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诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”，载于《素问·至真要大论》。“寒之而热者”，指用苦寒泄热法治热证，病不愈反见热者，是指肾阴（真阴）不足之虚热，而非有余之实热；“取之阴”即治宜滋其肾阴（肾之真水）。此为阴虚不足，阴虚则热之证，应尊王太仆“寒之不寒，责其无水，壮水之主，以制阳光”的治疗大法。方用六味地黄丸、左归饮等。“热之而寒者”，指用辛热药物治疗寒证，病不愈而反寒者，是肾阳（真阳）不足的虚寒，而非有余之实寒；“取之阳”即治宜补其肾阳（命门真火）。此为阳气不足，阴寒弥漫之虚寒证，应采用王太仆“热之不热，责其无火，益火之源，以消阴翳”的治疗大法。选方金匮肾气丸、右归饮等。笔者跟随姜良铎老师学习期间，亲见其临床遇到寒热错杂之证，不被假象所迷惑，而是在复杂的症候群中去伪存真，紧扣主要病因病机，合理用药。
案1 林某，男，56岁。患者鼻衄量少，反复不止1周。头晕目眩，耳鸣心悸，面色潮红，五心烦热，腰膝酸软，舌质红，无苔，脉沉细数。探寻病史为过食辛辣、酗酒，内伤房事，肾阴暗耗，劳伤太过，虚火炎上，灼伤鼻络而发鼻衄。治宜滋阴降火，凉血止衄。处方：生地黄30克，怀山药12克，山茱萸12克，丹皮10克，茯苓10克，知母12克，黄柏12克，桑白皮15克，白茅根15克，枸杞子15克，荆芥炭10克，仙鹤草12克，功劳叶12克。服上方3剂后，鼻衄已止，余症好转。为巩固疗效，上方去荆芥炭，加麦门冬15克，再进6剂，诸症悉除。 按：肾为水脏，肾阴亏虚，不能克火，火热炎上动血而致鼻衄，反复不止。肾虚则髓海不足，不能濡养清窍，故眩晕耳鸣。肾阴不足，不能上济于心，心火内动，则心悸。阴虚内热，故见面色潮红，五心烦热。肾虚腰府失养，则见腰膝酸软。根据“诸寒之而热者取之阴”的原则，当补不足之阴，以制亢盛之阳。方中生地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴，以制虚火；怀山药、茯苓补养脾肺之阴，以养肺济肾；知母、黄柏清热泻火，使火不动血；桑白皮、白茅根、丹皮清热凉血止血；仙鹤草、功劳叶为董建华“补气不上火，清热止血”之经验药对。全方共奏滋阴补肾，降火止血之效。 案2 刘某，女，61岁。患者素有肺心病数年。近来气短喘息，不能平卧，面部及双踝关节浮肿，眼睑尤甚，身热，体温38.5°C，口干渴，不欲冷饮，纳谷未进，小便清，大便溏。就诊前曾静脉滴注青霉素、地塞美松、氨茶碱1周，又服清热解毒、化痰止咳中药数剂。发热不退，气短喘息仍作，病情日重。切其脉疾数无根，唇虽干而舌润，身热但不喜冷饮。为真寒假热，虚阳外越之候，急投益气回阳，补肾纳气之品，以达引火归元。处方：人参12克，炮姜6克，五味子6克，麦冬12克，防己10克，甘草6克，金匮肾气丸10克（包煎）。服上方2剂后，喘息减轻，体温降至37.6°C。服7剂后，诸证悉平。于是上方加沙参10克，蛤蚧粉3克（分冲）、桑白皮10克，加减共服35剂，病告而愈。 按：此病例为真寒假热之证。王冰注“（诸）热之而寒者取之阳”句谓“益火之源，以消阴翳”，此为治疗真寒假热之法，即用大热之附子、炮姜、桂枝以驱寒，《灵枢·终始》指出：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之”。此案用生脉散益气生津，意在“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。制附子、桂枝引火归元，导火入宅，使水火互济，阴平阳秘，药证合拍，故取佳效。
寒热虚实真假论 病之
 端，不外乎寒热虚实，然必辨其真假而后治之无误 假寒者，寒在外而热在内也，虽大寒而恶热饮；假热者，热在外而寒在内也，虽大热而恶寒饮，此其大较也。假实者，形实而神衰，其脉浮洪芤散也；假虚者，形衰而神全，其脉静小坚实也。其中又有人之虚实，症之虚实。如怯弱之人而伤寒伤食，此人虚而症实也；强壮之人而失血劳倦，此人实而症虚也。或宜正治，或宜从治，或宜分治，或宜合治，或宜从本，或宜从标，寒因热用，热因寒用，上下异方，煎丸异法，补中兼攻，攻中兼补，精思妙术，随变生机，病势千端，立法万变。则真假不能惑我之心，亦不能穷我之术。是在博求古法而神明之，稍执己见，或学力不至，其不 病所惑者几希矣。又：
真热症，口干极而呼水，舌燥极而开裂，生刺喉痛，日夜不已， 热烙手而无汗也,真寒症手足寒久而不回，色变青紫，身战不已，口噤出声而不可禁也
假热症，口虽渴而不甚，舌虽干而不燥，即燥而无芒刺纹裂也。 假寒症，手足冰冷,而有时温和厥逆身战。 亦未太甚，而有时而安，有时而搐是也。 寒热有真假者, 阴证似阳, 阳证似阴也
盖阴极反能躁热, 乃内寒而外热, 即真寒假热也。 阳极反能寒厥, 乃内热而外寒, 即真热假寒也。 假热者最忌寒凉, 假寒者最忌温热。 察此之法, 当专以脉之虚实强弱主。 假热者, 水极似火也。 凡病伤寒, 或患杂证, 有其素禀虚寒, 偶感邪气而然者, 有过于劳倦而致者, 有过于酒色而致者, 有过于七情而致者, 有原非火证, 以误服寒凉而致者。 凡真热本发热, 而假热亦发热。 其证则亦为面赤躁烦, 亦为 便不通, 小便赤涩, 或为气促, 咽喉肿痛, 或为发热, 脉见紧 等证。 昧者见之, 便认为热, 妄投寒凉, 下咽必毙。 不知身虽有热, 而里寒格阳, 或虚阳不敛者,  有此证。 但其内证, 则口虽干渴, 必不喜冷, 即喜冷者, 饮亦不多, 或大便不实, 或先硬后溏, 或小水清频, 或阴枯黄赤, 或气短懒言, 或色黯神倦, 或起倒如狂, 而禁之则止, 自与登高骂詈者不同, 此虚狂也; 或斑如蚊迹而浅红细碎, 自与紫赤热极者不同, 此假斑也。 凡假热之脉, 必沉细迟弱, 或虽浮大紧数而无力无神, 此乃热在皮肤, 寒在脏腑, 所谓恶热非热, 实阴证也。 凡见此内颓内困等证, 而但知攻邪, 则无有不死。 急当以四逆, 八味, 理阴煎, 回阳饮之类, 倍加附子填补真阳, 以引火归源, 但使元气渐复, 则热必退藏, 而病自愈, 所谓火就燥者, 即此义也。 故凡见身热脉数, 按之不鼓击者, 此皆阴盛格阳, 即非热也。 仲景治少阴证面赤者, 以四逆汤加?白主之。 东垣曰: 面赤目赤, 烦躁引饮, 脉七八至, 按之则散者, 无根之火也, 以姜附汤加人参主之。 [外台秘要]曰: 阴盛发躁, 名曰阴躁, 欲坐井中, 宜以热药治之。 假寒者, 火极似水也。 凡伤寒热甚, 失于汗下, 以致阳邪亢极, 郁伏于内, 则邪自阳经传入阴分, 故为身热发厥, 神气昏沉, 或时畏寒, 状若阴证。 凡真寒本畏寒, 而假寒亦畏寒, 此热深厥亦深, 热极反兼寒化也。 大抵此证, 必声壮气粗, 形强有力, 或唇焦舌黑, 口渴饮冷, 小便赤涩, 大便秘结, 或因多饮药水, 以致下利纯清水, 而其中仍有燥粪, 及矢气极臭者, 察其六脉必皆沉滑有力, 此阳证也。 凡内实者, 宜三承气汤择而用之。 潮热者, 以大柴胡汤解而下之。 内不实者, 以白虎汤之类清之。 若杂证之假寒者, 亦或为畏寒, 或为战栗, 此以热极于内而寒侵于外, 则寒热之气两不相投, 因而寒栗, 此皆寒在皮肤, 热在骨髓, 所谓恶寒非寒, 明是热证。 但察其内证, 则或为喜冷, 或为便结, 或小水之热涩, 或口臭而躁烦, 察其脉必滑实有力。 凡见此证, 即当以凉膈, 芩连之属, 助其阴而清其火, 使内热既除, 则外寒自伏, 所谓水流湿者, 亦此义也。 故凡身寒厥冷, 其脉滑数, 按之鼓击于指下者, 此阳极似阴, 即非寒也。 假寒误服热药, 假热误服寒药等证, 但以冷水少试之。 假热者必不喜水, 即有喜者, 或服后见呕, 便当以温热药解之。 假寒者必多喜水, 或服后反快而无所逆者, 便当以寒凉药解之。 |
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