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多发性骨髓瘤 骨痛、骨骼肿块、病理性骨折、神经痛 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生性疾病。异常浆细胞产生单克隆免疫球蛋白，导致多发性溶骨性损害。 （诊断要点） （一）临床表现 多发生于50岁以上的人。临床主要表现为骨痛（尤其腰背痛）、骨骼肿块和病理性骨折（尤其椎骨的压缩性骨折）、神经痛等，并常有头晕、眼花、耳鸣、四肢麻木、恶心、呕吐、多尿及脱水。严重者还可发生感染、出血及肾功衰竭。少数病人可表现为淀粉样变性，肢端动脉痉挛等。 （二）实验室检查辅助检查 1.血象 多呈正细胞性贫血，红细胞易聚集，涂片可见红细胞呈钱串状排列。白细胞数多正常，有时可有不成熟粒细胞或少量的骨髓瘤细胞。血小板常减少。 2.骨髓象 有骨髓瘤细胞，超过15%即确诊。 3.组织活检 有骨髓瘤细胞浸润的证据。 4.血清有大量的M蛋白 IgG＞25g/L、IgA＞10g/L、IgD＞2g/L、IgE＞2g/L、IgM＞10g/L。多数病人表现为单克隆改变，但也有双克隆改变，还有少数表现为“无分泌型”。 5.尿中出现本-周蛋白＞0.2g/24小时。 6.骨Ｘ线检查 可见溶骨性损害。 7.其他 血沉快、血粘度增高，高尿酸血症-高钙血症。 本病应与反应性浆细胞增多症、良性单克隆免疫球蛋白症、骨髓转移癌、老年性骨质疏松等加以鉴别。 （治疗原则） （一）制定临床分期标准 以便于制定治疗方案。临床分期标准如表5-18。 表5-18 多发性骨髓瘤临床分期标准 ──────────────────────────────────── 分期 标 准 骨髓瘤细胞数/m2 ──────────────────────────────────── Ⅰ 符合下列各项 ＞0.6×10^12 1.血红蛋白＞100g/L 2.血钙正常 3.X线正常或只有孤立的溶骨性改变 4.M成分合格率低：IgG＜50g/L、IgA＜30g/L、 尿本－周氏蛋白＜4g/24小时 Ⅱ 介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 0.6-1.2×10^12 Ⅲ 符合下列一项以上： ＞1.2×10^12 1.血红蛋白＜85g/L 2.血钙＞2.982mmol/L 3.X线有多处进行性溶骨性损害 4.M成分合成率高 IgG＞70g/L,IgA＞50/L, 尿本－周氏蛋白＞12g/24小时 ──────────────────────────────────── 亚型 Ａ：肾功能正常（肌酐＜176.8umol/L,尿素氮＜10.71mmol/L） Ｂ：肾功能损害（肌酐≥176.8umol/L,尿素氮≥10.71mmol/L） ──────────────────────────────────── （二）防治 对无症状及病情稳定的Ⅰ期病人可密切随访，一旦病情进展和骨髓浸润明显即治疗；Ⅱ、Ⅲ期病人在充分的支持疗法下给予化学治疗。 1.初治的多发性骨髓瘤 （1）化疗：一般可采用CP、MP或Ｍ2方案等（表5-19）。 表5-19 初治多发性骨髓瘤化疗方案 ───────────────────────────────────── 方案名称 药 名 一般剂量和用法 ───────────────────────────────────── ＣＰ 环磷酰胺 250mg/(m2·d)第1-3天 强的松 1mg/(kg·d)第1-14天 每3周重复1次 ＭＰ 马法兰 0.25mg/(kg·d)第1-4天 强的松 1mg/(kg·d)第1-14天 每3周重复1次 Ｍ2 卡氮芥 0.5-1mg/kg，静注，第1天 氯乙环己亚硝脲 1-2mg/kg，口服，第1天 任选一种 环磷酰胺 10mg/kg，静注，第1天 苯丙酸氮芥 0.1mg/(kg·d)口服，第1-7天 每35-42天重复一次 或0.25mg/(kg·d)口服，第1-4天 强的松 1mg/(kg·d)口服，第1-14天 长春新硷 0.03mg/kg，静注，第21天 ────────────────────────────────────── (2）α-干扰素：300万u/d，肌注，有效后可改为每周3次，一般需用6个月以上。如果与上述化疗方案配合其疗效更好。 （3）单克隆抗体：抗白细胞介素6(抗IL-6)单克隆抗体能明显抑制多发性骨髓瘤细胞的生长，可试用。 2.难治及复发性多发性骨髓瘤 (1)大剂量肾上腺皮质激素：①强的松龙60mg/(m2·d)，用5天休息9天。 ②地塞米松40mg/d，口服，每2周用4天。 (2)中、大剂量马法兰：可用30mg/m2或80-140mg/m2，静脉滴注2小时，每4-6周1次。 (3)VAD及相关方案： ①VAD方案：长春新硷0.4mg/d，阿霉素9mg/(m2·d)，地塞米松40mg/d，各用4天，每隔3周1疗程，共3疗程。 ②VMD方案：长春新硷0.4mg/d，米托蒽醌2-4mg/(m2·d)，静脉滴注4天，地塞米松40mg/d，第1-4，14-18天。 ③CVP16方案：环磷酰胺600mg/(m2·d)，静脉滴注1小时，共5天。鬼臼乙叉甙（vp16)180mg/(m2.d)静脉滴注2小时共5天，对VAD 耐药者有效。 (4)化疗配合生物治疗：常用的有α-干扰素＋VDMCP方案：先用VDMCP两个疗程，以后交替应用干扰素，每一方案为3周一疗程，具体如下:α-干扰素500万u/m2，每周3次，共10次。VDMCP:长春新硷1.2mg/m2，静注，第1天；卡氮芥20mg/m2，静注，第1天；马法兰8mg/m2,口服，第1-4天；环磷酰胺400mg/m2,静注，第1天；强的松40mg/(m2·d)，口服，第1-7天，20mg/m2，口服，第8-14天（仅用于第1疗程） (5)白细胞介素Ⅱ：150万单位/m2，皮下注射，2次/日，5天为1疗程，休息2天，共5-6天。 (6)大剂量IgG:IgG 0.4g/kg，静滴，每周1次，连用2个月，2个月后改为2周1次，4月后改为3周1次。 在应用上述治疗方案时，可同时静脉持续滴注异搏停0.1mg/kg，15分钟，继以0.15-0.3mg/(kg·h)，或口服异搏停80mg，3次/d，也可应用环孢菌素A 4mg/(kg·d)，连用5天，最好采用持续静脉滴注。 3.骨髓移植 对年龄合适，属预后不良的多发性骨髓瘤（如IgD型、IgA型、不分泌型、轻链型等）可考虑进行骨髓移植。如果病人处于巩固治疗期，再行骨髓移植，其疗效更好。 4.支持疗法 保持充分水份摄入，口服别嘌呤醇（300mg/d），防治高尿酸血症。加强护理，防止感染。给予雄性激素，以改善贫血和脱钙现象。光辉霉素、Vit·D2或Vit·D3及其衍生物有助于改善骨痛和脱钙，可酌情应用。 5.血浆置换术 对本病伴有血液粘度增高、肾功衰竭者，通过血浆置换术可降低其血液粘度，改善肾功能，并可降低感染的发生率。 多发性骨髓瘤 长 期 医 嘱 内科护理常规 二级护理 或一级护理 普通饮食 病重 口腔护理 美法仑（苯丙酸氮芥，马法兰）2毫克 3次/日 第1-7日 泼尼松 60毫克 1次/日 第1-7日 临 时 医 嘱 血常规、网织红细胞计数 骨髓涂片检查 染色体核型分析 骨髓活检 本周蛋白尿测定 24小时尿蛋白定量 肝功能 肝炎病毒抗原抗体系统检测 血清总蛋白及白/球比例 血清蛋白电泳（注意M蛋白） 血清免疫球蛋白 免疫电泳鉴定M蛋白 血清轻链的κ、λ含量及κ/λ比值测定 单克隆抗体检测恶性浆细胞的表型 多聚酶链反应（PCR）检测免疫球蛋白基因重排 肾功能及血尿酸 血钙磷及碱性磷酸酶 血液及其他体液致病菌培养+药敏试验（发热时） 颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等X线摄片 CT骨扫描和核磁共振骨检查 注（1）Ⅰ期无症状可暂不治疗。 （2）首选MP方案，用法：美法仑0.15毫克/千克，每日分2次空腹口服，连用7日；醋酸泼尼松60毫克/米2，每日分3次餐后服，连用7日。 （3）M2方案，其中美法仑4毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-7日，或每日10毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-4日；卡莫司汀20毫克/米2，静注，第1日；环磷酰胺400毫克/米2，静注，第1日；泼尼松40毫克/米2，第1-7日，后改20毫克/米2，第8-14日。第21日静注长春新碱2毫克。每35-42日重复方案1次。 （4）VMCP（长春新碱、美法仑、环磷酰胺、泼尼松）与VBAP方案（长春新碱、卡莫司汀、阿霉素、泼尼松）交替应用疗效较好。 （5）难治性多发性骨髓瘤可用VAD方案（长春新碱0.4毫克/米2，静注，第1-4日；阿霉素9毫克/米2静注，第1-4日；地塞米松40毫克，口服，第1-4、9-12、17-20日）。每疗程间歇21日。近来以VAD为基础的变异方案作为补救方案，如VECD（VCR1.5毫克/米2，静注，第1日，表阿霉素20毫克/米2，静滴，第2-3日，环磷酰胺200毫克/米2，第1、3日，静滴1小时，地塞米松20毫克/米2，第1-5日，口服）每3周重复治疗1次。对骨髓抑制明显，要定期复查血象。 （6）注意预防和控制感染；严重贫血应间断输新鲜血，Epo 10000单位，皮下注射，每周3次。高粘滞综合征可用血浆置换。肾功能不全者的处理应包括：有效的水化，纠正高钙血症，保持尿酸正常及利尿以促进钙及轻链排出。 （7）造血干细胞移植。 [输液组方] 1．0.9％氯化钠注射液 20ml 环磷酰胺注射液 0.2 静脉注射，d1 0.9％氯化钠注射液 20ml 长春新碱针 20mg 静脉注射，d 21 美法仑片 2mgx25 2mg，po，tid×5-7d 2．5％葡萄糖注射液 250ml 米托蒽醌针 10mg 静脉滴注，d 1 0.9％氯化钠注射液 20ml 长春新碱针 2mg 静脉注射，d 1 泼尼松龙片 5mg×l00 10mg，po，tid，d 1-4，d 17-20 |
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