《中医失误例举隅》

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张X X，男48岁，干部。
1983年10月5日初诊：患者罹慢性腹泻5年余，其间曾经X医院乙状结肠镜检查而诊断为“慢性结肠炎”长年累月五更必泻，昼夜大便达成谅解、3次，质稀不成形；凡进油腻之品即加甚。便前腹隐痛，急迫欲行，泄后立减，两胫酸沉，性欲减退，舌体胖而质淡，苔白而微腻，脉濡而缓，辨证为脾肾阳虚，关门不固多治拟温肾健脾，固肠止泄为法，方仿附子理中汤合四神丸化裁，处方：
熟附片(先煎)、淡干姜、益智仁，补骨脂、全当归、北五味，罂粟壳、
诃黎勒、煨肉蔻（后下)、广木香各10克，潞党参20克，炒白术12克，5剂，
1剂／日，水煎取汁，早晚分服。
1987年8月17日二诊2药后诸症依然，又以真人养脏汤等方出入，先后计进百余剂，病情一直不稳定，时轻时重，终不见效，于是又辗转多处诊治。从所示病历记载来看，中医几乎皆以阳虚立言，方多不离人参、鹿茸、附子等峻补之品，西医则多以免疫功能降低着手，用药不越激素之类。然腹泻有增无减，反添脘痞胸闷，口干鼻燥或颜面虚浮、阳事不举等表现，痛苦不堪，遂再次来我处试治。
刻下，除首诊所诉自觉症状外，且兼口苦发粘，纳食呆钝，面色不华，体疲乏力，颜面虚浮，舌体胖而质红，苔微黄而厚腻，脉濡细。脉证合参，当属湿热滞肠，脾运失健，治拟清热利湿，健脾行滞为法，
处方：炒黄芩，川黄连各10克，吴茱萸5克，炒白芍18克，怀山药30克，
生白术、广陈皮、川厚朴、干秦皮、石榴皮各12克，云茯苓、
薏苡仁各20克，广木香8克，莱菔子，建神曲、车前子(包煎)各15克，3剂，如前煎服。
8月20日三诊：药后即觉口和食启，大便转为糊状，便前少腹隐痛及急迫欲行之感均大减，余症依然，?苔见化，脉如前。效不更方，继投原方5剂，药毕大便成形，1，?2次／日，虚浮消，身有力，苔脉也基本正常，又以原方出入迭进20剂，诸症悉除，再予参苓白术散巩固之，追访至今无反复。
分析。本例泄泻非但病程延久，而且五更必泄，并伴性欲减退，两胫酸沉，以致首诊断为脾肾阳虚，关门不固。殊不知病久也未必均属虚证，，更何况其时尚见急迫欲行、泄后立减，两胫酸沉、舌体胖、苔微腻，脉濡等湿浊下注之象。“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不原于湿者也”(《杂病源流犀烛?泄泻源流)，而此又正是宗筋驰纵、性欲减退之由，一旦误实为虚，迭投温补固涩之剂，．势必滋湿酿热，阻滞气机，闭门留寇，府岂有不加剧之理！

李X X，男，44岁，干部。
1986年6月6日初诊c患者近半年来反复泄泻，每因进食油腻、生冷及过饱等因素所诱发，其间曾经X线胃肠摄片及乙状结肠镜检查而诊断为“慢性结肠炎”。近日即因进食油腻食物而再次发作，日泻2～3次，多挟粘液，脘腹痞胀，小腹冷痛，傍晚更甚，小溲偏黄，食欲尚可，粪检正常，舌质淡红，苔白而根部厚腻，脉沉而右弱左弦，辨证属脾阳不足，湿热留滞，运化失司，清浊不分，姑且治以温中健脾，燥湿清肠，处方：
潞党参、焦白术各12克，淡干姜、孟蛮芝、秦皮、薏苡仁、白扁豆、
广木香、白头翁、炒黄芩各10克，川黄连，生甘草各6克，3剂，1剂／日，水煎取汁，早晚分服。
6月10日二诊：脘腹稍畅，便泄略减，苔脉同前，再予原4剂，并先后改用四君子汤、参苓白术散、四神丸等调理月余，诸症曾一度明显缓解。
7月20日三诊2近又因进食过饱而病发如初，脘腹闷胀，便泻2、3次／日，无粘液，小便少而偏黄，粪检仍正常，苔脉如前。复审脉症，其证当属病久湿热未尽，睥肾已伤，正虚邪实，标本俱急，治当温补固涩为主，清利湿热功当量为辅，处方：
炮附子、淡干姜、焦白术、佛手片、广木香各10克，川黄连、
白头翁、秦皮、炒白芍各12克，赤石脂，炙罂．粟壳各10克，5剂，再如前法煎服。
7月25日四诊：便泄已止，余症悉减，原方减量续服6剂，并以黄连、赤石脂各15克，秦皮30克，水煎取浓汁保留灌肠，后又以灌肠方50倍研末为散，6克／次，2次／日，温开水冲服。如此治疗月余而告愈，随访半年未复发。
分析：本例泄泻与例40颇多共同之处，即均为湿热伤正之久泻3也有不同之处，彼为伤脾滞气，此为两伤脾肾。从其首诊来看，已从虚实夹杂、寒热错杂设治，不过为避固涩留邪之弊，予以温补清利并举。其中，又重在利，辅以补，结果利伤正，补无功，致使标本并急。面对这一情况，二诊才反其道而行之，主以补，佐以利，更于攻补兼施之剂中，重用炙罂粟壳、赤石脂两味固涩之品，而成利涩同用之态，重点突出，?井然有序，并藉此而一举夺得全功。当然，这都是事后之剖析，临证之时也难料获此结果，见仁见智，尚待同道斧正之。 (李臣文)

岳XX，男，62岁，退休工人。
患者罹患“晓结肠炎”长达20余载，每因饮食失调、劳累过度、情志抑郁等因素而发为腹痛腹泻，迭经中西药物治疗仍不能控制发作，近来又因烦恼而发水泻，内挟不消化食物，日达4、5次，脘腹痞胀，时觉胀痛，无里急后重之感，并以既往之经验而自服消炎西药及健脾中成药无效，遂于1987年6月12日延余诊治。
刻下，除诉上述见症之外，并见面色萎黄，口唇不荣，神疲倦怠，形体消瘦，脘腹柔软，脐周压疼，肝脾不大，辨证为脾肾阳虚，肠失固敛，治拟温肾暖脾，用四神丸加味，处方：
补骨脂、益智仁、甘枸杞、五味子各10克，煨豆蔻(后下)、吴茱萸、
肉桂、炮姜各6克，茯苓12克，大枣5枚，参苓白术散(冲服)15克，3剂，1剂／日，水煎取汁，3次分服。
6月14日二诊：药进两剂后，反增肛门灼热，烦躁失眠、口干欲饮，饮而不多、口唇起疮、神困欲卧等表现，以至不得不由家人用板车拉来就诊。查大便常规为粘液(+)，白细胞少许，外周血象示、白细胞总数9X10的9次方／升，中性白细胞76%，淋巴细胞23%，嗜酸性白细胞1%，红细胞总数4．29X10的12次方／升，血红蛋白为128克／升，舌质红、苔薄微黄、脉细数，遂改析病机为湿热蕴肠，灼津伤阴，治以黄连阿胶汤合一甲煎化裁，处方；
黄连粉1克(冲服)，炒黄芩12克，东阿胶(烊化，对服)，光杏仁各6克，
生牡蛎(先煎)60克，炒白芍云茯苓、薏苡仁各10克，川厚朴3克，4剂，如前煎服。并嘱停服所剩前方，忌食辛热及滋腻之品。
6月18日三诊：精神舒畅，大便成形， 1次／日，唇疮渐消，余症悉除，唯感食后仍有脘胀之感，苔呈薄白而根部也不腻，脉转细弱，治守前法出入，原方去白芍、云茯苓、薏苡仁，改生牡蛎为30克，加甘拘杞、潞党参各”克，5剂，仍如前法煎服。一年后偶然相遇而告知药尽病除，无反复。
分析：本例泄泻如同例40、41一样，也为虚实夹杂之证，所不同者，彼为湿热损伤脾及或肾之阳，此为湿热灼伤阴津。尽管首诊已见脘腹痞满，时觉胀痛、脐周压痛，舌根苔腻等实状，但却仍从“至虚之病，反见盛候”(《景岳全书。虚实篇》)而自慰之，于是辄投四神丸而治之；待至出现肛门灼热、口干欲饮、口唇起疮等表现，方知其时真实之病机，这才采用《伤寒论》黄连阿胶汤合《温病条辨》一甲煎化裁而治之。这里之所以重用一味生牡蛎，主要是因为它“既能存阴，又能涩大便，且清在里之余热，一物而三用之”(《温病条辨，下焦篇》)。将其合于上述方药中，作用有四：一是以其降逆之功，协芩、连清热燥湿而不伤阴碍阳；二是以其平肝之功，协白芍抑肝而用扶中土，三是拟其安神之功，协阿胶，黄连以交通心肾，四是以其固涩之功，协厚朴以厚肠止泻。（玉芳张）

柳XX，男，68岁，退休干部。
患者宿恙“慢性结肠炎”已历10年有余，每由情志不遂及天气骤变等因素而发病，发则腹胀腹痛，大便溏泻，迭经治疗仍时有发作。查阅病历所载，前医所用治方遍涉清热，利湿、消导、固涩，升举、温中、和胃、健脾、补肾诸法，近日来又因子女之事生气而发病，遂于1989年11月18日来我院就诊。
刻下见症为：便稀清水，完谷不化，每日工资3——5次，脐腹痞胀，隐隐作痛，便后偶有下坠之感，纳谷减少，口干舌燥而不思饮，小便正常，神情萎靡，倦怠乏力，粪检未见红、白细胞及脓球，舌质暗淡，边有散在情淤点，苔薄白，脉沉弦而细，拟诊为脾胃虚弱，中气下陷，治宜益气升阳，方仿东垣升阳益胃汤化裁。
处方：炙黄芪30克，潞党参、干葛根、青防风，春柴胡、
杭白芍、广陈皮、法半夏、建泽泻各10克，焦白术15克，
川黄连3克，炙甘草5克，10剂，1剂／日，水煎取汁，早晚分服。
11月28日二诊：诸症不减，苔脉如前。思其久泻必然由脾及肾，脾肾虚寒，滑脱不禁，治用真人养脏汤加味，处方，炒白芍、全当归、潞党参、焦白术各12克，诃子皮、炙罂粟。壳、北五味、广木香各9克，肉豆蔻(后下)，炙甘草各6克，升麻3克。4剂，如前煎服；并嘱忌进酒面、生冷、荤腥、油腻之物。
12月2日二诊：腹泻次数有增无减，余症依然。按压腹赤白芍、全当归各12克，桃仁、川芎、五灵脂，红花、制香附，青陈皮、醋柴胡、焦白术各9克，炒枳壳12克，青防风6克，5剂，仍如前煎服。
12月17日三诊：腹泻痛胀大减，余症也明显好转，继予上方出入计进20余剂，诸症霍然。以后虽也曾有数次发作，但程度都很轻，并均以上方出入即迅趋缓解。
分析：本例泄泻也同样历经10余载不愈，而且也见便如清水、完谷不化、便后下坠，神情萎顿，倦怠乏力、脉沉细等脾虚气陷之症，这就难怪前两诊误实为虚，所犯错误同例40如出一辙，所不同者，本例实不应当一误再误。因为一者前医已经遍用除疏肝祛淤之外的各种有关治法，二者本次系由郁闷发病，并见有脐腹胀满、少腹定点触痛，舌质暗，边有淤点、脉弦涩等肝强络阻之相应表现。唯至三诊才施以疏肝健脾、理气化淤正治之法，还不失为“亡羊补牢”之举。 (樊来应、史国梅)

霍X X，女，42岁，工人。
1981年3月2日初诊：患者三年之前发现有高血压病，经长期服用降压西药而使血压趋于平稳，唯逢情声波动即觉头昏头痛，胸胁胀满，大便溏泄。近日来又因郁怒不畅而发为头昏头痛，烦躁胸闷，夜寐不安，口苦咽干，食不知味，大便日行4、5次，质稀而无脓血，小便正常，腰酸乏力，血压24／工4千帕。粪检正常，舌质红，苔薄黄，脉弦劲而微数，辨证为肝肾亏虚，肝阳上亢，本虚标实，标本俱急，治拟滋水涵木，平肝潜阳，方予六味地黄丸合天麻钩藤饮加减，
处方：大生地，女贞子、怀山药、桑寄生，怀牛膝，，炒山栀各9克，杭菊，
双钩藤各12克，生石决(先煎)，珍珠母(先煎)，干葛根、明天麻、生甘草各6克，5剂，1剂／日，水煎取汁，早晚分服。
3月3日二诊：血压降为21／12千帕，头昏头痛、口干咽干、烦躁失眠均明显减轻，然大便则日行增达5，6次之多；并觉呕恶泛酸，肠鸣腹痛，苔转薄白，脉呈左弦右缓，脉症合参，当属肝旺脾虚，气滞湿停，治以抑肝扶脾，理气化湿，方仿痛泻要方加减，处方；
炒山栀，炒白芍、双钩藤、广郁金、青陈皮各12克，广木香、佛手柑、
潞党参、炒白术，云茯苓，薏苡仁各9克，青防风6克，5剂，如前煎服。
3月13日三诊：精神爽快，大便减为2、3次／日，已成糊状，余症悉减。效不更方，再按前述煎服方法投原方5剂。
3月18日四诊：血压20／12千帕，大便成形，一日1次，余症尽除，舌苔如前，脉缓有力，改用健脾丸、六味地黄丸早晚分服，连服月余，病情稳定无反复。
分析；本例泄泻与上述4例均不同，主要是发生于肝阳素亢之体而使之具有一定的特殊性，尽管首诊已见水泻、纳呆．等脾虚见症，而结合同时所见殊多肝旺表现，实已成为《金匮要略》开卷首条所说的“肝旺传脾”之态势，然却置若母闻，仍只补肾平肝而不健脾导湿，以致泄泻一证愈演愈甚，见传不治，可谓错上加错。 (任毅志)

胡X X，女，40岁，干部。
1981年3月24日初诊：原患慢性结肠炎、胃下垂两病，都经余治用补中益气汤出入而获愈。自今年以来，每日大便逐趋增多，近日来少则2、3次，多则5、6次，质薄如糊状，内挟有大量粘液，但无脓血，也无里急后重之感，然觉脐腹胀满，肠响漉漉，欲得嗳气则舒，纳食呆钝，体倦乏力，面萎黄，颜面按之轻度水肿，舌质淡红，苔白，脉细弱，证系脾虚气滞，升降失常，治以健脾益气，升提和中，仍用补中益气汤加味。
处方：炙黄芪20克，潞党参、焦白术、当归身、炒枳壳、广陈皮，
广木香，炒山药各10克，炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6克，5剂，1剂／日，水煎取汁，早晚分服。
4月2日二诊；病无进退，且时感畏寒肢冷，脉转沉细，证系脾虚气陷，肾亏不固，治予补中益气汤合四神丸增损，处方；炙黄芪30克，潞党参15克，肉豆蔻(后下)、炒积壳、广陈皮、广木香，炙升麻、焦白术各10克，熟附片(先煎)、吴茱萸、炙甘草各6克，6剂，如前煎服。
4月9日三诊；大便虽然仍不成形，但粘液已呈明显减少，3次／日，余症也均相应减轻，舌苔如前，脉较前有力，于是先后又予原方20余剂；并嘱忌食生冷，少进油腻之物．药尽病愈，随访两年未复发。
分析：本例泄泻与前述5例不同，彼为虚实夹杂之证，此为纯虚之证。因既往曾以补中益气汤治愈两病，现证又呈脾虚之象，于是仍沿用补中益气汤加味，本望药到病除，结果却大失所望。殊不知“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛……，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”(《景岳全书?泄泻》)，据症参脉，始知其证由脾及肾，实为脾肾两亏所致，因此二诊改取补肾助火，健脾升阳为法，才使病况渐次告退，然“泄泻之本，无不由于脾胃”(出处同上)，即使药证并行不悖，也需注意慎调饮食，避免生冷刺激。这是防止反复发作的不容忽视的一种辅助措施。 (徐国经)

尹姓，女，38岁，工人，1980，2，8诊。
近半年头痛时作，两侧及前额为甚。每以止痛片缓之。近因气候变化头痛又作，止痛片无效。刻下：头痛欲裂，头晕目眩，畏寒肢冷，脘闷呕恶，吐后稍安，纳食呆顿，舌质淡红，苔白滑，脉弦。
斟酌脉症，为寒邪外袭，客于经脉，犯于清窍；宜祛风散寒，通络止痛。方仿川芎茶调散化裁：川芎炒白芍各15克，醋柴胡12克，青防风炒黄芩潞党参清半夏荆芥穗炙甘草各10克，香白芷北细辛各6克，生姜3片。3剂，水煎早晚分服。
2月11日药后：呕吐2次，痛势稍减，余症如前，思忖头痛既久必兼血淤，去生姜，加丹参20克，元胡10克3剂。
三诊：诸症不减，头痛反剧。
—— 药证不符，劳而无功。