陈修园医案(页 2)

食积
王孙章湖，壮年，戊寅七月间，秋收忙迫，饥食二鸡子，酒数杯。时因恼怒，至暮风雨大作，又当风沐浴，夜半身热寒战，腰背脊强，胸满腹痛。一医用五积散发汗，身凉战止，惟头额肚腹大热。又服柴苓汤半月，不愈。大便欲出不出，每出些须，即时作痛。又用大黄，下三五行，病仍不减，反加胃寒吐逆，饮食入口即吐，吐时头汗如雨，至颈而还，四肢或厥冷或发热，大便一日二三次，小便如常，饮食不进者四十余日，亦不知饥，形廋日甚。其父洪山殿下，召予诊治。左手三部，俱平和无恙，惟大肠与脾胃脉俱沉紧，按之则大，时一结，坚牢者力推之不动，按之不移。予曰：此气裹食积也，下之则愈。先以紫霜丸二十一粒，温水送下，二时不动。又进七丸，约人行三五里，腹始鸣，下如血饼者五六块，血水五七升，随腹饥索食，以清米饮姜汁炒盐少许，一二杯与之，神气顿生。次早复诊，右寸关脉，豁然如左，以平胃合二陈汤，日服一剂。后用补中益气汤加麦冬、砂仁，侵晨服六味地黄丸，调理不一月，全愈。
修园自记：
洪山曰：吾儿之病，外感内伤兼有，前医用汗药已愈，但胸腹痛甚，及下后，反增胃寒，见食即吐，米粒久不下，惟啜清酒米饮，是下非所宜矣，先生复下之而愈，何也！
予曰：有见于脉耳，左手三部和平，是无外证，右手寸关沉紧而结，坚牢不动不移。《脉诀》云：下手脉沉，便知是气，沉而有力者为积，沉紧为寒、为痛。自脉断之，阳明经当有坚积也。《书》又云：食积发热，夜热昼凉，头额肚腹最甚，胃中积热，蒸蒸头汗，至颈而还。自外证观之，阳明有积甚明矣。
洪山曰：先生论积固当，前医用小承气汤下之，不惟不能去积，而反加胸闷不食何也？
予曰：殿下先因气裹饮食，后复外感风寒，当日若用香苏散一剂，有紫苏叶散去表寒，有香附、陈皮内行气滞，表解食消，岂不两全？乃用五积散，虽内有麻黄散寒，而当归等药又补住食积，故胸腹愈痛。至于大、小承气，尤为未当。小承气去胃中之积热，大承气去阳明之燥粪，今殿下非邪热燥粪。盖邪热燥粪，乃寒邪自表入里，积热之毒，搏结阳明大肠中，原有之粪成块成燥，必遇大黄之寒而邪热始散，得朴硝之咸而坚积始镕，此大、小承气汤之主治也。若殿下乃有形之物，自外得之者，且鸡蛋性冷而滞，食时遇恼为气所裹，又加以沐浴受寒，气与食在内，寒邪在外包裹坚固，其势有不易消者。欲夫解散寒邪，消化食积，非温热之药不可。食得热则行，得冷则凝，今不用温热而反以寒凉治之，则寒势愈滋，食积愈坚，胸膈愈满矣。紫霜丸有巴霜之大热以化寒凝，杏仁之辛热以破痰气，代赭石、赤石脂之重坠以镇定脏腑真气，兼之巴霜之性，走而不守，何虑坚不化，积不除？坚积去，则饮食自进，元气复而病自痊矣。

 

便秘
一儒官，仲秋末，患便闭证，初因小便时闭，服五苓散、八正丸、益元散俱不效。一医诊得二尺俱无脉，作下元阴虚水涸，用八味丸治之，日一服。服三日，大便亦闭，口渴咽干，烦满不睡。用脾约丸、润肠丸，小便一日数十次，惟点滴而已，大便连闭十日，腹满难禁。众议急用三一承气汤下之，服后微利，随闭，又加小腹绕脐满痛。复用舟车丸、遇仙丹，每空心一服，日利三五次，里急后重，粪皆赤白。如此半月，日夜呻吟，惟饮清米饮及茶盂许。九月终，请予诊治，诊得两寸沉伏有力，两关洪缓无力，两尺不见。予曰：关尺无。盖病在膈上，此思虑劳神，气秘病也。以越鞠汤投之：香附醋炒一钱，苏梗六分，连翘六分，苍术八分，神曲一钱，甘草三分，桔梗四分，黄芩八分，枳壳五分，山栀六分，抚芎六分，水煎服，服一盂，嗳气连出，再一盂，大小便若倾，所下皆沉积之物，浑身稠汗，因进姜汤一盂，就榻熟睡。睡觉觅粥，进二盏。次早复诊，六脉无恙，调理气血，数日全愈。
修园自记：
一士夫问曰：吾友病脉，两寸俱沉，两关洪缓，两尺不见，众皆以为尺脉无根，君独以为尺脉得体，众皆曰痢，君独曰气秘，何也？且二便皆闭，其病在下，用下部药者，似为近理，君反以上部药收功，又何也？
予曰：人身之病，有上有下，有表有里，虽有不同，不过一气为之流通耳。气之通塞，均于脉息辨之。今两尺皆无，众泥经文，谓如树之无根矣。不知今年己卯，燥金司天，君火在泉，己土运于中正，是南面以象君位，君火不行令，两尺不相应。今两尺隐然不见，正为得卯年之体，若尺脉盛于寸，则为尺寸反矣。《经》曰：尺寸反者死。岂八味丸所能治乎？然而里急后重，赤白相杂，通则欲解，有似乎滞下之证。但滞下之脉，见于两关，今关脉不浮，不紧不数，其非滞下明矣。既非滞下，而用承气、舟车、遇仙等药，则元气为之大伤，而病愈增矣。其病源在上焦气秘，而下窍不通也。心脉居上，两寸之脉当浮，今不浮而沉，下手脉沉，便知是气，气郁不行，则升降失职，是以下窍秘结，二便不顺，吸门不开，幽门不通，正此谓也，譬如注水之器，闭其上窍，则下窍不通，水安从出？乃不治上部而专治下部，攻之愈急，则元气愈陷，二便何由而利耶？予用香附之辛以快滞气；苏梗通表里之窍；连翘香辛升上，以散六经之郁火；苍术、神曲健脾导气，散中结于四肢；炙甘草以和中；少加桔梗，引黄芩、枳壳荡涤大肠之积；山栀去三焦屈曲之火，而利小肠；抚芎畅达肝木，使上窍一通，则下窍随开，里气一顺，则表气自畅，是以周身汗出，二便俱利，正所谓一通百通也。夫气秘者病之本，便闭者病之标，予惟治其本，故见效速也。

 

齿疾
一人，患齿病，每有房劳，齿即俱长，痛不可忽，热汤凉水，俱不得入，凡有恼怒，病亦如之。十年前尚轻，十年后殊甚，每发必三五日，呻吟苦状难述，竟欲绝。服补肾丸、清胃饮俱不效。一日因疾作，七日不饮食，请予视之。诊其脉，上二部俱得本体，惟两尺洪数有力，愈按愈坚。予曰：此肾经火邪太盛也，以滋肾饮饵之。厚黄柏三钱，青盐一钱，升麻一钱。水五晚煎汤，频频漱之咽下，药入口且漱且咽。下二盏，随觉丹田热气升上，由咽而出。复进二盏，其痛顿止，齿即可叩。遂愈，永不再作。
修园自记：
其人问曰：吾齿病二十年，所试药不下百余，皆未效。君用三味而奏功俄顷，何也？
予曰：齿属肾，诸病属火。今诊得脉洪数有力，愈按愈坚。盖沉濡而滑者，肾脉也；洪数有力者，心脉也。肾脉不沉濡而洪数，是所不胜者，侮其所胜，乃妻入乘夫，肾经中已有火邪矣。如遇房劳，则相火一动，邪气上冲，故齿长而痛也。又肾者肝之母，肝者肾之子，肝主怒，怒气一发，则子益母气，木来生火，而火愈炽矣。齿岂不长而痛乎？其用清胃饮者，以牙龈属阳明胃也。此惟胃脉洪数者为宜，今胃脉平和，是胃无恙，用清胃饮何益也？非惟无益，且寒凉伤胃，反饮食不进矣。又肾主骨，齿乃骨余，肾经火盛，致令齿长，复用补阴丸治之。中有干姜等热药，以火济火其痛愈甚。故用黄柏为君，以滋肾水，泄肾火，青盐为之引，升麻升出肾经火邪。药一入口，便觉丹田火热上升，自咽而出，肾脏一清，齿自安矣。何必清胃补肾哉？

 

崩漏
一妇人，患崩，昼夜十数次，每次去血升余，用止血药，血愈甚，卧床月余，赢瘦食少，面青爪黑，气促痰喘，请予诊治。诊得心脉平和，肝脉弦大时一结，肺脉沉而大，且有力，脾胃脉沉涩，两尺沉而无力。予曰：此气郁证也。询之果未病数日前，进午餐因小婢忤意，发怒遂构此疾。随以四神散与之，香附一钱，乌药一钱，苏梗五分，甘草三分，抚芎三分，白芷五分，加当归二分，白术三分，神曲三分，水煎服。服药半盂，未及一时，顿觉神爽，诸病减半，举家欣跃。予曰：未也，明日子时分，指甲变桃红色方可救。至期甲色果红。予复诊之，左三部如前，肺脉微起，脾胃虽沉缓而不坚，二尺照旧。予谓其家曰：午时血当大崩，毋得惊慌，以骇病者。至期果然。下紫黑血块寸许，大者数枚，自此遂止。后用壮真五和丸，香附醋炒二两，乌药三两，汉防己五钱，归身二两，白芍酒炒二两，熟地酒煮烂四两，续断四两，甘草五钱，秦艽一两，藿香一两，白茯苓一两，山药二两，砂仁五钱。蜜丸服。调理月余，全愈，次年六月，生一子。
修园自记：
或问曰：崩，血证也。诸用血药不效，公用气药而诸证顿除者，何也？
予曰：崩虽在血，其源在气，《书》有曰：气如橐龠，血如波澜，决之东流则东，决之西流则西，气有一息不运，则血有一息不行，欲治其血，先调其气。
或曰：血病治气，理固明矣。尝见有调气而血疾下愈者，有不调气而治血亦愈者，又何也？
予曰：所因有不同耳。有因血而病气者，有因气而病血者，能以脉证辨之，而治法之先后定矣。且如人有禀素血弱者，有偶伤力而失血者，假使血虚气必盛，阴虚火必炽，其证咳血咯血，便血作渴，日晡潮热，五心烦热，甚则咽喉肿痛，变证百出，此因血而气病者也。此皆以血为主，治以养阴退火，滋阴降火之剂，而以气药兼之，斯不调气而血亦愈矣。此证右肺主气，时值正秋，金气当令，脉宜浮短，今反沉大，失其令矣。《书》有云：下手脉沉，便知是气。大者火也，气有余即是火。沉而兼大，是气郁而不运也。况肝木至秋，脉当微弱，兹反弦大而结，肝木结者血积于内也。此病源因怒气伤肝，肝火郁结，血不归经而妄行耳，兹非因气而病血者乎？惟其所因其气，此予以治气为先也。
或曰：指甲已黑矣，君断子时当变红；血已止矣，君断午时复来，何也？
予曰：此正阴阳生长之妙也。盖血活则红，血凝则黑，爪甲黑者，血凝而不散也。今用药以行其气，至子时一阳初动，气行则血行，肝血一行，其血即活，故黑甲变而红矣。至午时，一阴复生，肝乃乙木，乙木生子午，肝气得令，其邪不能容，故积血于此尽出。积出则源洁，源洁则血清，气运血行，循环经络，而病已矣。
或曰：四神散不过数味常药而已，何功之奇如此？
予曰：药不在多，贵用之得其宜耳。此方香附能行气以之为君；乌药助香附行气以之为臣；苏梗通十二经之关窍。白芷化腐血、生新血，用之为佐；当归引气入心，而生新血；抚芎引气入肝，舒肝之郁，而去旧纳新；神曲引气入脾，畅脾结而统新血；白术健脾胃而和中气，用之为使。以行气药为主，活血药辅之，此治血先调气之法也。

 

产后
瑞州一妇，产后半月余，胃中有清水作逆而吐，以为胃寒，令煮鸡倍用姜椒，初觉相宜，至三五日清水愈多，以姜椒煎汤，时时饮之。近一月，口气渐冷，四肢发厥，昼夜作逆，腹中冷气难堪，有时战栗。用四物汤，人参一钱至二钱，初服少安，久则不应。又加炮姜，亦不效。众议用附子理中汤，主人自度非寒证，请予。予诊六脉俱无，以食指复按尺部，中指、无名指按尺之后。脉来实数有力，左右皆同。发言壮厉，一气可说三五句，唇焦颊赤，大便五六日一次，小便赤少，此实热证也。询之其俗，产后食胡椒炒鸡为补，此妇日食三次，半月后遂得疾。予用三黄汤治之，连进四盏，六脉俱现，姜椒汤不欲食矣。又进四盏，身不战栗，清水减半。服四日，口中热气上升，满口舌尖俱发黄小粟疮，大便八日不通，以四苓合凉膈散，空心一服，至午不动。又以甘草煎汤，调元明粉五钱热服，一时许，腹中微鸣，吐出酸水一二碗，大便连去二次。又服元明粉五钱，所下皆黑弹粪十数枚。后以四苓散、三黄、山栀、枳壳调理一月全愈。
修园自记：
主人曰：荆人之病，医皆以为虚而用姜、附，生窃疑之，欲以为热，而六脉俱无，欲以为寒，而姜附不应。先生一诊，而遂用大剂三黄汤，更加元明粉寒凉之剂以通之，不以产后为掣肘，公何见也？
予曰：脉证明显，不详察耳。脉法云：极大极微，最宜斟酌。凡诊脉遇有极大无力者，须防阳气浮散于外；若极微之脉，久久寻而得之，于指稍稍加力，按之至骨愈坚愈牢者，不可认作虚寒。今脉左右三部，初按愈无，再以食指按其尺部，中指无名指按其尺后，脉来实数有力，所谓伏匿脉是也。此乃阳匿于下，亢之极矣。又大便秘结，小便赤少，唇焦颊赤，气壮言高。自脉与证视之，其为实热明矣。若果虚寒，脉当浮大无力，何以实数有力？证当气息微弱，何以言貌强壮？谓其虚而用姜附者，未当也。
主人曰：既为热证，然而口气冷，吐清水，四肢厥，时战栗，此数者又有似于阴，何也？
曰：此正热极似水，亢则害，承乃制也。犹之天地之冬，阳通于下，地泉反热，阴浮于上，寒威凛冽，故今之口气冷，四肢厥，而吐清水者，亦阳遏阴浮之义也。至于战栗，则热入血室，热极则生风。然热在肝肾，不在心经，故言语真诚而不妄也。其致病之由，本于食椒鸡过多。盖产后之证，肝肾虚寒。胡椒之性味辛热，能散寒逐败。鸡属巽而入肝，性温，能活滞血，而养新血。鸡可常食，椒性大热有毒不可过多，多则热毒积于阳胃之中，而诸怪证作矣。至于服姜、椒而反现寒证，正古云服黄连多而反热，服姜附多而反寒之谓也。予用三黄者，黄连味苦入心，苦能下泄，如天气下降，引地气上升，阳气升则寒邪退，黄芩利大肠之热毒，黄柏生肾水，以制火毒；甘草梢解诸药之毒，元明粉软坚，四苓合凉膈散，清利大小便。此药一服，故口舌生疮，其毒自口而出，虽不补产后之虚，内邪既去，则正气逢昌，而虚弱者充实矣。是不补之中而有大补者在也。