瘀血，是中医学特有的病理学说，临床所涉及的范围甚为广泛，不论任何疾病，或是在病 的 某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同病理特征，或兼有“瘀血”症状，如瘀痛，青紫瘀 斑，症积肿 块，瘀热，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，或有出血，精神神志和感觉、运动异常而 有瘀象者，均 可采用或佐用活血化瘀法。 由于同一血瘀证，病情有轻重缓急的不同，致病因素多端，标本邪正虚实有别，脏腑 病位不 一，症状特点各异。为此，周氏应用活血化瘀法治疗血瘀证，常根据瘀血的病理特点及瘀 阻之 部位，分列十九种具体治法。 （一）辨病理因素立七法 １．理气祛瘀法 主要用于滞与血瘀并见的气滞血瘀证，且为治疗一切瘀血实证最为重要的基础**。 其 证候特点是合并气机郁结，表现为多种痛证，如心胸胁肋腹等处闷痛、胀痛、刺痛、绞 痛，腹满， 或肋下、腹中触有症块，但质尚软而不坚，性郁或善怒，目青，舌质隐青，脉涩不畅或弦 迟。多见 于消化系统、精神神经系统、某些心血管病及妇科疾患，如慢性肝炎及胆囊炎、溃疡病、 肠粘连、 神经官能症、冠心病心绞痛、痛经、闭经、附件炎等。 常用方药为血府逐瘀汤，药如柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉 香、旋复花、青 皮、枳壳、川芎、广郁金、玄胡索、片姜黄、红花等，重者可参入莪术、三棱。 治疗气滞血瘀证，应根据活血必先理气，气行则血行的原理采用理气法，选用调气、 行气、 破气药；按脏腑病位，选用疏肝、理脾（胃）、降肺等药。活血药着重选用“血中之气 药”，重者可 予破血行气之品。 ２散寒（温经）祛瘀法 主要用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀”证；表现寒性冷痛，如脘腹、肢体冷痛，四 肢不温，青紫麻木，遇冷为甚，面青，舌质青紫，脉沉迟细涩。多见于胃病，外周血管疾患及妇女 病，如溃 疡病，血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、痛经、冻伤等。 治疗应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能。常用当归四逆 汤、愈痛散加减。药如桂枝、细辛、干姜、乌头、吴萸、小茴香及当归、川芎、红花、五灵 脂、乳香、片姜 黄等。３清热（凉血）祛瘀法 用于血热与血瘀并见的“热郁血瘀”证，症见身热，烦躁，谵语如狂，小腹硬满，肌 肤斑疹深 紫，或吐、衄下血，或见瘀热发黄，口干渴不多饮，舌质深红等。多见于某些急性全身感 染性疾 病、败血症、出血热、ＤＩＣ、出血性紫癜、红斑性狼疮等。 用本法应选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物，方如犀角地黄汤、桃仁承气 汤。 药如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黄、广郁金、大青叶、黑山栀等。 ４补阳祛瘀法 用于阳虚与血瘀并见的“阳虚血瘀”证，其特点为合并有阳虚的虚寒证候。如心胸猝 痛或 绞痛，气短气喘，心慌动悸，肢凉怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢肿，舌体胖大， 质淡呈青蓝 色，脉沉迟或歇止。多见于心肺病变及肾上腺皮质功能减退症，如肺心病、慢性充血性心 力衰 竭、冠心病心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征、阿狄迪森氏病等。 阳虚阴寒内盛所致的血瘀，必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通脉药配合应用。 常用 方药为急救回阳汤加减，药如制附子、肉桂、干姜、人参、炙甘草及当归、桃仁、川芎、 丹参、葱白 等。 ５益气祛瘀法 主用于气虚血瘀证，如手足迟缓痿软不用，肢体麻木或有面足虚浮，舌萎、质淡紫， 脉细软 无力，多见于运动神经系统病，如中风后遗症、小儿麻痹后遗症、痿证等。常用补阳还五 汤加 减，以补气为主，化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪需重用，伍以当归、赤 芍、桃仁、红 花、川芎、山甲等。 ６养血祛瘀法 用于血虚血瘀证，既有血虚证候，又有营血瘀滞表现，常见于血液系统及某些慢性久 病，如 各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等。方选桃红四物汤加鸡血藤、丹参。所用之活血药 不能 过猛，宜和而不宜破，用量亦宜审慎，不求大剂速效，应与养血药协调而达“瘀祛新生” 的目的。 ７滋阴祛瘀法 主用于“阴虚血瘀”证，其特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈， 形体消 瘦，肌肤甲错，面色及两目黯黑，心烦潮热，骨蒸。可见于结核病、慢性肝炎肝硬化、红 斑性狼 疮、某些血液病等，多属慢性久病，邪正虚实对立，治疗非纯攻纯补所能取效，可采取汤 丸并进， 汤方选活血润燥生津汤，濡养而兼行，丸剂选大黄 虫丸，缓攻以求效。如干血瘀结较重 而体 质尚任攻消者，亦可先攻后补。药如当归、赤芍、生地、丹参、旱莲草、鳖甲、桃仁、 虫等。 （二）按病变部位立十二法 瘀血可内及脏腑经络，外而肌腠皮肤，随着所在病位不同，症状特点各异，为此，结 合病位 和主症特点，化瘀又可分为十二法。 １通窍祛瘀法 主用于“瘀阻清窍”证，可见于多种原因所致的昏迷、精神病、癫痫、脑血管意外、 偏头痛及 脑肿瘤等。表现为神昏、妄乱、狂躁、痴呆、健忘、失语、顽固性头痛、耳聋等。方用通 窍活血汤， 可取赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参，特殊用药如麝香、琥珀、郁金、青葱、鲜姜等。 ２通脉祛瘀法 主用于心血瘀阻证，可见于心血管病，心前区闷痛或绞痛，气憋、心悸等。由于绞痛 发作与 气滞有关，故应配合辛香理气药，方选冠心Ⅱ号方，特殊用药如乳香、丹参、血竭、三 七、莪术、降 香等。如夹痰浊，需配通阳泄浊化痰药，如半夏、瓜蒌、薤白等。 ３理肺祛瘀法 主用于“瘀阻肺络”证，可见于肺心病、心衰、肺水肿、支扩、肺结核等。表现喘促 咳逆，胸满 或疼痛，甚至不能平卧，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血块。方选旋复花汤、参苏饮，药如苏 木、旋复 花、广郁金、降香、苏子、桃仁、红花等。瘀伤肺络的出血，宜参入化瘀止血药。 ４消积（软坚）祛瘀法 主用于“瘀积肝脾”及其它脏器、部位的有形肿块，常见于慢性肝炎、肝硬化、血吸 虫病、久 病所致的肝脾肿大、肝癌、腹腔肿瘤、**肌瘤或甲状腺瘤，某些异常组织增生所致的瘢 痕疙 瘩、结节等。方用膈下逐瘀汤加减，成药可服鳖甲煎丸。药如三棱、莪术、刘寄奴、石打 穿、乳 香、没药、留行子、大黄、山甲、失笑散、 虫、虻虫、蜣螂、水蛭、鸡内金、青皮等。 由于症积多由气滞而至血结，且可与痰浊兼夹为病。故常需配理气、化痰药，并参以 软坚 消积的海藻、昆布、黄药子、牡蛎、鳖甲等。消积祛瘀药多选破血峻剂和虫类走窜搜剔之 品，因 有形之积，非破逐不足以消除。如表现久病体弱者，又应合养正除积，扶正祛瘀之品以免 伤正。 ５理胃祛瘀法 主用于“瘀留胃脘”证，可见于溃疡病、上消化道出血、食道及胃部肿瘤等。表现胃 脘“瘀 痛”，或见吐血，血呈赤豆汁，或大便为漆黑色，呕吐涎沫，甚则饮食吞咽困难，食入反 出。 常用方药为丹参饮、失笑散加减，药为蒲黄、五灵脂、丹参、三七、玄胡、乳香、煅 瓦楞子、乌 贼骨、香附、沉香等。并根据瘀痛、出血、呕吐等主症的不同及虚寒、郁热、阴伤等病理特点分别 配伍不同的药物。 ６通腑祛瘀法 主用于“瘀阻肠（胆）腑”或某些内痈病证，可见于多种急腹症及肿瘤梗阻等。如为 急腹症， 多属邪实阻滞，气血壅塞，郁而化热的瘀热实证。表现为痛满闭实，如脘腹胀满疼痛，拒 按，痛 处不移，伴有身热，呕吐便秘等。 方选丹皮汤、大黄牡丹皮汤加减，药如大黄、芒硝、桃仁、 虫、蜣螂、丹皮、赤 芍、败酱草、红 藤、枳实、川朴。少数急腹症表现为寒实瘀结者，配伍附子、干姜等温通祛瘀；病在胆 腑，参以疏 泄肝胆，加柴胡、白芍、蒲公英、金钱草等。 ７祛瘀利 水法 主用于瘀在肾和膀胱的“血结水阻”证，可见于慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化腹 水、前列腺 肿大、象皮肿、泌尿系统肿瘤或结石所致的梗阻、输卵管积水等。表现肢体肿胀或小便癃 淋，如 水肿反复不愈，按之肿硬，肌肤枯糙，腹大有水，腹壁青筋显露等。 方选小调经散、琥珀散、当归芍药丸加减，药如马鞭草、牛膝、虎杖、瞿麦、泽兰、 益母草、红 花、琥珀、木通、刘寄奴、凌霄花。肿甚体实者配大黄、千金子。因气行可使血行且水亦 行，故用 本法时应适当参入行气药，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如湿热浊瘀阻塞窍道，又当 配合清 利之品。 ８通经祛瘀法 主用于“瘀滞胞宫”证，可见于月经病、产后病、功能性**出血、宫外孕、盆腔 炎、**肌瘤 等。症见月经不调，月经后期量少，色黯有块，甚至闭经、痛经，或经漏不止，或产后恶 露不净。 方选少腹逐瘀汤、活络效灵丹加减。药如益母草、苏木、乳香、刘寄奴、蒲黄、牛 膝、当归、桃 红、莪术、红花等。瘀滞胞宫证因于气滞和寒凝者为多，气滞当合柴胡、香附、乌药、青 皮；寒凝 当配肉桂、炮姜、艾叶等。 ９和络祛瘀法 主用于“血瘀络痹”证，可见于脑血管意外、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、静脉曲张 等外周血 管病。表现瘀血阻滞经络、骨节、肌肤、肢体疼痛或失用、肢端青紫等。 方选身痛逐瘀汤加减，药如红花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片姜黄、乳香、没 药、鸡血藤、 牛膝、王不留行、穿山龙、虎杖等。瘀在体表、骨节，局部硬肿者，常为痰瘀互结，可适 当佐入化 痰通络药，如白芥子、南星。如中风、痹痛伴有内风或外风见症者，还当佐入搜风、祛风之品。 １０止血祛瘀法 主用于络瘀血溢的“血证”，可见于多种出血性病证、ＤＩＣ等。其特点为各个不同 部位的出 血及皮下紫癜，有“瘀血”特异性证候，如出血反复不止，紫黑成块，伴有瘀痛等。 方选化血丹，药如三七、广郁金、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石、血余炭、茜草、童便。 若血量较 多，病势较急，可加醋大黄、丹皮行瘀凉血止血；如不应，而瘀象明显者，可配合祛瘀 药，如桃仁、 丹参、归尾、红花（小量）、降香等。 １１消痈祛瘀法 主用于“热毒瘀结”所致的疮疡初起，见于化脓性感染、炎症性肿块，如痈疖、急性 乳腺炎 等。症见患处红肿热痛，硬结有形，或伴身热。 方选仙方活命饮加减，药如乳香、没药、山甲、角针、赤芍、紫花地丁、银花、漏芦 等，所选药 物应具有抗感染作用。如属“阴证”，因阳虚寒痰瘀结形成的阴疽，又当活血祛瘀与温补 和阳或 化痰散寒类药合用，如鹿角、肉桂、麻黄、白芥子等。某些内痈，如阑尾炎、盆腔肿块， 可与清热 祛瘀，通腑祛瘀等法联合使用。 １２疗伤祛瘀法 主用于“外伤蓄瘀”，见伤处肿痛，有瘀斑或血肿，肢体骨节活动失利，或因内伤而 致瘀蓄脏 腑经络之间。 方选七厘散、复元活血汤加减。药如参三七、乳香、没药、血竭、接骨木、落得打、 透骨草、土 鳖虫、苏木等。外伤蓄瘀还可外用活血消瘀药；如属瘀蓄脏腑经络之间，可采用下瘀血 法，配大 黄、桃仁等。 上列各种活血祛瘀法与方药，各有其适应证候，但具体应用时须适当配合。
名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈肾炎从肺施治论〉】
急慢性肾小球肾炎与中医“水肿”病的关系极为密切。水肿的发病原理可以概括为“其本 在肾，其标在肺，其制在脾”。既强调病变的主要脏器在肾，同时又说明肺、脾有协调作 用。因 此，治疗肾炎水肿，不但要治肾，还要治肺和脾，这是周氏肾炎从肺施治的理论依据。 一般而言，急性肾炎水肿表现“风水”证或有上呼吸道感染者，与肺的关系最为密 切；但某 些慢性肾炎“**”证的急性发作期，及水肿不著或水肿消退后，也可出现肺经证候。不 论有无 水肿，凡症状及肺者，俱可根据“下病上取”的理论，采取治肺的方法。具体治法，常用 的有疏风 宣肺、顺气导水、清肺解毒、养阴补肺等法。 （一）疏风宣肺法 主要适应于急性肾炎“风水相搏”证，病因风邪袭表，皮气闭塞，肺气失于通调，风 遏水阻于 肌肤之间所致。症见头面身半以上肿甚，目胞浮，皮肤光亮而薄，按之凹陷易复，小便短 少，伴 有肺卫表证。此外，本法还常用于慢性肾炎急性发作之“**夹表”证。 常用的疏风宣肺药有麻黄、浮萍、防风、苏叶、生姜衣、杏仁等。药物的用量应比治 疗一般 外感表证的剂量为大，因肾炎“风水”证风遏水阻，腠理闭塞，肺气不宣，水邪不易从皮 毛外达， 故必须加强疏风宣肺药的作用，才能使潴留于体内的水分从汗、尿排出。如常用的主药麻 黄可 用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。 本法每多与渗湿利尿法合用，配伍茯苓、猪苓、泽泻、生苡仁、冬瓜皮、车前子等， 通过汗、 利并施，表里分消，可使水肿消退更快。但在两法合用时要有主次，如属“风水”，应以 疏风宣肺 为主，如属“皮水”，则以渗利为主。 此外，临证还当据证加味。风寒偏重，恶寒、无汗，骨节疼痛，脉浮紧，加桂枝配麻 黄，以增 强宣肺通阳，发汗解表的作用；风热偏重，身热明显，烦渴、气粗，苔黄，加生石膏、桑 白皮、芦根， 石膏配麻黄一清一宣，适用于肺热内郁，表寒外束之证；风邪挟湿，肢体酸重，舌苔腻， 脉浮濡， 酌加羌活、秦艽、防己、白术，以宣表祛湿。 如卫表气虚，汗出恶风，肿势消退不快，脉濡者，则慎用或不用麻黄、浮萍，而加生 黄芪、白 术、防己以益气行水，但表不虚者黄芪忌早用，以免骤补留邪。《冷庐医话》谓：“黄芪 实表，表虚 则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道，水被祛逐，胀自消矣。” 周氏曾统计２１例阳水患者的治疗，用疏风发汗，宣肺行水法为主的占８３．３％。 临床发现在用疏风宣肺法时，多数患者服药后并不一定得汗，常可见尿量增多，说明运用这一治法 宣肺 不仅能够发汗，使水气从表发越而出，还能通阳利尿，使水液下输膀胱而外出。从现代药 理来 看，麻黄、浮萍、苏叶、桂枝等疏风宣肺药，均有一定的利尿作用。 （二）顺气导水法 主要是通过宣降肺气，达到行水利尿的目的。另一方面，导水还寓有泻肺逐水的含 义，如 水邪迫肺，邪实势急，又当同时泻逐，导水下行。 本法适应于肾炎水肿，阳水初起，或**急性发作，表现水气上逆犯肺者。症见水肿 以上 半身为甚，颈脖粗胀，咽喉阻塞不利，咳喘气急，胸胁满闷，气憋，难以平卧，尿少不 利，舌苔白， 脉弦有力，检查有胸腔积液。 常用顺气导水药有苏子、白芥子、莱菔子、厚朴、陈皮、沉香等。因本法主要用于 “风水”水 气犯肺，肺气壅塞的实证，故多与疏风宣肺药配伍合用，参入麻黄、杏仁之类以调整肺气 的升 降。如《诸证提纲》说：“盖杏仁能解肺郁，故肺气降而小便行也”。但“**”水泛而 上迫肺气 者，又当在温肾助阳，健脾化湿的基础上，参以顺气导水。 水气壅塞，颈部肿胀，水在皮下组织疏松部位，咽阻气窒者，加海藻、昆布，利小 便、消水肿， 历代本草多谓此两味药能“主十二种水肿”、“散结气”。 水邪迫肺，喘不能卧，当配合泻肺药，加葶苈子、桑白皮。势急者必须顺气与泻逐并 施，取 效方捷，可佐入甘遂、大戟，适当攻逐，以缓其急。《别录》记载大戟能“利大小便”， 时珍认为甘 遂能“泻肾经及隧道水湿”，说明两药除泻下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克， 入煎剂 中，与利尿药配合应用，有时可见尿量增多，而大便无剧泻现象。 （三）清肺解毒法 主要是清解上焦肺络热毒，但同时也有利尿作用。如《潜斋医学丛书》即指出：“肺 主一身 之气，肺气清即治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药皆利小 水”。本法 与“风水”风热偏重证用疏风清热宣肺法的主要不同点，在于热毒偏盛，而浮肿一般不 剧。适用 于急性肾炎初起或慢性肾炎因上感引发或加重，表现热毒偏盛，肺热气壅，肃降无权，治 节失 职，甚则水液停滞成肿。症见头面部水肿，或仅颜面、目胞微有浮态，身热，咽喉红肿疼 痛，扁桃 体肿大，或肌肤湿疮，溃破痛痒，小便赤涩短少，或见血尿，口干苦，舌苔黄，质红，脉 滑数；或病情迁延反复，趋向慢性，经常因感冒引起咽痛，面目浮肿，尿检有明显变化者。 常用清肺解毒药有银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黄花、石 韦、鹿衔 草、土茯苓、鸭跖草、白茅根等，用量在比常规量加大２～３倍时疗效较好。 风毒上受，咽喉乳蛾肿痛，酌加土牛膝、虎杖、蝉蜕、桔梗、射干、牛蒡子、玄参等 清上焦、利 咽喉。 疮毒内归，皮肤感染，肌肤湿疮溃疡，酌配河白草、地肤子、山苦参、六月雪、黄 柏、赤小豆等 以清泄湿毒。 头面部肿势较重者，应与疏风宣肺药合用，伍以麻黄、浮萍之类。 （四）养阴补肺法 主要是针对肺的阴虚内热证及气阴两虚的情况。由于肺虚容易反复感受外邪，尤其在 迁 延进入慢性病期，每因反复感冒致病情发作或加重，或常伴上感症状者，不仅要清肺解 毒，预 防和控制感染，同时更应采取补肺的措施，加强肺的卫外功能，改变患者的变态反应素 质，才能 避免感邪诱发。由于这类病例多见肺阴不足，内有虚热的表现，或兼夹外邪，经常迁延难 解，故 多以养阴清肺法为主。 常用养阴补肺药有沙参、麦冬、百合、玉竹、生地、山药、白茅根等。《潜斋医学丛 书》记载用 一味沙参大剂煎服治肺气不化，小溲不通，覆杯而愈。至于临床上常用于治疗慢性肾炎的 党 参、黄芪、白术等补气药，重点在于脾气，不能认为以补益肺气为主，两者主治目的的不 同，应予 别理解。 气阴两虚，易汗、怕风，常易感冒，配黄芪、太子参、五味子、红枣，以补气固卫。 如投黄芪而 又觉内热，口咽发干者，可与知母合用；阴虚血热，小便尿血，或镜检红细胞多者，配丹 皮、赤芍、 小蓟，凉血止血；常夹外感症状，迁延难解者，酌加桑叶、菊花、银花、蝉蜕等，以轻清 宣透；咽喉 肿痛，干燥，呛咳，酌加玄参、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。 概括上列治肺四法各自的应用指征和范围，疏风宣肺和顺气导水法适用于急性肾炎以 水 肿为主症者，清肺解毒法适用于急性肾炎有明显的“上感”证候群，或存在慢性感染病灶 者，但 这几种治法也可用于慢性肾炎急性发作期。养阴补肺法则用于急性肾炎病程较长，或慢性 肾 炎常因“上感”反复发作，体虚抗病能力低下者，这些应用指征，基本符合“其标在肺” 的论点。 接辨证结合辨病的要求，消除肾炎蛋白尿，恢复肾功能的治法是多方面的，至于从治 肺来 说，似可能从各个不同方面，或在某一环节上，促使肾脏实质性的病理损害得到修复。临床往 往是在全身症状得到改善的基础上，使尿蛋白和肾功能获得相应的好转，说明增强全身抗 病能 力与恢复肾功能，治肺是一个重要环节。
痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。广义痰饮可分为四类病 证：饮停胃肠为痰饮，水流胁下为悬饮，*溢肢体为溢饮，支撑胸肺为支饮。病缘三焦气 化失 宜，肺脾肾对津液的通调、转输、蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。治疗原则是以“温药 和之”，周 氏在临床应用时，又有诸多发挥。 （一）温化当分健脾与温肾痰饮发病总属本虚标实，阳虚为本，水饮壅盛是标，故以温化为主，寓以行消。因饮 为阴 邪，遇寒而聚，得温则化，通过温化阳气，可以杜绝水饮之生成。行消仅为治水饮壅盛标 实的权 宜之计。 温化治本，有健脾、温肾之分。外感寒湿，饮食生冷，水谷不化精微而变生痰饮者责 之脾； 肾阳虚衰，阳不化阴，饮从内生者病属肾。健脾化饮方选苓桂术甘汤，温肾化饮方选真武汤、肾 气丸。 （二）行消当分发汗与利水 水饮有在表在里之分。凡饮邪在表者，当温散发汗，因水饮在表，皮毛闭塞，肺气不 宣，通 调失司，用汗法既可温散发越在表之邪，也可宣肺气以通导水饮下行。适用于水饮外溢体 表成 肿，以及饮病具有寒热表证者。如溢饮之属表寒内饮者用小青龙汤发汗温里；表寒外束， 饮邪 化热，用大青龙汤发表清里。悬饮因感受外邪发病，初起有表寒证候者，也可用小青龙汤 或辛 温发汗之剂；若外有表寒，内有郁热，可用麻杏石甘汤解表清里，表解之后胁下停饮也可 获得缓 解。 饮结于里者，当温化行水，以冀饮从水道分消。古人虽有“治饮不在利小便，而在通 阳化 气，气行则水行”的论点，但是在温阳化气的同时兼以分利，还是有利于加强饮邪分消 的。具体 而言。如饮蓄下焦，脐下悸动，小便不利，用五苓散化气行水；饮停心下，上为冒眩，下 则尿少， 用泽泻汤健脾利水；膈间支饮，用木防己汤导水。 （三）水饮壅实宜攻逐缓急 水饮壅盛，祛饮应从标治，取攻逐法以缓其急。如痰饮，饮留胃肠标实为主者，当攻 下逐 饮。水饮在胃，心下坚满，可用甘遂半夏汤（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛饮； 水饮在肠，腹 满，沥沥有声，用己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后分消。支饮喘咳痰盛不得卧，饮多寒少，外 无表证， 可用葶苈大枣泻肺汤逐饮，剧者可予十枣汤。至于悬饮饮停胸胁证，则尤以攻逐祛饮为其 主 法，目前临床治疗胸腔积液所用之控涎丹、十枣汤有较好疗效。饮祛后络脉不和者，用香 附旋 复花汤活血和络。 控涎丹、十枣汤两方均为攻逐峻剂，比较而言，控涎逐水之力较缓、反应较轻，对正 气的损 害较小，因以白芥子代替芫花，故有温肺理气之功，善祛皮里膜外经络之痰饮。用量可从 ２克 递加至６克，最多可达９克。十枣汤是以遂、戟、芫等分为末，量从２克至５克，以枣汤 送下，早 晨空腹顿服，得快利后，糜粥自养，连用３天至７天，停２～３天再服，服后可见腹痛、 腹泻、肠 鸣，泻下３～５次。如痛泻过剧，并有呕吐，可减量或停服，临床观察发现，其泻下作用 和不良反 应可逐渐耐受减弱 （四）饮热相夹需温清并用 一般来说，饮因于寒，但也有热饮，如《医门法律》说：“饮因于湿，有热有寒…… 热湿酿成者 多，寒湿酿成者少”；《通俗伤寒论》也谓：“热饮，达表宜越婢加半夏汤，逐里宜己椒 苈黄丸及控 涎丹”。周氏认为导致“热饮”的原因有两个方面，一为感受外邪而致停饮，或有里饮又 复感外 邪；二为饮郁化热。如痰饮病饮郁化热，腹满，口舌干燥，即可用己椒苈黄丸治疗；又如 溢饮水 饮在表，里有郁热，可用大青龙汤治疗；支饮喘满痞坚，烦渴苔黄，饮郁化热者，用木防 己汤（防 己、桂枝、石膏、党参）行水散结，清热补虚。 至于悬饮，尤易表现有“热饮”的特点，因本病的形成，多在肺气虚弱的基础上，复 感外邪乘 袭而发。因此在患病之初，可见温病证候，或因饮停胁下，内郁蒸热，影响肝胆经脉的疏 泄条 达，而致邪郁少阳，络气不和，治当和解疏利，方选《医学入门》之柴枳半夏汤。 （五）热郁伤阴兼顾养阴生津 饮为阴邪，易损阳气，似无伤阴之理，然而联系上述“热饮”之说，阴虚的转归是可 能的，痰 饮也能导致阴伤。 结合临床实际，周氏认为悬饮病的恢复期往往表现为阴伤。这是因为：①悬饮初起感 受时 邪发病，温邪与里水相搏，饮热内郁伤阴；②邪犯胸胁，络气不和，久延气郁化火伤阴； ③治疗过 用攻下逐水之剂，耗伤津液；④禀赋不足，素体阴虚，或原有某些慢性久病，如肺痨等， 故后期可 转为劳损重证。 悬饮阴虚内热证，表现为咳呛时作，咯吐少量粘痰，口咽发干，或午后潮热，颧红、 心烦、手 足心热，盗汗，胸胁闷痛，形体消瘦，舌红少苔，脉小数。治当养阴润肺和络，方选沙参 麦冬汤、 泻白散加减。咳呛加川贝、蒌皮；有痰加蛤壳、瓦楞子；胁痛加橘络、旋复花、郁金；水 饮未尽加 茯苓、泽泻、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。 （六）治饮治水可通假应用 饮与水俱属津液不归正化停积而成的病理产物，故常并称“水饮”。从临床表现而 言，水停 体内局部者称饮，饮泛体表全身为水，水聚大腹膨满者为臌。由于饮、水的病理基础相 同，病理 演变转化相似，因此治疗饮证和水气病的原则基本类似，处方用药亦常通假应用。 具体而言，溢饮起病急骤，泛溢肌表成肿，身体疼重而无汗者，多与“风水”表实证 相同，若 伴发热，烦躁，苔黄白相兼等表寒里热见证者，可予大青龙汤解表清里，此与治疗风水证 之越婢 加术汤近似。痰饮，水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥者，予己椒苈黄丸，本方治肝 病臌胀湿 热证也能取效。悬饮方取十枣汤，此方治肝病腹水、心包积液亦佳。支饮外寒内饮证，咳逆倚 息，短气不得卧，以小青龙汤为主方，也可治“其形为肿”。 |
名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈高血压证治七辨〉】
高血压病临床见证不一，病理机制较为复杂，其病变主要与肝、肾、心及阴阳失调有关， 病 理演变往往是风、火、痰相互影响，临床大致可以分为风阳上亢、痰火内盛、气血失调、 肝肾阴 虚、阴虚及阳五个证型进行辨治。在选方用药时，周氏又根据高血压病的特点，灵活掌 握。具 体而言，有以下七辨。 （一）辨肝风之上冒、旁走及虚实 肝风系肝阳亢盛化风所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝风上冒巅顶，表现为头部 掣痛、 眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆。治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、 菊花、罗布 麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类；肝风旁走入络，则表现为肢体麻木、 抽搐、肌肉 动，项强、语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用地龙、全蝎、僵蚕、莶草、臭梧 桐等。 肝风之属虚者，由血不养肝、水不涵木所致，除有眩晕、肢麻等虚风内动之候外，还 必具肝 肾阴虚、血不养肝之征，如头昏目涩，视物模糊，虚烦，颧红，腰膝酸软，舌质红，脉细 弦。在治疗 上与阳亢风动单纯用潜阳熄风法的实证有所不同，当以滋水涵木为主，以达到内风平熄的 目 的。具体而言，因水不涵木所致者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、女贞子、桑 椹子、牡 蛎、龟板、炙鳖甲等；因血不养肝者，当养血柔肝以熄风和络，用当归、白芍、杞子、首乌、黑芝麻、 阿胶之属。 （二）辨痰证之痰浊、痰火、风痰 高血压病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夹，上犯头目则头痛、目眩，面如醉酒； 内扰心神 则心烦易惊，神情呆钝，噩梦失眠。治当清火化痰，用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、雪羹汤 合胆星、 天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝等。 若痰与风合，既可因风痰上冒而见眩晕，又可因风痰入络而肢体麻木、重着不遂，舌 强语 謇。治当祛风化痰，取半夏白术天麻汤配僵蚕、南星、白附子之类，也可另吞指迷茯苓 丸。 若表现为形体肥胖，面色黄滞，头昏且重，胸闷气短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜 眠，泛恶 欲吐，口粘多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑，是为痰浊之候，并无明显火象。治当燥湿 化痰、泄 浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤出入。气逆加苏子、旋复花、竹茹、橘皮；嗜卧加 南星、石 菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步火化而成痰火，但在本质上，多与脾气虚 弱，运化 失健有关，故当兼顾，若病久脾虚征象渐趋明显者，当转予甘温补脾以治本，杜其生痰之 源。 （三）辨火盛之用清肝泻火与兼泄心肾 木生火，火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。尤当根据轻重用药，病势 轻者清 之即平，药如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、生槐花、车前子、泽泻；病势重者非泻火不 降，可用龙胆 草、生大黄、决明子等品。若母令子实，心肝火旺，兼见心烦易怒，寐差多梦者，当本着 “实则泻 其子”的方法，配合泻火之黄连、木通、竹叶、莲心。 另一方面，因相火生于肾而寄于肝，如属下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又当兼泻相 火，配 合黄柏、知母之类。此外，火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。 （四）辨火旺与阴虚的轻重缓急 肝阳偏亢的实火，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久终必耗伤肝肾之阴，因此苦寒 泻火 不可久用，宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤 阴。若 病程已久，标实症状虽较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚，治 当兼顾。 如表现明显的阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，兼以泻火，用知柏地黄丸、大补阴丸之 类，杞菊 地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹，药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子 仁、酸枣 仁。即使实火明显，经用苦寒泻火得效后，亦当滋养肝肾心阴，以图巩固，否则仅能取效 一时， 而易于反复。 （五）辨调气和血法的应用 血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。脏腑阴阳失衡，必然导致气血失调， 治当 调气、和血两相配伍，使气调则血和，血和则气顺，常可有效地降低血压，改善症状。 由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌 破血 动血。肝与气关系最密，且为本病的主脏，故调气以疏利肝气为要，和血亦多选入肝之 品。由 于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄 风、 潜阳、清火、化痰配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气法 配合，临 床观察发现，凡在病程的某一阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，采用调气和血为主治 疗，疗 效堪称满意。 肝气郁结，胸胁苦闷，或周身窜痛者，仿丹栀逍遥意理气解郁，用柴胡、青木香、枳 壳、郁金、 绿萼梅配丹皮、山栀、黄芩等，施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面 赤，颞部 筋脉跃起者，当顺降气血，用怀牛膝、大小蓟、灵磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀络痹， 四肢麻木 者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、当归、赤芍、红花、桑寄生等。查有高血压心脏 病，胸膺闷 痛，唇黯舌紫，属心脉瘀阻者，当活血行瘀，用桃仁、红花、丹参、乳香、没药、失笑 散、姜黄、生山 楂等品，佐以青木香、苏噜子行气。 （六）辨温补脾肾法之应用 病程日久，阴伤及阳，可致阳虚，故温补阳气法多为高血压病后期的变治方法。此时 血压 虽高，但其全身症状主要表现为阳气不足，误用苦寒或单纯滋阴反致克伐和抑遏阳气，必 须从 整体分析，不能单从血压考虑。温补法的应用当区别脾虚、肾虚的不同，分别处理。脾气 虚者， 多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而风木自动。脾虚积湿生痰停饮，表现为“气 虚痰盛”， 固当化痰治其标实。如属虚象为主，表现气短倦怠、头眩、泛恶，食后月真胀，大便不 实，舌淡苔白 腻，就须用甘温补脾法为主，予参、芪、术、苓等，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六 君子汤意培 土栽木。若饮象明显，畏寒，心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮，此 法多用于 高血压心脏病伴有心衰之患者。 肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步发展所致，由于阴中之火亦虚而致火不归宅，虚阳 上浮，上则头目昏眩，下则足冷，夜尿频数，舌苔胖嫩、脉沉细，女子月经不调，男子阳 痿。治当温 养肾气，潜纳浮阳，并兼以补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基本方，阴阳并补。方中附桂 虽属 辛温，但可借其温阳之力以运行血脉，附子还能强心，故对高血压病后期心肾阳衰者尤为 适宜。 妇女更年期高血压而见肾阳不振之证者，用二仙汤可以起到显效；若因肝肾不足而冲任失 调， 妇女月经不调者，则以二仙汤加杜仲、苁蓉、寄生、茺蔚子等。注意用药当去刚用柔，在 用大队 补阳滋阴剂时，少佐知、柏等苦寒泄降，以制温药刚燥之性，防其伤阴，同时还寓有“从 治”之意， 有利于诱导虚阳的潜降。 （七）辨病情之动态变化与标实、本虚 高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药，可以适用于 大多数 病例。但须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性，做到药随证转。特别是辨析标 实、本 虚的错杂与转化。阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，治疗的原则是潜阳、滋 阴，标 本兼顾。一般病程较短，年壮体实，标症为急者，以治标为主；年龄较大，久病正虚明 显，则以治 本为主。因风、火、痰之实证多是暂时的，一旦标证缓解，即应转向治本，巩固疗效，不 能攻伐太 过。 引起标实的风、火、痰三者，既多错综互见，又易互为影响演变，故熄风、清火、化 痰常须综合使用。至于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并呈，常表现肝肾、心 肝、心肾同 病，故柔肝、滋肾、养心亦多兼顾并施。 名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈痹证〉】 痹证治六要 痹为痹证的一种特殊证候，以病情顽固，久延难愈且疼痛遍历周身多个关节为特点，亦 称“顽痹”。本病虽然可按痹证辨证论治，但从其病因病机、病证表现及其发展预后来 看，均有 其特异性，临证除参考痹证进行辨治外，周氏还抓住以下六个要点。 （一）审病邪属性，辨寒热虚实 痹证总由外感风寒湿热等邪，痹阻经络、筋骨，影响气血运行而为病。但就痹而 言，外邪 作用于人体发病后，在其久延不愈反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因内 外相 引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础。若复感外邪，又可促使 病情愈益 发展加重。一般而言，急性期或慢性转为急性发作期多以外邪为主导，而慢性缓解期则内 生之 邪已成为持续为病的重要条件，治法方药虽无大异，而又不尽相同。感受外邪所致者，以 邪实 为主，自应以祛邪为先，而内生之邪既成，必有脏腑阴阳之亏虚，治疗尤当配合扶正。 风、寒、湿、热诸邪，既多杂合为痹，但又常有偏盛，寒热既须明辨，又不可截然分 开，多有兼 夹、消长、转化。如寒郁每可化热，素体阳盛者尤易热化；热痹若热去湿留，而素体阴盛 者，又可 转从寒化。又如经络蓄热而客寒外侵，或寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证， 症见 关节灼热肿痛而又遇寒加重，或关节冷痛喜温而又感内热，恶风怕冷，口干口苦，苔白罩 黄。同 时，在兼夹转化过程中，寒热还会表现出消长主次的动态变化，当明察详辨，对选方用药 至关重 要。 虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着眼。新病以邪实为主，痹久邪留伤正，虽 说由实 转虚，但纯虚无邪实属罕见，一般多为因实致虚，且正虚每易反复感邪而致急性发作，表 现为实 多于虚；缓解期则表现虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又有主次之别，治疗用药应有侧重。 （二）寒热分治，尤当相机合伍 风寒湿痹、风湿热痹两类证候在缓解期可无急性期所见的寒热表证，故切不可与外邪 伤人 皆具表证等同理解。 风寒湿痹，可选薏苡仁汤，药用苡仁、苍术、羌活、桂枝、麻黄、川芎、防风、当归 等。风湿热 痹，急性期身热明显而有表邪者，多选石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、 苡仁、白通 草；湿热在下者用四妙丸。 寒热错杂者，当温清并用。寒初化热，应温中有清，选桂枝芍药知母汤，药如桂枝、 芍药、知 母、麻黄、附子、白术；寒湿热化，可予白虎加苍术汤。由于风湿热痹每见热与风邪相 搏，或湿遏 热郁，故常须配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒热错杂才配合辛散宣通，如取石膏 分别 与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。 常用祛风药有桂枝、防风、秦艽、威灵仙；散寒药有川乌、草乌、麻黄、细辛；除湿 药用独活、 苍术、木防己、蚕砂；清热药有石膏、知母、黄柏、忍冬藤等。 （三）化痰祛瘀，重用虫类搜剔 顽痹因外邪与痰瘀互相搏结为患，愈益深伏骨骱，缠绵难已。若证见痰瘀痹阻者，当 审其 两者的偏胜调配。痰盛则肢体肿胀僵硬，重滞麻木；瘀盛则骨节刺痛，强直畸形。化痰通 络用 半夏、南星、白附子，风痰加炙僵蚕，寒痰加白芥子，热痰改南星为胆南星；如关节漫肿 而有积 液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消肿，每服１．５克，连服７～１０ 日为１疗程，无 须空腹顿服，可分２次在餐后服下。祛瘀活血可选用桃仁、红花、川芎、当归、山甲、土 鳖虫、姜 黄、乳香、没药等。痰瘀痼结，深伏血络，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪，当根 据虫类药 的作用特点选择使用。活血行瘀用炮山甲、土鳖虫，山甲“其走窜之性无微不至”，尤善 疗痹；搜 风剔络，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹；祛风除湿，用乌梢蛇、白花蛇，乌 梢蛇效逊 但性平无毒。此外僵蚕之祛风痰、地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，蚂蚁之温补强壮，各 有所 长，应予辨证选择。 （四）治本顾标，益肾补气养血 肝主筋，肾主骨，痹日久，反复消长，病及肝肾，多见骨质疏松破坏，骨节强直变 形，筋痿骨弱废用，膝肿胫瘦腿软，治当补益肝肾，强壮筋骨。肝肾同源，补肾即可养肝，故尤重 益肾，以 温养精气，平补阴阳，强壮肾督为基础，忌滋润亦忌燥热，常用独活寄生汤、三痹汤、虎 潜丸加 减。药如地黄、白芍、仙灵脾、鹿角片、杜仲、续断、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿衔草、 千年健、石楠 藤等。 久痹寒伤阳气，热耗阴血，可致气血虚痹，关节疼痛时轻时重，劳倦活动后加甚，神 疲乏力， 腰膝酸软，肌肤麻木，肌肉萎缩，脉细。当益气固表，养血祛风，药用当归、白芍、熟 地、黄芪、白 术、炙甘草等，同时佐以行气和血之品，如红花、川芎、鸡血藤、天仙藤、姜黄之类，令 “气血流畅， 痹痛自已”。 （五）区别病位，结合辨病用药 痹痛病在肢体关节，部位不一，临证应根据病变部位选用适当药物。如痛在上肢项 背，用 羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝；痛在下肢腰臀，用独活、防己、木瓜、蚕砂、续断、 牛膝；痛及全身 关节筋脉，用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。同时还应选用相应的藤类药通络 引经，以 增药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补 虚通络用 石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。 针对病机、病证特点，在确定处方基本**后灵活选择对药配伍，有助于提高疗效。 如湿 热蕴毒者用漏芦配土茯苓；寒邪闭络者用南星配白芥子；瘀血内阻用山甲配鬼箭羽；阴虚 血热 用秦艽、生地、白薇；他如地黄、仙灵脾阴阳相济，益肾以蠲痹；石楠藤、鹿衔草补虚而 祛风湿；松 节、天仙藤祛湿消肿；透骨草、威灵仙通利关节。 对痹的辨病专药治疗，已有一些成功的经验，如雷公藤、昆明山海棠及其制剂，青 风藤、 海风藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但毕竟药效单一，难以适应病证及个体差异， 且有一 定的毒副反应。所以要在辨证的同时结合辨病，配伍针对性较强的专用药物，以增强疗 效。 （六）使用毒药，切忌孟浪过量 治疗痹应用辛热性猛、虫类毒药的机会较多，必须谨慎使用，“以知为度”，中病 为宜，切 忌孟浪过剂，追求急功。 川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用，若欠效，可改为生 用。宜小 量开始，逐渐递增，始则各用１．５克，若无反应可渐增到各３～５克，煎煮时间应长，约１～１．５ 小时为宜，可加甘草同煮以缓毒性，若药后出现毒性反应，症见唇舌发麻、头晕、心悸、 脉迟有歇 止者，即应停药，并用甘草、生姜各１５克煎服解救。 虫类药大多有毒，或为小毒，能破气耗血伤阴，故量不宜重，也不宜过于持续久服， 可间歇 给药或数药交替使用。体虚者应用扶正药配合使用，但亦有虚体患者或产后得病用虫类药 而 痛反加剧者。 番木鳖苦寒，有大毒，善通经络，消肿散结止痛，治痹有专功，多为炮制后入丸散中 用，单用 散剂每日０．３～０．６克，过量则见牙关僵硬，手足挛急等毒性反应，可用肉桂６克、 甘草６克煎 服解救。 雷公藤苦有大毒，为治痹专药，用量从５克递增至１５克，去皮，先煎１小时减毒 后入复 方中。持续服用过久对肝肾功能及造血系统有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜。 过量 可见腹痛吐泻等反应，可饮生萝卜汁或用莱菔子１００克煎服解救。 通补兼施治淋证 淋证属于肾系常见病证，一般多属湿热为患，导致气滞、血瘀、结石、尿血、淋浊等病 变，日 久耗气伤阴，则为本虚标实。周氏治疗本病立足于清热通淋，兼顾补养化气，即通补兼 施。兹 就其治疗膏淋和石淋的特色介绍如下。 （一）治膏淋既强调辨证、更注重单方 传统辨治膏淋多分虚证、实证。实证由于下焦湿热阻于络脉，脂液失其常道，流注膀 胱，气 化不利，不能分清泌浊；虚证属于它病伤肾，下元不固，不能制约脂液所致。可选用程氏 萆分 清饮、地黄丸、金锁固精丸等方。结合临床，膏淋多见于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虚实 相兼， 多脏受累，痼久难治的特点，所以周氏认为简单地施以上述例方是不够的，应在细致辨证 的基础上结合辨病选药，这较之单纯的一法一方效果显著。 就辨证治疗而言，周氏每以脏腑虚实为纲。对心阴不足、心经有热者用清心莲子饮 （黄芪、 黄芩、石莲肉、茯苓、党参、麦冬、甘草、地骨皮、车前子）。该方上清心经虚热、下渗 膀胱湿浊，澄 源洁流，经过适当配伍可平调上中下焦多脏功能。方中石莲肉即莲子肉，功能养心益肾， 《本草 备要》谓其“清心除烦，开胃进食，专治噤口痢，淋浊诸证”，现代报道用于乳糜尿效果 较好。对 脾胃虚弱，精微下注者用龙胆泻肝丸，以清肝泻湿。曾治一闵姓患者，患乳糜尿多年，辗 转治疗 不效，投此方十余剂而小便转清；对肾气不足者用菟丝子汤（菟丝子、茯苓、山药、莲 肉、枸杞）， 平补微敛，缓助气化；肾阴不足者用大补阴丸，滋填肾阴，清利湿热；肾元不固者用震灵 丹（禹余 粮、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、没药、五灵脂、朱砂），温肾涩精，通脉固络；久 淋虚怯者用无 比山药丸（山药、苁蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽 泻、杜仲、牛膝）， 助阳化气，收摄精微，或在培补脾肾的基础上加用水陆二仙膏固涩肾精。 辨病治疗，周氏多在辨证选方基础上配合单验方。临证常用水蜈蚣、飞廉、葵花梗芯 等。 水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消肿止痛，通窍利尿，以干品６０克单煎，或２０～３０克 配入复方治 疗乳糜尿效果较好；飞廉祛风清热、利湿消肿，凉血散瘀，过去多用于治疗乳糜尿；葵花 梗芯是 民间验方，近数十年来用以治血尿、乳糜尿及尿路结石，揣其色白质轻，与通草同属植物 茎髓， 其渗利下走的作用类似。 （二）治石淋通补兼施、标本并举 砂石结聚尿路，小便滞涩不畅，则发为石淋。基本病机在于湿热下注，化火灼阴，煎 熬尿 液，结为砂石，瘀积水道。治宜清利湿热，排石通淋。由于湿热蕴结下焦，妨碍气化功 能，导致 气滞血瘀水停，所以在清利湿热的同时，必须配以化气行水，活血通脉，以消除下焦气机 郁滞的 胶结状态。 石淋日久易于伤肾，故治疗必须标本兼顾。治标以清利湿热为主，可选用八正散、石 韦散 等。化气，用乌药、沉香，前者“破瘀泄满，止痛消胀”（《玉揪药解》），善行下焦结 气；后者“温而 不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害”（《本 草通玄》）， 二者配合，助气化，除水湿，行结石。行水，用石韦、滑石，石韦主“五癃闭不通，利小 便水道”（《本经》）；滑石“疗五淋”（《药性论》），二者合用，即石韦散（《古今录 验》），功擅利水，化结石，通 肾窍。活血，用王不留行、穿山甲，前者“利小便”（《纲目》），行血通经，善于 下走；后者“破气行 血”（《滇南本草》），散瘀止痛。对气滞血瘀证显著，常用琥珀、沉香等分研末混匀调 服，每次２ 克，日服二次，有较好的理气行血，通淋止痛功效。 对石淋久延，湿热蕴结，伤阴耗气者宜通补兼施，从补肾入手，旨在培本固元，通过 激发肾 气，加强排石利水作用。阴虚者常用炙鳖甲养阴软坚化石，《肘后方》以此为单方治石 淋，杵末 酒送服。阳虚者使用鹿角片，温通激发肾气，促使砂石排泄。气虚者配以胡桃肉，温气补 肾，张 锡纯谓其“消坚开瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、肾败不能漉水，小便不利”， 民间作单方 治石淋也有一定效果。另外，可使用单味鱼脑石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦 佳。名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈乙肝〉】 化肝解毒治乙肝 病毒性乙型肝炎大多有起病缓、隐匿，易复发，迁延形成慢性等特点，特别是ＨＢｓＡｇ 阳性 既是重要的传染性指标，又与肝硬化、肝癌的关系密切，迄今国内外尚无理想的乙肝用 药。周 氏按辨病与辨证治疗相结合的思路，从一般规律中反复探索治疗乙肝的特殊规律，采用化 肝解 毒为主的治法，制定基本方，结合辨证加减，取得较好的疗效。 （一）病理特点为湿热瘀毒郁结、肝脾失调 乙型肝炎的症状相对隐伏，多无黄疸，或甚轻微，且病程多长，故湿热酿毒不仅可以 郁于气 分，且深入血分，从而导致病情的持续迁延，形成慢性化。概而言之，本病是湿、热、 毒、瘀等病 理因素互相胶结所致，它贯穿于疾病的始终，而气病及血，“瘀毒”郁结，尤为病变的主 要环节。 因肝为藏血之脏，湿热毒邪伤肝，迁延持续不解，必致久病及血，瘀滞肝络，或湿瘀互 结，或热郁 血瘀，促使病情发展。 无论湿热从外感受，还是从内而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，湿热蕴遏交蒸，土壅 木郁，势 必导致肝之疏泄失司，热毒瘀郁于肝，湿毒内蕴脾胃，表现“肝热脾湿”之候，久则肝脾 两伤，甚 则病及于肾。如邪毒久羁，热伤阴血，湿伤气、阳，又可表现为虚实错杂的现象。 （二）辨证分为湿热瘀毒、正虚毒郁 慢性乙型肝炎的辨证，目前尚未取得公认的一致见解，综览临床报道，可谓证型繁多 不一， 这既提示了本病病理变化的复杂性，治疗不应简化为一病一方，但也不利于突出重点辨证 的基 本规律。周氏认为按照邪正虚实，脏腑病机的主要表现，作为分证依据，虽较粗略，但辨 证界线 比较清晰明确，也切合临床应用。 １湿热瘀毒证 症见肝区胀痛或刺痛，纳差，脘痞，泛恶，腹胀，两腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或 秘，小便 黄，面色黯滞，或见血缕，舌苔腻，色黄或白，质黯红或有瘀斑，脉弦或濡数。 由于湿与热合具有两重性，故既应辨湿与热的主次偏盛，还应把握其消长转化；同 时，气病 日久则及血，血瘀必致气滞，故气滞与血瘀既可相关同病，又有先后主次的不同，亦当详 审；此 外，还当辨析血瘀是湿毒蕴结所致，还是由热毒郁蒸使然。 ２正虚毒郁证 症见肝区隐痛或胀痛不适，不耐疲劳，头昏，腿酸，口苦粘，有时腹胀，大便溏薄， 小便时黄， 面色黄滞，舌苔薄腻或中后部黄腻，舌质隐紫或有瘀斑，脉细弦或濡软。 在辨证时，当注意区别正虚与邪实的侧重及其消长；区别肝与脾两者病变的因果主次 关 系，掌握病机的具体变化，如“土壅木郁”、“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏 土”、“肝郁脾虚” 等；注意病理性质，肝病是阴虚还是血虚，脾病是气虚还是阳虚；辨湿、热、毒、瘀的主 次与兼夹， 肝虚往往兼有气滞、火郁、或血瘀，脾虚往往兼有湿困、热郁；肝脾同病，久必及肾，或 见肝肾阴 虚，或见脾肾阳虚，亦当详辨。 （三）治疗重在清化、辅以扶正 由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿热瘀毒，肝脾不调，因此，治疗当以清化瘀毒，调 养肝脾 为主要**，并针对邪正虚实的不同及其演变发展，分别施治。 １清化瘀毒所谓清化瘀毒，意指清解泄化湿热互结所致的瘀毒，包括凉血和血、化解肝毒、化瘀 滞、通 肝络等作用，通过凉血以解毒，和血以化瘀。适用于湿热瘀毒证，病情活动，病毒指标持 续阳 性，正虚不著，表现湿热与血互结的“瘀毒”征候，如面色黯红，两颧布有赤丝血缕，颈 胸部散发 血痣赤点，手掌鱼际殷红，舌质紫等。具体选方用药时，注意清热重于化湿，因为根据乙 肝的临 床表现，以热毒内蕴者为主，故应以清热为主，适当化湿，但清热不能苦寒太过伤中。在 治血与 治气的关系上，当偏重治血，因从本病易于迁延形成慢性化，及舌质多紫等特点分析，揭 示病邪 多已深入血分，故以凉血和血为主，但又忌用消克破血伐肝之品。 基本方药：虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基 黄、败酱草各１５ 克，贯众、片姜黄各１０克。 药用虎杖、平地木为主，入血解毒，清热利湿；辅以垂盆草、田基黄、土茯苓清热利 湿解毒； 佐入败酱草、贯众清热解毒活血，取片姜黄活血行气，入肝为使。动物实验提示，清化瘀 毒方有 明显的抗乙肝病毒作用，且已证实有改善肝组织病理损伤的作用，这为应用清化瘀毒法提 供了 病原治疗及病理形态学方面的佐证。 配伍方法：湿热中阻，脘痞腹胀，口苦而粘，加炒黄芩１０克、厚朴５克；肠腑湿 热，便溏，有 粘液，加凤尾草、败酱草各１５克；湿热在下，尿黄，有热臭，加炒黄柏、炒苍术各６～ １０克；湿热 发黄加茵陈１５克、山栀１０克；热毒偏重，加龙胆草５克、大青叶１５克；谷丙转氨酶 增高加蒲公 英１５克；湿浊偏重加煨草果５克、晚蚕砂（包）１０克；营血热盛酌加水牛角片、丹 皮、紫草各１０ 克；血分瘀热，加白花蛇舌草２０克，制大黄５～９克；肝郁血瘀加土鳖虫、马鞭草各 １０克；胁痛 配延胡素、广郁金各１０克；食欲不振配鸡内金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０ 克、白茅根２０ 克。 ２扶正解毒 扶正抗邪须调养肝脾，具体治法虽有多端，而一般以养肝健脾为主法，匡正以祛邪； 解毒即 清化湿热瘀毒，祛邪以复正。将扶正与解毒两法复合应用，相反以相成。适用于正虚邪 恋，肝 脾不调，进而肝脾两虚，邪毒内郁，虚实夹杂，病势迁延趋向慢性化的患者。 基本方药：太子参１２克，焦白术、茯苓、杞子、制黄精各１０克，虎杖１５克，土 茯苓２０克，半 枝莲１５克，丹参１０克。药用太子参、白术、茯苓补气健脾渗湿；辅以杞子、黄精平补肝肾；佐以虎杖、土茯 苓、半枝 莲凉血解毒利湿；取丹参为使，入血凉血活血。动物实验表明，扶正解毒方对大鼠、小鼠 多种原 因所致肝脏损伤的动物模型，有良好的保护和再生作用，从而证实了扶正与解毒两法合用 的药 效机理和调养肝脾、扶正治本的重要性。 配伍方法：肝血虚加当归、白芍各１０克；肝肾阴虚选加桑椹子、炙女贞子、制首 乌、旱莲草 各１０克；谷丙转氨酶高者加五味子（杵）５克；阴虚有热加大生地、金钗石斛各１０～ １２克；脾气 虚酌加炙黄花、党参各１０～１２克；肾阳虚加仙灵脾、菟丝子、补骨脂、淡苁蓉各１０ 克。其它随 症加味，肝郁气滞加柴胡、香附；化火加山栀、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；湿困加苍 术、厚朴；热 蕴加茵陈、蒲公英。 周氏以化肝解毒法为主，根据上述具体方法，临床治疗观察３０例。每日服药１剂， １个疗 程为２个月，病毒携带者可以每周服５剂，停药２天；一般用药２个疗程，待实验室检查 乙肝标 志物转阴，肝功能复常后，再服药巩固１个疗程。治疗前及服药每达１个疗程后，复查二 对半 及肝功能１次，治疗结束后每隔２个月检查１次，共复查２～３次。 结果治疗达２个疗程，血查二对半转阴，复查２次无变化。其它肝功能亦正常，无自 觉症 状者，占４０％；二对半有单项转阴，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明显下降，肝功能基本正 常或好转， 自觉症状改善者，占４６６％；复查二对半仍持续阳性，肝功能损害无好转，自觉症状 无减轻者， 占１３．３％。 名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈胃痞〉】 一、温清通补治胃痞 胃痞以胃脘部自觉满闷阻塞为主症。“痞”包括两层含义，一指满闷阻塞的症状，一指胃气 不通的病理。当今论胃病，多详于痛而略于痞，或痛痞混说。然验之临床，凡急、慢性胃 炎、消 化性溃疡、胃下垂、胃神经官能症等消化系统多种疾病，既可表现以胃痛为主，亦有痛痞 并见， 或痞而不痛者，以痛概痞难免失之浮泛。痛为气滞不通，证多属实，痞为气机窒塞，病多 虚实夹 杂。明确两者的联系与区别，必将有助于提高辨治水平。 胃痞多因外邪入里、饮食不当、情志内伤、劳倦过度，而致寒、热、食、湿、痰、瘀 内蕴，脾之升 运不健，胃之纳降失司，清浊升降失常，胃气郁滞、窒塞不通而成。病机有虚实之分，病 证有气 滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚，或夹痰夹食多端，又每多虚实相兼，寒热错杂，甚至寒热 虚实杂呈， 多症并见，表现为气滞湿阻、湿阻热郁、寒热错杂、气滞火郁、热郁阴伤、中虚气滞等证 候。 治疗总以理气通降为原则。虚者重在补胃气，或兼滋胃阴，补之使通，即《内经》 “塞因塞 用”之谓；实痞则应辨证采用温中、清热、祛湿、化痰、消食等法，泻之使通。临证尤当 针对虚实 夹杂、寒热互结情况，通补兼施、温清并用，并根据虚实、寒热的主次及其转化，随机增 损药物和 用量以助提高疗效。具体而言，周氏温清通补治胃痞有以下三种用法。 （一）寒热并用，温清互济 适用于脾寒胃热，症见心下痞胀有阻塞感，脘中灼热，局部畏冷喜暖，纳呆，口干喜 热饮，或 呕吐黄浊苦水，肠鸣，便溏，舌苔白罩黄，舌质淡、边尖露红，脉弦。治以清热散寒、和 胃消痞，温 脾阳而泻胃热，方选半夏泻心汤，药用黄连、黄芩、半夏、干姜、砂仁、枳壳、陈皮。寒 甚加肉桂、 附子，去半夏；热重加栀子、蒲公英，并适当调配姜、连用量比例；肠鸣、便溏加生姜； 气虚神疲加 党参。 若湿阻热郁，脘中满闷，口苦口粘，恶心，舌边尖红，苔黄腻，脉濡数，当清热化 湿，开结除 痞。方选连朴饮，药用黄连、黄芩、厚朴、苍术、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦温化 湿以理气，苦 寒清中以泄热。湿浊偏重，口舌粘腻，加晚蚕砂、草果；热重心烦，舌红苔黄加山栀。 若肝胃不和，气滞火郁，症见痞胀连及两胁，胃中灼热，噫气不畅，干呕，嘈杂吞 酸，口干口 苦，舌苔薄黄，舌质红，脉弦或弦数。治当清胃泄热，理气开痞。方选清中蠲痛饮和左金 丸，药 用黄连、山栀、苏梗、香附、吴萸、川楝子、白芍、厚朴花、绿梅花等，苦降以泄热，辛 通以散郁。吐 酸加煅瓦楞子、乌贼骨；如痞痛拒按，心中烦热，用栀子合干姜清泄郁火。 （二）虚实合治，通补兼施 适用于中虚气滞之胃痞。症见脘闷如堵，空腹较著，少食即缓，多食胀甚，厌食生 冷，神倦 乏力，便溏，舌质淡或胖，苔薄白，脉细弱。法当健养脾胃，理气和中，补中寓通，以冀 补而不滞， 通而不伐。方选异功散，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、陈皮、佛手片、玫瑰花 等。气不化 湿，湿阻脾运，口粘，苔腻，脉濡者加苍术、厚朴苦温燥湿；气虚及阳，脾胃虚寒，胃冷 喜暖，遇寒 加重，口渗清水，肠鸣漉漉，舌质淡嫩，边有齿印，脉沉迟者，加干姜、肉桂、花椒壳。 若气郁化火，或热郁伤阴，胃阴不足，不能濡润，也可使胃气失于通降。症见脘痞似 饥而不 欲食，脘中灼热，口干舌燥，舌质红，舌苔少，脉细数。治当甘寒养阴，复以酸味，以酸 甘化阴，濡 润胃府，滋而不壅。方选一贯煎、连梅汤，药用北沙参、麦冬、石斛、生地、白芍、乌 梅，参入玫瑰 花、佛手花、麦芽等理气而不辛燥伤阴之品，养中寓通，或少佐黄连清郁热；如津因气而 虚者，可 配太子参、白术、玉竹等益气生津。 （三）兼证并治，温清通补 适用于寒热互结、虚实夹杂，多证并见之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此种复杂的 病机 变化，治当温清通补复合治疗。如有夹食、夹湿、夹痰、夹饮、夹郁、夹瘀等兼证者，又 当兼治并 顾，随证加减。如脾胃运纳不健，食反为滞，嗳腐吞酸，矢气腐臭，舌苔垢腻，大便不爽者，加焦山 楂、六曲、 莱菔子、焦麦芽、槟榔等消食导滞；若食积为湿，口中粘腻，口干不欲饮，舌苔白腻，酌 加草豆蔻、 白蔻仁、藿香、佩兰等；湿积生痰，痰湿中阻，呕恶痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、苏 梗、厚朴、莱 菔子；夹饮，饮停中脘，胃中有振水音，或有坠感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、 茯苓、白术、 川椒壳；肝郁胸闷，噫气不畅，脘胀连胁，矢气频多，酌加醋柴胡、佛手、香橼、青皮； 若久病由气 及血，脘痞且痛，拒按，舌质有紫气，脉涩，用行气药少效者，可配伍莪术、郁金、丹 参、檀香等。 |
