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董振华:祝谌予治疗糖尿病

2015-04-17  wyfx100

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作者/董振华 ⊙ 编辑/王超 ⊙ 校对/麦子、党卫阁


导读本文是小编此次给大家整理的祝谌予治疗糖尿病经验的第二篇文章,名师高徒,清清楚楚,不愧是全国中医药继承工作的优秀论文。点击底部阅读原文查看《祝谌予:中医药治疗糠尿病》,回复“糖尿病”可查看中医书友会给大家编校的“糖尿病”文全5篇。




祝谌予治疗糖尿病经验举要


祝谌予老师从事临床与教学工作六十年,素以倡言中西医结合著称,更以擅治糖尿病见长。祝师根据中医学理论,继承施今墨先生之经验,在研究中医药治疗糖尿病的过程中不断有所发展和创新,兹就笔者随师学习所得,介绍如下。


阐发病机,辨证结合辨病


糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴,目前多数医家临床仍按消渴对其进行辨治。祝师强调既要明确中医的证,又要明确西医的病,病人虽有三消症状,但血糖、尿糖检查正常者,并不一定是糖尿病,如尿崩症、甲状腺机能亢进等疾病;亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者,如老年性糖尿病、隐性糖尿病,往往于健康查体或出现合并症就诊时才被发现,所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病,二者不能混淆,必须辨证与辨病相结合。


祝师诊治糖尿病,在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时,常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变性测定等微观检测指标,尽可能掌握定性和定量资料,以便了解疾病的病因、病机、病位等情况,这样综合分析,有利于进行辨证分型,增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查,能判断病情的进退趋势,一俟主观症状消除,血糖、尿糖检查仍然偏高,则重用经药理研究证实有降糖作用的中药,侧重于辨病治疗。


《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。祝师认为,糖尿病发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外,其致病因素是综合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起积热伤阴,燥热炽盛,虽有上、中、下三消之分,基本病位在肾,因肾藏精、主水,为全身阴液之根本。


祝师临床观察到,绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人具有乏力神疲,少气懒言,不耐劳累,易患感冒,舌体胖大或齿痕,舌质淡暗,脉虚无力的气虚见证。推究其理,或因阴虚日久,无以化气;或因脾虚不运,水谷精微直趋膀胱,随尿液渗漏于外,既伤阴津,又耗元气,造成气阴两伤,脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜,随病程之延续,则阴损及阳、气虚血瘀,终至阴阳俱损、五脏受累,发生晚期多种合并症。因此,祝师治疗本病,不独执滋阴清热一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机,以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法,随证变通,取效满意。


对药组方,重视培补脾肾


祝师通过长期大量的临床观察,系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病病情,主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参,将本病分为5型进行辨证论治:


①气阴两虚型,治宜益气养阴,兼予活血,方用自拟降糖对药方(生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参);


②阴虚火旺型,治宜滋阴降火,方用一贯煎加味(北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连);


③燥热入血型,治宜清热凉血,兼予益气养阴,方用温清饮加味(黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参);


④阴阳俱虚型,治宜温阳育阴、益气生津,方用桂附地黄汤加味(炮附片、肉桂、生地、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参);


⑤瘀血阻络型,治宜活血化瘀、益气养阴,方用自拟降糖活血方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄芪)。


由于阴阳互根,气血相关,阴可及阳,阳可及阴,气病延血,血病碍气,临床所见糖尿病单纯、简单的类型少,交错复合的类型多,所以辨证分为5型并不是绝对的,尤其是气阴两伤、血瘀不活贯穿于疾病的始终,故祝师常把降糖对药方做为基本方加减化裁。


降糖对药方由生黄芪30g,生地30g,苍术15g,元参30g,丹参30g,葛根15g共3组对药构成。方中生黄芪配生地降尿糖,是取生黄芪的补中益气、升阳、固腠理与生地的滋阴凉血、补肾固精之作用,防止饮食精微漏泄,使尿糖转为阴性。苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验,一般认为治消渴病,不宜用辛燥之苍术,施今墨云:“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精,止漏浊’的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短”。上述两组对药,黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术补气健脾,生地、元参滋阴固肾。总以脾肾为重点,从先后天二脏入手扶正培本,降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖则为祝师近年研究糖尿病用药配伍经验所得;糖尿病患者多瘀,血液呈浓、粘、聚状态,流动不畅,葛根伍用丹参生津止渴,通脉活血,使气血流畅,提高降糖疗效。3组对药相伍,益气养阴治其本,活血化瘀治其标,相辅相成,标本兼顾,且经药理研究均有降低血糖之功效。


祝师应用本方,每根据病情不同,加减用药。如:尿糖不降加天花粉20g,乌梅10g;血糖不降加人参白虎汤;饥饿感明显加玉竹15g,熟地30g;烘热阵作加黄芩10g,黄连5g;上身燥热,下肢发凉加黄连5g,桂枝10g;尿酮体阳性加黄芩10g,黄连5g,茯芩15g;皮肤瘙痒加白蒺藜10g,地肤子15g;下身瘙痒加知母10g,黄柏10g或苦参10g;心悸加菖蒲10g,远志10g;失眠加女贞子10g,首乌藤15g;大便溏薄去生地,加熟地30g,白术15g;阳痿不举加仙茅10g,仙灵脾10g,肉苁蓉15g,甚或加大蜈蚣2条;腰痛加川断15g,桑寄生20g,枸杞子10g;两膝酸软无力加千年健15g、金狗脊15g。病人若经汤药治疗数月,达到空腹血糖基本正常,24小时尿糖阴性时,则改配水丸坚持长期服用,巩固疗效。


自出机杼,首创活血化瘀


自古以来,在有关消渴病或糖尿病的诸文献中,从未发现应用活血化瘀法治疗本病的记载。祝师通过研究发现,糖尿病发展到一定程度,尤其是合并有慢性血管、神经病变时或者长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现,诸如肢体疼痛、麻木,皮肤青紫,心前区疼痛、痛处固定不移,面部晦暗,半身不遂,妇女闭经或经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青紫、怒张等等,祝师最先提出采用活血化瘀法,开创治疗糖尿病的新途径。


现代医学研究经病理解剖发现,部分糖尿病人胰腺血管存在着闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、脑血管并发症,由于动脉粥样斑点的形成,血管壁增厚,管腔狭窄,再加上血液流变性异常,血粘度增高,血小板和红细胞聚集性增强,造成血栓形成,血流缓慢,血液瘀滞和微循环障碍,均说明糖尿病血瘀证是有其病理生理学基础的。


祝师认为,糖尿病血瘀证主要由气阴两虚导致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血行不畅,缓慢涩滞,而成瘀血,即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机,津液失于敷布,加重糖尿病病情而出现多种并发症:瘀阻于心脉可致胸痹心痛;瘀阻于脑络则成中风偏枯;瘀阻于肢体则麻木、刺痛,甚至脱疽;瘀阻于目络,可致视瞻昏渺;瘀阻肾络则尿闭水肿。


治疗糖尿病瘀血证,祝师用自拟降糖活血方:广木香10g,当归10g,益母草30g,赤芍15g,川芎10g,丹参30g,葛根15g,苍术15g,元参30g,生地30g,生黄芪30g。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本,俾气阴旺则血行畅;丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气,逐瘀生新以治标,共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病,不仅能消除或改善临床症状,降低血糖、尿糖,而且可以纠正异常的血液流变性指标,预防和减少合并症的发生。


祝师强调,使用活血化瘀法必须辨证,气血相关,不可分离。气虚血瘀则益气活血;气滞血瘀宜行气活血;阴虚血瘀则养阴活血。如祝师治糖尿病并发中风偏瘫常用补阳还五汤加味,并发高血压常用血府逐瘀汤加味,合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等,皆不脱离辨证论治的原则。


标本兼顾,探索合并症的防治


糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性合并症是使病人致死致残的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝师认为糖尿病的慢性合并症属本虚标实之证:气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本;瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标;治疗宜标本兼顾,常用降糖对药方化裁治之。


合并心血管病变,症见胸闷刺痛、心悸气短者加冠心II号方(川芎、丹参、赤芍、红花、羌活)或生脉散(菖蒲10g,郁金10g,羌活10g,菊花10g。)


合并脑血管病变,症见半身不遂、舌蹇语涩者,气虚血瘀加补阳还五汤;气滞血瘀加血府逐瘀汤,再加生蒲黄、白术、豨签草、鸡血藤等通络之品。


合并糖尿病肾病,多为脾肾不足,阴阳两虚,挟有瘀血。蛋白尿重用生黄芪50g,再加怀山药10g,益母草30g,川断15g,白花蛇舌草30g;镜下血尿加生荷叶10g,生侧柏叶10g,生艾叶10g,生地榆30g;肢肿尿少加车前草30g,旱莲草15g,川萆薢15g,石苇15g,防己10g,茯苓20g。


合并下肢闭塞性脉管炎,症见患肢胀痛、皮色及趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10g,刘寄奴10g,鸡血藤30g,地龙10g,红花10g,桂枝10g,当归15g。


合并视网膜病变,视物模糊、视力下降者加川芎10g,白芷10g,菊花10g,青葙子10g,谷精草10g,草决明30g;眼底出血加茺蔚子10g,大、小蓟各15g,或云南白药每服1/8瓶,每日2次。


合并周围神经病变,症见肢体麻木、刺痛或灼痛,四末不温者以自拟四藤一仙汤(鸡血藤30g,钩藤15g,海风藤15g,络石藤15g,威灵仙10g)加豨莶草20g,桑枝30g,木瓜10g。


合并糖尿病性腹泻,症见大便溏泻、腹胀肠鸣、喜温喜按者用熟地易生地,再加苏梗、藿梗各10g,白芷10g,生薏仁30g,诃子肉10g,肉豆蔻10g,健脾行气,燥湿止泻。


附:病案举例


1.杨某,女,60岁,退休工人。1992年4月2日初诊。发现糖尿病2月,3月27日查空腹血糖332mg%,午餐后2小时血糖497mg%,尿糖( + + + + )。现症:口干思饮,易饥,尿频量多,腰酸膝软,控制饮食每日300g。舌淡暗,脉细滑。辨证属气阴两伤,脾肾不足,燥热炽盛。治以益气养阴,培补脾肾,清热润燥。降糖对药方加黄芩10g,黄连5g,花粉20g,枸杞子10g,桑寄生20g,鸡血藤30g。服药20剂,诸症明显减轻,但是血糖、尿糖复查未降。守方再服1月,6月2日查空腹血糖168mg%,午餐后2小时血糖134mg%。以上方加减,隔日1剂,连服3月,9月4日查空腹血糖111mg%,午餐后2小时血糖128mg%,尿糖(一)。就诊期间一直未服降糖西药,疗效满意。


2.王某,女,33岁,工人。1991年9月21日初诊。确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年,因反复发生酮症酸中毒而注射胰岛素。近查空腹血糖362mg%,现“三多”症状明显,视物模糊,乏力腿软,大便干结,两三日一解。月经量少,色黑,10天方净。每日用胰岛素总量48U。舌红,苔薄白,脉细弦。证属气阴两伤,兼有燥热瘀血,治以益气养阴,清热活血,方用降糖对药方加川断15g,菟丝子10g,知母10g,黄柏10g,杭菊花10g,谷精草10g,黄芩10g,黄连5g,花粉20g,枸杞子10g。服药48剂,“三多”症状减轻,体力增加,空腹血糖321mg%,改用降糖活血方加菊花10g,谷精草10g,草决明30g,再服2月。药后“三多”症状消失,胰岛素用量减至每日40U,空腹血糖175mg%。以后治疗过程中血糖基本波动于200mg%左右,未发生酮症酸中毒,病情稳定,并能参加一般劳动。

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