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当归（6克） 生地黄（6克） 熟地黄（6克） 黄芩（6克） 黄柏（6克） 黄连（6克） 黄芪（12克） 【关键词】 当归六黄汤；肝肾阴虚；围绝经期综合征；临床体会 随着妇女社会地位的提高，当代妇女承担着许多来自工作、家庭生活及社会的压力和挑战。据统计，围绝经期妇女约有85%-90%会出现程度不等的多种不适，如围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳聋，心悸失眠、腰背酸楚、目浮肢肿等症状,约10%-30%属于围绝经期综合征。本病症候轻重不一，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年。有的甚至严重地影响了妇女的正常工作、学习和生活。 现代 医学针对本病主要采用性激素替代疗法，虽疗效肯定，但因其存在诸多禁忌症和不良反应及副作用，在临床应用中受限。而当归六黄汤 治疗 肝肾阴虚型围绝经期综合征之烘热盗汗具有较好效果，介绍如下：
1 方药组成 当归六黄汤，出自李东垣的《兰室秘藏》，被誉为“治盗汗之圣药也”。该方由当归、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏、黄芪组成，其中黄芪用量加倍。主要功效：滋阴泻火，固表止汗。主治阴虚火旺、发热盗汗。症见烘热盗汗、面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。方解：当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则壮水之主以制阳光，共为君药。以黄芩、黄连、黄柏泻三焦之火以除烦，清热以坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地益气养血。诸药合用，共奏滋阴泻火，固表止汗之效。
2 辨证要点 妇女在绝经前后，出现烘热盗汗，头晕目眩，耳鸣目涩，五心烦热，烦躁易怒，失眠健忘，腰膝酸痛，足跟疼痛，或伴有月经紊乱等与围绝经期有关的症状，或皮肤干燥、瘙痒，阴部干涩，舌红少苔，脉细数 。
3 病案举例 辛某,女，48岁，2007年2月16日初诊。患者自诉近半年来，不明原因出现夜间入睡全身出汗现象，甚则浸湿衣服，醒后即止。伴月经量多，耳鸣口干，五心烦热、心悸乏力、失眠多梦，小便热，大便干燥。舌红少苔，脉弦数。肺部X线排除结核疾病。妇检及B超未见明显异常。血激素六项回报:E2↓、LH↑、FSH↑。辨证为肝肾阴虚型之围绝经期综合征。治则：滋阴降火，固表止汗。方药：当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏各15g，黄芪30g，浮小麦15g，龙骨25g，牡蛎25g，防风10g，夜交藤50g，地骨皮15g。连服5剂,盗汗明显减轻，再服3剂，口干，五心烦热等症状大减后去龙骨、牡蛎、防风，又服7剂而痊愈。随访两年未见复发。
4 体会 围绝经期妇女已到天癸之年，肾阴渐亏，阴虚火旺，火热之邪扰动，逼迫阴液，使之汗液从毛孔外泄，故形成盗汗。正如《医宗金鉴·删补名医方论卷一》中“惟阴虚有火之人，寐则卫气行阴，阴虚不能济阳，阳火因盛而争于阴，故阴液失守外走而汗出，寤则卫气复行出于表，阴得以静，故汗止矣”。汗为阴液，真阴日耗，潮热日增，盗汗更甚，形成恶性循环。盗汗的多少、有无，可知病势之严重程度。对于盗汗严重者应以滋阴降火敛汗进行针对性 治疗 。当归六黄汤有滋阴降火、固表止汗功能。因而应用当归六黄汤加减治疗阴虚型围绝经期综合征之烘热盗汗取得了较好疗效 。气郁日久化火，更年期妇女已是肝肾不足之体，再加火热煎灼，则加重肝肾阴虚，使病情更为严重。因此，治疗时应配合心理疏导，关心病人的疾苦，使其树立信心，正确对待客观现实，这样，更有助于疗效的提高。
【 参考 文献 】 ［1］欧阳惠卿.中医妇 科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2002，2:124.
［2］邓小娥.当归六黄汤治疗结核病盗汗证30例［J］.四川中医，2006，24(7)：68.
药物组成 当归12g，生地黄15g，熟地黄15g，黄芪30g，黄芩10g，黄连5g，黄柏10g，牡蛎（先煎）30g，龟板（先煎）30g，浮小麦30g。加减 。
功效 ：滋阴降火，清热燥湿敛汗。
主治 ：产后盗汗
制备方法 用法用量 ：日1剂水煎分3次服。
临床应用 南宁市妇幼保健院苏惠萍，观察了当归六黄汤治疗产后盗汗症的临床疗效。诊断标准：产后寐则汗出湿衣，醒后汗止多伴口干，口粘腻臭，心烦少寐，易怒多梦，便秘，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或濡数。用当归六黄汤加减，湿热清，虚火平后用合知柏地黄汤调治。7日为1疗程。疗效标准：治愈：盗汗止，其它兼症消失。有效：盗汗减少，兼症改善。无效：盗汗及兼症均无变化。结果：本组62例，治愈45例，有效14例，无效3例，总有效率95.2%。 当归六黄汤是张治疗盗汗的基本方，笔者最近重新学习后，发现有几疑点需加以讨论。
1 盗汗病机
当归六黄汤教材将其归入固涩剂。而固涩剂的定义：“凡是以固涩药物主组成，用以治疗气血精液耗散、滑脱等证的方剂”（中医院校《方剂学》统一教材）。本方除黄芪有益气固表作用外，再无一味涩药，而黄芪在方解中又不定为君药，何以归固涩剂？
2 当归六黄汤证
当归方剂的组成原则为“君、臣、佐、使”，李东垣《脾胃论》说：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君。”当归六黄汤正是出自李东垣之手，方中黄芪用量最多，方解为什么反不以其为君?
3 当归六黄汤用意
当归六黄汤证的病机历来都用“阴虚有火（热）”概括，里的“火（热）”是指阴虚阳亢之热，难以分辨。从病机分析看，显指阴虚阳亢之火热，治宜育阴潜阳，而方中却用量苦寒药清热泄火，甘温药益气固表，显然与病机不合。
4 当归六黄汤的适应证
一般认为是“发热盗汗、面赤口干、心烦唇燥、大便干结、小便黄赤、舌红脉数”。除盗汗另作讨论外，上述诸多症状不论阳盛火热还是阴虚阳亢，都可出现。以脉舌为例，如阳盛火热，则舌红苔黄，脉洪数；如阴盛阳亢，则舌红少苔、脉细数。一虚一实，不容混淆。正是在这些关键问题上，多数教材避而不谈。 笔者认为上述几个疑点的关键，在于对“盗汗”机制的认识上。人们往往拘于“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”之说，一见盗汗，众口一词，皆曰“阴虚”。当归六黄汤是专治盗汗的，因此必将其病机与“阴虚”加以联系，而不深究其组方原则。 盗汗，《内经》名曰“寝汗”，多从表阳虚立论。仲景始名“盗汗”。其病机伤寒则责之邪热盛，杂病则责之机体虚。隋代巢元方认为是阳虚；宋代钱仲阳认为属肌肉虚；金代成无己认为伤寒盗汗为邪在半表半里，杂病盗汗属阳属虚；元代李东垣、朱丹溪则认为盗汗有阳虚也有阴虚；到了明代虞天民的《医学正传》里，才有明确的“自汗者，动则为甚，属阳虚，卫气之所司也；盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方止，属阴虚，荣血之所主也”之说，但其后有不少医家对此持有异议。如王肯堂说：“予每察杂病之盗汗，有冷有热”；张景岳说：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出直要无余义，而治之之法，亦可得其纲领矣”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中用正气汤（炒知母、黄柏、甘草）治阴火盛的盗汗，龙胆散（龙胆草、防风）治疗肝热的盗汗皆非属阴虚。《医方集散》当归六黄汤方解说：“凡伤风、伤湿、中暑、风温、柔痉、气虚、血虚、脾虚、胃热、亡阳、痰饮、惊怖、劳役、房室、痈疡、产褥等证，皆能令人出汗”。这都说明，用阴虚来概括盗汗的病机，是难以令人信服的。
当归六黄汤出自李东垣《兰室密藏》自汗门。组成为当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连等量，黄芪加倍。方后说明只有“治盗汗之圣药也”七个字。探讨立方意旨，就应从李东垣的学术思想谈起。李东垣是金元四大家补土派的代表，论治最重脾胃元气，他的学术观点是“火与元气不两立，一胜则一负”。气虚可以导致阴火盛，火盛又可导致阳衰。卫属阳，阳衰则卫虚，瞑目时，所虚之卫行于阴分，无力护表，因而腠理开；此时行于里之卫阳，却赞助阴火，蒸腾津血，故津液泻于腠理而为汗。寤而目张，其行于阴之阳，复散于表，则汗止。用李东垣的学术观点来分析当归六黄汤证的病机，应该是卫阳不足，火盛阴伤。再看药物组成，黄芪益气固表，用量最大，是为君药；黄芩、黄连、黄柏性寒味苦，泻阴火、清内热，为臣药；火热不仅耗气，亦伤阴血，选温性的当归、熟地，既可养阴生血，又不会过于寒凉而妨害气，故为佐药；生地不但育阴，而且又能凉血清热，可归入使药。如此共同完成益气固表，泻火养阴的作用。 肾为元阴元阳之所居，主五液，肾虚则精液失于闭藏；肺主皮毛，与卫气相通，肺气虚则腠理疏泄而卫不固；心之液为汗，内热蒸腾阴血则心液外出。当归六黄汤组方用意不离对肺、肾、心三脏的调理。黄芪补肺，熟地补肾，当归、生地补心养血；黄芪清肺热，黄柏泄肾火，黄连、生地清火凉血。三补三泻，寒温并用，配合周密而巧妙，无怪为后世医家王肯堂、李中梓、徐灵胎所推崇，并公认为治疗盗汗的基本方。
当归六黄汤用药既有苦寒，又有甘温，从整个方子的组成来看，偏于寒凉，所以用于盗汗证，应以火旺热盛者为宜。李中梓说：“六黄汤唯火实气强者宜之。”张景岳亦说：“ 阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一。”因此当归六黄汤的适应证应是：盗汗发热，面赤心烦，小便黄赤，舌红有苔，脉洪数。
综上所述，笔者认为当归六黄汤证的病机应是卫阳不足，火旺阴伤。临床应用以盗汗发热，舌红有苔，脉洪数为据。
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