祝谌予糖尿病验案精选

祝谌予糖尿病验案精选 1  糖尿病（消渴） 孙某，女性，55岁，农民。门诊病历 1994年8月29日初诊。主诉:乏力、多饮、多尿、善食易饥1年。     患者1983年夏自觉乏力明显，逐渐消瘦，且伴多饮、多尿、善食易饥．当地医院化验血尿糖均高于正常，确诊为糖尿病(非肤岛家依赖型)，予饮食控制及口服消渴丸每次5—7粒，3／日治疗，但病情神控制不理想，前日化验空腹血糖182mg％，午餐后2小时血糖378mg％，尿糖(+++)。血HUNl4mg％，Crlmg％，来京进一步诊治。     现症：口干、思饮，心慌心烦，烦热汗出，善食易饥，尿频量多，乏力膝软，大便于燥，3—5日—行。肢体麻木，既往有颈椎病史3年。舌红乏津，脉弦滑。     辨证立法：气阴两伤，脾肾不足，燥热内炽，阴虚热盛，治宜益气养阴，培补脾肾，清热润燥。方用自拟降糖对药方加减。并嘱停服消渴丸。     处方：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克，丹参30克，葛根15克，黄芩10克，黄连6克，五竹15克，花粉20克，枸杞子10克，川断15克，桑寄生20克，鸡血藤30克，北沙参15克，麦冬10克，五味子10克。每日1剂。     治疗经过：二诊（94年10月10口）：服正方1月余，口干、饥饿及多尿症状均明显改善、汗出、烘热、心慌减轻，较前有力。复查空腹血糖169mg％，尿糖(十)。仍大便干燥，两胸胀闷。舌谈暗，脉弦滑。守方去玉竹、花粉、枸杞子、沙参、五味子加桔梗10克，枳壳10克，杏仁10克，葱白10克，再服20剂。     三诊(10月31日)：诸证均消失，近查空腹血糖160mg％，尿糖(土)。舌淡红，脉弦滑。守初诊方去玉竹、花粉黄芩、黄连加白蒺藜10克，首乌藤15克，再服1月。     四诊(12月5日)：无明显症状，空腹血糖106m8％，尿糖(一)。舌淡红，脉沉弦。拟配水九巩固。     处方：生黄芪90克，生熟地各50克，苍术60克，元参90克，丹参90克，葛根60克，沙参60克，麦冬30克，五味于30克，生山查60克，桑寄生60克，鸡血藤90克，诸药共研细末水泛为九，如梧桐子大小，每服l0克，每日3次。     [按语]；糖尿病属于中医“消渴”、“三消”、“消瘦”病证范畴，祝师通过对大量各种类型的糖尿病人系统观察治疗发现，本病初期常以阴虚燥热为主，阴虚为本，燥热为标，燥热以耗阴津，阴津亏耗又可加重燥热，两者互为因果，故证见口渴多饮、善食易饥、尿频量多之三消现象。若阴虚日久，无以化气；或燥热内盛，壮火食气，可出现乏力神疲、气短多汗，易患外感等气阴两虚见证，故祝师认为糖尿病以气阴两虚的类型最为多见，并自创降糖对药方(生黄芪、生地、苍术、元参、葛根、丹参)益气养阴、兼予活血治疗。本方用生黄芪配生地降尿糖，是取生黄芪的补中益气、升阳、紧腔理与生地的滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食糖微调泄，使尿糖转为阴性。苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验。苍术敛脾精，止漏浊；元参滋阴润燥，苍术虽燥，但伍元参之润，可展其长而制其短。葛根配丹参生津止渴，祛淤生新，使气血流畅可提高降糖效果。上述三组对药相伍，益气养阴治其本，活血化淤血其标，且经药理研究六药均有降低血糖之功效，故名为降糖对药方。     本案病虽经年，但“三多”症状明显，件燥热汗出，乃燥热阴伤之象；乏力膝软属脾肾气虚；肢体麻木为络脉瘀血，且伴心悸心烦等心阴不足之象，故祝师以降糖对药方为主，加沙参、麦冬、五味予以养心复脉，鸡血藤、桑寄生养血通络。患者经治3月，症状消失，空腹血糖基本正常，尿糖阴性，则配制水丸坚持长期服用，巩固疗效。 2．消渴(糖尿病) 王某，女性，50岁，工人。门诊病历。1993年3月29日初诊。 主诉：乏力伴多饮，多尿4年。 患者1989年春季因多饮、多尿、体重减轻，化验血尿糖增高确诊为糖尿病，先后服过多种中西药物治疗，症状时好时坏，血糖被动在200mg％以上。目前饮食控制主食6市两／日，口服降糖灵25mg，3次／日；消渴九10粒，3次／日。化验空腹血糖205mg％，尿糖(+++)。     现症：乏力殊其，腰酸无力，不耐劳累。口于思饮，燥热汗出，后背酸沉，大便干燥，时感尿频不畅。舌淡红，体胖，脉细弦。     辨证立法：气阴两虚，脾肾不足，燥热炽盛，兼湿热下注。治宜益气养阴，培补脾肾．清热利湿。方用降糖对药方加减，并嘱其停服消渴九。     处方：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克葛根15范，黄芩l0克，黄连5克，花粉20克，玉竹15克，枸杞子10克，杭菊花lo克，萆解15克，石韦15克。水煎服。     治疗经过：服药1月，乏力、口渴消失，余证明显减轻．复查空腹血糖为150mg％，尿糖(土)一(十)。古谈胖、脉细弦.守方再服两月，主观症状全部告愈，精力极好，空腹血糖108mg％，尿糖(—)。守方配制水丸常服，以资巩固。     [按语]：祝师经多年临床观察，认为传统的三消辨证方法不适于糖尿病病情，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参方法，将本病分为五型(即气阴两虚型、阴虚火旺型、燥热入血型、瘀血阻络型和阴阳俱虚型)进行辨证论治。且临床以气阴两虚型最为多见。这是因为大多数的糖尿病人属于非胰岛素依赖型，起病方式比较隐蔽和缓慢，并不都出现三消症状。常表现为经年累月的乏力神疲．少气懒盲，汗出便溏．口淡无味、易患感冒，不耐劳累持别是双下肢酸沉、麻木、舌体胖大齿痕，脉虚无力等气虚见证，治疗时除滋阴清热外，健脾补气实关键一环。     本案三消症状不太明显，而表现为乏力殊甚，腰膝酸软不耐劳累，舌体淡胖，脉虚无力的脾肾气虚之象。病程4年，阴虚及气，故祝师选用降糖对药方益气养阴、培补脾肾治其本加黄芩、连、花粉、玉竹、萆解、石韦清热利湿治其标，疗效显著这是况师治疗糖尿病独特的临床经验。    3．消渴(糖尿病) 许某，女性，34岁，工人。病历号C481029。     1992年5月4日初诊。     主诉：多饮、多尿伴血糖增高8月。     思考3；1991年8月因多饮、多尿，血糖增高经内分泌科确诊为糖尿病(胰岛素依赖型)，始用胰岛素注射治疗，1月后症状控制。目前胰岛素注射每日总量26单位，检查空腹血糖157mg％，午餐后2小时血糖94mg ％，尿糖(一)。     现症：“三多”症状不明显．饮食控制每日主食250克。燥热汗出，喜进甜食，乏力、左手发麻。月经延后1周，经量少。舌红苔白，脉沉滑。     辨证立法：瘀血阻络，气阴两虚。治以活血化瘀．益气养阴，拟降糖活血方加减。     处方：广木香10克，当归10克，赤芍15克，益母草30克，川芎10克，鸡血藤30克，枸杞10克，丹参30克，葛根15克，生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克．黄芩10克，黄连6克，每日l剂，水煎服。     治疗经过服服方两月，体力明显恢复，诸证均减，查空腹血糖136mg％，午餐后2小时血糖162mg％，胰岛素用量同前，守方去参、连加桑寄生配制水九，每服10克，每日三次。经治—年，诸证消失，月经时至。空腹血糖136mg％，胰岛素用量减至每日10单位，病情稳定。     [按语]：祝师通过多年研究发现，糖尿病发展到—定程度，尤其是合并有慢性血管、神经病变时，或者长期使用胰岛素治疗者常常伴有瘀血表现，诸如面有瘀斑，肢体刺痛，痛处固定不移，心区疼痛，或肢体麻木、或半身不遂、或妇女月经量少、经期延后、闭经。舌质谈暗，舌边有瘀斑或瘀点，舌下络脉青紫、怒张等等。而且实验室检查可有微循环障碍和血粘度增高。对这种糖尿病癌血证祝师最先提出应用活血化瘀血治疗。     祝师认为，糖尿病瘀血证主要因气阴两虚所导致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢瘀滞，而成瘀血，即所谓“气虚瘀留”。阴虚火旺，煎熬津液，津血同源．津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀，即所谓“阴虚血滞”。该血形成之后又可阻滞气机，使津液失于敷布，加重糖尿病病情而出现多种晚期合并症或并发症。     祝师治疗糖尿病瘀血证曾自拟降糖活血方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芍、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄黄芪)。方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀；当归、赤芍养血通络；木香行气止痛。气畅血行，增强活血药的效果；葛根生止渴扩张张血管；苍术、元参、生他、黄芪益气养阴。实践证明，对长期注射胰岛素治疗的胰岛素依赖型患者，或有慢性并发症的非胰岛素依赖型患者。应用本方治疗后常可使部分患者的胰岛素用量减少甚或停用，而病情仍控制满意。     本案“三多”症状虽不明显，但应用胰岛素治疗数月，且行手麻、经少、经期延后之瘀血见证．故以降糖活血方为主治疗，使胰岛素每日用量由26单位减至10单位而血糖稳定。此类病人一般疗程较长，因此坚持守方治疗至为关键。 4．消渴(糖尿病合并视网膜剥离) 张某，女性，24岁，医生。病历号C524361 1994年5月30日初诊。 主诉：乏力、多饮10年，视力下降3月。     患者l o年前田乏力伴“三多”症状，血糖增高，当地医院确诊为糖尿病(胰岛素依赖型），一直用胰岛素注射治疗。今年2月自觉视物模糊，视力明显下降，当地医院查眼底出血，近日本院眼科诊为双眼糖尿病性视网膜病变vI期(视网膜剥离)，视力左眼0.2，右眼0.08，拟行激光治疗。日前胰66素每日总量64单位，空腹血糖168mg％。     现症：乏力多饮，燥热多汗，下肢发凉，伴可凹性水肿。视物模糊，视力下降，月经两月未至。舌边红，苔黄腻，脉弦滑。     辨证立法：气阴两虚，瘀阻目络。治以益气养阴，活血化瘀，清热明日。方用降糖活血方加减。     处方：广木香10克，当归10克，益母章30克，赤白芍各10克，川芎lo克，葛根15克，丹参30克，黄连5克，桂枝10克，鸡血藤30克，苍术15克，元参30克。每日1剂，水煎服。     治疗经过：以上方随证加入白茅根、大蓟、枸杞子等凉血止血之品服药2月，同时眼科行激光治疗，乏力、汗出、燥热均减，下肢凉肿消失，月经正常，空腹血糖135—158mg％，视力左眼0．1，右眼0．9，胰岛素每日用量减至58单位。舌红，脉弦滑。仍守原法治疗。     处方：当归10克，川芎l0克，生熟地各10克，赤芍10克，桃仁10克，红花lo克，益母草30克，丹参30克，葛根15克，生黄芪30克，元参30克，苍术15克，枸杞15克，桑寄生20克，鸡血藤30克，每日一剂，水煎服。     连服上方3月余，诸证消失．视力左眼0.9，右眼仅见手动，空腹血糖156mg％，尿糖(一)。胰岛素用量每日50单位。仍以上方继续治疗。     [按语]：本案病10年，长期应用胰岛君治疗，因阴虚燥热、气阴两虚而致瘀阻目络，因瘀血致眼底出血、视力下降。瘀血血不散则新血不生，可进—加重眼底出血。祝师选用降糖活血方为主，逐瘀活血治其标，益气养阴顾其本，不仅使症状消失，血糖稳定，而且使胰岛素每日用量减少16学单位，充分说明活血瘀法是治疗糖尿病的—条重要途径。 5.  糖尿病合并痈肿    徐某，男性，50岁．干部。病历号c472552。 1992年1月17日初诊。 主诉：多饮、多尿、乏力、消瘦2年，后背皮肤痈肿3月。     患者嗜酒多年，近两年虽有多饮、多尿、乏力伴体重减轻而末予注意。1991年l0月因后背皮肤痈肿化脓，外科手术切引流时，检查血糖增高始确诊为糖尿病合并蜂窝组织炎。给予皮下注射胰岛素治疗，但背痈久不收口愈合，血尿搪控制也不理想，最近查空腹血糖224mg％，尿糖(++++)，每日用普通胰岛素总量54单位皮下注射。     现症：口渴多饮，每日饮水量＞5磅。燥热汗出，后背皮肤痈肿，久不收口，皮肤瘙痒，四肢刺痛难忍，影响睡眠。手足发凉，乏力尿频，大便干燥。舌红暗，苔白腻，脉滑数。     辨证立法：气阴两伤，燥热入血，瘀血阻络。治以益气养阴，清热凉血，活血通络。方宗降糖对药方加减。     处方：生黄芪50克，生地30克，元参30克，苍术15克，丹参30克，葛根15克，黄芩10克，黄连6克，枸杞10克，桑寄生20克，桂枝l0克，威灵仙l0克，鸡血藤30克，益母草30克，苏木10克。每日1剂，水煎服。     治疗经过：服药1月，谙证均减，后背痈肿愈合收口，查空腹血糖180mg％，胰岛素每日用量减至26单位。仍感四肢肌肉刺痛、入睡不佳，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。守方去桂枝加海风藤15克，钩藤15充，再服1月，完全停用胰岛素，仅服中药．近查空腹血糖263mg％，尿糖(+++)。仍有四肢刺痈，发麻发凉感。仍守前法．加重通络止痛之力。用降糖对药方。加黄芩10克。黄连5克，鸡血藤30克，海风藤15克，络石藤15克，钩藤10克，威灵仙10克，大蜈蚣2条，28剂，水煎服。     [按语]：糖尿病合并皮肤急性化脓性感染，证见燥热殊甚，牙龈脓肿疼痛，面赤唇红，皮肤痈疮痛肿频生，或久不收口，便秘溺黄，舌红脉数者，祝师常辨为燥热入血型。推究其发生原因，诚如《外台秘要》所云：“其病变多发痈疽，以其内热而小便利故也。小便利则津液竭，津液蝎则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞。故成痈脓也。”病机乃津液耗损，气血不畅，内热积蓄成毒而致。     祝师治疗本证，常用温情饮合降糖对药方以清热凉血，滋阴解毒．兼益气托里。温清饮出〈医学入门》，由黄连解毒场合四物汤组成，原治疗妇人湿热下注胞宫之崩漏带下病证。祝师用其治疗糖尿病合并急性化脓性感染是取其清热解毒、养血和营的功能。因病本是血糖过高，气阴两伤，治疗一方面要重用清热解毒、凉血活血以消痈，另一方面要益气养阴以降糖，所以伍用了降糖对药方，若毒热太盛还常加银花、连翘、蒲公英、紫地丁等。     本案嗜饮酒醉，内热蓄积．既可伤阴耗气，发为消渴；又使邪热凝聚，气血凝滞，腐肉成脓，酿成背痈。然而痈肿溃破，为何久不愈合?气阴两伤，无力托毒外出故也。祝师治疗时未用温清饮清热解毒、养血和营之清多于补，而是取降糖对药方，重用黄芪加芩、连等补多于清冀以扶正托里，排脓生肌。再加四藤—仙汤，通达气血，消散积热，调和营卫。仅治两月，背痈愈合而停用胰岛素，因证选方，不可不审。 6 糖尿病合并水肿 关某，男性，73岁,退休工人1992年3月16日初诊。     主诉：双下肢麻木、疼痛4年，下肢水肿明显1个月。     患者有高血压史多年，4年前因双下肢麻木，血糖增高诊断为糖尿病(非胰岛素依赖型)。—直口服优降糖、降糖灵治疗，麻木逐渐加重，并出现厂肢疼痛无力，行走困难，曾服某医院中药百余剂九效。近1月双下肢水肿明显，检查尿蛋白（+++）一(++++)，尿糖（一)。血压23．4／13．3kpa。     现症：身体消瘦，乏力神疲，站立困难，举步维艰，由家人背负和扶持来诊。双下肢麻木、疼痛、无力，高度可凹性水肿，以双踝明显。腰膝酸痛，畏寒肢冷，夜尿频数，大便于燥。舌谈红，脉沉弦。     辨证立法：阴阳两虚，水湿泛滥，瘀血阻络。治宜培补脾肾，益气利水，活血通络，方用防已黄芪场合四藤一仙汤、五苓散加减。     处方：防己10克，生黄芪30克，桂枝10克，苍白术各10克，茯苓20克，川萆解15克，石韦15克，车前草30克，旱莲草15克，鸡血藤30克．络石藤15克，海风藤15克，钩藤15克，威灵仙15克，桑寄生20克，川牛膝10克，葛根15克，夏枯草10克，白茅根30克。每日1剂，水煎服。     治疗经过：服药1月，双下枝水肿消失，已不怕冷，麻木疼 痛感大为减轻，较前有力，能在室内步行。查尿蛋白微量，血压同前。但仍肢疼痛，不耐久行。古红暗，脉沉弦。守方去白茅根加大蜈蚣两条，再服1月。5月22日复诊．诸证平稳。空腹血搪200mg％，尿蛋白(土），乃易降糖对药方合防己黄芪汤、四藤—仙场为主继续治疗。     [按语]：糖尿病阴阳两虚型系因三消日久，阴损及阳，火不蒸腾而致，祝师多用桂附地黄场合降糖对药以温阳育阴，益气生津。本案系糖尿病合并肾病、高血压、周围神经病变的晚期病人，乃阴阳俱虚、五脏受累、本虚标实之证。虽证情复杂，治疗棘手，但祝师把握久病以脾肾亏损为本之病机，用防已黄法汤、五苓散、四藤一仙场化裁，短期内使患者水肿消失，尿蛋白转阴，体力增强，麻木疼痛明显减轻，确实不易。此外，从本案可知由于阴阳互根，气血相关，阴可及阳，阳可累阴，气病延血，血病碍气，故临床所见糖尿病单纯、简单的类型少，交错复合的类型多。所以辩证分型并不是绝对的。若病至中晚期，病程越长，病情也越复杂难辩，常可以出现虚实挟杂，寒热互见，阴阳俱损，气血同病之情况，只有把握病机，随证变通，才不致失治、误治。 7 糖尿病合并高血压、冠心病     戚某，男性．55岁，工程师。门诊病历。1994年4月29日初诊。     主诉：口干思饮、乏力多尿3年。     患者素喜饮酒，有高血压史20年，冠心病6年。3年前因“三多”症状,伴乏力、消瘦、血糖增高诊断为糖尿病。虽口服优降糖、降糖灵等，病情控制不理想。目前口服优降糖2．5mg，4次／日。检查空腹血糖230mg％，血压23．9／16Kpa。     现症：胸闷憋气，劳累后心前区不适，乏力，口干．易饥饿，下肢发凉，夜尿频数，大使干燥，吞淡暗，脉沉弦。     辨证立法：气阴两伤，心脉瘀血，肝阳上亢。治宜益气养阴，活血生脉，平肝降压。方用降糖生脉方合降糖对药方加减。并嘱其戒酒，口服优降糖减为2．5mg，3次／日。     处方：生黄芪30克，生熟地各15克，北沙参15克，天冬10克．五味子10克，生山查15克，花粉20克，丹参30克，葛根15克，元参30克，苍术15克，川断15克，枸杞子I0克，桑寄生20克，鸡血藤30克，牛膝10克每日l剂、水煎服。     治疗经过：连服上方60余剂，诸证减轻，空腹血糖降至188mg％，血压23．9／14Kpa，优降糖减至每服2．5mg，2次／日。再服2个月，诸证告愈。空服血糖111mg％，血压22／14Kpa，守方配制水九继服以巩固。1994年10月随访查空腹血糖108mg％，病情稳定。     [按记]：中老年糖尿病人合并冠心病、高血压等心血管疾病机会极多，祝师临证也发现病人常伴有胸闷憋气、肩背酸痛、心慌气短、心区疼痛、血压增高、脉律不整等症状。为此近年白拟出降糖生脉方(又名降糖2号方)进行治疗。本方用生黄芪、生熟地、沙参、麦冬、五味子、生山揸、花粉组成，方中以生黄芪配生熟地益气养阴、降低血糖；沙参、麦冬、五昧子即生脉散之变通，沙参易人参则滋阴清热之力增强，三药合用养阴益气，强心复脉。实验研究生脉散可改善心肌缺血，大剂量时可使血压下降。生山揸消食降脂，活血通脉；花粉润肺养胃，生津止渴，诸药合用共奏益气养阴，强心复脉，降糖降脂之劝。若血糖过高可合用降糖对药方；血压过高加牛膝、寄生、夏枯草、黄芩、菊花等；心区疼痛加菖蒲、郁金、羌活、菊花；夜尿频数加枸杞子、川断；下肢无力加金毛狗脊，千年健。本案经上法治疗四月，血糖、血压均明显下降，效果堪称满意。 8 糖尿病合并心肌缺血 　　陈某，女性，64岁，退休干部。门诊病历。1993年11月29日初诊。     主诉：乏力伴多饮多尿10年，胸闷3年。     患者10年前因乏力伴多饮、多尿，血糖增高外院诊断为糖尿病(非胰岛素依赖型)。饮食控制及口服降糖西药治疗后，症状时轻时重，血糖波动较大。近3年来经常胸闷，左肩背不适，多次心电图检查为心肌供血不足。目前则口服优降糖2．5mg，4次／日，降糖灵25mg，3次／日。近查空腹血糖226mg％，午餐后2小时血糖326mg％，糖化血红蛋白14．25％，尿糖（+++)。     现症：口干思饮，燥热汗出，胸闷心慌，腰酸无力，肢体麻木，视物模糊，夜尿3—4次。舌红暗，苔薄白，脉沉弦。     辨证立法：气阴两虚，心血亏损，痹血阻络。治以益气养阴，养心安神，活血通络。方用自拟降糖生脉方加减。嘱每日减优降糖至2．5mg，3次／日。     处方：生黄芪30克，生熟地各15克，北沙参15克，麦冬10克，五味子10克，生山楂15克，花粉20克，葛根15克，丹参30克，川芎10克，白芷l0克，菊花10克，菖蒲10克．郁金10克，枸杞子10克、桑寄生20克，鸡血藤30克。水煎服。     治疗经过：1993年12月13日二诊。药后夜尿减少，口干减轻，但觉午后头晕、心慌、出虚汗，前日查空腹血糖145mg％，午餐后2小时血糖218mg％。舌红暗，脉细弦。嘱其停服降糖灵。守方去丹参、葛根、川芎、白芷、菊花，加川断15克．生山药10克，千年健15克．再服28剂o     l 994年1月14日二诊：症状减轻，但近10天有感乏力、神疲、口干多饮。昨查空腹血搪163mg％，午餐后2小时血糖266mg％，糖化血红蛋白10.03％。万淡暗，脉细弦。仍宗前法。降糖生脉方合降糖对药方加减。     处方：生黄芪30克，生熟地各15克，北沙参15克，麦冬10克，五味子10克，生山楂15克，花粉20克，丹参30克，葛根15克，苍术15克，元参30克，枸杞子10克，菊花10克，山药10克，桑寄生20克，鸡血藤30克。每日1剂，水煎服。     1994午2月27日四诊。一直服上方，病情稳定，稍有乏力。10天来因感冒而低热、咽痒、咳嗽、口干。近日查空腹血糖142mg％，午餐后2小时血糖148mg％。舌淡暗，脉细弦。守方去花粉、菊花、山药加千年健15克，仙灵脾10克继服。又：钩藤10克，簿荷10克，6剂代茶饮。     1994年4月18日五诊。无胸闷心慌，下肢有力多了，口干而不多饮。4月5日查空腹血糖167mg ％，午餐后2小时血糖195mg％，糖化血红蛋白7．59％。  目前口服优降糖2．5mg，3次／日。舌脉同前。乃将原方加工配制水丸，每饭后服10克，巩固疗效。     〔按语]：近年来研究发现，糖化血红蛋白(HbA1c)是红细胞的主要成分，红细胞平均寿命为120天，其糖化程度能反央近2个月的平均血糖水平，故为糖尿病疗效评价提供一项十分有价值的慢性指标，共正常位约为＞6．67％。本案经用降糖生脉方和降糖对药方加减治斤，不仅症状消除，停用降糖灵，优降糖减量，而且空腹血糖由226mg％降至167mg％，午餐后2小时血糖由326mg％降至195mg％，HBA1C由14．25％降至7．59％，说明祝师自拟上述两方确有降低血糖的作用。 9　糖尿病合并脑中风后遗症     于某，女，70岁，退休工人。门诊病历。1994年6月10日初诊。     主诉：右半身活动不遂1年余。     患者于1993年3月因右侧肢体突然活动不遂住某医院，经脑cT检查确诊为脑梗塞。同时发现血、尿糖均增高，诊断为糖尿病(非胰岛素依赖型)。予抗凝、扩血管及口服降糖药治疗1月，症状好转而出院。1年来，空服血糖波动在130一144mg％．口服优降糖2．5mg，2次／日。降糖灵0．25g，2次／日治疗。但右侧偏瘫恢复较馒，生活不能自理，由家人推轮椅车来诊。     现症；右手足均肿胀、麻木、无力，活动不遂，不能行走。口干苦，言语不清，胸闷心慌，纳食不甘，大便干溏不一。双足发凉不温，经常抽筋。舌质红，苔白厚腻，脉弦滑。     辨证立法：气阴两伤，气虚血瘀，络脉不活。治宜益气养阴，活血通络，方用降糖对药方合补阳还五场加减。     处方：生黄芪30克，苍术15克，元参30克，生熟地各10克，丹参30克，葛根15克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，桃仁lo克，红花10克，地龙10克，稀签草20克，鸡血藤30克，桑寄生20克，桂枝lo克，黄连5克。每日1剂，水煎服     治疗经过：服药1月，右手足肿胀均消失，麻木减轻．右下肢较前有力，但胶端仍发凉不温，心慌汗出，大便偏溏。空腹血糖144mg％，尿糖(—)，舌脉同前。守方去黄连、桂枝、桑寄生加白术10克，生苡仁30克，生山楂15克，三棱10克，莪术10克，再服2月余，1994年9月9日复诊右手足无肿胀及麻木，皮温正常，空腹血糖126mg％。舌质红，脉细弦。以上方加减续服2月，右侧肢体肌力增加，能下地扶床边行走，言语清楚，复查空腹血糖108mg％，尿糖(一)，收效满意。     [按语]糖尿病合并中风偏瘫属糖尿病瘀血证之一，但临床有气虚血瘀和气滞血瘀之不同。气虚血瘀用补阳还五汤益气活血通络；气滞血瘀祝师用血府逐瘀汤加减化瘀通络。本案右侧偏瘫、无力、麻木、肿胀，双足发凉个温，乃气阴两虚，血瘀不活之象，故祝师用降糖对药方合补阳还五场加减益气养阴，活血通络。又因表现为口干苦、双足发凉之上热下寒现象，乃用黄连配桂枝清上热、温下寒而取效，深合有是证即用是药之旨。 10．糖尿病性肾病    庞某，女性，51岁，河南省开封市人。1992年5月15日初诊。    主诉：糖尿病15年，高血压5年，蛋白尿伴双下肢水肿3年．    患者自诊断为糖尿病以来一直未经系统治疗，血尿糖控制不满意。1987年发现高血压，血压波动在21.2—23．9／13．3KPa。1989年因急性左心衰伴双下肢水肿住院，查尿蛋白(++)到(++++)，确诊为充血性心衰、糖尿病肾病。自1991年8月始．因反复感染诱发心衰加重、脑梗塞右侧偏瘫，先后三次住院．经多种西药治疗，血糖、血压极不稳定，血糖波动在63—26lmg％，发生过三次低血糖昏迷。因全身高度水肿伴有低蛋白血症，虽每周输白蛋白20一40克，亦未能纠正。恰值视师来开封应诊，乃来求治。     现症：面色苍白，全身浮肿，尤以双下肢为甚。乏力神疲，有半身不遂，需人扶持，右手握力差，口干思饮，食欲极差，畏寒肢冷，尿频便溏。舌淡暗，舌下络脉瘀张，脉细弱。现服用糖适平、心痛定、开博通、速尿等多种西药。尿糖(++++)，尿蛋白(+++)到(++++)。     辨证立法阴阳两虚，瘀血阻络，脾肾不足，水湿泛滥。治宜益气养阴，活血化瘀，通阳利水。方用降糖对药方加味。     处方：生黄芪50克，生地30克，苍白术各10克，丹参30克，葛根15克，生山药l0克，川断15克，枸杞子10克，桂枝10克，茯苓20克，益母草30克。每日l剂，水煎服。     治疗经过：服药40余剂，1992年7月来信述血糖、血压均较前稳定，血糖92—126mg％，血压20／l2Kpa。体力增加，纳食好转，末再输白蛋白，尿蛋白(++)。以上方加减连续服用8个月，1993年2月来信述，疗效显著，食欲极佳，体力精神恢复，可在室内活动，一直末发生急性心衰。近查空腹血糖81mg％，BuN75mg％，Cr2.1mg％，尿蛋白(士)。日前除全身水肿之外，余症均不明显，考虑脾肾阳虚，水湿不化为主，易以桂附地黄汤合防己黄芪汤培补脾肾，温化水湿。     处方：防己10克，生黄芪50克，白术10克，桂枝l0克，制附片10克，生熟地各15克，山萸肉10克，山药10克，丹皮10克，茯苓20克，泽泻15克，车前草30克．旱莲草15克，萆解15克，石韦15克。每日1剂，水煎服。     服药l月全身水肿明显消退．但又有食欲下降。仍月初诊方加减治疗。1993年6月通信随访，化验空腹血糖l08mg％，BUN50mg％，Cr2mg％，血清白蛋白3．4g％。尿糖(十)，尿蛋白(土)到(十)，病情基本稳定。     [按语]：糖尿病肾病是因糖尿病伴肾小球硬化所导致的严重并发症，如出现氮质血症则可恶化发展为尿毒症。本病的中医病机较为复朵，早期多为气阴两虚，瘀血阻络，日久则脾肾不足，虚阳上亢．挟有瘀血，水湿潴留，泛溢肌肤。若进一步发展可成为肾阳衰败，浊毒内停，耗伤气血；水饮不化，上凌心肺之证。     祝师治疗本病，早期均以降糖对药方为主，蛋白尿重用生黄芪50克，再加山药、益母草、白茅根、白花蛇舌草等，镜下血尿常加生荷叶、生侧柏、生荷叶、生地榆；尿少水肿加车前草、旱莲草、萆解、石韦等；血压高者加牛膝、桑寄生、夏枯草、黄黄芩，有时也用杞菊地黄汤加减。祝师认为晚期病变的治疗最为困难，还没有探索出一定规律。一般对浮肿明显者常用防己黄芪汤合六味地黄场或桂附地黄汤；对贫血严重，面色苍白，全身无力者常用参芪四物汤加制首乌、女贞子、枸杞子、桑葚子、白术、仙鹤草等药益气养血，补肾生精。对血BuN、cr增高，胃中湿浊上逆而见恶心、呕吐、不能进食，口中尿臭味，苔厚腻者，常用香砂六君子汤加菖蒲、佩兰、竹如、旋复花等健脾和胃，芳香化浊，降逆止呕。     本案由于病久失治，发生高血压、急性左心衰、脑梗塞、低蛋白血症，氮质血症等多种合并症，虽经多种西药救治，均未能满意控制。视师根据久病及肾、气血虚衰、阴阳双虚、水湿泛溢之病机特点，始终以培补脾肾，活血利水、补益气血为主治疗而达血糖、血压稳定，尿蛋白下降，低蛋白血症纠正．疗效较为满意。 收藏 分享
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2# 发表于 2010-5-23 00:27 | 只看该作者 祝谌予糖尿病验案精选 11糖尿病合并视网膜病变 　　王某，女性，53岁，工人，病历号C417051990年6月22日初诊。 　　主诉：多饮、多尿伴视力下降5年，左眼失明7个月。 　　患者于1985年因多饮，多尿伴视物不清确诊为糖尿病，子饮食控制及口服降糖西药治疗．血糖不稳定，视力逐渐下降。l 989年2月经本院眼科检查为糖尿病件视网膜病变Iv期，行激光治疗3月。当年11月因负重物导致左眼底大出血而失明，仅有光感和可见手动、当时眼科检查发现左眼底有—条状出血，视乳头呈增殖性玻璃体视网膜病变，其他部分被浑浊的玻璃体覆盖， 经用安络血、卢丁、维生素C等治疗半年，视力未见恢复。昨日眼科：查视力右眼0.1，左眼仅见手动，有眼底出血较前吸收，颞下增殖膜伴血管。左眼仅见机化膜，玻璃体混浊，目前每日口服优降糖2．5mg，空腹血糖152mg％，午餐后2小时血糖176mg％，尿糖(一)。求治于中医。 　　现症：右眼视物模糊不清，左眼仅有光感和手动。多年来大便干结，靠服泻药排便。舌淡，苔薄白，脉弦细。 　　辨证立法：气阴两伤，肝肾不足，瘀阻目络。治宜益气养阴，滋补肝肾，活血止血。方用降搪药对药方加味。 　　处方：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，玄参30克，葛根15克，丹参30克，川芎10克，白芷10克，谷精草10克，密蒙花10克，青相子l0克，木贼草10克，草决明30克，丹皮15克，制首乌15克．女贞子15克，当归15克，白芍30克。每日1剂，水煎服。 　　治疗经过：服上方近两月，大便较畅，7月10日查空腹血糖137mg％，午餐后2小时血糖]20mg％。但8月6日右眼视力又有下降，眼科查右眼视力0.06，左眼仍见手动。眼底检查：右眼颞下机化团处出血，视盘上下方玻璃体条形出血混浊，黄斑小圆点出血，中心光不清。左眼颞侧机化团盘斑间变薄。8月10 日复诊时仍守前法，加重凉血止血之药。 　　处方：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克，葛根15克，丹参30克，黄芩10克，黄连5克，川芎10克，白芷１０克，菊花10克，青箱子10克，谷精草10克，密蒙花l０克．草决明30克，枸杞子10克，白芍30克，大小蓟各10克。每日一剂，水煎服。 　　服上方两月余，右眼视物较前清晰、左眼突然复明，1990年10月15日视力检查右眼0.07，右眼0.04。继以上方随证加生大黄、三七粉、生蒲黄、茺蔚子等药服至1991年4月，视力近一步恢复。眼科复查双眼视力均为0.1，眼底可见激光斑，末见出血。1991年8月复诊时病情稳定，空腹血糖113mg％，午餐后2小时血糖134mg％。遂将原方配制水九长服以图巩固，随诊至今，未见反复。 　　[按语]：糖尿病性视网膜病变居于中医之“视瞻昏渺”、“血灌瞳神”或暴盲的范畴，若发生增殖性视网膜病变，视网膜上出现新生血管，则可引起玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等严重后果，是导致失明的重要原因。 　　祝师认为本病之病机大要是气阴两虚、肝肾阴亏、瘀阻目络。糖尿病以气阴两虚为本，气虚不运或阴虚血滞均可产牛瘀血皿、又因肝藏血、肾藏精，肝肾同源，肝开窍于目，肝得血而能视．故祝师常以益气养阴、滋补肝肾、活血止血为治疗原则。早期病变出现视物不清、视力下降者常用降糖对药方加川芎、白芷、菊花、青箱子、谷精草、密蒙花以益气养阴、活血化瘀、祛风明目；晚期病变出于眼底出血，视物发红甚或失明者，常加大小蓟、茜草根、三七粉、生蒲黄、槐花以止血凉血，活血消瘀。大便干燥、视物模糊常加当归、白芍、制首乌、女贞子、草决明以滋补肝肾，养血明日．润肠通便。祝师指出，治疗糖尿病眼底出血不宜应用—派敛涩止血之药，因瘀血阻络则血不循经而外溢．瘀血不去则新血不生，故习用川芎、白芷、菊花、大小蓟、西茜草根、槐花、生蒲黄、三七粉等辛凉散风、化瘀止血之品，有助瘀血吸收，防止机化物形成，以免再次出血。 　　本案系糖尿病性视网膜病变晚期，虽经氩激光洁疗，但双眼底仍反复出血，右眼视力严重下降，左眼已然失明。经祝师精心治疗，终使左眼复明，右眼出血控制，血糖正常疗效巩固，其处方用药独到之处，足启后学深思。 　　12．糖尿病性周围神经病变 　　张某，女性，60岁，医师。病历号C4978401993年4月19日初诊。 　　主诉：全身皮肤刺痈伴触摸痛1月余。 　　患者于今年3月27日突然全身皮肤针刺样疼痛，触模后明显，尤以双下肢、足跟和足底严重，以致行走困难，影响睡眠和日常生活。住当地医院查空腹血糖259mg％，尿糖(+++)，诊断为非胰岛素依赖型糖尿病合并周周围神经病变，给干口服降糖药、扩张血管、镇静止痛及维生素B族治疗，血糖降到140mg％，但疼痛未减。4月6日收作我院急诊病房。查体：全身皮肤触痛，腱反射亢进，双下肢肌力减弱。空腹血糖l29mg％，午餐后2小时血糖176mg％。肌电图：轻度周围神经原性损害。于口服优降塘、降糖灵及静脉滴注复方丹参液治疗2周，疼痛仍著，邀请祝师会诊。 　　现疗：痛苦病容，肌肉瘦削。乏力，全身皮肤针刺样疼痛，尤以双下肢，足跟及足底疼痛为甚，以致不能下床着地行走，夜间加重。舌尖红，苔薄白，脉弦滑。 　　辨证立法：寒湿阻络，血瘀不活，肝肾两亏。治宜散寒陈湿，通络止痛，补益肝肾，用四藤一仙汤加味。 　　处方：鸡血藤30克，海风藤15克，络石藤15克，钩藤l5克．威灵仙15克，羌独活各10克，钻地风10克，桑寄生20克，川断15克．枸杞子10克，金毛狗脊15克，千年健15克每日l剂，水舰服。 　　治疗经过：服药7剂，皮肤疼痛、触痛均明显减轻，舌淡红，脉细弦。守方加熟地l0克，细辛3克，当归15克，白芍30克。续进14剂，皮肤刺痛、触痛均不明显，活动自如，唯略有乏力，舌谈暗，脉细弦。5月10日欲离京返乡，拟带方出院，以益气养阴，通络止痛为治。 　　处方：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克，葛根15克，丹参30克．鸡血藤30克，海风藤15克，络石藤15克，钩藤15克，威灵仙15充，独活10克，桑寄生20克，金毛狗脊15克，千年健15克。嘱其以后通信治疗，患者一再称谢。 　　〔按语]糖尿病性周围神经病变早期症状是以感觉障碍为主，常见有对称性的双下肢麻木，伴有针刺样及烧灼佯感觉异常，难以忍受，夜间加重，甚至全出现闪电样、刀割样痛，不能触模，日久可发生大腿肌肉萎缩，肢体不用。这些表现颇似于中医的痹证，但又不能完全按照痹证论治。因为本病系气阴两虚、血脉瘀阻之体，复感寒湿而成，故祝师治疗以益气养阴、活血通络、散寒除湿为原则，常用降糖对药方台四藤一仙汤酌加羌独活、钻地风、细辛、桂枝、伸筋草等，若寒湿化热则酌加银花藤、丹皮、黄柏等清热通络之品。 　　本案虽诊为糖尿病，但无典型之三消见证。全身皮肤刺痛，不能触碰是瘀血阻络，所谓不通则痛是也。致病之因为外感寒湿，寒性凝滞主痛则入夜加重；湿性重浊故以下肢为甚；乏力、消瘦乃肝肾两亏，温养乏源而致。祝师初诊时用四藤—仙场加散寒通络、补益肝肾药使寒湿除则顽痛止，肾气壮则体力健。再治时合用降糖对药方益气养阴，降糖活血是辨病而投。鉴别目前对糖尿病性周围神经病变尚无特效疗法，本案治验可为其提供有益的思路。 　　13．糖尿病性周围血管病变 　　王某，女性，14岁，工人。门诊病历。1994年3月24日初诊。 　　主诉：多饮、多尿7年，双足拇趾、甲变黑，痛觉消失2月： 　　患者于1987年因多饮、多尿、乏力、消瘦伴血尿糖增高确诊为糖尿病非胰岛素依赖型)，一直用口服降糖药治疗，病情控制不满意。两月前自觉双足趾发凉不温，无痛觉，继则双足大拇趾、甲均变黑，经某医院诊断为搪尿病性周围血管病变。目前口服优降糖2.5mg，4次/日。近查空腹血糖240mg％。 　　现症：双足大拇趾、甲均变黑，右侧明显。下肢发凉不温，痛觉减弱。乏力汗出，口干粘，腰背酸痛，大便干冰。月经量极少，色黑，一天即净。舌质淡暗，舌下络脉瘀紫，脉沉细。 　　辨证立法：气阴两虚，寒凝血脉，瘀血阻络。治益气养阴，温经散寒，破血通络。方用降糖对药方加减，并嘱每日减优降糖至2．5mg，3次／日。 　　处方：生黄芪30克．生地30克，元参30克，苍术15克，葛根15克，丹参30克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，桂枝10克，当归15克，鸡血藤30克，益母草30克。每日1剂，水煎服。并用第4煎药液泡足。 　　治疗经过：服药1月余，下肢变温，冷感消失，痛觉恢复，大便通畅，体力增加，双足拇趾颜色变浅，并有脱皮，空腹血糖l58mg％，舌淡暗，舌下仍瘀，脉细弦。以上方为主加减再治疗2月，诸证告愈，月经正常。下肢温暖，有感觉，双足拇趾、甲色泽恢复正常。守方加苏木、刘寄奴、川写、稀莶草等配制水丸巩固疗效。1994年10月13日随诊，空腹血糖140mg％．余均稳定。 　　[按语]：糖尿病性周围血管病变常因局部血液循环障碍，动脉闭塞，轻微皮损极易导致溃疡或坏疽，严重者需外科手术截肢，故可归属于中医脱疽的范畴。本案因糖尿病日久，气阴两虚，阳气不足，寒凝血滞，瘀血阻络，故证见双足趾、甲变黑，痛觉消失，下肢发凉不温等。祝师治疗常在益气养阴的基础上酌情加入两组药物：其一是加温经散寒之药如桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌独活之类，阳气得通，寒邪消散则血流畅行；其二：是加活血化瘀药如当归、川芎、鸡血藤、益母草、红花等，重者则加破血通经药物如苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂掐、穿山甲、稀莶草等，因病属瘀血重证，非破血逐瘀之峻药不当其任。验之临床，确实有效。 　　14 糖尿病合并腹泻 　　段某，女性，63岁，退休，工人。门诊病历。1994年2月18日初诊* 　　主诉，糖尿病10年，腹泻1周。 　　患者于1984年诊断为糖尿病，经饮食控制、口服降搪西药和中药治疗，血尿糖控制理想。1周前无原因发生肠鸣腹泻，大便呈粘液状，每日二至三次，便前腹部隐痛，大便常规检查正常。口服黄连素、氟派酸、参苓白术九等治疗不效。近查空腹血糖131mg ％，口服优降糖2.5mg，每日三次。 　　现症：大便溏泄．肠鸣，腹中隐痛，便后则痛止；腹部喜暖怕冷，乏力，心烦，汗出，腰疼膝软，舌红，苔白略腻，脉细弦。 　　辨证立法：气阴两虚，肝脾不和，湿注大肠。治宜疏肝健脾．燥湿止泻．用痛泻要方合藿香正气散加减。继之益气养阴、清热补肾，用降糖对药方台葛根芩连汤加减。 　　处方：苍白术各10克，炒防风l0克，陈皮l0克，炒白芍10克，苏藿梗各l0克，白芷10克，生意仁30克，车前子10克，茯苓15克，芡实米15克，肉豆蔻10克，每口1剂，水煎服。 　　治疗经过；服药7剂，大便仍溏，但腹痛减轻，大便每日1次。续服降糖对药方加芩，连、沙参、麦冬、五昧子、枸杞子、杜仲等3天后大便又泻，每日达三至四次，伴腹痛、腹胀、肠鸣，腹部怕冷，食凉加重．矢气极多，上半身燥热汗出，舌苔白腻，脉沉细弦。3月25日再诊时考虑患者为脾肾阳虚，寒湿内生，郁而化热之寒热错杂之证，治宜温补脾肾，清热止利，燥湿止泻。方用肾着汤合葛根芩连汤、白头翁汤加减。 　　处方：苍白术各10克，干姜10克，茯苓15克，葛根15克，黄芩10克，黄连6克，自头翁30克，秦皮10克，苏藿梗各10克，白芷l0克，生苡仁30克，芡实米15克，炒神曲15克．生黄芪30克，乌梅10克，每日1剂，水煎服。 　　服药7剂，诸证告愈，泻遂停止。仍易以降糖对药万加减以治疗糖尿病。随诊半年，未再腹泻。 　　[按语]糖尿病人由于内脏植物性神经病变导致肠功能紊乱，发生间歇性或顽固性腹泻及吸收不良综合征，称之为糖尿病性腹泻，尤其多见于老年患者。 　　祝师认为，糖尿病初期病机是阴虚燥热或者气阴两伤，由于炽热伤津或津液本身匮乏，肠枯不润，故多见大便秘结。若病情发展，阴损及阳，脾肾阳虚则寒湿内生，下注大肠，开合矢司而泄泻不止。此外也有因治疗过程中过用苦寒降火或滋阴滑肠之药，或肝木克土，损伤脾胃，中焦不运，寒湿下注而引起。故糖尿病性腹泻以脾肾阳虚，寒湿不化者多见，但亦有中上焦燥热未清，下焦寒湿又生的寒热错杂证。视师治疗轻证一般用降糖对药方去元参、生地，加白术、苏藿梗、白芷、生苡仁、山药、芡实、诃子肉、肉豆蔻等：重证则用肾着汤合四神丸，再加上述药物，对寒热错杂之腹泻，常用肾着汤或四神丸与葛根芩连场合方再加上述药物，兼肝郁者加痛泻要方。其中苏梗配藿梗、白芷配生苡仁是祝师治疗寒湿泄泻的两组对药。苏梗辛香温通，长于行气宽中，温中止痛；藿梗气味芳香，化湿止呕，醒脾理气。二药相伍，理气宽中，除湿止呕力量增强，祝师常用治湿不化．气机不畅之胸脘满闷，腹中肠鸣。白芷辛温，散风燥湿，芳香通窍，《本草正义》云其“燥湿升清，振动阳明之气，故治久泻之良剂。”生意仁甘淡微寒，清利湿热，健脾补肺。二药相伍，一寒一热、辛散淡渗，燥湿健脾，治疗湿注大肠之肠鸣泄泻，其效益著。 　　15 糖尿病合并胸腔积液 　　曹某，男性，29岁，工人。门诊病历1994年4月22日初诊 　　主诉：多饮、多食、多尿伴胸闷憋气2月。 　　患者今年2月中旬因发热伴咳嗽、有胸痛经北京安贞医院确诊为右侧肺炎、化脓性胸膜炎合并胸腔积液。住院抗炎治疗，输液过程中检查血糖＞300mg％，尿糖(++++)，同时出现多饮、多食、多尿和饥饿明显，诊断为糖尿病。治疗除输液时加胰岛素外，还口服美迪康、糖适平。半月后“三多”症状消失，空腹血糖降至140mg％左右，体温正常，咳嗽胸痛消失，l周前出院。复查胸相仍有右侧中量胸水、胸膜肥厚，空腹血糖127mg％，口服美迪康0.25g，2次／日。糖适平60mg，3次／日。 　　现症：“三多”症状不明显，口干，胸闷憋气，下肢无力、二便如常。舌谈暗，脉沉弦。 　　辨证立法；气阴两虚，饮停胸味。并嘱停服糖适平。 　　处方：生黄芪30克，生地30克，元参30克，苍术15克，丹参30克，葛根15克，柴胡10克，白芍10克，冬瓜子30克，车前子10克，茯苓20克。每日1剂，水煎服。 　　治疗经过：服药20剂，胸闷憋气减轻，空腹血糖130mg％，胸相复查右侧胸水明显吸收。但无诱因全身皮肤散在红色丘疹数日。舌淡红，脉沉细。嘱停服美迪康。守方加丹皮10克，紫草15克，再服20剂。6月3日复诊，无不适感，空腹血糖128mg％，胸相示右侧胸水基本吸收。乃将原方加工配制水九，如梧桐子大小，每饭后服l 0克，以资巩固。 　　[按语]：胸腔积液一般属于中医的痰饮或悬饮病证，病机是饮停胸胁，络道被阻，气机不利，治则应以泻肺行水．化饮止咳、行气止痛为主。但本案合伴有糖尿病，则不宜固于常法。因糖尿病多呈阴虚燥热或气阴两虚之本虚标实之现象，如一味泻肺行水只治悬饮，只能更伤阴津而加重病情。祝师治本，加冬瓜子、车前子、茯苓利水蠲饮；柴胡、白芍行气和络，气行则水行。且冬瓜子、车前子、茯苓均系甘淡微寒之味，虽利水而不伤阴，化饮而不峻烈，尤其冬瓜子治胸胁积水最专，与气阴两伤之证相符。本案治疗2月胸水消失，停服降糖西药，血糖稳定．足以说明祝师审证求因，知常达变，构思选药的独到之处。 　　16．糖尿病伴震颤麻痹 　　季某，男性，72岁．台湾人。门诊病历。1993年8月23日初诊。 　　主诉：乏力多饮30余年，手颤10年。 　　患者1962年诊断为糖尿病，1970年始注射膜岛索治疗，每日总量44—54单位，空腹血糖在170一220mg％，午餐后2小时血糠180一260mg%，尿糖(++)一(+++)。近10年手颤明显，持物食笔困难，留服多种抗震颤药物不效。既往有骨关节病、胆石症、高血压、脑梗塞病史。 　　现症：口干多饮，头晕耳鸣，乏力膝软，腰背疼痛活动本利，持杖行走。手颤不能拿笔，下半身燥汗，足趾发凉不温，夜尿频数。血压25．9／13．3Kpa。舌暗红，苔白、脉细弦。 　　辨证立法：肝肾不足．阴阳两虚，虚风内动。治宜滋补肝肾，温阳育阴，熄风通络。方用降糖对药方合六味地黄汤、桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。 　　处力：生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克，丹参30克，葛根15克，山药l0克，山萸肉l0克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻15克，桂枝10克，白芍10克，生龙牡各30克(先煎)，钩藤15克，枸杞子lo克，狗脊15克，千年健15克。每日1剂，水煎服。 　　治疗经过：二诊(11月2日)：以上方为主加减服药50剂，精神体力均改善，空腹血糖降至140mg％左右，每日胰岛素总量减为40单位。仍下半身汗多，膝以下发凉，手抖明显，颇为痛苦。血压22．3／9．98Kpa。舌暗红，苔白，脉细弦。证属气阴两伤，燥热内盛，肝风袭络，拟当归六黄场合生脉散加减益气养阴，清热润燥，平肝熄风。 　　处方：当归10克，生黄芪30克，生熟地各15克，黄芩l0克，黄连6克，黄柏10克，沙参l0克，麦冬l0克，五味子10克，白头翁30克，钩藤15克，乌梅10克，苍白术各15克，生苡仁30克。每日1剂，水煎服。 　　三诊(12月14日)：加减服药28剂，汗出明显减少．夜尿不频，手仍抖，血压正常。舌脉向前，辨证为阳阳两虚，肝风内功，仍以降糖对药方合桂枝加龙骨牡汤为主治疗。 　　处方：黄芪30克，生熟地各15克，苍术15克，玄参30完，葛根15克．丹参30克，桂枝10克，白勺10克，生龙牡各30克(先下)，白头翁30克，钩藤15克，羌独活各10克，茵陈15克．柴胡10克，黄芩10克，金钱草30克。水煎服。 　　四诊(1994年1月历口)：服药1月，休力明显增强，可自行上楼．手颤明显减轻，空腹血糖107一120mg％、胰岛素每日总量减为30单位，守方再服1月，病情稳定，因欲返台湾，拟配丸巩固。 　　处方：羌独活各30克，桑寄生60克，川断60克．杜仲30 处方：羌独活各30克，桑寄生60克，川断60克．杜仲30克．鸡血藤90克，枸杞子50克，菊花30克，白头翁90克，钩藤60克，稀莶草50克．狗脊60克，千年健60克，当归30克，苏木30克，刘寄奴30克仙灵脾30克。上药共研细末，水泛为丸，每饭后服l0克。 　　[按语]；本案患糖尿病达30年之久，长期应用胰岛素治疗，合并有震颤麻痹、骨关节病、胆结石、高血压、脑梗塞多种老年慢性病，病机复杂，治疗棘手。祝师根据糖尿病气阴两虚、脾肾俱亏、瘀血阻络的基本病理，认为日久导致阴损及阳，阴阳惧损，波及五脏，在诊治过积中先后应用降糖对药方、六味地黄汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、当归六黄汤、独活寄汤等证化裁，始终以益气养阴、温阳活血、清热润燥、培补脾肾、平肝熄风、蠲痹止痛等治则力主，终使血糖趋于正常．胰岛素每日用量减至30单位而乏力、汗出、腰痛、手颤、活动不利等症状得以明显改善，血压亦正常。从本案可以进一步体会祝师治疗糖尿病时辨证结合辨病的学术思想。白头翁合钩藤治手抖为祝师临床之体验所得，未做药理研究。