方剂学 成都中医药大学 邓中甲教授 主讲2

方剂学 05讲 上一节课我们讨论到常用治法，就是医门八法的汗法和吐法。吐法讲了它的定义、三个部位，涌吐的三样东西，现在接着讨论吐法的适应病症的特点。从临床来看， 适应病证特点 病位居上，病势急暴，体质壮实，内蓄实邪。 历来运用吐法适应的病症，包括中风的痰涎壅盛，包括癫痫发作，风痰壅塞胸脘、咽喉，包括食物中毒，这类在我们现在的基层地区很多。用现代医学方法抢救的手段不足的情况下，往往还是用这个吐法。这类病证共同的特点，是病位居上，胃脘以上，病势急暴，也就是说，证情比较紧急，体质还算壮实，因为像有这类病邪蓄聚在咽喉，胸膈，胃脘的话，也会损伤正气，但病程较短，没有影响到整体的正气，体质还算壮实，而且比较明确的内蓄实邪。所以病位居上，病势急暴，体质壮实，内蓄实邪，这是使用涌吐剂，用吐法的适应病证特点。 使用注意 1        吐后调养脾胃。 2        止吐方法。 o        冷稀饭、冷开水 o        姜汁 o        麝香，1~2厘。 使用注意上节课曾经提到了一些，当然涌吐之后，特别要注意调理脾胃，按照尤在泾讲，“吐下之后，定无完气”，涌吐之后，或者用下法之后，损伤了脾胃后天元气，所以要调养脾胃，如果吐得太过，要掌握一定止吐方法，所以这里介绍的简单几样止吐方法，可作参考。 下法 定义 通过泻下，荡涤，攻逐等作用，使停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍泻出，以祛邪除病的一类治法。 下法也是作为中医学，很具特色的一类治法。这个下法从定义来看，它通过泻下，荡涤，攻逐等作用，这三个词的含义是相似的。但是我们往往使用时，攻下或者泻下，带有泛指的意思，或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞，为饮食糟粕冷积这一类，荡涤也用于这类宿食糟粕，但是有时候用于像水饮、痰，这一类的病理产物。攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用。像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水。宿食、燥屎、冷积这是属于饮食积滞这一类为主的。瘀血，那是包括妇科、伤科、包括内科。由于有瘀血阻滞形成必须攻下的，也是常见的病理产物。结痰、停水是水湿壅滞以后，形成的病理产物的不同的类型。这六类，实际上就是饮食、瘀血、痰水。这六类病理产物从下窍而出，以祛邪除病的一类方法。所以这里谈到了一个作用手段，和针对的病理产物。这是它的一个定义。 适应病证 大便不通、燥屎内结，或热结旁流，或停痰留饮，瘀血或积水等形证俱实之证。 适应病证围绕着六类不同的病理产物来的，大便不通、燥屎内结，这是指的有饮食积滞在胃肠，需要用攻下的这类病证。热结旁流是热屎互结的又一类表现形式，这在后面的大承气汤证，重点要分析这个问题。它本质上仍然是热实互结在胃肠，而现像上这个旁流，是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下，可以这样理解的。热邪逼迫津液从旁而下，是由这种燥屎内结造成的，本质还是燥屎内结。但这种情况伤津最快。停痰、留饮，瘀血、积水，这仍然是前面谈到的，属于形证俱实之证。一般情况下，以攻下实证为主。当然有正气不足了，有气阴两伤，或气血不足。分别要结合补益方法来攻补兼施。 分类 针对攻法要分清楚，分类是根据病邪性质种类和正气的强弱，这里包括了三个意思。一个性质，性质大体有寒热之分。所以我们有寒下、温下两个主要的大法。从种类来说，它有饮食积滞造成，也有水湿、水饮、痰结这一类造成，需要攻下。当然正气亏虚，要攻补兼施。从程度不同来看，热屎互结如果较轻，仅仅胃肠燥热，可以用润燥，热屎互结的轻证，或者纯属津血不足，这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂，分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施，这样五类。这五类是不是分全了呢？严格讲，在下法方面还没有全，比如前面说攻下瘀血，那这些部分内容，在相应的理血剂里面讨论的，所以在后面各论的具体的章当中，分节里边，五节都没有攻下瘀血。放在理血剂里边，这是下法的分类。 使用注意 下法运用要辨清病情属性 。 就和我们前面讲汗法的时候一样，首先用这个法要辨清楚它病邪的属性。寒热属性，这个非常重要。尤其在，我觉得是近一二十年来，用下法的时候辨别寒热属性，很多人把它忽略了。因为现在运用中医的下法，不仅仅是我们中医队伍自身。下法，比如用大黄可以攻下，吃点番泻叶泡点水吃也可以，有攻下作用，几乎很多老百姓都知道，成为一个常识。而很多现代医学工作者，西医也爱用这一方法。病人大便结燥了，给你用点番泻叶，你去泡泡水喝。但由于没有按照辨证论治的观点，运用下法。所以应该用温下的往往用寒下，滥用寒下这种现象，往往给病家造成了很多不良后果。 这可以说临床上看得太多了。你比如像西医的医院病房里，我们经常会诊的时候，多例发生这个不良后果，在胃肠道，比如一些癌证病人，到晚期，这个时候的胃肠腑气不通，很多是晚期津血阳气不足了，邪实正虚，这个时候如果单纯用寒下的话，那是支持不了的。所以有的大便秘结，很燥结，单纯，就哪怕一点番泻叶的水：我遇到过这样的病例，泡水一喝，喝了人第二天开始大便倒通了，滑脱失禁，整个一下子体质更加垮下来了。马上，因为省人民医院隔我们学校很近，所以去会诊看一看，这个证完全是个什么呢？补中益气汤证。所以用补中益气汤，后来还遇到一些病例，这种误用寒下以后用真武汤为基础，也就是说益气，升举，温阳，这种方法来治疗。说明寒下药，你仅仅是少量的大黄，或者用番泻叶这一类的，它都能够在他本来阳气不足，津血不足的基础上，更加使他胃肠道失固，更加使他阳气损伤，这是有些比较重症的病人，你使用下法的时候，本身应当注意攻补兼施。更应该注意寒热属性的辨清。 有一些年轻身强体壮的，如果长期的误用寒下，应当温下而用寒下的话，也可能给他造成终身的问题。我一直记得有一个病例，从这个病例体现下法的运用。是我们教研室大家一起看的一个病例。当时来看病的时候，24岁左右的一个女性，也没有结婚。在基层，就是我们过去说有泸定桥，红军长征那个泸定桥，泸定县的人。工作是在广播站当会计，来看病的主诉，家里人陪她来的。第一天看，那就一看是个精神病了。在华西医科大学，当时叫四川医学院，它的第四附属医院精神科，诊断她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，诊断以后已经治疗了四年，专科的精神病医院住过，华西的精神科也住过，反覆发作。所以我们一般来说，按中医辨证，狂躁型的痰火扰心类型居多，痰热、痰火型的居多，如果抑郁型的，偏于痰湿、寒痰一类的，痰迷心窍一类居多。所以一来以后，这个病人当时症状很厉害，经过我们学校门口，因为有人介绍，她母亲陪她来。当时的学校门口马路不是很宽，不像现在拓得很宽，她突然向马路当中冲过去，向着汽车冲过去。所以八十年代初，有一个女工在路边突然就看到，冲上去把她抱住，还没有也撞到汽车。所以到教研室来的时候，包括路上的做好事的人，一起就把她架着弄来。因为那段时间，刚好我们集中的看了一些精神病人，不光是我，我们教研室，包括一些年轻老师，大家都是一起看的。因为方剂教研室从我们过去老主任陈绍祖教授开始，都非常强调临床，所以经常在教研活动时讨论教研室大家看到的一些病。如果谁出差了，请他看的病人其他老师接着去看，是这样的。 当时看这个病人，舌头看不到，牙又咬得很紧，根本不合作，诊脉诊不清，费了很大功夫大家按着牙齿弄开，看到一点点。究竟觉得是，大家几个老师看，这个舌头很湿润，脉是摸不到，因为她很强，根本摸不准。舌头很润，脸色基本上偏于一种晄白，有点面浮。也不是肿，偏于胖，这个就是当时初诊看到的情况。舌脉都并不十分准确。但是从她过去的体质，她母亲述说，我们判断偏一点阳气不足。那就是病史考虑。当时来看了两次了，才确定一个治疗方案。从病史考虑呢，作为一个诊断疾病，我们体会两次当中，反复的了解疾病的历史，八年当中的一个过程。这个对诊断很重要。一个病人如果看三五分钟，十分钟，就打发走了的话，那是不行的。所以这个病人每次来，大概都要个把小时，大家看的话，因为病情好转过程，比较感兴趣了。 她是八年前，16岁的时候，那个时候，因为我们是八十年代初看的，那时候开始上山下乡，所以她就安排到本省甘孜藏族自治州，是高原，所以她就安排到一个生产队，还不算太高，属于高原地区。在那里下乡了一年多。但是有一次呢，她母亲说，在月经来潮的时候，下水田里边去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下来的雪水，一般不适于经期接触，那很冷。我在那个地区，当时在军医院的医疗队到那个地区工作过，曾经，当学校毕业不久到那个地区，还为了当时的医院水电站，自己的一个水电站，要闸水，冬天下了雪，那很冷，下去最多能呆十秒钟。所以下去插秧，肯定受寒湿。以后她逐渐就月经又不调，月经不调，痛经这些情况发生。当时她并不会说自己怎么诊断啊，年轻人能拖就拖过去，一年后，那时她下乡时间不长，一年后到城里面工作，工作就在广播站里边，有一份工作。逐渐就发生大便开始不太通畅，伴随着人体开始就发胖，这也作做为年轻人，也不觉得如何。后来调到康定工作，离泸定两个小时汽车，甘孜州首府，这工作医疗条件要好一点。在州人民医院，后来她母亲说，她以后就形成一个习惯，吃药，吃那个牛黄解毒丸，医生给她开的。牛黄解毒丸一吃，她就能通，不吃就不通。就把这个病看作是无足轻重，反正吃一颗，多的吃两颗，我就可以了。再往后就觉得奇怪了，每到礼拜五，那个时候都还没有双休日，还是单休。礼拜五不是周末。到礼拜五她就要开始觉得胀了。一个礼拜就一次。吃点牛黄解毒丸通，后来形成规律性，因为二十多岁的人，当时已经二十岁了，就这样三四年当中开始受寒以后到形成寒性收引凝滞，寒湿伤阳气，这样冷气开始积滞，这个二十岁左右的人，就要，女孩子总要谈朋友，谈恋爱，就会遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。 有一次在春节的时候，大年初一早上，她妈妈就发现这么晚，好像自己住的房间没开门，里面的声音，一会儿哭，一会儿笑，好向挺热闹一样的。想她一个人怎么会有别人呢？敲门不开。跑到窗户上一看，她一个人对着墙角在那又哭又笑的。这就发生问题了。以后就开始治，治了四年。大致病史就是这样，四年反覆发作。 这个我们分析就是阳虚。由这种阳虚引起痰迷心窍，当然平时寒湿以后伤阳气不断的积累，就有这种痰湿病理产物，那随着你有一定的条件，比如肝气郁结，肝气升发太过，情绪不稳，发脾气，那就痰随气升了，那气机逆乱了。肝气升发太过，痰随气升，蒙蔽清窍，就造成了精神性疾患。这个情况下，当时我们开始想温化，阳虚用真武汤为基础，结合祛痰、涤痰。像涤痰汤一类的结合起来。用了以后，开了两付药，吃了一付药以后，她母亲一个人回来看，她说吃了以后反应挺大，为什么？吐，呕吐。我们问她，吃了以后隔多长时间吐？她说过了一个多小时。是不是光是食物呢？吃的食物并不多。她吐很多泡泡、水啊、黏液。大家想，觉得这不是坏事，但唯一的就是不应该从吐的方法出来。既然她大便是不通，到后来都是每礼拜五，每礼拜一次，要给她吃牛黄解毒丸，告诉她不要吃牛黄解毒丸了。你这个长期本来阳气不足，用它通一下子通了，含有的苦寒药，像大黄类，它可以有泻下作用。但是每一次的苦寒的，进一步的损伤阳气，使你的津液凝聚不布，凝结为痰，这个病理产物继续增加，所以后来我们商量就改用温脾汤，业就是说真武汤、温脾汤这种方法结合。结果不到礼拜五她不会泻，大黄一直加到十八克她都不泻，大家说这个倒奇怪了，她里面有定时器，非要到礼拜五，后来我们陈绍祖老师说，干脆用个甘遂，你不用甘草了，这里边也不用大黄，改为甘遂。甘遂当时用量用得是比较多，第一次就给她配了四克的甘遂面面，当时想的是这样，密切观察情况下使用。一天，上下午各一次，装胶囊。如果说上午吃了泻了，喊我们，我们看了再说。这样说好的。 结果用了甘遂以后，她上午泻得不厉害，后来又吃了一次，下午的时候打电话，我和我的学生都去看了，这时候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的状况，她拉出来的东西，当时我从学校出来已经十年以上了，从没看过，居然解出来的白的一块块，冻冻样的东西，都没有黄颜色。前面开始有，后面都成这个。这第一次看到。包括我们当时的助教，现在也是四五十岁的人了。大家都第一回看到这种现象。然后她开始就逐渐的清醒。那我们调理脾胃，以后就是每星期五下午，到附院内科二十一诊室来给她看，每星期看一次，能够自己来了。这样在成都看了半年以后，就回去了。回去当时从八一年一直看到八二年，回去以后中途又有过一次小发作，觉得神志不太对，又送来。那次时间短，在成都住了半年。后来就没有消息。联系比较少了。 到一九九二年的时候，就是说已经将近十年以后了，我们搞了一次学生的社会实践活动，带着基础医学院的部分学生，和我们老师，三十多人，到甘孜藏族自治州那里去，在当地正好中医院请去义诊看病，她家里，她妈妈通知她从康定来看了，那些年来，后来的将近十年当中都没有什么异常了。而且成家生孩子，各方面都比较正常。 所以这个病例，当时是比较早的，从那以后，我们教研室也收集了很多这方面的病例，用各类方法治疗。从这一例说明一个用下法，应当用温下的，你用寒下，误伤阳气，可以造成后来病情的复杂化。甚至于引起像这类病都引起终生的问题了。一定要在辨证方面辨清楚。应当寒下还是温下。病邪的性质，这个很重要。所以不能够滥用下法。现在很多新药里边，用温下方法的方极少，寒下的多。所以运用成药，仍然要很好选择。 使用注意方面要注意中病即止，顾护正气。这个大家好理解。你根据他那个比如胃肠燥热的程度，原有的体质因素，性别，年龄等等，照顾正气。 和法 定义 和法是通过和解和调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。 下面一个法，和法。和法在中医里是，相对来说，比较特殊的一个法。简单讲它是一个复合治法。如过真正讨论起来，是直到现在都属于学术界经常讨论的问题。特别是八十年代和八十年代以前，这是个讨论得很多的问题。像我们现代、近代很多临床大家，秦伯未先生、蒲辅周先生；岳美中先生，都发表了很多对和法的看法。 和法的“和”这个字，在汉代和汉以前，它是一个哲学名词。过去那个时代的人不把它当作连词，我们现在是我和你，你和他，它是个连词，过去不是这样用的。你往前翻翻就是明清时代里头，都没有我和你，你和他，它是现代的。过去是个哲学名词。你比如说《内经》上，用“和”这个字用得很多。从治法的最高境界的是“和”，《内经》说“和为圣度”，“和”本身在古代哲学里，用的是协调平衡或者双向调节这种含义。协调平衡都有双向才谈得上协调嘛！两个人协调不协调？两个方面平衡不平衡？所以《内经》里谈到“和为圣度”，就是说用治法最高境界是和，就是协调平衡。所以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这个思想也是一种和的思想。所以过去的和，这里讲的是广义的和，我们到现代中医的和法，和古代所谈的和的概念有联系，都有协调平衡的意思。但是是广义、狭义有区别。 老子《道德经》里边谈到“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”。这段话描述了什么呢？描述了天地之间万物的产生，实际上中医学整个生的概念，就是根据这段话来的。道生一，自然界的物质本源和总规律，一生二，整个物质共同属性是运动，运动中动则生阳，静则生阴，只有两种基本态势，就产生了阴阳的概念。而阴阳相互作用呢，二生三，那到我们医学上，阳气蒸发阴液，比如肾阳蒸发肾阴，产生肾气。二生三，三是种阴阳平衡状态。那阴阳平衡状态是产生万物的一个根源。万物得以保持正常，得以化生的一个根源。肾气是一身五脏六腑精神活动，生理活动的原动力。它后面这句话，“万物负阴而抱阳”，万物都有阴阳两个方面。“冲气为和”也就是它的阴阳的协调平衡，这叫“和”的状态，最理想状态。冲，冲和。所以最早的“和”的概念，先从一个哲学名词，强调事物双方的协调平衡。强调什么？你恢复他的正常状态所采取的双向调节。病态情况下，你要使他恢复协调平衡，所以《内经》才把它提到叫“和为圣度”首先了解了“和”这个含义。 本来和是个可以说最高层次的，就像一种整个原则一样，到我们现在，和，把它成爲“和解”，“调和”这个概念是狭义的。整个中医学应该讲，它的治法里充满了就是要人体协调平衡，广义它是一种总的治则概念，狭义他是一个和解调和。我们现在把它定的是“和法是通过和解和调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。”这个只有围绕着我们现代用和法的，特别是从成无己以后，用“和法”把它具体化以后所下的定义。所以直到现在，对“和法”，哪些方属于“和法”，大家还是有处理的不同。有讨论，有争论。所以对“和”的理解，还是一个学术讨论的问题。 我们重点讨论狭义的“和法”，然后看看不管广义、狭义，有什么共性？本质是个什么？和解和调和从共性来讲，都有一个双向调节，和解主要针对邪在半表半里，这最早是成无己解释《伤寒论》当中，因为根据《伤寒论》，用小柴胡汤当消息和解，张仲景提出来和解，所以成无己把它归纳落实到半表半里，这个就叫和解。现在这个狭义和法中的和解这部分，就是专指的邪在少阳。调和的观念宽一点。因为调和包括调和阴阳、调和营卫、调和气血、调和脏腑等等。只要是双向的，这个病情涉及到的双方，有一种相互影响，恶性循环这种状况，都是和解范围。但你总要把这个调和下个定义。所以戴天章，这里讲和法包括和解和调和两类。和解是专治邪在半表半里的一种治法，和解少阳的治法。         协调平衡、双向调节之义。         和为圣度(《内经》)         冲气以为和(《道德经》)         调和，寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。(戴天章《广温疫论》) 调和，我们引用戴天章的一段话，戴北山他说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。大家一般比较共同的，都引用这四句话，从五版、六版、到现在七版，作为公认的。有没有别的定义？还是有的。我们前面说过用现代语言来，前面几位医家所讲到的，包括秦伯未、岳美中、蒲辅周，他们都给和法下过定义，语言上都有一定的差别。也没有形成一种共识、定论。所以还是目前以这个作为狭义和法中间的调和这个服法的一个定义了。他这里讲，寒热并用，补泻合剂是指的疾病性质，我们讲过寒热虚实，补泻针对虚实，寒热并用针对的病性的寒热属性。并用，说明是对立病性的同时存在。从病性，病邪性质来讲，是对立病性同时存在的。“表里双解之谓和”是指的病位，这几个大家好好理解。平其亢厉呢，是主要指的脏腑，也可以包括什么？包括像阴阳、气血这一类。但一般来讲，讨论当中涉及脏腑较多，你比如说脏腑之间在生理关系上，密切协作的一些，肝和脾，心肾，肝肺，这类在人体生理活动过程当中，非常密切的，具有密切关系，在脏腑之间，产生一种生理上的协同，打破了病理上的一种相互影响，相互恶性循环。而责任不是单打一，一个方面为主。而这个是必须双管齐下，双向调节。 我们为什么经常把调和肝脾、肠胃，把它做为调和最主要的呢？有没有别的呢？说调和广一点，调和气血，调和阴阳都可以算。上下不和，分消上下，甚至于营卫不和，桂枝汤，上海出的《方剂》书，桂枝汤放在和法。那不是调和营卫吗？桂枝汤外证得之解表和营，内证得之化气，和阴阳，那也可以用在调和阴阳。所以这个调和概念很广。这里的平其亢厉，要求学员重点理解这个，脏腑用得最多。肝和脾在生理关系上，肝主疏泄，帮助脾胃运化，脾胃运化水谷精气成为气血津液，又要养肝，这我们叫作木要疏土，土要荣木。木来疏土，土来荣木，这是一种生理上良性的循环，但是产生病理关系的时候，往往相互平衡被打破，这在临床上，或者生活中，大家都是个司空见惯的。人精神舒畅，吃饭就吃得多，如果心眼小一点，经常不高兴，他吃饭就吃不得，那不是肝的疏泄与脾胃运化失司,两者相互影响，所以在肝脾同病的过程当中，往往相互影响。那我们用这种和法调和肝脾的话，必须双管齐下。这种肠胃不和，往往指的是胃的降浊和脾的升清，同时发生问题。上热下寒，胃热肠寒，造成升降失常，而且相互影响。你不是单打一，治哪一个能解决问题的。必须双管齐下。所以“平其亢厉之谓和”，主要指的是人体的脏腑功能，或者基础物质，相互联系的双方，产生一种恶性循环，治疗上得双管齐下。 有的学员可能要问，我们从治法的角度，绝大多数方，因为补益的方里边，不管你补气、补血、补阴、补阳，你都要注意到，用药往往中医有这个特点，矫枉不能过正，补气要补而不滞，补血、养阴要滋而不腻，对吧？都配一点这种，归脾汤里配一点木香，四物汤里用点川芎，养血还要通呀，通补呀。那这不是双向调节，这是和吗？不同，这不能算和。因为什么？这是它有一个，从矛盾双方有一个主要矛盾。有个非常突出的主要矛盾，另一个是相对来说，较次要的。因为中医学用治法时候，它注意到病机是什么？往往对立病性会同时存在，因虚可以致实，因实可以致虚。我们学习《方剂学》很多基础方，很多病机都比较单纯，就算兼挟证复杂程度也不重，为什么？它是基础课。 所以很多学员一到临床以后，看到一些老中医，经验丰富一点的中医开的方很复杂，又是补的又是泻的，又是寒的又是热的，往往都不好解释。实际上你要把很多这个，中医治法配方里它有很多东西，没有把它升华归纳出来，从整体思想来看，过去病因、病位，中医特点我顺便提到了，病的性质里有一种对立病性同时存在，你不是虚证吗？我补气，我不光是用人参，我还配白朮、茯苓。这个思想从仲景善用白朮茯苓这种配伍结构，到了唐代，这个时候茯苓成为一个保健药品，包括孙思邈，孙思邈的书很讲究，里面有丰富的养生、保健、食疗、美容。这些药都有，这些方都有。茯苓，上品，《神农本草经》上品，仲景用的时候就是以祛湿为主，安神方面到唐代才开始。到了以后用茯苓往往就茯苓、白朮健运渗利结合，为什么到了宋代出现四君子汤呢？仲景的方结构里面没有四君子汤。理中，这种有，温阳。讲到后面方会了解，那跟时代有关系。汉代冷得多，全球性的，所以他光补气一个人参行吗？不行。加上白朮的健脾燥湿，茯苓的健脾渗湿，这个结构是一种通补结构，这考虑到因虚可以产生脾胃运化障碍，有水湿渚留，水湿停留。四物汤，熟地、芍药补血可以了，还来点当归，特别是川芎，考虑到因虚可以致郁，血虚可以血滞，自来水管里水少了，必然要流出来黄水来。水少了，虚了，流速慢了，要瘀了。所以养血当中要配活血。当然用量，药的种类这些要控制，这种思想是一种双向调节，考虑到一类病性引起对立病性，对立病性同时存在。 在临床上，严格地讲，绝没有纯虚、纯实、纯寒、纯热的。没有纯的。冬天我到北方，经常去看那些，冰天雪地，有一次到嫩江，冰天雪地的时候，你看他们北方人，放一大堆大白菜堆在那里，一场雪盖上了，对吧？反复下雪反复冻，最后像个碉堡一样，打个洞，里面热烘烘的。你往稻草上泼点冷水，外面很冷，冻冰了，里边热烘烘的。因寒郁可以化热。因热伤气，从性质上可以出现寒的现像。所以对立病性往往同时存在。 但是我们学《方剂学》，有的学生就要问了，你说四君子汤，四物汤，从广义的补泻角度扶正祛邪都结合了，使它补而不滞，滋而不腻。那大承气汤里边，是不是考虑对立病性同时存在呢？哪样药是补葯呢？它光泻呀？但要注意，他治疗有一个程序先后，大承气汤用过之后，“吐下之后，定无完气”，前人告诫的。你还要调理脾位。这是考虑到先决条件，叫主要矛盾。独参汤有没有泻药呀？纯补呀！你不是说整个治疗应该是个考虑对立病性吗？独参汤是用来益气救脱，脱挽回之后，有没有病理产物？因为这个虚，会产生体内相应的病理产物，你这又要来调理，并不是他这个对立病性不是同时存在。但是这种对立病性同时存在，在大多数情况下有其主要矛盾。这个不能算和法。 和法是什么？涉及到双方，没有一个矛盾是占据主导地位，占据绝对地位。这种情况下才去用双向调节的方法，使相互影响、恶性循环的双方，复归于平衡，归于协调。和法本质是在于这个。
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	8# 发表于 2011-2-14 20:06 | 只看该作者 本帖最后由 南方的风铃 于 2011-2-14 20:10 编辑 方剂学 06讲 和法 和法常用分类         和解少阳         调和肝脾         调和肠胃         上一次谈到和法的定义，和法相对比较复杂，但是认识、理解了和法的含义，有助于对整个中医的治法体系，它总的精神的理解。有些西方人学习中医以后，他们觉得中医是一种既是整体医学，而且是一种调节功能为主的。调节，这里从他们角度理解“和”的意思，有这样的意思，我觉得也有道理。整体性的。和法，有广义和狭义的两个方面。我们教材主要是在狭义的方面，而且选取了典型的一部分。比如调和营卫，严格来讲，也是双向调节，那卫强营弱两方面。比如桂枝汤证。彼此相互影响。你必须要双向调节，但现在把它归在解表剂。作为祛邪调正相结合的，一种解表治法的内容，有的教材或者参考书把它归入和法，有的教材、参考书把它归入汗法。这里差别实际上也是对理解角度，或者安排角度不同，那关键我们要了解和的一个本质。广义、狭义一个区别。我们现在教材针对了本科学习当中，掌握基本功出发，所以和法写得很简单。因为它还属于一种学术探讨的内容，所以归纳为和解少阳，调和肝脾，调和肠胃三类。 和解少阳涉及到和解半表半里的治法，调和肝脾、调和肠胃是代表了“平其亢厉”这种方法。“亢厉”实际上是不平衡。失衡的意思。这是分为三类了，是通常一个用法。 温法 1. 定义 通过温里祛寒作用，以治疗里寒证的一类治法。 2. 适应病证 里寒证        寒从中生         外寒直中 温法这里是指的温里祛寒，通过温里祛寒作用，那就是说治疗里寒证的一类治法。表寒证，在汗法里边已经讨论了，表寒证用辛温解表的方法。所以这里是局限于一种里寒证。讨论到里寒证，首先第一位要注意，寒是哪里来的？它适应病证当中要考虑里寒证了，里寒证首先是引起这里寒证的原因。寒邪的产生，来路在哪里，有从外来的，我们叫它外寒直中，直中就是直接进入里边了。伤及内在的脏腑或者经络骨节，就是说越过皮毛这个层次了。寒从中生呢，是指的阳气不足，“阳盛则热，阴盛则寒”，阳虚则阴盛，阳气不足，阴盛则寒，这样寒从中生，由体质内在阴阳失调而产生的。以此区别于外寒。 3. 寒邪之来源及治法 外来之寒，温必兼散， 内生之寒，温必兼补。 因为这两种情况，治疗方法上是严格不同的，针对寒邪的来源，外来之寒，用法上温必兼散，内生之寒，温必兼补。这是我们前人总结的。对里寒证治法的一个规律。当然你表寒证还是温散结合，辛温解表。里寒证，寒邪直中的方，很多都结合温散的方。我们后面要讲温里剂里边，当归四逆汤，寒邪直中，越过体表皮毛深入到骨节、经络、肌肉，这些层次。那还是要用温散方法。温散，包括温下方法里的大黄附子汤这一类。那它都要用附子的温和细辛的散，结合温散，它有一种外寒的概念，所以用到散寒。功效有温里散寒这个提法。这是治疗里寒证，针对寒邪来源不同，采取不同的治法。作为定义来说很简单，治疗里寒证。 分类 作为分类来说，就要根据里寒伤损人体阳气，或者内在阳虚产生里寒，两种来源，阳气虚损的程度的不同划分，寒邪伤阳了，寒邪引起阳气虚损的程度，或者阳气虚损程度引起的里寒程度，这个不同来划分，这是我在前面谈到的病机和治法，有它的多层次特点。这里反映出来了。人体的里寒证，出现最早、最浅的表现是恶寒，我们有时候叫恶寒、畏寒，或者四肢清冷，四肢不温，甚至于四肢厥逆。中医学光这种提法里，有些它反映了层次概念，体表有畏寒的特点，就是说表阳有不足，不能维护体表体温。这已经涉及到阳虚了。那是只能说他表阳虚，再深一层次，那就是脾胃了。人体后天的基础物质的来源在脾胃，我们有时把脾胃之气称之为，特别脾肺了，称之为后天元气、宗气。先天的元气在肾，那作为脾胃化生不足，脾胃阳气不足，那就造成中焦虚寒。中焦虚寒的表现，它就会产生四肢不温或者四肢清冷，脾主四肢。这时候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下。按这个标准，看作中焦虚寒的特征，再加上中焦纳运升降，是它生理的主要特点，受纳、运化、升清降浊，我们简称它纳运升降，是生理的主要功能和特点。所以它就中焦虚寒，阳气不足，不能温运，不能温化，就会产生升降失常的呕吐、泄泻。气机阻滞以后的腹痛、喜温喜按，那这就成为中焦阳气虚寒，这个层次最基本的特点。 中医很多道理可以推理的，不是死背的。有时候我看到很多学生就一天在背，实际上都是可以有逻辑推理的。就我们很少把这一逻辑推理归纳，教给学生。当然他就死背了。那你如果再深一层次，涉及到肾阳，心肾的阳气。那心肾的阳气虚衰，涉及到两大问题。一个肾阳是一身阳气之根本，张景岳说“五脏之阳气，非此不能发”。所以我们又称它元阳。元者，本来的意思。本来的阳，初起的阳，根本的意思。另一方面涉及到心，心的阳气是涉及到，精则养神，柔则养筋，阳气者，《内经》讲的。也就是说要涵养心神，阳气要推动血液运行，温通。所以为什么《伤寒论》里一提到心肾阳虚，在心阳方面的表现，“脉微细，但欲寐。”“脉微细”，阳气温通作用不够，“但欲寐”，不是光想睡，是什么？似睡非睡，似醒非醒，呼之乃应，表情淡漠，反映出神衰欲寐，现代翻译把它这个功能“但欲寐”写成神衰欲寐，还是比较准确的。那就是心阳不足，涉及到心神，涉及到心血温通。肾阳，一身热力来源，五脏六腑阳气的一个根源。那当然这个心肾阳虚是阳虚较深层次的。 人体阳虚大的分，我把它分为三个层次：表阳不足、中阳不足 、 心肾之阳不足。到心肾阳虚的阶段，他的四肢，就叫四肢厥逆。不是四肢清冷，或者四肢不温了。厥逆就冷过足膝，上面冷过肘，下面冷过膝。 当然，针对这种不同的层次，你采用温里的方法，治法就不同了。所以教材的分类， 第一类温中祛寒针对中焦虚寒，中焦脾胃的阳虚。共同特点可以有四肢不温，或四肢清冷。腹痛，喜温喜按，呕吐泄泻。有的简称吐利腹痛，那是温中祛寒。 教材写第二层次，实际上是阳虚程度重的心肾阳虚，心肾阳虚要挽回称为回阳救逆。对心肾的阳虚这个阶段，一般来讲，中焦虚寒有没有呢？涉及到那个层次，前面个层次也有，所以为什么像四逆汤证主治里面，包括回阳救逆，这一方的主治里面，都会有中焦虚寒的吐利腹痛这种特点。而不同者在于程度严重了，不是一般的吐利腹痛，往往有完谷不化，火不生土，脾肾阳虚，程度重了。所以我们教材，温中祛寒、回阳救逆，首先分这两类。 后面温经散寒是区别于寒从中生的，它是外来之寒为主。内在有没有阳气不足呢？有的。但这里一个内生、外来，它有一个程度问题。以当归四逆汤为代表的温经散寒的方，它有阳气不足，阴血又不足，又感受外寒，它有这个特点。所以它用的是“温经散寒”，外来之寒，温必兼散。所以提法上都不同。 所以分类分为三个层次，实际上针对了人体阳气不足以后，需要温养阳气，温阳祛寒的三个不同层次。表阳、中阳、心肾之阳。 使用注意 温法，它是个大法，应该说涉及到我们教材里的很多章节，虽然有一个温里剂作为代表，代表了不同层次，温法的使用，应该看到它涉及到其他各章。也就是说，你比如温阳，补益剂里边将来涉及到，祛湿剂里边涉及到，真武汤这都要温阳，五苓散这也都要温阳，特别涉及到寒湿方面的，泻下剂里边也涉及到，包括大黄附子汤、温脾汤，所以它这里仅仅是代表性的。 总体上我们使用温法要注意什么呢？ 第一个《内经》上提到，“壮火食气，少火生气” 也就是说，用温法要采取柯韵伯讲的“以息相吹，微微生火”的方法。特别在很多需要温补的方，内生之寒，温必兼补，不能急于求成。像柯韵伯他举这个例子很形像，他说，以阳虚相当于那个火要灭了，你要使它温起来，要慢慢的。如果快灭了，你拿扇子去煽，猛一煽，它可能就整个灭掉了。你慢慢煽，微微火就起来了。拿吹火筒，以息相吹，微微生火，而不是拼命地一煽，他来比喻温阳要徐徐进行。不能急于求成这个意思。这也就是说，今后像肾气丸里边，桂附用量小，当然这是一个原因，它用量小还有其他原因。讲到那个方再讨论。 第二个用于“真热假寒”证，不可以误用。这种真热假寒，那就是热厥证，不管是热在气分，或者阳明腑实这类的实热证候，可以发生热厥，在临床上，特别热像到一种极期，可以发生四肢逆冷。这种时候，由于实热之邪阻滞气机，清阳不能布散，不能布达到四肢所造成的。这是一种假寒现像。你热邪清解了，热湿互结解除了，气机畅通了，清阳能布达，这假寒现像自然消失。这在临床上要注意的这两个方面。 “壮火食气，少火生气”非常重要，哪怕有些丸药的温阳药，都应该不宜量大，特别服用时间长，不宜量大。所以在包括像肾气丸一类的，它里面包含有温法吧，对吧？温补嘛！那在国外，有些吃得很好，有些就吃得口干舌燥，很多是个量的问题。因为在美国的店里，当食品来卖了，这类买得到，所以如果不知道用量，光看主治，哦，这个很好，温补，治疗肾虚，如果掌握不好用量，针对体质要控制用量，适合久服。这弄不好，可能它会有副作用。咽干口燥，热像则上来了。这就没有遵守那种“壮火食气，少火生气”，食气是消耗这个气，太过反而伤气。少火，生理之火，微微生之火，这种火是产生气，是温补阳气的。使用当中注意这一点。 清法 清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，这里用的清热，当然泛指的清法，都是清热。泻火，火为热之极，火热，温、热、火，本属同类，程度不同。提到火，一般都有上炎之势这个特点。所以提到过，解毒是指的热毒，热毒它又各有所指，我们后面要谈到，什么叫热毒？热毒它也有所指，凉血是指的在血分，我们清热泻火这种提法，一般泛指气分为多。到血分，那涉及到清血分之热，称为凉血。所以这个作用，四个词不同类，概念上有区别。这样来清除里热之邪，这一类治法，那就里热之邪，清除当中具体作用，有清热、泻火、解毒、凉血的不同。 这个毒的问题，一般来说热毒，开始会涉及到血分，但是对那专指凉血有区别，凉血，血分有热，而血分有热造成迫血妄行的出血，或者血热相结，瘀血、蓄血，血热、瘀血、蓄血证，或者血热涉及到“脉为血府，血舍神”。心神，所以很多热证中的心神病变，也涉及到血分。这是一般的特点。 病证 对里热证，中医传统的很多提法要大致的有个区别，往往看到不同的名词，可以有理解它的一个含义。中医对于热的问题，提法很复杂，这里用这个说法，那里用那个说法，你想要完全给它规范，很难。因为小生产形式形成的内容，历代医家并没有在一起，看过一个什么规定的文件，或者商量过。但是在各自理解过程当中，他们有很多共性，共性逐渐地归纳出来。 你比如热证，实热证，虚热证两大类。实热证里面的提法有一些常见提法，这里我列了一些。有的时候我们称为经热，比如阳明经热，肝经有热，这个热，一般称为散漫之热。而中医这个热，并不是光是指体温的变化，包括体温变化，也包括了临床症状表现中间，性是属于热的，热像，那提到经热，一般这种热像涉及范围较广。经热，比如说肝经有热，从开始胁肋灼痛，一直到上面，伴随头疼，目赤，肝胆为一个系统，到咽干口苦，经络循行和脏腑所主系统，上面广泛存在的热像，一般称为经热。又比如讲阳明经热，那指的阳明主肌肉，那整个肌肉这个层次的较高的发热，像白虎汤证，阳明经热，它涉及范围，全身性发热。这个层次不在表，而在什么？开始里热，气分之热，具体讲肌热，所以用石膏可以解肌透热，解肌清热，又有辛透的特点。辛甘大寒。 郁热，一般提出来，比如热郁胸膈，热郁肝胆，热郁胃肠，局部的，它往往一般都不以体温升高为特征，而以热像为根据了。临床表现热像为根据。而且范围来说，必较清晰，不是很广泛。蓄聚在局部。当然历来用这些名词，它也没有严格界定，那有的郁热兼有一部分经热，但是它往往主要是指的郁热，有比较明确的，蓄聚在哪个局部为主的。胃中积热，这是郁热，清胃散证。牙痛，化火上攻，又循经上炎。郁热、经热可以结合。但是它根源，郁热是胃里边的积热，热郁在胃是根源。然后循经上炎是由它的继发，这个郁热一般有蓄聚之热的含义。 热毒很复杂，所以现在这个名词是开始泛化了，甚至于滥用了。你看，特别九十年代中期的时候，新药一出来，上面就写着什么“清热解毒，消炎抗菌”。我一看我说这个是中医写的还是西医写的？但上面中药，三类新药，那清热解毒就等于消炎抗菌吗？我听说我们有的还是有讲《方剂》的老师，在黑板上写到清热消炎这些，跟清热的关系，他说你看那个炎，是两个火，一个火都热了，两个火多热呢？我说那成了拆字先生了，所以热毒有它特异、特指，中医的名称。一般来讲，大家注意一些古书，用到热毒，两种情况，你不要说一有热，你就清热解毒。这个泛指，清热解毒药滥用对人体有害的。苦寒，都是苦寒的，伤脾胃。苦燥伤阴，伤阳。但是它有个特点，它一下子不会出，很难出人命的。苦寒清热解毒里多吃黄连，我看不容易吃出问题。 热毒，一个是热邪搏结气血，腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现像，称之为热毒。从机理是热毒，是热邪搏结气血，甚至于腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现像，是热毒。这个是被称为热毒的。你比如讲外科的阳证疮疡肿毒，大家知道，这是清热解毒为主要治法。所以以清热解毒为主的金银花，是疮家的圣药。另外比如讲，遇到咽喉肿痛，即使是外感风热，风温初起，出现咽喉红肿疼痛，我们一看，咽部充血、红肿、疼痛。这是个局部产生红肿疼痛，甚至于产生脓血。那在这类方当中，都是配清热解毒。再比如说，不管是热毒痢，或者湿热痢，痢疾的基本特点，腹痛、里急后重、便脓血，而是根据它涉及血分的多少，具体来讲，赤白相间、还是赤多白少？脓血之中，血涉及程度的多少，来判断它涉及血分的深浅，和热毒的轻重。那这个痢疾都要配清热解毒药。所以这是热毒的第一个方面概念。 你要将来给学生讲这方里这个药，作用是清热解毒，你要看看符合这个标准。并不是发热一高就清热解毒。那你白虎汤证发热不高吗？大热的，它里边比较单纯的白虎汤证，竹叶石膏汤证，这类单纯的这种热在气分，还没有涉及热毒，往往邪入里化热，由卫分到气分，化热了。或者太阳到阳明。 第二类热毒概念是热陷心包，也就是说，热邪伤及心神，轻则烦躁，出现明显心烦了，那热毒开始伤心神了，轻可以出现心烦躁扰，重的话，两类情况，一类影响心神，导致神志病变，比如说痰火扰心，我们要清热解毒，既要清热化痰、涤痰、，像礞石磙痰丸一类里头有，要针对痰来，同时要清热解毒。痰火扰心证，涉及心神病变比较重。还有神志昏迷。你看我们那些凉开法、三宝，都有清热解毒，特别解血分热毒，涉及到什么？热邪。热邪伤及心神。产生不同程度的心神病变。轻则心烦躁扰，重则痰火扰心的癫狂，甚至于昏迷。这一类要配清热解毒，就跟热毒有关。热毒有它所指。因为现在我觉得清热解毒这个话很好记，说惯了，到处都在说，包括刊物报纸，清热解毒可以随便说。 第四个名词概念是热结。热结有广义和狭义之分。广义，那是指的整个热，和具体的各类病理产物的相结，各类病理产物化热，或者热邪和它们相结，都成一个热结证，这个广义的。狭义热结的含义，我们一般是指的胃肠的热实互结。这是狭义的。而其他的病理产物和热相结，包括瘀热互结、痰热互结、水热互结等等。那是狭义的。因为在方剂这个课桥梁课，既用原有的中基、中诊、中药知识，又要为后面的临床各学科奠定基础，所以涉及到我们方中间很多，它古代运用当中记录下来的主治。古人很多对病机分析的理论原文，不可避免会遇到这些，以往教材里很多地方，比如用原著的一句话来代替主治，现代只是要求，尽可能都不要用原文一句话，用四逆散，“少阴病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。”过去一句话就完了。那你这是在讲《伤寒论》你还是在讲方剂学？大家学习《方剂学》，从《伤寒论》开始，包括后世的运用规律，不是光这一个，一个时期，你要把它整理，你学到，比如说桑菊饮，太阴风温，风热犯肺，风温犯肺了，“太阳风温，但咳嗽不身热”，就这么简单，这是原文。你不是学《温病学》。《方剂学》的任务是，从原著包括以后，甚至于结合到现代，它的一些规律性。所以不能够广义跟原文，你已在《方剂学》阶段你都讲完了，“身瞤动，阵阵欲擗地者，”这些原文都讲完了，那《伤寒论》老师讲什么呢？所以有很多重复，这类要有一定的整理变化。 所以我们这里把实热证候整理一下，很多将来看到这个教材里边，虽然减少了原有的像附方里，原文的还是有的。对这概念清晰，你这清法针对的是什么？针对郁热，还是针对经热？我这清法用来清热解毒是针对什么？它有一些共性。那样为后面临床各科奠定一定的基础。除了实热之外，还有虚热。所以这在我们分类里边，就形成这样一些分类了，五大类。 清法分类 清气分热 清营凉血 清热解毒 清脏腑热 清虚热 清气分热，清营凉血这个系统属于卫气营血病机，和卫气营血治法体系的。尽管有一些方或者法，很多可以兼跨，白虎汤在伤寒用于热在阳明，阳明经热，阳明系统的散漫之热，区别于承气汤阳明系统的，热蓄积在胃肠，胃肠热实互结，这是有区别的。但是它整个的从这体系安排的，卫气营血病机体系和治法为重点的。 清热解毒是选择了一些以清热解毒功效为主的这类方剂，各个方面选择了一些，包括基础方、常用方。 清脏腑热是针对脏腑病机和脏腑治法体系，选择各脏腑热证治法当中，有代表性的一些方。 虚热，要照顾到清虚热的一部分方，那我们《方剂学》总含量就那么多方，所以只能选一些代表性的方。古代方子很多，通过这一代表性方的学习，掌握它的一些治法。 所以这五类，前四类它是属于实热证为主的治法，后一类是虚热证。所以了解了前面讲的热型的，这个里热证主要的这种名词类型，对后面理解这些分类有一定好处。但要说明一点，相应的清热剂，不可能解决所有这些问题，所以有很多是放到后面去了。包括比如瘀热互结、痰热互结、水热互结。分别在理血剂、祛痰剂和祛湿剂。祛湿剂里边有祛除湿热的清热祛湿，祛痰剂里有清热化痰，瘀热互结在理血剂里边有，包括像桃核承气汤之类，作为代表。所以分类是这样几类。 运用 在运用当中注意有两点。 第一个不可滥用，注意顾护正气。因为清热剂滥用，不大容易在近期内看出它的直接影响，最多苦寒的乱吃拉肚子，但病人也弄不清，我究竟这两天是吃东西吃坏了，还是什么原因？因为人不能不吃东西，所以要注意，滥用容易伤正气。不可滥用，顾护正气。 另外呢注意“真寒假热”证，这个就涉及到本身是属于阳虚阴盛到一定程度，可以产生虚阳外越，或者阴盛格阳，戴阳等等这类假热现象的出现。那这个时候，本来阳气就剩下了一点点，你再给他去清热，那火也就浇灭了。当然这是首先辨证当中要把握的。 清热剂，在使用的泛化，现代这方面很突出。因为我们也分析过了，你比如说补气的，温阳的，清热的，养阴的，这四大类常用药当中，第一位容易吃出问题的是温阳药。辨证不准确的话，附子、干姜这一上去，很快病人就轻则咽干口燥，重则鼻子出血。这一开始就来了。多喝人参、黄耆之类的，如果辨证的不太准确，有出入，它的反应有的时候也还比较快，常见，不像姜桂附那么快就是。所以补气、温阳的偏温的药，如果你辨证错了，乱用的话，临床反应的比较明显。养阴的，清热的不容易，养阴的吃得肚子胀，清热的吃了拉肚子。并不容易觉得是由这药造成的。而这反应都不剧烈。 那时候带的进修生，在临床上看病的时候，他们有时候会统计，说你开的方，怎么伤寒方占了百分之七十呢？我说我可不是偏之于经方派，讲方剂，经方、时方兼收并蓄的。从我讲到经方派的特点，和时方派的特点的时候，也反应出来是一视同仁，各有它的特点，各有它适应证。而最后他们统计出来是有这个道理。数字差不多，是开的好像伤寒方很多啊，后来我想了想，注意那病，我说可能有这样一个现象，因为作为成都，几百万人口城市，在西部，还是个中心，所以很多地方的人，四川省人口又多，从基层到县里边，到地区到省来看病，一路上到达你省里的，比如中医药大学附属医院来的话，一路上都不是你开始第一次看病，外地来很多人，他光是个感冒，光是吃东西吃坏了，不会跑这么远来，都经过一个反复治疗，反复治疗过程当中，病人在往前走，从基层走到省里的话，应该吃清热药的，应该吃养阴药的，都先后转回去了，剩下用温阳、补气这一类方子的，掌握都难一些，在下面吃的机率少一些。到最后自然选择，剩了选到上面大的医院里，那他就出现这种现象。这是我一种想法。当然不是说清热的，养阴的不用，也是很多有。但是突出这个方面，有些久病之后往往这个方面的，用得相对多一点。 消法 定义 消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪，渐消缓散的一类治法。 看起来这定义挺长，这定义讲了什么呢？第一个，讲了消法的机理。它的机理是消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫，这种机理主要针对什么东西？气、血、痰、食、水、虫。消法作用机理，作用对像，还有作用特点，这个很重要。它消的对象，是渐积形成的，这四个字，然后它消的过程是一种渐消缓散的过程，渐积形成，渐消缓散，这是它特点。所以从这个定义来看，要了解它的作用机理、作用对象、作用特点这几个方面。反应了消法的总体的一种总规律。因为它消的东西很多，一种总规律，一种共性。特别是其中强调的渐积形成，渐消缓散。这个很重要。 适应病证 饮食停滞，气滞血瘀、症瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积，疮疡痈肿。 气、血、痰、食、水、虫，这六类病理产物，用渐消缓散的方法治疗。所以它的适应病证的，就涉及到这六类东西，所产生的具体病证。饮食停滞，我们用消法，它能行气活血，当然我们气滞血瘀，针对一些气滞血瘀的消散问题，气滞血瘀，蓄积日久，造成症瘕积聚，这是程度的不同。本质还是一种气滞血瘀。当然它是一种复合病，复合的病理产物。包括气血瘀滞，也包括痰湿阻滞、水湿内停、痰饮不化。这个水湿、痰饮，根据这种质地的不同，把它分别叙述，本原是一类。都是应该用化湿、渗湿、化痰、消痰这种方法。针对津液凝聚的一类病证了。疳积虫积，那寄生虫以及小儿疳积这类病理产物，也是多适用于消法，外科疮疡痈肿，特别在初起阶段，以消法为主。要行气、活血、消痰，这种都是以消法为主，疮疡初起，阳证疮疡肿毒，我们把它分为消、托、补。初期、中期、后期，消、托、补三法。所以消法是使用最多的。应该说使用最多。这是它的适应病证。 按照这个适应病证，那适应面可宽了。把我们教材后半本书全弄在里头了。你看，消食剂，气滞血瘀，理气剂、理血剂、祛湿剂，祛痰剂、驱虫剂，疮疡分解在清热和温里这些章节里头。它涉及到多少，所以消法是很大的一类呀！这里讲的是广义的消法。分散在各个章节里。 常用分类 现在我们常用的分类，就是狭义的把它局限在消食剂，因为前面说了其他那些都在各章节去了，它消的对象气、血、痰、食、水、虫，除了食以外，几乎都有一些专门章节在讨论，所以我们教材后半本书绝大多数是消法，那就到其他章节以后，剩下的饮食积滞为主了。饮食积滞就有两种情况，一种实证为主的，暴饮暴食，病程较短的，那以消食导滞为主的。消导为主的。还有一类，那是由于既有邪实又有正虚的，虚实夹杂的。既有饮食积滞，又有脾虚不运的。那我们就要健脾化积，健脾方法和消食方法相结合，实际上就是消补兼施。所以现在的教材的消食剂，是消法，广义消法里边，狭义的消导饮食积滞的一类。当然这消法，是消气、血、痰、食、水、虫，有形病理产物，是有形的病理产物。和前面下法所讲的，那说是燥屎、冷积、瘀血、结痰停水，很多是相似的。都是有形的积滞，这两者应当怎么区分呢？运用的时候，所以消法、下法的区别，是学习消法、下法的时候，一个很重要的问题。要重点理解的内容。
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10#   方剂学 07讲 上一次讨论到八法中间的消法。现在我们讨论一下消法和下法，在适应病症方面有什么区别？它们共同的都是可以祛除有形实邪，而这有形实邪的种类方面来说，有很多是共同的，适应病症当中，运用消法和下法，有什么区别呢？那要从三个方面来考虑： 1.        病位：从病位方面来说，下法大多数是用于以胃肠道为中心的，中下两焦的病变，特别是下焦，中下两焦，以胃肠为主。当然有个别的，间接祛邪，比如从现在研究十枣汤治疗胸水，它通过血液的吸收，下面排出以后，这样间接的消除水饮。但大多数的病位居下。这是病位上的一个特点，胃肠为主。消法的病位，它适应症候全身都可以出现，包括脏腑、包括肌肉、筋骨、经络，全身上下、内外，都可以出现。比如象瘰疬，痰核，症瘕积聚等等。所以病位比较宽。 2.        病势：从病势来讲，下法往往病程较短，病势急暴，消法，由于它是渐积形成，病势较缓，病程较长。 3.        正气的状况：由于下法运用的适应病证是病程较短，病势较急，往往正气虚衰不太明显，或者不重，这是一般的运用。而消法，病程较长， 往往处于邪实正虚，以此来把握适应病证方面运用下法消法的区别。 这通常指的是一般情况，我们运用消法的使用注意，由于它病程较长，病势缓慢，所以难以速效，治疗宜缓图，缓治为主。这是第一个特点。这不像下法那样，以图速效。同时消法往往要结合和补法，共同使用，因为它邪实正虚，因为消法它长期的病理产物积聚，积累过程当中可以因实致虚，消耗正气，适宜长期和补法结合起来运用。教材上提到和补法，以及其它方法结合，是指的这病理产物的性质上可以偏寒偏热，或者有兼夹，有其它症候的兼夹，针对病情性质的不同和兼夹的不同，结合其它治法。主要的要注意结合补法。 治法，主要的要注意结合补法。消法，有些人觉得它的药力发挥比较缓慢，渐消缓散，是它的特点。因此容易造成一个忽略它，纯用消法容易耗伤正气的弊病。消除病理产物，渐消缓散，使用时间较长，你要很好照顾正气，比如现实生活中有一种例子，在八十年代，尤其在八十年代之前，中国大陆当时公费医疗大锅饭那种阶段，我那时候古刹很多人喜欢，特别是女同志喜欢吃那个山楂丸，酸甜酸甜的，它本身又是药品，山楂本身药食两用，但做为药来讲，是药三分毒，也会有副作用。它毕竟是消导，你想在消饮食积滞方面的分工，山楂擅长于消肉积，你没有事就当零食那么吃，没有饮食积滞，没有肉积，吃，山楂的功效发挥方向，它自己并不知道，人家吃我是为了解馋的，你没有肉积，你那块位置还是块肉，所以这样的多吃，时间长，慢慢的冒酸水了，慢慢的胃痛，不想吃东西了。不吃他，更吃不下东西，再后来，时间长了，一检查，溃疡，那溃疡谁弄出来的？没有肉积用它来消，是它消出来的。所以消法用药，要照顾正气。因为往往运用时间较长，这是要注意的。所以应该消补兼施。消法我们就讨论到这里。 补法 八法最后一个治法是补法。补法，通过补益人体的气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一种治法。这个提的比前两版教材都简单。实际上意思就是补益虚证。当然具体的分法来讲，人体得虚弱，分为两大类型，一个是基础物质的不足，一个是功能系统的功能衰弱。功能的不足。 功能的不足都往往以脏腑补益的方法分类。心肝脾胃肾。补心的方法，补脾的方法，补肝，补肺，补肾，补五脏。 对于基础物质，气血阴阳，气血津液这类基础物质，那是针对不同的物质的亏损进行补益。一般的从教材参考书，这种补法都分为这两大类型，两个方面。 补益脏腑大多数结合了具体的基础物质，所以我们现在把这个补法结合教材归类，它是以气血阴阳为基础物质，把具体的脏腑结合这个，比如说补气，都是涉及脾肺，补血，人体血虚，主要是心肝血虚，那主要是结合心肝血虚。治法上面以后在各论要讨论。治法上面会涉及到益气健脾的补血，或者是有水来涵木、滋肾养肝的补血等等的不同，因为作为血虚证，主要是心血虚，肝血虚。 阴虚证在我们补益这章里面，补益剂里，主要指的是肝肾阴不足，肝肾之阴，脾肺，肺胃的阴伤，肺胃后天之阴，肺胃阴伤是放在治燥剂。这是阴。阳来讲，当然主要涉及到肾阳不足，它和温里剂有交叉，中焦虚寒，实际上也是补阳，它是温补的脾胃的阳气。 所以根据这个归纳特点，在这个分类方面，分为补气，补血，气血双补，补阴，补阳，阴阳双补这样几类。 在适应病证方面，教材主要提到了两种情况。 主要的是治疗虚证。当然这个虚证包括了基础物质不足，脏腑功能的衰弱，教材提到了正虚感邪这种情况，这种情况也使用补法。而这个补法，并不是以补这些基础物质或这脏腑功能作为主要目的。并不是以补为主要目的。这是要强调的。从原则上讲，有病邪，特别外邪的，忌用补法。但是在一定的正虚不能祛邪的情况下，用少量的补益药，比如《伤寒论》里很喜欢用人参，那一定是少量的。助正祛邪，扶助正气鼓邪外出，这时候它并不是以补益虚损为主要目标。而是助正祛邪为主要目标。所以有这种在正虚感邪情况下，用少量补益药，扶助正气，鼓邪外出，也可以使用。这时候治法上，区别于大补元气，区别于以补益为主要目的这种补法，这是补法的适应病证。 用补法，因为它是一个很大的一个门类的治法，所以具体的在后面补益剂里，要体现到补气补血，补阴补阳的各类使用注意。在这里讲的是共性。怎么使用补法的共性。首先是辨清虚损的证型，虚损是哪方面虚？哪一样基础物质虚？哪个脏腑系统的功能减弱？要有明确的针对性。因为现代大家都认识到，中医药在养生保健中的作用。不仅我们中国大陆，在海外的很多华人地区，以及非华人地区，很多地区都开始用中药，以药膳的形式来补益，但这个当中造成很多的误解。有些药不补，而且到目前为止，大多数地方用这个药膳，并不是辨证施补，既浪费药材，往往又带来很多不良后果。是因为参加有些活动，药膳也吃了不少，每次吃我都要问他们，你比如说，有些药膳很贵，几十人跑去，像台湾朋友来，安排上万元，里面有天麻，我说你们这些人血压都高是不是？心血管系统都有毛病，都在吃天麻，那药膳主要干什么，服务员说补呀，我说是补药吗？中要学当中去翻翻，是不是补药？不是补药。从那药来说，到现在都是人工栽培，哪怕是从两千米的地方的那些原始森林，半原始森林里边，含有密环菌的那个土壤里的树叶，都一汽车一汽车拉到种植场去栽培。用天麻种子，要不了两三年就变种，全部变了，横纹变纵纹，所以药材资源很宝贵的。每个地方我都在呼吁，现在吃中药不是中国人吃，全世界都在帮着吃。我们960万平方公里里头的药倒是不少，象四川就号称是中医之乡，中药之库。但现在也感觉到药源很不足。大量在想法在人工栽培，在研究。也不是一下能解决的。这样有病没病都把这些珍贵药材吃掉。中医本身是在一定历史时期内，还是以药为本。最后落实还是以方药形式为主要手段。所以应该看到这个危机了。所以不能滥用补法。更何况每个人体质就是说虚，需要补，它还有气血阴阳偏盛偏衰的不同。究竟虚在哪个方面？也不可能坐在一桌子吃的人都一样，所以这个特别要注意，作为我们医务工作者来讲，保护药物资源，正确使用药膳这种养生补益的手段，也是我们一个责任。 使用注意 1.        辨清虚损证型，不可滥用补法。 2.        应善用通补，不宜呆补。 使用当中用补法要注意，善于用“通补”，不宜用“呆补”。通补提法是叶天士提的，也就是说，你不是纯吃，你补的时后要注意通补，也就是我们常说的补而不滞，滋而不腻。扶正不恋邪。在辨清虚损证候前提下，要采用通补。最典型的莫过于前面讲到的我们补气基础方里面，补气注意补脾除湿。白朮、茯苓一类。我们养血，注意通补，使它补而不滞，考虑虚的基础上因虚致瘀，因血虚产生血瘀，这才是正确的使用的方法。而不是单独，比如很多人要吃人参，天天就是光喝参汤。那体内那些病理产物你都不管啦！所以古人为什么讲人参杀人无过，就是别人也认为你用补法补我，不会有错。他殊不知光用补法，你阴虚而造成的病理产物不排除，必然会产生积聚，也会产生新的病变。所以用补法也应该充分的考虑到，因虚致瘀，不能呆补。 八法运用要求 《医学心悟?医门八法》 一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。 这个八法我们分一个一个从总体的，在治法共性角度讨论了。从治法的多层次特点，我们了解这是高层次的治法。属于一类的病机共性，所针对性采用的治疗法则。八法属于这个范围。不是具体治法。后面在各论的具体方剂，每个它都有它的具体治法。但是都是受相应的这个八法的统帅，都要符合这八法的一个要求，才能使用。 八法运用当中，《医学心悟》里专门提到，“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。它这个意思是指的八法这一单独的治法，单一的治法，都要彼此有机的结合起来。产生各种各样的具体治法。每一法之中，和八法的其它治法要相结合。在这样的彼此结合当中，产生用百法来比较的，来比喻的众多具体治法。所以这段话的意思是，强调的八法的结合运用。才产生具体治法的意思。 前面我们把总论第二章讨论完了。整个总论的第二章，是治法和方剂。重点有两个。一个是治法和方剂的关系。要正确理解，特别是根据中医临床辨证论治这个过程，来理解治法和方剂的关系。治法是指导遣药组方的原则。而方剂是体现和完成治法的主要手段。这两句话概括了治法和方剂的密切关系。而这两方面，也构成了中医学理论体系里面，理法方药的两个重要环节。第二个重点是讨论了常用治法是以《医门八法》为代表的，常用治法的定义，适应病证，常用分类，以及使用注意。 ________________________________________ 第三章 方剂的分类 第三章在教学大纲安排里面，基本上是属于三类内容。三类内容是属于提示的。学员自学为主的。重点作一些提示。 因为对历史上的方剂的分类方法，也还在不断的总结当中，因为古代这种分类不是有意识的。而是一种无意识逐渐形成的。所以我们作一些重点分类。主要了解我们现有教材的分类基础，是有综合分类。第四个功用(治法)分类，和综合分类相结合的。这是这一章要讨论的大概情况。         七方说。 方剂分类，人们过去常说，《内经》有七方说，把它叫做七方分类法。现代我们把它叫做七方说。这种说法，或者说这种提法。为什么？到如今没有过一本书是按这个七方来分类的。所以它只能说是一个说法。但是你要把它去掉，说这个不算分类，但是过去教材和历来的提法，很多医家书里都写的七方。写了这个提法在里边。所以在这里学员可以了解这种说法。没有呢，似乎又有欠缺。 所谓七方，是指的大、小、缓、急、奇、偶、重。后来又改为大、小、缓、急、奇、偶、复。复方。这实际上是《内经》里，较早的一种，也可以看作一种方剂归类，一种设想。也反映出当时方剂学在发展当中，不是很成熟的一种提法。 《五十二病方》这一类，它在病证归类，七方说就到目前来说，就是《内经》提出来以后没有用过。但是很多医家书里都把它当作这个，因为是《内经》的东西，都要提一下。给它一定的地位。作为《内经》有这个七方提法，作为一个常识了解。         病证分类法。 病证分类法，是在历史上用得较多的一种方法。如果向前推，应该说《五十二病方》就是一种病证分类，按病证分类的。当然很粗糙了。《五十二病方》出来的时候，中医临床的辨证论治体系还没建立。因为建立是以东汉张仲景的《伤寒杂病论》为标志了。但是后来影响很大了，《伤寒论》它还是个病证分类法，它大的有病，太阳病、阳明病、少阳病，对吧？它有病脉证并治。《金匮要略》内科病也是以病脉证并治。这个也就是说都是以病证来分类。包括《千金方》以及宋元时代很多医家的方书。都是属于病证分类，用得比较多的。         主方分类法。 像这个第三类呢，主方，有不少医家也挺推崇，我们教材上写的，施沛的《祖剂》是很典型的一个。《祖剂》这本书，它是一个以基础方为首统帅系列的，包括当代和后代的变化方，以基础方为主。这实际上也是学习方剂的一个很好的方法。我记得我的老师，到成都中医药大学，七十年代，当时安排我给成都中医药大学的彭履祥教授，又是内科主任，当时第一代四个教授当中一个，国家学位评议委员，当时给他当助手，整理经验，他背的方非常多，因为当时已经七十好几了，他有时候坐在那里，问他一些问题，他开始背，背方，背得我们也听不清楚，嘴在动。因为助手就我和他的儿子两个，所以主要内容记下来，慢慢他儿子有时候又去问他，他再翻书指给你看，他有时背，一背背到你问他一个方，什么书里的，他就要查资料，整理他的东西，一背收不住口，可以背很多出来。知识也很广泛，年轻时候背得很多，甚至于开个玩笑来说，把一箱书都背得下来。临床经验非常丰富。我后来就说，彭老，你能背多少方呀？你有算过没有？我问二百个？不是。二十个。我说二十个，怎么会呢？因为每个礼拜跟他一起看病，那段时间锻鍊很重要。自己搞了一些年临床，然后跟他，每星期二，星期五。我要看半天门诊。我看三趟，效果不明显，预约，下礼拜礼拜四来，礼拜四他带我们两个看，给我们两个料理后事，我们看得麻烦了的，他来，一起商量。所以我就说，背那么多方怎么是二十个呢？有一次给他整理，他用胶艾四物汤，胶艾汤，《金匮》胶艾汤的这个经验，他开始在那背，哪个书里用这个胶艾汤，加减什么？变什么方？用什么？我怎么用的？哪个书里？记了一个多礼拜，大家整理出124个。那就是说，这个基础方，他把胶艾四物汤当作基础方，加加减减出来一大堆。一个总公司下面出来124个子公司。不同时代的。他说的20个方，是20个总公司。那不是两三千个了？ 所以学习当中这种主方的思想，基础方这类思想，对学习是有好处的。所以为什么说我们这次这个教材，也有个特点，每个方后面运用当中第一句话，要求编委都要写清楚，这个方是反映什么什么学术思想的代表方？或者这个方是治疗什么什么证的基础方？或者是针对什么什么病机的常用方？这三类方性质是不同的。性质不同的方，千篇一律，一样的学习方法怎么行呢？你学习参苓白朮散，和学习四君子汤，一个方法吗？临床你这个四君子汤四个药，就把病人对付了？说起来很宽，对吧？但是在很宽的当中，看起来很宽的前提下，针对性差，它通过不同的加减，产生不同的脾胃气虚基础上，面向不同具体的证型。所以主方分类法，对于学习深入很有好处。但作为本科开始学习，这个方法又不容易收到好效果。因为毕竟是作为一种基础课程学习。还是以治法功用归类比较妥当。这是多少年，包括前人和现代摸索积累的，以这个功用治法，有些特殊情况结合一些病综合分类。         功用(治法)分类法。 第四类的功用，有的叫治法分类。按治法，以法统方。从方剂角度是以功用。每一个方的功用，实际上针对了什么？方剂针对病机体现治法的就是治法。这个分类方法比较早，应该说是十剂，十剂这个提法，但十剂这个提法，我们的认识也有个过程，过去在从二版教材、三版、四版到五版，我们很多把十剂认为是北齐的医家徐之才提出来的，这不精确，现代经过反覆考证，不是最终十剂，用方剂上作为方剂分类，是宋徽宗主持的那本《圣济经》。最早十剂，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿。是写的十种，种子的种。这个过程，教材上有。这十种指的是中药的功效分类。中药功效分类，后来在这个十种，每一个宣通补泄等的后面，加个“剂”，《圣济经》加个剂这个字。以后又证实，比如成无己就叫十剂，这个提法，直接叫十剂了。由十种到十剂，由药物分类到方剂分类，是由唐一直到宋，宋金这个时代，经过很久的时间。其实这个考据，早在十多年前，都已经考据清楚了，王绵之教授，我们方剂界泰斗，他已经在一个总论的发挥方面的讲稿里面，已经有了这个。写了大致的过程。没有现在这个精确，他已经有这个过程。和五版的写法里，虽然也是他写的，那个已经把它纠正了。但是很多地方还是写十剂是徐之才的。这个现在看起来像笑话。因为当时八十年代，我看到了王老这个以后，还查查资料，讲课按这个讲。历史上很多考据它有个过程，不一定一下就准确，就精确。这也是可以理解的。所以这十剂这种提法到宋代，它这是以功效分类，比较早因为它是从药物分类沿用过来，从药物分类更早。到后来很多方剂它都有这个，比如说张景岳的《新方八略》，那它的功效，按功效分类，当然以后到《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》等等都是以功效分类。所以这个分类适用很广。《医方集解》里面是功效分类为主，结合病症，比如，治虫、痈疡，这类是病证了。他是一种综合的。所以把它叫综合分类法。直到我们建立中医学院以后，大生产教育以后的教材，基本上各版都是以综合分类为基础。比如说到现在七版，痈疡剂把它分解在其他的这个章节里头，那是不是就不是综合分类了呢？驱虫剂呢？虫证，这还是以病证分类。它有一些并不完全以功效去分类。所以少数的以病证分类还保留。所以还是属于综合分类的范围。 作为一个提示，重点提示，方剂的分类我们就讨论这些。 ________________________________________ 第四章 方剂的组成与变化 遣药组方阶段，必须重视的两个重要环节。 1.        严密的组方基本结构。 2.        熟练的药物配伍技巧。 方剂的组成与变化是在我们总论学习当中，第三个重点问题。整个总论包括绪言、有三部分内容是本科同学学习的重点。 第一个部分方剂，什么是方剂？什么是方剂学？方剂和治法的关系？这个都涉及到一些概念，基本观念。这个是第一部分重点，方剂，方剂学的含义， 方剂和治法的关系，这是第一个重点。 第二个是高层次的治法，常用治法，八法。八法内容是第二个重点。所谓重点，都是一类内容，一级的内容，大纲上。 第三个重点就是方剂的组成和变化。这历版教材这个都是作为一个重点内容。 我这里提到，前者遣药阻方阶段，必须重视的两个重要环节。这个提法，过去教材一般没有，不这样提。这在我们实践运用当中，整个的一种体会，这两个环节是非常重要的。但我们有时候提法上，学习方剂有三个环节，第一个是什么呢？确定治法。你辨证结束了，针对病机，我确定治法，这是第一个。这个环节错了，后面你配得再好，全错了。你证都辨错了，对吧？所以确定这个治法，肯定是针对病机产生的。病机是证候的本质嘛！但是我们这里讲的是辨证立法结束了，讨论到具体方剂，辨证立法结束了，到达遣药组方阶段。这时候有两个环节。一个都不能缺少。 一个是严密的组方基本结构。这张方子不能是个乌合之众，不能是个凑合的方。你头痛，我加点川芎，你胁痛，我加点香附，这样凑在一起。那个不是体现治法，而且也是杂乱无章的。你辨证当中必然抓住有主证，有兼证。兼证里还有重要兼证、次要兼证。你不同的，针对证候的不同部分，针对它主次的不同，你组织方剂肯定要有一种基本结构上的限定。所以要有一个严密的组方基本结构。这种基本结构的目的是什么？我们这个结构法，体现在君臣佐使的组织结构上，它目的是主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效。所以有时候开出个方来。特别是初上临床的学生开了以后，问他，这些药哪些是主要药呀？或者君药？他说这些都重要。你即使比如都是辛温发表的，连着三四味都是，也可以呀！哪个是君药？哪个最主要的？其它是配合的。这个清楚，主次分明。当然注意主证、兼证。重要兼证，次要兼证，要兼顾到。主次分明，全面兼顾。扬长避短包括了什么呢？既要起治疗作用，又要控制不良反应和毒附作用。这样才能够减毒增效，提高疗效。这严密的组方基本结构。 第二个环节呢，药物配伍技巧。这里我非常强调熟练的药物配伍技巧。长期的中医在临床实践中间，总结了很丰富的配伍知识。这个配伍知识，不仅仅是君臣佐使的这种基本结构，而是具体的很多药物的组合。应该说张仲景的配伍里面，体现了非常多的，基础的配伍组合。我们经常讲到麻黄桂枝相配，所谓相须，一种协同。单用就没有那么好的效果。类似这类情况，附子无姜不热等等。再比如讲象甘草，汪昂说，和茯苓配用，不支满，反泄满。甘草吃了令人中满，你配茯苓就可以解决这些问题。这都是长期大量的实践中，总结的配伍技巧。这些过去由于排除在中药教学之外，方剂教学里提又提得很少。而且这类配伍当中一种规律性，也没有上升出来。古人这方面的总结非常多，在后面我们专门有一章节，要讨论这个问题。 所以在遣药组方阶段，必须重视两个重要环节。这个概念是你在配一张方子的时候，既要重视君臣佐使，又要重视配伍技巧。一定程度上讲，经验丰富的很多老医生，一生积累的经验当中，在配伍技巧里，他非常丰富，非常重要。占的比重很大。所谓的妙手，这里边很多，以往造成一种被遗忘的角落，这个是。中药讲这个单味药，几个功效。然后在运用当中，麻黄辛温，发汗解表。比如麻黄汤，桂枝解肌发表，也可以调和营卫，可以温阳化气，比如桂枝汤、比如五苓散。究竟它这个多种功效，你怎么控制它的呢？当你不用麻黄汤的时候，当你不用五苓散的时候，我使它去温阳化气，我怎么控制它？所以以往在学习方剂当中，容易造成学员一种运用药物的随意性。你开个方里，写个桂枝，你说我喊它去温经散寒止痛，可以吗？可以。它就不去温阳化气。它不去调和营卫。它不去平冲降逆。它不去温经活血。它功用很多呀！你又象黄柏，中药学上它是在清热药，清热燥湿，又能清热解毒。比如黄连解毒汤，对吧？清热燥湿，清热解毒，它还能够清虚热，退虚火，对吧？那你就写个黄柏，它就知道喊我去清它虚热，不是实热？要你来驾驭控制它。所以在解释的时候，方解时，经常也是，黄柏在这方里那就是退虚热，清虚火，学生不明白了，你这儿这么说，到那儿又说它燥湿。当然你可以说，那个湿热病，它就会燥湿，这个呢阴虚发热，阴虚火旺，它就会降虚火。那这样单味药，完全建立在单味药基础上，你配伍，方剂运用当中这个技巧就没有了。你怎么去控制它的？其实古代的医家书里总结的，大家读《本草纲目》李时珍怎么说？黄柏滋阴降火，大都和知母同配，他比喻，海里边的水母，周围游的一群虾，滋阴降火，黄柏配知母，如虾之于水母，形影不离。而且这种组合关系，最早是李东垣组合的。当然后来作为固定下来的是朱丹溪。大补阴丸、虎潜丸这类的。后来知柏地黄丸这类，成为大家公认了。明代李时珍就把它确定下来。 所以在方剂学的配伍组合当中，对中药的多功效逐渐丰富，认识逐渐丰富，逐渐完善，就这样一个过程。。那在仲景运用黄柏，《刘涓子鬼遗方》里运用黄柏，《神农本草经》里写到黄柏，都没写到退虚热，降虚火，有个认识过程，方剂学发展到那个阶段，金元时代开始这方面知识丰富了，而且这个知识丰富过程，是建立在什么上？是建立在配伍，所以我强调方剂学发展，促使了对中药功效认识的丰富完善，，所以在临床配伍当中，熟练的配伍技巧是非常重要的。否则你开个方里头，你光写个黄柏，你就说它是滋阴降火，退虚热的。学生也就这样记，将来你就一个黄柏解决了，整个配伍技巧，它什么时候配苍朮？也是金元时代开始，下焦湿热，湿热痿证，痹证这类，黄柏配苍朮，也是逐渐的，大家看，最早李东垣书里，后来是朱丹溪把它确定下来。二妙丸为代表的。以后逐渐的公认了。公认，临床有效才得到公认呀！仲景时代的用法，黄柏虽然用了，当时用到湿热黄疸，湿热痢疾，这方面用得多。南北朝时期用来治外科也用得多，但是真正到治疗这种组合配伍以后，用于湿热痿证、痹证，组合配伍以后降虚火，退虚热，这类技巧，那是后世医家一个发展，都反应在时方里面。你怎么经方派排斥时方，时方派看轻经方？这个都不对的。要用历史的观点。所以我主张大家，如果深入研究，要看一点医学史，方剂史，但是不是平面的看，要立体的看。过去医学史学习往往是学习帐本，哪个什么什么最早出来，到什么什么时代已经有多少多少方？那你这是看博物馆，都并不是临床直接见效的东西。它有个规律性以后，“善言古者必有验于今”，那就是说你根据它的发展规律，总结，今后我该怎么发展？才有实际指导意义，所以这里强调，在我们整个方剂教学，研究、学习当中，要有很重要一个环节，熟练的配伍技巧。 配伍应当是我们方剂学的，方剂复方是配伍，应该是方剂学教学、研究讨论的重要任务之一。过去把这个好像推给了中药学，而中药学没有在这方面作，所以91年，我们第二次全国方剂学会，大连开会，当时我提口号，就是收复失地，恢复我们应该做的工作。否则你那方子学习，最后方还原为药，没有方剂学反映的应该有的整体动态的特色。没有这个特色。所以这是方剂组成篇开始讲的，遣药组方阶段，必须重视的两个重要环节。为什么用点时间强调这个呢？和过去看法有一点差别。过去仅仅强调君臣佐使为主，这是两个都不可或缺的环节。 今天我们就讨论到这里。