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李德新辨治溃疡性结肠炎

2012-12-22   平凡的...
作者:
李德新

李德新,男,1935年3月出生,为全国名老中医专家,现任辽宁世界传统医学研究中心主任、辽宁中医药大学教授、兼任中华中医药学会中医理论分会名誉主任委员,国家重点研究发展计划(973计划)中医理论基础研究专项专家组成员,国家自然科学基金委员会生命科学部中医中药学科评审组成员,全国科学名词审定委员会中医药名词审定委员会委员,全国高等医药教材建设研究会委员,国家中医药管理局重点学科建设指导委员会委员和全国优秀中医临床人才培养项目专家指导委员会委员等。
李德新教授出身于中医世家,从事中医医疗、教学和科研工作40年。他治学严谨,学识渊博,文史哲医,潜心研究,继承传统,开拓创新,精通中医理论,学贯中西,卓有建树,在国内外均有较高声誉,为中国中医药学术界著名的学科带头人。
李德新教授勤求古训,博采众方,执问经典而思路开阔,法崇先贤而师古不泥。他一贯坚持以中医为体,西医为用,精于辨证论治、遣药组方,寓防于治,积累了宝贵的临床经验。他擅长于中医内科,临证以调理脾胃、调畅气机为特色,以治疗肝胆、脾胃、情志疾病及疑难杂证见长,擅用经方。他谨守医道,治病救人,以人为本,医德高尚,不问高低贵贱,视患者如手足,开方短小精悍,疗效显著。
溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎(简称溃结),是一种原因不明的慢性结肠炎,病变位于结肠的黏膜层,且以溃疡为主,起病多缓慢,病情轻重不一.以脓血便、黏液血便或血便为主要症状,常伴里急后重,发作时常有诱因,如精神刺激、过度疲劳、饮食不当及继发感染等。急性危重病例,有全身症状,并常伴有肠道外疾病和肝损害、关节炎、皮肤损害、心肌病变、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及内分泌病症。对于溃结的药物治疗,一直处在不断探索中,传统药物包括水杨酸制剂及激素类药物,对少数顽固性溃疡性结肠炎患者,需采用免疫抑制剂,以消炎、止血、止泻。但效果欠佳,副作用多,且容易复发。临床至今尚缺乏可治愈的特异性药物。溃疡性结肠炎属中医学的“泄泻”“下痢”范畴,病位主要在脾胃,涉及肝肾,以湿邪为主,多为本虚标实,虚实夹杂。治以补虚固本,清除邪实为基本原则。
李德新教授长期从事脾胃病的科研及临床治疗工作,在临证中积累了丰富的经验.对溃疡性结肠炎的病因病机及证治原则均有独到之见解。
一、病因病机
1.感受外邪致泻 李氏认为北方气候虽多寒冷干燥,但到了夏季,也可有暑湿之邪.不可忽视。因脾喜燥而恶湿,外感湿邪,最易困阻脾土,脾失健运,水谷混杂而下,以致发生泄泻。古有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说,既是阐述的这一道理。其他寒邪亦可直接损伤脾胃,导致运化失常,清浊不分,引起泄泻,清·沈金鳌《杂病源流犀浊·泄泻源流》说:“湿盛而殆泄,乃独由于湿耳,不知风、寒、热、虚虽皆能为病;苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风、寒、热,虚之不同,要未有不原子湿者也。”
2.饮食不节 溃结患者在经过一段时间的调理后疾病得到控制,但往往饮酒后或恣食肥甘厚味后病情复发。李氏认为溃结患者脾胃素虚,饮酒及恣食肥甘后可致胃肠受损,运化受碍,小肠受盛功能障碍,大肠传导失常,易加重病情,或致病情反复。《灵枢·百病始生》:“食不化,多热则溏而糜。”《素问·痹证》:“饮食自倍,肠胃乃伤。”这一情形多在年轻人中出现,临证中须注意询问病史。
3.情志失调 现代社会,人们的压力较大,在30~40岁的患者中,有很多患者的精神长期处于紧张状态,李氏认为,这类患者由于脾气素虚,忧郁恼怒,精神紧张,以致肝气失于疏泄,横逆乘犯脾土,运化失常,而成泄泻。若患者情绪仍抑郁不解,其后每遇大怒或精神紧张,即发生泄泻或加重。正如《景岳全书·泄泻》篇所云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克上,脾气受伤而然。”
4.脾胃虚弱 由于现代人饮食不规律,长期饮食失调,可导致脾胃虚弱,因脾主运化,胃主受纳,脾因虚弱则不能受纳水谷和运化精微,以致水反成湿,谷反成滞,湿滞内停,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。
5.肾阳不足 因患者先天禀赋不足,肾阳亏虚,脾之阳气与肾中真阳密切相关,命门之火能助脾胃腐熟水谷,帮助肠胃的消化吸收。肾阳虚衰,命火不足,则不能温煦脾土,运化无能.湿滞内停,则引起泄泻。此外,“肾为胃关”,若肾阳不足,关门不利,则大便下泄。如《景岳全书·泄泻》篇指出:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”除以上因素外,饮水过多,胃肠不能吸收,水留大肠,亦可引起泄泻。病久入络,瘀阻络伤,均可导致泄泻便下黏液、脓血。
本病多因先天禀赋不足,或素体脾胃虚弱,或饮食不节,或忧思恼怒,最终导致脾失运化,食积湿盛化热,湿热相合,蕴结大肠,传化失常,致泄泻而作,迁延不止。脾虚肝郁,病久及肾,肾阳不能温煦,则出现脾肾阳虚、寒热错杂之证,病久也可导致血瘀。其病位在脾、肝,肾、大肠,病机核心为脾胃虚弱,肝郁肾虚为本,湿毒为标。《素问·太阴阳明论》曰:“饮食不节,起居不时,则阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则嗔满闭塞,下为食泻,久为肠辟”。本病不只是结肠局部的病变,而是一种全身性疾病,与脏腑功能障碍,阴阳平衡失调关系密切。各种原因影响脾运化水谷精微,肠道传导水湿及饮食代谢物的功能,均可导致泄下黏液、脓血便。
二、分型证治
临床上以正虚邪实、寒热错杂为多见,故以健脾除湿,升降气机,活血化瘀为基本大法;审因论治,调肝益肾为诊疗特色。
1.脾胃湿热型
临床表现:低热、腹痛、腹泻,时有便夹脓血、黏液或黏冻,伴肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻等。
此乃湿热壅滞肠道,气机不畅,及湿热灼伤肠络,迫血妄行所致也。
治以通腑泄热,调畅气血,佐健脾益气。正如刘河间所云,“调气则后重自除,行血则便脓自愈”。
处方:白芍15g,甘草10g,黄连10g,黄芩10g,木香10g,槟榔5g,当归15g,官桂10g,大黄5g。
方解:本方重用苦酸微寒之芍药,安中止痛,敛阴养血,《本草纲目》谓其“止下痢腹痛后重”,为君药;黄连,黄芩苦寒,清热燥湿,厚肠止痢;大黄苦寒,泻热破瘀,下积通便,为“通因通用”,以除积滞瘀血,与芩连为伍,清中有泻,共为臣药;木香,槟榔行气导滞,破结消积以助大黄排除积滞;当归,肉桂温而行之,其中当归助芍药养血益阴,行血和血,肉桂配于苦寒药中又可防冰伏湿热之邪,共为佐药。甘草甘平,益胃和中,调和诸药,且与芍药为伍,缓急止痛,为佐使药。诸药配伍则使气行血活,热清湿化,积滞得下,诸证自解。
临证加减:食滞较重者,去甘草加焦山楂、莱菔、麦芽、连翘以消食导滞;腹胀明显者,加枳壳,莱菔子以增行气导滞之功;泻下赤多白少者,加丹皮、地榆以增凉血行血之功;苔黄而干,热盛伤津者,可去肉桂,加生地、山栀、黄柏、银花以养阴清热;脓多选加桔梗、马齿苋、败酱草等。
2.肝郁脾虚型
临床表现:腹痛、腹泻与腹胀同时并见,腹痛即泻,泻后痛减,伴嗳气等,发病常与情绪有关。舌紫暗,有瘀斑,脉弦。
肝主疏泄,性喜调达而恶抑郁,肝的疏泄功能正常,则脾胃气机升降有序,水谷精微得以输布。若因情志影响,忧思恼怒,所欲不遂,精神紧张而肝失疏泄,肝气郁结,则横逆克脾犯胃,脾胃运化失常;而脾虚者又易遭肝木侮克而气机壅滞,常因情绪紧张或忧思恼怒,而溃疡性结肠炎发作或加重。
治以疏肝理气,调和脾胃,活血化瘀。
处方:防风10g,白术15g,陈皮15g,白芍15g,柴胡10g,香附10g,枳壳10g,赤芍15g,川芎10g。
其中防风味苦辛性温,归肝脾二经,具有祛风除湿、疏达肝气、升发清阳之功效;防风辛散,可协助白术、白芍舒肝健脾,且风药多燥,燥可胜湿.取其燥湿升清,鼓舞脾胃之阳气,则泄泻自止。柴胡、枳壳以疏肝,川芎、香附、赤芍以理气活血。
加减应用:胸胁脘腹胀满疼痛,嗳气者,加柴胡、木香、郁金疏肝理气止痛;兼神疲乏力,纳呆,脾虚甚者,加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃;久泻反复发作加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛阴,收涩止泻。或用燮理中宫汤(见后)加柴胡、白芍、佛手、木香、甘草等抑肝扶脾。
3.脾胃亏虚型
临床表现:面色萎黄憔悴,腹痛间作,喜按,脓血便,大便溏,日七八行,纳谷不香,舌淡胖,脉细缓。
治以健脾利湿,涩肠止血。
处方:燮理中宫汤加减。
组成:黄芪20g,黄精15g,党参15g。炒白术15g,山药20g,芡实15g,莲子15g,炒扁豆15g.白茯苓15g,陈皮10g,柴胡10g,黄芩10g,炒麦芽15g,炒鸡内金15g,阿胶15g。
燮理中宫汤,是李氏在《脾胃论》补中益气汤和《不居集》理脾阴正方的基础上.汲取其思想精华,并结合多年的临床实践化裁而来,具有益气,健脾,祛湿,补而不滞之效用。本方具有益脾气,养脾阴,运脾祛湿之功。方中黄芪甘温,益气升阳,偏于补脾阳;药用黄芪,《神农本草经》黄芪:“主治痈疽,久败疮,排脓止痛……补虚。”《珍珠囊》曰:“黄芪甘温纯阳,其用有五:补诸虚不足,一也;益元气,二也;壮脾胃,三也;去肌热,四也;排脓止痛,活血生血.内托阴疽,为疮家圣药,五也。”黄精甘平,补脾益气,偏于补脾阴,二药相伍,一阳一阴,阴阳相合,相互促进,相互转化,共收健脾胃,促运化,敛脾精之功。故为君药。臣以党参、白术,补中益气健脾;山药、芡实益气补脾养阴。君臣相伍,益气健脾养阴之功倍增。脾虚必夹湿滞,故配以莲子、扁豆、茯苓、陈皮理气健脾祛湿;柴胡升清阳;黄芩降浊阴,一升一降,调理升降之枢机,使清阳得升,浊阴得降,全身气机升降出入有序;麦芽益脾养胃,行气消食;内金运脾消积,共为佐使;诸药合用,益气健脾养阴,祛湿消食,补而不滞,补运相兼,燥湿相济,升降相因。此方治以健脾除湿,托毒敛疮。适用于脾胃虚弱所致诸症。李氏指出,治疗溃疡性结肠炎之健脾药有其特点,因健脾药性味多甘温,属滋膩之品,故健脾时必须注意滞邪之弊。因此,在临证中,根据需要适当加入木香、砂仁、陈皮等行气化浊之品,使健脾而不碍祛湿。
加减应用:便中夹血者,加入赤石脂,阿胶,仙鹤草等以止血;寒象显者,加入干姜,温运脾阳,散寒止痛;腹胀重者,加入枳壳等调理肠胃气机,消胀止痛。
4.脾肾阳虚型
慢性结肠炎迁延日久,多见肾阳虚弱、命门火衰之证,则泄泻每于早晨发作,腹痛喜按,兼见完谷不化、腰酸肢冷、白多赤少,病程长,舌苔少质淡,舌体胖、边有齿痕,脉濡细或沉细。
治则:温肾健脾,固涩止泻,以达扶正固本之目的。
处方:生黄芪15g,党参15g,茯苓15g,炒白术10g,补骨脂10g,扁豆10g,砂仁3g,焦三仙各10g,肉豆蔻6g,炮姜3g,白芍10g,黄连6g,吴茱萸10g,五味子15g。
脾之运化有赖于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说;此外,肾为先天之本,肾中精气是人体生命活动的原动力,肾中精气充沛,脾的功能才能正常,如溃疡性结肠炎日久不愈,脾虚及肾,命门火衰,火不生土,致脾胃虚弱,运化无权.水湿不化,而致溃疡性结肠炎迁延不愈。方中黄芪,党参。茯苓,炒白术益气健脾,助脾运;补骨脂,炮姜,吴茱萸温补脾肾之阳,助脾运;白芍,五味子益阴涩肠;黄连取反佐之意,防温热药太过伤阴.还有一定的清除余热的作用,防止闭门留寇。
加减应用:滑脱不止加用煨诃子、罂粟壳等;阴虚寒甚加肉桂、附子、干姜、破故纸等。
三、证治特色
1.脾虚多兼湿滞,补脾益佐消导 脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢纽。张仲景提出:“四季脾旺不受邪。”李东垣在《脾胃论》中说:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。”又说:“其治肝心肺肾有余不足,或补或泻.惟益脾胃之药为切,善治者,惟在调和脾胃。”在临证中,李氏特别强调治病调补脾胃的重要性,运用其创立的燮理中宫汤加减治疗,使脾健运则湿化,湿去则致病的根本因素祛除,消除溃结内在的发病因素。现代医学认为中医的“脾”与机体的免疫功能、自主神经功能、肾上腺功能有关;脾虚时免疫功能下降,自主神经功能紊乱,毛细血管通透性增加,这与过敏性变态反应病相一致,故运用整体观念,通过益气养阴、培本固元增强机体抗病和调节能力,故在整个治疗过程中注意健脾益肾的重要性。
“腑以通为用”,六腑“传化物而不藏”,若湿浊内生,积而化热,则大肠传导失职。气机壅滞,表现为:腹痛,胀满,口臭,便下赤白粘冻.舌苔厚腻等,此时如不通腑泄浊必将迁延难治,故常配焦三仙、制大黄助运消积;大黄通因通用,还可活血化瘀,是治疗妙药;现代医学研究.大黄内含大黄素和鞣酸,能够改善局部组织血液循环,利于溃疡组织炎症的吸收.并有明显的止血作用。
2.养肝阴,舒肝体.可使木柔土调 本病的发生常与精神因素密切相关,特别是与焦虑、抑郁、恐惧等因素有关,临床表现为肝旺脾弱.肝脾不调之证。患者每因精神因素而致腹痛腹泻发作,以泻后痛减为特征,大便或干或稀、交替出现,兼见矢气,肠鸣,腹胀.脉弦等症,均是肝(胆)疏泄失常所致。因此,在治疗该病时,除从脾胃入手,调补脾胃,祛除浊邪外,还应着手从肝(胆)论治,以恢复肝(胆)的疏泄功能。
治肝之法,必须重视肝体阴而用阳的生理特性。肝位居膈下,内藏阴血,故其体为阴;肝司疏泄,性喜条达,内寄相火,主升主动,故其用为阳,正所谓肝为刚脏,以血为体,以气为用,体阴而用阳。在生理上,肝血充沛,肝体不燥则疏泄有度;另一方面,肝之气机调畅,血能正常归藏和调节而不致瘀滞于肝。总之,肝之体用关系揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征;因此在肝病的临床治疗上,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。处处以舒肝、柔肝、保护肝脏为要。临证善以四逆散加减为治。方中柴胡舒肝以升清阳,枳实以降阴浊,更配白芍柔肝敛阴,甘草缓中补虚,此方调气为主,和血为辅,体用兼顾。肾属水,肝属木,肝肾同居下焦而内寄相火。其精血相互滋养,故有“乙癸同源”之说。故可方中加入熟地等以养肝阴。
3.化瘀滞,通血脉,平衡活血止血 便下脓血为本病主要症状,湿热毒邪熏灼肠络,以致便下脓血量多,固当以大剂清热解毒,凉血止血为先,然少佐活血化瘀则可凉血无凝血之弊,活血无动血之虞。慢性溃疡性结肠炎选用活血化瘀法,是中医“久病入络”理论的具体应用。现代病理揭示:该病肠黏膜溃疡久久难以愈台,除与机体的免疫功能减退有关外,并与肠黏膜、肉芽组织的血供不足,血液高凝状态,微循环障碍密切相关。中医认为这种病理变化的原理是肠胃脉络瘀阻,瘀血不去,新血不生,脉络失养,内疮难以愈合。同时大量的临床病例观察发现,活血化瘀类中药,对改善肠黏膜的微循环,增加向肉芽组织供血具有良好的作用,从而可达到溃疡的最终修复和愈合。故临证时选三七、丹参、莪术之属。
4.起居有时,调摄有度 保持心情舒畅恬静,注意饮食有节,强调溃疡性结肠患者忌食粗纤维食物、对有或可疑不耐受的食物,如虾、蟹、鳖、牛奶、花生等应尽量避免食用,应忌食辣椒、冰冻、生冷食品;对腹痛腹泻者,宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食;起居有常、避免劳累,戒除烟酒,预防肠道感染,对阻止复发或病情进一步发展有一定作用。此外尚应注意患者的心理调节,对于伴有精神症状,如心烦易怒、精神忧郁、少语寐差者,予以心理疏导与安慰的同时,多在用药中加莲子心、合欢皮、茯神、百合等解郁安神之品。每可增加疗效,缩短病程。
四、病案举例
案1:于某某,男.19岁,学生,2003年9月9日初诊。
近四五天来,症见身热头痛,下痢赤白,赤多白少,里急后重,肛门灼热,下痢日20余次,腹仍疼痛难忍,小便短赤,呕恶不能食,舌红苔黄,脉滑数,口服小檗碱不效。
此乃湿热蕴积,迫血妄行。
治法:清化湿热.调和气血。
处方:白芍25g.当归15g,黄芩15g,炒莱菔子15g,槟榔15g,炒枳壳15g。白头翁25g,金银花15g,车前子20g(包煎)。
上药加水1000ml。煮取250m1,再加水煎煮,如法两次,取药三碗,分3次温服。忌食鱼肉虾蟹,水果等。
二诊:一剂后.肠鸣如雷,漉漉不止,脓血俱下,腥臭难闻,腹痛减轻。在服一剂.身热退,里急后重减轻,脉象已不若前次甚,仍续前方.以不留余滞,仅将白头翁减至15g。
三剂后,诸症近无,舌红苔薄,脉稍显虚像,故予益气理脾和胃之方。
白术10g,茯苓15g,白芍15g,枳壳10g,当归10g,山药20g,焦山楂15g。
嘱清淡饮食,注意保暖避风寒,病情变化随诊。
按:六腑──胃、大小肠,主运化,排糟粕,以通为用。此症下痢赤白,乃脾胃虚弱,湿热内生,气滞不通,变而为痢,而患者口服小檗碱消炎止泻,气滞郁结更甚。故治疗必以槟榔炒枳壳调畅气机,破除郁滞,因势利导;槟榔本是散结消滞,下滞杀虫之药,小量则善于行气消胀,对泄泻而腹胀较甚者,芩连宜少用,暂用。因苦寒之味,过则伤脾,损阳耗阴。白头翁增强清泻湿热之力。甘味补益健脾之品,过用则留湿碍邪,助湿生热,苦味燥湿之品,重则伤阳损阴。当归,白芍以和血止痛,血气和则大便脓血自止。车前子能使湿热之邪从小便排出。如白痢偏重者,本方偏重用当归,以温通;如赤痢偏重下脓血者,而倍用白芍以清化;若兼外感者,少加桑叶或葛根以宣散。
案2:李某,女,35岁,职员,2006年12月初来诊。
患者2002年便血,经住院治疗血止,肠镜检查;结肠溃疡。近1月来每天便中夹有血丝,色鲜红与暗红参见,来诊症见神疲乏力,面色苍白,舌淡胖苔薄,脉细小弦。
此症乃脾气亏虚,不能固摄,故收敛固摄与补益中气并举。用收敛固摄之品和燮理中宫汤。
处方:仙鹤草25g,灶心土20g,血余炭10g,黄芪20g,米壳10g,五味子15g,赤石脂10g,乌梅10g,丹参5g,黄精15g,莲子10g,炒扁豆10g,白茯苓15g,陈皮15g,黄芩5g,炒麦芽15g,炒鸡内金15g,5剂。
二诊:药后便血减轻,腹冷痛,苔薄腻,脉细。续前法治之,上方加白术15g,山药15g,党参15g。3剂。
三诊:便血逐渐减少,但虚像仍显,故加以补益。
处方:将仙鹤草减至15g,血余炭10g,黄芪增至25g,加补骨脂10g,熟地10g,7剂。
四诊:症情稳定,虚像已减,大便成形,夹有黏液,苔薄白,脉细。
处方:将收敛止血药去之,7剂。
按:本例辨证为脾虚不摄,湿浊内生,故拟摄血止血治其标,健脾利湿治其本。方以仙鹤草,地榆炭,血余炭,五味子,乌梅收敛固摄,白术健脾益气,偏于温燥,山药健脾益胃,偏于养阴,二药组合,刚柔相济,共奏健脾渗湿之功而无伤阴之弊;茯苓渗湿益脾,与黄精和利湿而不伤阴;陈皮其特点在于理气同时而有较佳的除湿作用,寓于补药当中,可使补而不腻,补中兼疏,更有利于药力的发挥;久病入络,日久病多夹瘀,李氏对久病者,酌加丹参,川芎,红花等以活血化瘀以通络,改善肠黏膜的微循环,从而可达到溃疡的最终修复和愈合。灶心土温中止血,黄芩有反佐之意,寒温并用;乌梅善入脾、肺、大肠经,入肠则治久泻,入血则滋阴血。在《济生方》中,记载了济生乌梅丸,曰乌梅有敛风止血之效,最宜于肠风便血久者,有止泻止血双重疗效,其酸甘化阴,有益胃生津之效。肾阳乃一身阳气之本,病久及肾,致命门火衰,脾胃虚弱,运化无权,水湿不化,而致溃疡性结肠炎迁延不愈,故加入滋补肾脏之品──补骨脂,熟地,以助脾运。
案3:李某,男,40岁,2005年6月19日来诊。
自述右下腹疼痛、腹泻,解脓血及黏液样大便2年余,有时泻出冻样黏液,每日腹泻10余次,多因精神紧张发作或加重;在医大附院诊断为慢性非特异性溃疡性结肠炎。经服用多种抗生素、激素以及应用中西药保留灌肠等治疗,效果不佳,病情反复发作,经人介绍转我院治疗。初诊见表情淡漠,面色萎黄,口唇淡白,腹痛.胸胁闷胀,嗳气矢气。食少,大便每日5~6次,四肢乏力,舌淡苔白,脉沉弦。大便检查:无病原体发现。结肠镜检:在乙状结肠下段可见黏膜充血、水肿,且有数处深浅大小不等的溃疡面,表面覆盖有黄白色渗出物,肠壁呈增生状。
证属脾虚肝郁,湿浊内滞,运化失司。
治宜健脾疏肝,化浊利湿。
处方:黄芪20g,黄精10g,炒白术12g,柴胡10g,枳壳10g,黄芩10g,白芍15g,川芎6g,茯苓12g,炙甘草6g,莱菔子15g,干姜6g,法半夏12g,陈皮3g,佛手10g,鸡内金15g。7剂后,腹泻次数减至每日2~3次,腹痛缓解,精神好转,四肢有力。上方去莱菔子,加车前子20g,再服7剂,大便次数减至每日1次,腹痛止。再去干姜,加黄芪30g、北沙参20g,调理6周,所有症状及体征消失,于3个月内行结肠镜检查无异常发现,随访1年未复发。
按:肝属木,脾属土,肝气旺盛,首乘脾土,久泻在脾而又关乎肝,脾虚易遭肝木侮克而气机壅滞,常因情绪紧张或忧思恼怒而腹泻发作或加重。《景岳全书·泄泻》:“凡遇怒气便作泄泻者,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”用燮理中宫汤加柴胡,白芍,佛手,木香,甘草等疏肝抑肝扶脾。方中太子参益气养阴,《本草从新》谓其“大补元气”。《饮片新参》谓其“补脾肺之气,止汗生津,定虚悸”;泻久伤及脾阳,故以干姜温中散寒。实践证明:病情稳定后,每因情志不调而发作,因此在整个疾病过程中,应酌情予以疏肝理气,嘱患者调畅情志。
案4:胡某某,男,60岁,工人,2006年9月初来诊。
此患自诉5年来,每到八月即腹泻,腹痛,里急后重,每日10余次,经口服抗生素,大约持续1周左右好转,而今年发作此病已半月余。仍未见好转,遂来诊。经肠镜等检查确诊为溃疡性结肠炎。症见:痢下赤白,里急后重,腹痛,肛门灼热,口苦,不欲饮食,舌红,脉弦数。
此乃中医之休息痢,去邪为主。
处方:黄芩15g,栀子10g,当归15g,白芍15g,槟榔15g,枳实15g,焦三仙各10g,陈皮15g,木香15g,甘草10g。
上药加水三杯,煮取一杯,余药加水再煮,三次煮取两杯,分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
二诊:3剂后,经泻下污物数次,现腹痛,腹胀,里急后重减轻,上方加减。
处方:黄芩10g,当归15g,白芍15g,车前子20g,焦三仙各10g,陈皮15g,木香15g,甘草10g。
上药加水三杯,煮取一杯,余药加水再煮,三次煮取两杯,分早晚两次口服。忌食油腻生冷之物。
三诊:5剂后,小便增多,下痢不如前甚,腹痛消失,饮食转佳,但面色少华,说话声低,予调补身体为要。
处方:党参20g,白术15g,茯苓15g,山药20g,焦三仙各10g,陈皮15g,木香15g,甘草10g。
上药加水三杯,煮取一杯,余药加水再煮,三次煮取两杯,分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
按:休息痢的特点就是间歇发作,且发作有一定的规律性.这主要是因为涩补药,以及寒苦药过用留下的病根,犯下“兜涩过早”之戒。而应采用中医之“通因通用”之法则,泻尽痢之根,即可避免病邪残留。谨记此训。
(张杰 整理)






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