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病因病机 导师认为支扩的病因主要为外因、内因两个方面,外因指外感风、火、湿、热之邪,内因多指肺体亏虚、饮食不当及七情内伤。本病为内外合邪而成,风热之邪侵犯卫表,肺卫同病,实热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,邪热壅肺,蒸液成痰,气分之热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀, 致痰瘀互结,发为“咯血”。临床上内因与外因又互为因果而致恶性循环, 正气虚弱容易感受外邪,内有痰热,外邪又易入里化热,使痰热更盛,在邪正相争中正气消耗,使正气更虚,导致支气管扩张迁延难愈。导师认为,痰、热、瘀虽为支扩的主要病理因素,但素体肺阴不足却是支扩产生的根本原因“金水同源”,肺之阴津亏损,久必及肾,致肾阴不足。故临床上多数支扩患者都气火偏旺、形体偏瘦。正如《景岳全书》所谓“水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血。”总言之,支扩的病性总属本虚标实,以痰热瘀阻为标,阴虚肺燥为本。 治疗原则 支扩按其临床表现可分为发作期和迁延期两个阶段,导师认为治疗宜分期辨证论治,急性期以咯血为主症伴发热、咳嗽等表现。明代张景岳认为“动火之因, 惟火惟气”,清代唐容川认为“未有冲气不逆而血逆上者”,陈修园《医学从众录·血证》“血随气而升,凡治血证以治火为先”,均提到“火热”“气逆”为咯血的主要病机。此期治疗宜治火治气、祛邪为先,以清热凉血、活血祛瘀为法,常用清肺止血汤、《千金》苇茎汤、《济生》桔梗汤等方。迁延期以咳嗽、咯脓痰、肺阴亏虚为主症,伴有机体正气不足等表现,此期治疗宜标本兼顾,以清热化痰、滋阴润肺为法,常用百合固金汤、增液汤等方。 病案举例(门诊病人) 唐某,女,68 岁,有支气管扩张病史1年,平时咳嗽、痰多,甚则痰中带血,近日因外感咳嗽、咯血痰又再发加重。证见形体消瘦,面色萎黄,咳嗽、咯黄白粘稠痰,间中带血,胸闷,咽干,小便黄,大便结,舌质红,苔黄,脉细滑。导师根据舌脉,辨证为痰热蕴肺、热伤肺络,立清热化痰、凉血止血为法,以清肺止血汤合清肺化痰汤化裁。处方如下:丝瓜络15g、仙鹤草15g、丹皮15g、生地15g、青天葵12g、黄芩15g、鱼腥草30g、浙15g、海蛤壳15g、桑白皮15g、射干15g、藕节15g、大黄6g (后) 。方中丝瓜络、仙鹤草、藕节清热凉血止血,丹皮、生地滋阴凉血,青天葵、黄芩、鱼腥草清肺泻火,浙贝、海蛤壳、桑白皮化痰止咳,射干利咽,大黄泻热通腑,全合用可收清热凉血、滋阴泻火之效。上方连服3 剂,咳嗽、咯痰减轻,无咯血,大便通。随证加减服用3 剂,病情缓解如常人。 体会 导师认为引起支扩的病因较多,肺脏受损的程度亦不同,但总言之,多为热伤肺络,迫血妄行所致,故发作期治疗宜直折其火,以清热泻火、凉血止血为法。肺与大肠相表里,肺热移于大肠而常见大便干结,因此宜加入大黄釜底抽薪以泄火,则咯血自止。此病阴虚偏热为多,滋阴清肺是治疗之关键,故迁延期常选百合、北沙参、麦门冬、生地黄等以滋耗损之肺阴以善其后,则临床收效明显。黑龙江中医药2003年第 1 期 |
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