反流性食道炎、慢性浅表性胃炎案

反流性食道炎、慢性浅表性胃炎案

 

患者马某某，男，41岁，河北省晋州市总十庄镇人，主因胃脘部堵闷伴嗳气、烧心反酸一个月就诊。现自觉胃脘部堵闷不适，胸骨后烧灼感，舌质红，苔薄黄，脉弦数。在我院查电子胃镜结果示：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎。故西医诊断为反流性食道炎，慢性浅表性胃炎。中医诊断为痞满，证型：肝胃不和。此乃由于患者情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，脾气受损，运化不利，胃腑失和，气机不畅所致，治疗时应重在疏肝理气、和胃降逆。故借用小柴胡汤合小陷胸汤加减治疗。

 

马某某，男，41岁。

初诊（2009年6月15日）：一月前患者不明原因出现胃脘部堵闷，症状时轻时重，患者未在意，也未曾治疗。患者诉平素易怒，喜好饮酒及辛辣刺激物，曾自服“斯达舒”、“葵花胃康灵”，效果欠佳。现症状加重就诊。自觉胸骨后烧灼感，胃脘部堵闷不适，嗳气频多，餐后经常烧心反酸，无恶心呕吐，口干口苦较重。纳少，大便干，2到3日一行，夜寐可。舌质红，苔薄黄，脉弦数。此乃由于肝郁气滞，横逆犯胃，脾胃运化失常气机阻滞所致，故拟用小柴胡汤合小陷胸汤加减治疗。

    处方：

柴胡15g   黄芩9g    苦参6g   公英15g    石菖蒲12g    郁金12g     苏叶9g

黄连6g    淸夏6g    瓜蒌12g  枳实12g    川朴12g     广木香12g  青陈皮各15g

生龙牡各15g   千里香12g   焦三仙30g     大腹皮15g     莱菔子12g    内金9g

  给予7剂口服，日一剂，水煎服，分早晚两次服用。中成药口服安胃片，六味安消散口服。

 

二诊(2009年6月22日)：患者诉仍自觉胃脘部堵闷较前稍减，但餐后仍加重，胸骨后烧灼感基本消失，嗳气仍较多，轻微烧心反酸，口干口苦减轻。纳差，大便干，1到2日一行，舌质红，苔薄黄，脉沉弦。于上方加百合15，乌药9，女贞子15，旱莲草15，火麻仁15，继服7剂。中成药口服同前。

 

三诊（2009年6月29日）：患者自觉胃脘部堵闷较前明显减轻，餐后仍有嗳气，食欲较前增加，烧心反酸不显，口干较明显，无口苦。大便偏干，已经1日一次。舌质红，苔薄黄，脉沉。于上方去百合、乌药、生龙牡，加荔枝核15，花粉15，元参15，继服15剂。中成药口服同前。

 

四诊（2009年7月13日）：患者诉胃脘部轻微堵闷，偶有嗳气，食欲增加，口干已不显，纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉。上方加白残花15，继服15剂。后随访患者告愈，病情稳定未复发。

 

按：痞满的发病诱因很多，其中情志失调是常见诱因，肝胃不和是典型症候。情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，脾气受损，运化不利，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。方中小柴胡汤为主方，和解少阳，平肝降逆，宣通气机，在此基础上加味凉血化湿行气之品，调和肝胃，使脾气升胃和降，肝气舒。