金匮名医验案精选6.1

 

三、咯血

    唐祖宣医案：吕某某，女，70岁，1975年3月20日诊治。心悸，喘息气急，咳嗽咯血八年余，痰中常带血丝，若劳累复感寒邪后，触发咳喘加重，多咯吐鲜血。证见：面色苍白虚浮，咳喘气急，咯吐鲜血，心悸，口舌干燥，小便短赤，大便秘结，五日未行，舌苔黄腻，脉促无力。此乃肠道腑气不通，肺失宣降，水留邪郁，久咳伤络则咯血，属寒热错杂之症，治宜清热通腑，回阳固正，兼以止血化痰。处方：防己9克，干姜、炙甘草、炮附片各12克，葶苈子、椒目、大黄各6克，三七(冲服)3克，茯苓30克。上药浓煎频服，第二日咯血减轻，唯痰中仍带血丝，余症均减，上方又服4剂，咯血止，咳喘亦减，后以益气养血之品以善其后，咳喘咯血均愈。(湖北中医杂志1984；<2>：18)
    按语：唐氏常用本方加味治疗风湿性心脏病咯血，支气管扩张、咳喘吐血。咯血量大者，重用大黄；兼气虚者加潞党参；兼阳虚者加附子、干姜。

    四、昏迷(肺性脑病、呼吸性酸中毒)

    唐祖宣医案：马某某，男，44岁，于1976年6月16日诊治。有肺心病史十余年，近半年来咳逆喘促，时呈昏迷状态，西医诊断为呼吸性酸中毒，静脉注射葡萄糖，碳酸氢钠等，症状缓解片刻，旋即恢复原状。证见：面色青黑，呼吸喘促，喉中痰鸣，呈阵发性神志模糊，心悸，四肢厥冷，二便闭结，舌质紫，苔黄腻，脉细数，动而中止。此属痰热结聚，正虚阳衰，肺失宣降，清浊易位之证，治当化痰降逆，扶正回阳。处方：防己、炙甘草各15克，茯苓30克，潞参21克，炮附片、干姜各12克，葶苈子、椒目各4．5克，大黄9克(后下)。
    服药后，便黑色脓液样粪小半盂，神志略清，四肢转温，继以上方加减连续服用一周，神志清醒，咳喘减轻，继以纳气温肾之剂谪治好转。(湖北中医杂志1984；<2)：18)

    按语：唐氏认为用本方治疗肺性脑病时，二便不通是其辨证要点，大病后期多有正虚邪实之征。若虚不受补，实不受攻之体，妄用攻伐，则正气必伤；滥用滋补，则助邪为患。临床中兼阳虚之证者酌加参附，或合四逆加人参汤，使补而不腻，温而不燥，攻不伤正，利不耗阴，每收卓效。  仲景方中四味药药量相等，而在实际运用中可以饮在上者以葶苈为君；邪郁于中，以大黄、椒目为君；邪结于下，重用防己通其滞塞。改丸为汤，频频服之，其效更速。临床中有少数患者服药后反胃呕吐者，减防己之量，酌加半夏、黄连，呕吐即止。

    五、闭经

    刘露祥医案：傅某某，35岁。因患闭经，延医数人，有按瘀血论治者，有从血亏论治者，有从气血双虚而治者，医治年余，经未行而身体日衰。患者素体健壮，曾因怒气而渐食少，形瘦腹大，经闭，腹内漉漉有声，对坐即能听到。自言腹满甚，口干舌燥，舌淡苔薄白，双手脉均沉细而弦。脉症合参，证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方：防己10克，川椒目15克，炒葶苈子10克，大黄10克(后入)。水煎服2剂。

    服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余，泻后除感乏力外，反复有腹中舒适与饥饿感，脉弦象亦减。余日：药已中病，隔日再服1剂。二诊：患者两次泻下后(第二次泻之痰水为前次的一半)身感舒适，饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨，嘱停药后以饮食调养。月后随访，经血已通，康复如前。(山东中医学院学报1980；<1>：54)

    按语：痰饮内停，阻滞经络，瘀而不通，遂至闭经。何以知痰饮内阻，以腹满，腹内漉漉有声，口舌干燥，脉来沉弦为辨也，符合己椒苈黄丸证，投之果效如神。
    
栝蒌瞿麦丸

    【方药】栝蒌根二两(6克)  茯苓三两(9克)薯蓣三两(9克)  附子一枚(炮)(6克)瞿麦一两(3克)
    【用法】上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知(现代用法：将药研末，炼蜜为丸，每服3～6克，每日服三次，温开水送服。或作汤剂：水煎两次，温服)。
    【原文】小便不利者，有水气，其人苦渴，栝萎瞿麦丸主之。(消渴小便利淋病脉证并治第十三·十)
    【解说】本证为下有水气，上有燥热。肾气不化，水气内停于下，则小便不利；水气不化，津不上承，久失滋润，则上焦燥热，故其人苦渴。此外，据“有水气’，三字及方后所云“腹中温为知，，看，当有腹中冷，或浮肿等症。夫上焦燥热，非滋不解；下积之阴，非暖不消。用栝蒌瞿麦丸以润燥、化气、利水，三者兼顾。润燥者，栝蒌根、山药也；利水者，瞿麦、茯苓也；化气者，辛热之附子也，寒去阳温，则气化自复。现代常用本方治疗肾炎、肾盂肾炎、肝硬化腹水、输尿管结石、糖尿病等，有较好疗效。

    【运用】
 
    一、水肿

    魏长春医案：袁某某，女，59岁，1980年lO月6日诊。时感腰酸，小便量少色黄，已历数年，多方治疗鲜效。现证面、目、下肢浮肿，腹胀不舒，胃纳欠佳，头痛。舌质红、边有青痕，脉沉弦而细。此乃阳气不运所致，治拟通阳利水，用《金匮》栝蒌瞿麦丸法。瞿麦、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各9克，淡附子6克，茯苓12克，生米仁30克。
    5剂后小便增多，面目下肢浮肿减轻，腹胀头痛好转，胃纳亦增，唯腰仍疲，大便干，口燥不欲饮，原方加天花粉9克，火麻仁12克。5剂后基本痊愈，续服7剂以资巩固。(浙江中医杂志1983；<10)：436)
    按语：魏老常以本方加消胀利水之车前子、椒目、路路通，以及引药下行之牛膝，组成瞿附通阳汤，功能温煦脾胃，通阳利尿。临床治疗阳弱气困，水湿不行，上喘、中胀、下尿闭之水气肿胀，屡用屡效。

    二、癃闭

    朱卓夫医案：陈某，初患淋症，继则小便点滴不通，探其脉象，左手沉缓。余拟用栝蒌瞿麦汤：花粉15克，山药24克，茯苓15克，瞿麦9克，附片15克，车前、牛膝各10克。服3剂，小便涌出如泉矣。(《湖南省老中医医案选·第一辑》)
    按语：本案为肾阳不足，气化失司，用栝蒌瞿麦丸化气利水。加车前子、牛膝，合济生肾气丸法，以增加补肾利水之功。

    三、热淋(肾盂肾炎)   

    陈传钗医案：黄某某，女，29岁，1980年11月12日诊。有慢性肾盂肾炎病史，每年均发，近3～4日来尿短、尿频，排尿时尿道灼痛，口渴喜热饮，神倦乏力，怕冷，纳谷不香，大便溏薄，白带多而无臭，舌淡红有齿痕、苔白。尿检：白细胞+，上皮细胞3～7。遂予花粉、瞿麦、黄柏各10克，怀山药30克，茯苓15克，炮附片6克，巴戟肉20克。服5剂后，证状消失，原方再进7剂而告愈。后用金匮肾气丸巩固，至今未发。(浙江中医杂志1985；(3>：113)

    按语：本病属祖国医学“淋证’’范畴，转为慢性时一般多现虚象，但也可出现虚实错杂之证，治疗上要各方兼顾，寒之须防伤阳，利之须防伤阴，温之须防偏燥，补之须防恋邪。本方温下润上之中，佐以清热利湿，面面具到，故为合拍。   
     
四、石淋   

    程昭寰医案：郭某某，男，35岁。腰痛阵发，伴少腹拘急牵引疼痛三月余，曾拍片诊为“右输尿管结石”，屡用排石通淋活血诸法而少效。就诊时见：腰痛难忍，少腹拘急，小便淋涩不畅，口渴引饮，饮入则吐，自觉烦心，舌质红胖大而有齿痕，苔薄黄，脉沉细而数，诊为湿热石淋，阴阳两虚，以阴虚为主，方拟瓜蒌瞿麦丸加味。瞿麦15克，山药15克，茯苓30克，天花粉12克，熟附子10克，金钱草30克，川牛膝12克，鸡内金10克(为末冲)。
    服上方10剂，腰痛轻减，但少腹胀痛拘急未见好转，脉舌同前，仍守方服20剂，药服至25剂时，小便时突然阴茎剧痛难忍，约2小时排出结石如粟米大若干颗，疼痛如失，后以固肾之法以善后，拍片复查未见异常。(山东中医杂志1983；(1)：8)
    按语：(原按)《诸病源候论》云“石淋肾虚为热所乘，热则成淋”，立“补养宣导”之法。近年来多侧重清利湿热，排石通淋，但对久病患者往往效果不佳，笔者体会；肾以气为用事，气化则水出，气化才能推动砂石排出，因此，在清利排石方中，佐入附子，使之振奋肾阳，又免清利太过易走泄真阴，故习用栝蒌瞿麦丸重用瞿麦，加入金钱草，鸡内金以增其清热排石之力，牛膝活血固肾，是以效果较好。

    五、遗尿

    陈传钗医案：陈某某，男，7岁。1980年2月5 13诊。素体虚弱，平时偶有遗溺，近来食欲欠佳，口渴引饮，小便短频，夜间遗溺2～3次，面色觥白，神倦乏力，舌质淡，脉细迟。遂予花粉、杞子各6克，瞿麦、补骨脂各5克，怀山药15克，茯苓、黄芪、巴戟各10克，炮附片3克。服5剂后，遗溺次数减少，渴止，原方加菟丝子5克。续进5剂，遗溺停止，证状改善。(浙江中医杂志1985；<3>：113)
    按语：《内经》云：“膀胱不约为遗溺”，肾与膀胱相表里。本例禀赋虚弱，先天下足，致肾气开阖失常，遗溺日作。宗《内经》“燥者濡之”、“损者温之”之旨，温阳补肾之中，略佐利水化湿之品，俾补而不腻，取效更宏。

    六、消渴

    李坤医案：陈某，女，36岁，1994年12月20日初诊。患者因口渴多饮，小溲量多，持续半月，在本市人民医院住院治疗一周，各项实验室检查未发现异常，诊为“精神性烦渴”，服谷维素、维生素B。等少效，建议到本院中医治疗。患者来诊时口渴多饮，小溲量多清长，一昼夜要喝四热水瓶开水，小溲两痰盂多，腰酸膝冷，胃纳欠佳，舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉细。四诊合参诊断为“消渴”，由肾阳不足，下寒上燥所致。肾阳虚，府气虚冷，既不能温化水液使津上承，致上焦燥热，其人苦渴；又不能制约水液，致小溲多清长。治当温下润上，方用栝蒌瞿麦丸改汤剂治疗。方药：栝蒌根30g，瞿麦15g，淮山药20g，制附子10g(另包先煎半小时)，茯苓20g。
    5剂后，口渴大减，饮水量、小溲量减半，胃纳亦可。此肾阳渐振，气化功能趋向正常之象。继服5剂，口渴、多尿基本消失，饮食正常。原方剂量略减，继进5剂，患者无口渴多饮多尿，无腰膝酸冷，消渴治愈。随访一年未发。(四川中医1996；《11>：39)
    按语：喻嘉言云：“消渴一病，始于胃而极于肺肾。”确深得《内经》之旨，“始于胃”，原于胃中燥热，即“二阳结谓之消”之谓，胃燥热不解，上蒸干肺，下灼及肾，尤以消渴病之后期肺脾肾阴伤，阴损及阳可致阴无以生、阳无以化之象，此消渴必然发展趋势。本案患者小便清以量多，肾阳已伤，故用栝蒌瞿麦丸滋上温下，颇为对证。

    七、产后阴户内收   

    刘德成医案：李某，女，26岁，农民。产后六七日，下利腹胀，大便带脓性粘液。前医用白头翁汤加阿胶甘草治之，本为正治。但服药半月，虽利止，而后出现全身性水肿，不能食，小便不利，口渴而饮不多，卧床不起，病势严重。家人惊叹，谓月后伤寒，必有一险。旋即邀余诊治。病者自述：“解溲时下身上收难受”。证见全身浮肿，腹部胀大，颜面觥白，口唇淡暗，舌质胖嫩，苔薄淡白，脉象沉细而微。证属脾肾虚寒，治当温肾益脾，利水消肿。选《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加昧，处方：花粉15克，附片15克(先煎)，山药30克，瞿麦18克，茯苓30克，玉桂6克，水煎服。1剂后，小便通；2剂尽，小便利，始能食；3剂尽，肿全消，能自下床，唯精神尚差；4剂则以参苓白术散加附片调理半月而完全复康。(四川中医1983；(2>：38)
    按语：《内经》云：“诸寒收引，皆属于肾”，“诸湿肿满，皆属于脾。”本案阴户内收并有浮肿、腹部胀满，遂断为脾肾虚寒，由过服白头翁加阿胶甘草汤所致，用栝蒌瞿麦丸加玉桂以温补脾肾，复阳化气，与本案病机较切，故数剂而得安。

    (补述]关于文中“若渴”，《医统正脉》前诸本皆云“苦渴”。明·赵开美本误为“若渴”，当从诸本改。所谓“苦渴”，即为渴所苦，莫可名状，可见渴之甚，这与《水气篇》的“苦水”，《痰饮篇》的“苦冒眩”，《伤寒论》“苦里急”之苦是同一意思。“小便不利者”，系指膀胱气化不行，水液潴留于内，“有水气”为自注句，言外之意，是指小便不利因水气内停膀胱所致，并非专指水气病。
    本方主治范围，历代医家有三种意见：一说认为本方主治下焦阳弱气冷的水气病，以方后自注“腹中温为知”作为依据，如尤在泾、丹波元简等；二说认为主治淋病，以方中配伍瞿麦，且放在淋病篇为理由，如余无言等；三说认为主治消渴，因消渴有小便不多者，且古人以证候立名，是以不云消渴而云小便不利，如陆渊雷、朱光被等。从现代临床运用来看，三说分别是从某一角度阐发，当并存。
    
蒲灰散

    【方药】蒲灰二分(5．25克)滑石三分(2．25克)    。
    【用法】上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服(现代用法：作散剂，每服3克，Et服3次，温开水送下。或作汤剂：水煎两次，温服)。

    滑石白鱼散

    【方药】滑石二分(1．5克)  乱发二分(烧)(1．5克)  白鱼二分(1．5克)
    【用法】上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服(现代用法：作散剂，每服3克：日服3次，温开水送下。或作汤剂：水煎两次，温服)。

    茯苓戎盐汤

    【方药】茯苓半斤(24克)  白术二两(6克)戎盐弹丸大一杯(3克)
    【用法】上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服(现代用法：先煎茯苓、白术取汁，加入戎盐烊化后服用)。

    【原文】小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。(消渴小便利淋病脉证并治第十三·十一)
            厥而皮水者，蒲灰散主之。(水气病脉证并治第十四．二十七)
    【解说】小便不利，起因繁多，俱当审因而论治。如热瘀内阻，致小便不利，茎中疼痛者，可用蒲灰散化瘀清热利尿；湿热下注，伤及血络，致小便不利，血尿，尿痛者，可用滑石白鱼散清利湿热，利尿通淋；若水蓄下焦，致小便不利，小腹胀满者，可以茯苓戎盐汤淡渗利尿治之。

    【运用】

    一、水肿

    王一仁医案：有钱姓男子，腹如鼓，股大如五斗瓮，臂如车轴之心，头面皆肿，遍体如冰，气咻咻若不续，见者皆日必死。一仁商于刘仲华，取药房中干菖蒲一巨捆，炽炭焚之，得灰半斤，随用滑石和研，用麻油调涂遍体，以开水调服3克，日3服。明日肿减大半，一仁见有效，益厚涂之，改服6克，日3服。3日而肿全消，饮食谈笑如常人。乃知经方之妙，不可思议也。(《金匮发微》)
   
    按语：以此案观之，蒲灰散利水之功甚佳，蒲灰，为大叶菖蒲烧灰。

      二、淋证

      贺昌医案：文某某，男，40岁，业农，于1958年7月前来就诊。自诉从3月份起，小便微涩，点滴而出，至4月上旬溺时疼痛，痛引脐中，前医投以五淋散连服5剂无效。诊其脉缓，独尺部细数，饮食正常。予踌躇良久，忽忆及《金匮要略》淋病篇有云：“淋之为病，小便如粟状，痛引脐中”等语，但有症状未立治法。又第二节云：苦渴者，栝蒌瞿麦丸主之。但此病不渴，小便频数，经查阅余无言《金匮释义》曰：不渴者茯苓戎盐汤主之，滑石白鱼散并主之。遂将两方加减变通，处方如下：茯苓24克，白术6克，戎盐6克，化滑石18克，去发灰、白鱼，易鸡肫皮6克，冬葵子9克。
      嘱患者连服8剂，日服1剂，每剂2煎，每次放青盐3克，煎成1小碗，每碗2次分服，忌鱼腥腻滞、辛辣之物。……据患者自述吃完8剂后，中午时忽觉小便解至中途突有气由尿道中冲射而出，尿如涌泉，遂痛止神爽，病即若失。再诊其脉已缓和，尺部仍有弦数，此系阴亏之象，继以猪苓汤合芍药甘草汤育阴利小便而愈。(江西中医药1959；(10)：30)
    按语：于此案观之，茯苓戎盐汤、滑石白鱼散治淋证偏于虚热者有良效。病无关血分，故去发灰。白鱼为书虫，难觅，故亦去。

    三、血淋

    张谷才医案：郑姓，男，32岁。患者5天来，发热，体温38．3℃，口渴思饮，小便不畅，尿色深黄，有时夹有血尿，尿痛，尿频，少腹拘急。脉象滑数，舌苔黄腻。尿常规检查：红细胞(}H})，脓细胞少量。病乃湿热下注，膀胱不利，邪在血分。治当清热利尿，佐以通淋化瘀。方拟蒲灰导赤散加味。处方：蒲黄3克，滑石12克，生地20克，木通5克，竹叶10克，甘草5克，小蓟15克。    。
    连服4剂，发热渐退，体温37．3℃，小便比前通畅，血尿已止。尿检；红细胞(+)。湿热渐去，膀胱通利，原方去木通，加藕节，再服3剂，小便清利，邪热退清，病即痊愈。(辽宁中医杂志1980；(7>：2)
    按语：张氏经验，用蒲灰散加藕节、小蓟、生地、竹叶等清热凉血，利湿通淋：治疗急性泌尿系感染，小便频数，尿血尿痛，或夹有血块，小便不利，口干欲饮，小腹拘急。脉象弦细而数，舌苔微黄。至于妇女肾炎，月经不行，肢节浮肿，小便不利，亦可用本方加益母草、泽兰叶、牛膝、车前子等活血通经，利水消肿。

    【补述】蒲灰为何物?有四种见解：其一，《楼氏纲目》、《本经疏证》均作“蒲黄”；其二，徐本、《证类本草》作“蒲席灰”；其三，尤在泾认为是香蒲之灰，香蒲即蒲黄之茎叶；其四，曹颖甫《金匮发微》据王一仁治案认为是溪涧中大叶菖蒲。考《千金要方》载蒲黄、滑石二味组方治“小便不利，茎中疼痛，小腹急痛”证候，蒲灰当以生蒲黄为是。白鱼，又名衣鱼、蠹鱼，即书虫，伏于破书之中，喜蚀书籍。今多不用，药源不足之故。戎盐，即青盐，味咸性寒，有治溺血、吐血，助水脏、益精气之功。
   
越婢汤

    【方药】麻黄六两(18克)  石膏半斤(24克)生姜三两(9克)  大枣十五枚(5枚)甘草二两(6克)
    【用法】上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮，风水加术四两(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十三)
    【解说】本方为治风水之基础方剂。风水为病，以头面、四肢悉肿，肿势迅速，恶风，汗出，口渴，脉浮为临床特征。风邪外侵，内犯于肺，通调水道失职，水气内停，风水相激，推波助澜，遂泛滥于全身，形成风水。其治疗宜因势利导，采用《内经》“开鬼门”大法，发散风邪，散水清热。方用麻黄配生姜以发越肌表之水；石膏清解肺胃郁热，并可监制麻黄温燥之性；大枣、甘草补益中气。本方现多用于治疗急性肾炎水肿。

    【运用】

    一、风水重证

    顾处真医案：陆某，年逾四旬，务农。1954年6月，病风水。时当仲夏，犹衣棉袄，头面周身悉肿，目不能启，腹膨若瓮，肤色光亮，恶风发热无汗，口微渴，纳呆溺少，咳嗽痰多，气逆喘促，不以正偃，倚壁而坐，前医迭进加减五皮饮，并配西药治疗，非惟无效，且见恶化，乃邀余往诊。一望显属风水重症，因审《金匮》辨水肿证之脉，谓风水脉浮，此病寸口脉位肿甚，无从辨其脉之为浮为沉，然据其主诉及临床表现，则属风水，即仿《金匮》越婢汤加味：净麻黄18克，生石膏15克，粉甘草6克，飞滑石12克(分二次送服)，鲜生姜4片，大枣12枚(擘)。
    嘱服后厚覆取汗，服后约一小时许，周身皆得透汗，三更内衣，小便亦多，气机渐和，寒热消失，身肿腹胀随消十之八，病果顿挫。(江西中医1965；(11>：2)
    按语：仲景云：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。风水发病先肿头面，后及周身，为阳水，其治宜用发散之法，越婢汤
当为首选，得汗则愈。

    二、热痹

    张谷才医案：秦某，男，12岁。一月前被雨淋后，致两膝作痛，步履困难，上肢肘、腕关节游走窜痛，发热，汗出不解。体温39．2℃。查抗溶血性链球菌素“O"750~，红细胞沉降率96mm／h。舌苔白，脉浮数。四诊合参，此为热痹，治当清热宣痹。越婢汤加减：麻黄6克，石膏60克，甘草5克，桂枝6克，知母12克，苍术、黄柏、牛膝、赤芍各10克，川、草乌各3克。每日2剂。
    服8剂后，体温降至38℃，疼痛减轻，再服3剂(每日一剂)，体温降至37．5℃，关节疼痛仍然，改用桂枝芍药知母汤加桑枝、秦艽、青蒿等，调治十余日，关节疼痛控制，低热已除而出院。(辽宁中医杂志1988；<4>：5)
    按语：越婢汤本为风水挟热而设，本案为风湿热痹，病机相似，故可圆机而用。因湿热伤于经脉，气血不通，又合三妙丸、桂枝芍药知母汤而用，则疗痹之效更速。
      
越婢加术汤

    【方药】麻黄六两(18克)  石膏半斤(24克)生姜三两(9克)  甘草二两(6克)  白术四两(12克)  大枣十五枚(5枚)
    【用法】上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·五)
            里水，越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十五)
    【解说】里水，指四水之一“皮水”。本篇第一条云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”。其水之成，乃脾气虚弱，不能运化水湿；肺气不宣，通调水道失职，水湿泛滥于肌肤而成。临床以面目、肌肤水肿，小便不利为主症。至于其“脉浮”、“脉沉”，当视病情而论。初病，邪在表，其脉多浮；病进，水气盛，其脉多沉。对于皮水，治从太阴，以宣肺行水，健脾利湿为法，宜越婢加术汤。方用越婢汤宣肺行水，加白术以健脾渗利水湿。今多用于治疗急性肾炎水肿，或慢性肾炎急性发作。

    【运用】

    一、水肿(一)

    吴鞠通医案：兰女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。麻黄(去节)15克，白术9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。
    二诊：生石膏24克，麻黄(去节)9克，生姜3片，炙甘草6克，杏仁泥15克，桂枝6克，大枣(去核)2枚。水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。
    三诊：水气由头面肿至足下，与越婢法，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。飞滑石15克，生苡仁15克，杏仁9克，茯苓皮18克，黄柏炭3克，海金砂18克，泽泻9克，白通草9克。不能戒咸，不必服药。3剂。(《吴鞠通医案》1960：230)
    按语：发病由上而下，故其治先开鬼门以治上，后洁净府以治下，遣方用药，进退有序，又方后医嘱，用心良苦，真乃大家之风范。

    二、水肿(二)

    赵守真医案：陈修孟，男，25岁，缝纫业。上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。3，日后，发热，恶寒，头疼，身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿，……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。
    方中重用麻黄(45克)直解表邪，苍术(12克)燥湿，姜皮(9克)走表行气，资助麻黄发散之力而大其用，石膏(30克)清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草(各9克)和中扶正，调停其间。
    温服1剂，卧，厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。(《治验回忆录》1962：33)
    按语：寒湿外侵，久郁化热，酿成风水重证。用越婢加术汤重用麻黄以因势利导，发散寒湿；以苍术易白术，增强其燥湿之力；以姜皮易生姜，加速其走表行水之功也。   

    三、水疮

    杨培生医案：高某某，男，44岁。患者周身起大小不等的水疱已4个多月，虽经治愈，但外出见风即发。全身水疱大小不等，透明，疱破后流水清稀，微痒，上半身较多。身体健壮，食欲正常，脉大有力，舌红润苔少。此乃外风里水，风水相搏，壅于皮肤而发为水疱。治以散风清热，宣肺行水，用越婢加术汤。服1剂夜尿增多继服6剂而愈，未再复发。(河南中医1984；(4>：25)

    按语：本证与水肿，病名虽异，而病因病机则同，故用一方而收效。
     
防己茯苓汤

    【方药】防己三两(9克)  黄芪三两(9克)  桂枝三两(9克)  茯苓六两(18克)甘草二两(6克)
    【用法】上五味，以水六升，煮取二升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)
    【解说】本方主治皮水之证。以四肢浮肿，按之没指，小便不利，或肌肉颤动为主要临床表现。病位主要在脾，由脾虚不能运化水湿所致。防己茯苓汤立方本意在于通阳化气，表里分消。防己伍黄芪，走表祛湿，使水从外而解；桂枝配茯苓，通阳化气，令水从小便而下。本方利水之势较缓，可用于水肿兼有正虚之候，如慢性肾炎水肿、尿毒症、妊娠期高血压及羊水过多等病。

    【运用】

    一、水肿

    秦伯未医案：男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显：当我会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月证状完全消失。(《谦斋医学讲稿》1964：132)

    按语：本案全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食不胀，此水不在里，而在肌表。患者并无外感风寒证状，故又决非风水，而是皮水。服用防己茯苓汤通阳行水，小便渐增，证状亦随之渐消，洵属良方。

    二、臌胀(肝硬化腹水)

    海崇熙医案：周某某，男，62岁，农民，1985年12月10日诊。自诉患肝炎五年，近月余腹胀、纳呆、尿少、下肢肿。刻诊：面色黧黑，左颧及前颈有血痣四枚，形体消瘦，腹大有水，脉沉弦，舌淡紫苔薄白。查肝功能：黄疸指数6单位，麝浊>20单位，麝絮(+++)，锌浊>20单位，谷丙转氨酶<40单位，白、球蛋白比值为2·10／5·20。}{BAg阳性。尿检：尿蛋白(+)红细胞(++)。A超探测：肝剑突下4厘米，肋缘下2厘米，余(一)。西医诊断：肝性腹水，肝肾综合征。此属脾失健运，肾摄无权，气虚血滞，水湿停留。治宜健脾益肾，活血导水。
    拟防己、桂枝、红花各10克，黄芪、茯苓、泽兰各30克，灯芯3克，济生肾气丸20克(分2次以药汤送服)。上方服30剂，腹水消失，仅两足微肿，饮食增加，二便如常，精神明显好转。继以归身、熟地、丹参、巴戟天等加入方内，服药半载，诸症悉退，久病获痊。1986年7月12日复查肝功能各项均达正常值，白球蛋白比值为3．85／2．10，尿检无异常。停药观察2年，情况一直良好。(国医论坛1989；<2>：18～19)
    按语：本例患者为肝硬化并发腹水，辨证属脾肾阳虚型。防己茯苓汤合加味肾气丸，补先天益性命之根，培后天养百骸之母。脾肾功能恢复，肝有所养，本可条达，病虽沉疴，尤可再起。

  三、肌肉颤动

  张明亚医案：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉颤动，时作时止，甚则筋惕肉颤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，颤动大减，继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。(黑龙江中医药1989；<4>：33)
    按语：脾虚不能制水，水泛四肢，留积不去，阻遏阳气输布，邪正相争而发为肌肉颤动之证。正如《金匮发微》所云：“水渍肌肉，则脾阳不达四肢，而四肢肿，肿之不已，阳气被郁，因见筋脉跳荡，……”今拟防己茯苓汤振奋脾阳，化气行水，更加附子、白术温阳健脾，药证合拍，故见效迅捷。
四、肥胖

    海崇熙医案：丁某某，女，46岁，1979年3月16日诊。自诉近年来身体奇胖，伴有倦惰，头昏，胸闷稍劳则喘，行动艰难，经闭14个月。诊得身长158厘米，体重90．5公斤，肥胖对称，腹壁厚实，血压160／100毫米汞柱，脉象弦滑，舌淡边有齿痕，苔白滑。此属脾阳虚衰，水停血闭。治宜益气利水，兼通血分。拟防己、桂枝、红花各10克，茯苓、黄芪、马鞭草各30克，炙甘草5克。
    服10剂，遇劳则喘闷减，月事通，头昏及倦惰亦有好转。原方减红花、马鞭草，加荷叶、泽泻、陈皮各10克j服30剂，腹壁柔软，体重及血压均有下降，症状基本消失。继以原方每周服5剂，约半年共服药180余剂，诸症悉除，体重下降至72公斤，血压稳定在120／90毫米汞柱，身体轻便，行动自如，停药观察2年，疗效巩固。(国医论坛1989；(2)：18)
    按语：肥胖病以脂肪臃积、超过标准体重20％以上为特征。该例患者年逾四旬，脾阳渐衰，室内操作，活动量微，致使肌体废物堆积，代谢失常，隧道阻塞，水裹血闭，形成肥胖病患。防己茯苓汤助阳益气，除湿蠲饮；加红花、马鞭草通经隧而孤湿邪；加陈皮理三焦之气；泽泻、荷叶祛脂化饮，助防己、茯苓通调水道，推陈出新。脾阳健，三焦畅，湿除肥减身爽，故病若失。

    五、泄泻

    海崇熙医案：彭某某，男，23岁，商人，1982年11月1日诊。素健。去秋贪食瓜果患泄泻，愈后屡有反复。刻诊：面目虚浮，足胫水肿，日泻3～5次，无腹痛及脓血，便呈水样，尿短少。舌淡胖苔白，脉濡缓。证属脾胃不健，输泄无权，水湿内聚为患。治宜培补中州，分利水谷。拟防己、桂枝、黄芪、茯苓、车前子各10克，土炒陈皮、炙甘草各6克。上方服5剂，小溲转清长，大便渐实，便次减少。继服5剂，水泻止，肿胀消，食增病痊。后随访一年，未见反复。(国医论坛1989；(2>：19)
    按语：该例初由瓜果损伤脾胃，输泄失职，湿壅下焦，阴阳不分，故病水泻。水邪渍于肌肤，而致浮肿。防己茯苓汤运脾理湿，加车前子开支河以通水道，土炒陈皮理脾肺以利三焦，气顺湿除，肿泻自痊。

    六、热痹

    徐克明医案：熊某某，50岁，女。患下肢疫胀痛2年，近3个月来右膝关节肿胀灼痛，行走困难，骨科诊断为关节炎，经用保泰松、消炎痛及中药无效。接诊时见患者面目浮肿苍黄，右膝明显肿胀灼热，活动受限。尿黄口苦，舌红苔淡黄薄腻，脉沉细弦数。血沉、抗O、尿检均正常。辨证：风湿热痹。立法：祛风止痛，燥湿清热，益气利水。处方为防已茯苓汤合四妙散：防已15克，茯苓20克，黄芪20克，白术10克，苍术10克，黄柏10克，牛膝15克，苡仁30克，金毛狗脊10克。服10剂浮肿疼痛均明显减轻，再服10剂灼热消失，行走尚可，能上班工作，后陆续再进10余剂巩固疗效，二年末见复发。(江西中医药1981；(4)：43)
    按语：本例系老年妇人，平素体虚，从事饮食业“红案”工作，长期接触炉火及油炸食物，风湿热乘虚侵袭，流走脉络，致气血运行不畅，即成风湿热痹，运用防己茯苓汤合四妙散，使风湿去，热亦清，经络得通，痹痛消失。
 
麻黄附子汤

    【方药】麻黄三两(9克)甘草二两(6克)附子一枚(炮)(6克)
    【用法】上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。(水气病脉证并治第十四
·二十六)
    【解说】本方主治正水之证。正水，缘肾阳不足，膀胱水气不化而内停为病。以其脉自沉，水肿，小便不利为主症。因病在少阴阳虚，太阳水气，故其治宜温少阴阳气，并发太阳水气。方中麻黄配附子，外能发汗而达水邪外出，内能温阳而蒸水化气。又伍甘草一味，既监麻黄发汗太过，又促附子温阳持久。总为治少阴无阳，太阳有水之方。本方在《伤寒论》名“麻黄附子甘草汤”，治太阳少阴两感之证，与本病病机本质相同，可互相参考。

    【运用】

    蛊胀

    吴鞠通医案：甲寅2月4日，陈某，32岁。太阴所至，发为膜胀者，脾主散津，脾病不能散津，土日敦阜，斯膜胀矣。厥阴所至，发为膜胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦腆胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，此系蛊胀，而非水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳，泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行而阴凝日甚。六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓血脉凝泣者是也。势太危急，不敢骤然用药，……兹改用活鲤鱼大者1尾，得6斤，不去鳞甲，不破肚，加葱1斤，姜1斤，水煮熟透，加醋1斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神气清爽，但肿胀未除。
    2月5日，经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与《金匮》麻黄附子甘草汤。麻黄(去节)60克，熟附子48克，炙甘草36克。煮成5饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗为度。
    此方甫立，未书分量，陈颂第先生一见，云：“断然无效。”予问曰：“何以不效?”陈先生云：“吾曾用来。”予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳。”王先生名谟，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则效，陈用则否，岂无知之草木，独听吾兄使令哉?”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用2．4克，附子护阳，用至3克，以监麻黄。
又恐麻黄、附子皆懔悍药也，甘草平缓，遂用3．6克，又监制麻黄、附子。服l剂无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效?”陈荫山先生入内室，取28日陈颂幕所用原方，分量一毫不差。在坐者六七人皆铧然，笑日：“何吴先生之神也?”余日：“余常与颂幕先生一同医病，故知之深矣。”于是麻黄去净节用60克，附子大者1枚，得48克，少麻黄12克，让麻黄出头，甘草36克，又少附子12克，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。……余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者。汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗。”病家始敢买药，而仙芝堂药铺竟不卖，谓“钱”字想是先生误写“两”字。主人亲自去买，方得药，服尽剂，竞无汗。

    2月6日，众人见汗不出，全谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：“不然，若竟系死证，鲤鱼汤不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤用粥发胃家汗法，竞用原方分量1剂，再备用1剂，又用活鲤鱼1尾，得4斤，煮如前法。服麻黄汤1饭碗，即接服鲤鱼汤1碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每次汗出寸许。2剂俱服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿俱消，腹仍大。
    经谓：汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至21日，共15天，不效，病亦不增不减。陈荫山云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何?祈转方。”余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明日予不能立方，方固无可转也。”
    2月22日，陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重24克，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳。”膀胱为州都之官，气化则能出焉，气虚亦不能化。于是用五苓散60克，加桂12克、顶高辽参9克。服之尽剂，病者所睡系棕床，予嘱其备大盆二三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺3大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是用调理脾胃，百日痊愈。 (《吴鞠通医案》1960：222)
    按语：本案用麻黄附子汤治疗，属方证相对，然前医胡为不效?关键在于用量，本方用药比例当是麻黄最重，附子次之，甘草最少。否则，甘草甘缓，必挚麻、附之肘也，病不能愈。然象吴氏之用量，殊为少见，若非胆大心细，行方智圆之人，莫之为也。此外，本案先用麻黄附子汤，后用五苓散，充分体现出仲景“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”之治水大法，值得效法。

   
     
黄芪芍桂苦酒汤

    【方药】黄芪五两(15克)芍药三两(9克)桂枝三两(9克)
    【用法】上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也(现代用法：加入米醋30克，水煎两次，温服)。
    【原文】问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之?师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十八)
    【解说】本证为黄汗之证。黄汗之成因，乃水湿外侵，郁遏阳气，营卫不和所致。临床以汗出色黄，沾染衣物，伴水肿、发热、口渴为主要表现。状似实象，实为虚得。因此治疗本病，可用益气固表，调和营卫之法。本方主用黄芪益气走表，行在表之湿；以桂枝、白芍调和营卫；苦酒即醋，入药既泻血分之热，又可敛涩止汗。本方不唯治黄汗，凡营卫不和，表气不固之汗出、发热、恶风诸候，皆可使用。

    【运用】

    一、黄汗

    胡希恕医案：李某某，女性，30岁，工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍桂苦酒汤。
    生黄芪15克，芍药10克，桂枝10克，米醋30克。上药服6剂，诸症尽去。(北京中医1983；<4>：7)
    按语：于本案可知黄汗虽汗出色黄，但皮肤无黄染，与黄疸迥然不同，故仲景将其列于水气篇而不列于黄疸篇，用意尤深。

    二、黄肿

    刘景祺医案：周某，女，48岁，1979年6月初诊。去年深秋，劳动后在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄疸指数4单位。脉沉紧，舌苔薄白。服芪芍桂枝苦酒汤。
    黄芪30克，桂枝18克，白芍18克。水二茶杯，米醋半茶杯。头煎煮取一杯，二煎时加水二杯，煮取一杯，合汁，分二份，早晚各一次。
    共服6剂，全身浮肿消退，皮肤颜色转正常，纳食增加。(山东中医学院学报1980；(2>：55)
    按语：汗出入浴，寒湿伤阳，营卫不和发病，浮肿、黄汗、发热、恶风寒诸症迭现，正合芪芍桂枝苦酒汤证机，投之果效。
 
桂枝加黄芪汤

    【方药】桂枝三两(9克)  芍药三两(9克)甘草二两(6克)生姜三两(9克)大枣十二枚(4枚)黄芪二两(6克)
    【用法】上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也；若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身润颤，明即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十九)
            诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。(黄疸病脉证并治第十五·十六)
    【解说】本方主治黄汗证。黄汗形成机理，与芪芍桂酒汤证相同，亦皆宜宣达阳气，排除水湿。f临床使用时，其区别在于：彼为周身汗出，表气已虚，故重用黄芪为君，并加苦酒以敛汗；此为汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，故主以桂枝汤调和营卫，另加黄芪以走表祛湿。由于黄汗多是湿热内蕴，临床在使用这些方剂时，常根据具体病情酌加茵陈、栀子、黄柏、赤茯苓、防己、滑石、通草、淡竹叶、白藓皮等品，以增清热利湿之功。

    【运用】

    一、黄汗

    胡希恕医案：韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄芪10克。    嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告知仍如常人。(北京中医1983；<4)：7)
    按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪，确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，胡老先治黄汗，后治肝病，体现出医圣先表后里的治疗法则。

    二、自汗

    叶天士医案：某，21岁，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病在营卫，当以甘温。生黄芪，桂枝木，白芍，炙草，煨姜，南枣。 (《临证指南医案》)
    按语：自汗体冷，乃营卫不和之桂枝汤证；形疲、少纳、脉来细弱，乃中气不足之候也，散加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。   

    三、汗孔痛

    王隽田医案：马某某，女，36岁。1978年6月26日初诊。自诉1977年4月生产后第四天作输卵管结扎手术，阴道出血，几经调治，月余方止。但周身发肿、发胀，动则汗出，出汗时汗孔部如针刺样疼痛，汗后疼痛缓解。始则诸证较轻，以后逐渐加重，虽经多方治疗，疗效不显。
    患者体胖，如浮肿状，但肌肤按之无凹陷，皮色淡黄发亮，汗液粘腻，有多处汗毛部位可见微微下陷的小凹窝，以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热，微恶风寒，气微喘，时而心烦，恶心，身觉沉重，乏力，诸证皆多在午后增重。口不干渴，饮食一般，大便如常，小便微黄，舌质淡嫩稍胖，苔薄白，脉浮虚且滑。证属产后失血，气血两虚，腠理不密，复又外感风邪，致使营卫失和。卫郁而不能行水，汗湿留滞于肌肤。湿性粘滞，气滞血瘀。诸证由斯而生。出汗乃湿浊有外泄之机，因湿外泄不畅，故出汗时汗孔如针刺样疼痛，汗出则积湿稍去，气血通畅，汗孔疼痛亦随之暂时缓解。拟解肌驱风，疏表散湿，调和营卫，参考《金匮》治黄汗之法。拟方：嫩桂枝9克，杭白芍9克，荆芥穗6克，生黄芪12克，炙甘草6克，生姜4克，大枣3枚，3剂，水煎服。
    1978年6月30日二诊：药后汗孔疼痛明显减轻，身已不觉发胀，精神较前为佳，但午后仍有发热，汗后恶风寒犹存。舌淡胖，苔．薄白，脉虚滑。仍守前方3剂。
    1978年7月5日三诊：出汗时汗孔已不剌痛，发热、恶风寒均已消失，汗毛处凹陷平复，身已不觉得沉重，不肿胀。但仍出汗较多，面黄少华，舌淡胖，苔薄，脉虚细。患者产后失血，气血俱伤，加之患病日久，正气折损，一时尚难全复。当以益气固表论治。处以人参6克(另煎)，生黄芪10克，炒白术10克，防风6克，u，剂，以善其后。随访四年未复发。(河南中医1985；<2>：22)

    按语：汗孔痛一症，虽未见记载，但该证实与《金匮》中黄汗一病的病机相近，故参以其法论治。用桂枝加黄芪汤调和营卫，解表祛湿。虑其外感较重，湿郁不畅，故加芥穗以增疏表之力。后又虑其产后气血衰少，又加久病体虚，遂用玉屏风散加人参益气固表，以善其后，可谓用心良苦。

    四、外感发热

    贾福华医案：仲某，女，26岁，职员。1965年12月初诊：体温38℃，感冒第3天，形寒发热微有汗，咳嗽不盛，头晕且胀，骨节酸楚，鼻塞流涕，纳欠香，寐不酣，苔薄白，脉浮缓。营卫不和，外邪因而袭之。黄芪9克，川桂枝4．5克，炒白芍4．5克，姜半夏9克，陈皮4．5克，炙草3克，带叶苏梗9克，生姜2片，红枣3枚(去核)。2剂。复诊时，诸证悉退，再给2剂。(《上海老中医经验选编》)

    按语：本方治表虚感冒、体虚感冒，效佳。据报道，若加陈皮、半夏，其效更捷，其机理可能与鼓舞胃气，抵抗外邪有关。
 
桂枝去芍药加麻辛附子汤

    【方药】桂枝三两(9克)  生姜三两(9克)  甘草二两(6克)  大枣十二枚(4枚)  麻黄二两(6克)  细辛二两(6克)  附子一枚(炮)(6克)
    【用法】上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈(现代用法：水煎两次，温服)。
    【原文】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十一)
    【解说】水饮与气相结，谓之“气分”，如《巢源》云：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成。”其机理为阳虚阴凝，水饮不消，与气相结，积留于心下(胃)，障碍气机运行。以心下坚满，如盘如杯为主症，可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利，或恶寒身重，其脉沉弦等症。用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结，温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成，虽有通利气机之功，但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气，以麻辛附子汤温发里阳，两者相伍，通彻表里之阳气，阳气行则气自通。因本方既能温通水气，又不致于耗散正气，故用于阳虚水气上乘，障碍气机运行之证，正为适宜。

    【运用】

    一、臌胀   

    刘渡舟医案：丁某某，男，43岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。(《刘渡舟临证验案精选》1996：75)

    按语：清·陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。

    二、水气(肺原性心脏病)

    朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982；<5>：35)

    按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。

    三、心悸

    张万第医案：王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为诸阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克(先煎)。
    二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。
    三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。
    四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。
 
四、水肿

    张万第医案：周某某，男，72岁，桐柏县人。自诉：虽已年迈，身体健康，能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿，四肢无力，活动后加重，伴心慌，心下饱满，食欲不振，时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。初诊：面部虚肿，下肢肿甚，按之凹陷不起，阴囊水肿，下肢厥冷，不思饮食，心下痞闷不舒，按之不疼，夜间尿频，大便稍溏，舌苔白滑，质淡红，脉沉迟。诊断：水肿(脾肾阳虚，水湿泛滥)。分析：体内水液代谢，依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调；今肾阳衰，蒸化无权；脾阳虚，无所转输；肺气虚，而失通调水道之能，以致水湿泛滥，全身水肿。阳虚失煦则肢冷；水气凌心则心悸；中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则：温肾助阳，宣散水气。
    处方：桂枝10克，甘草6克，麻黄5克，细辛3克，附片15克(先煎)，生姜10克，大枣4枚。
    二诊：上方服2剂后，阴囊及下肢水肿明显减轻，精神好转；脉沉迟但稍有力。上方附片加至30克(先煎30分钟)，再服2剂。
    三诊：水肿消失，四肢转温，食欲增进，嘱其注意休息，低盐饮食，以防复发。(以上两案见河南中医1983；<5)：31～32)
    按语：以上两案，其发病同为阳虚阴凝，神机不展，桂枝去芍药加麻辛附子汤，具有温阳气，散寒凝，通气机之功。仲景说：“阴阳相
得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”本方温阳和阴，通阳散阴，所以能同治上列诸病，此即所谓“异病同治”也。中焦为阳气运转之枢，不论心肾阳虚或脾肾阳虚，阳虚则寒凝，致气机受阻，转枢不利，往往出现心下痞塞之症。以上心悸、水肿两病，虽各不同，但病机则一，所以病人都有心下痞塞之症。运用本方和其它温阳之剂相鉴别者，除有舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚之证外，必兼有心下痞塞之中阳不运，阴寒凝结之症。

    五、阳虚感寒

    胡国俊医案：陈某某，男，35岁，1984年4月2日初诊。素体阳虚，常罹感冒。入春以来，感冒月余未愈，迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂，未效。转诊余时已四十余日，乃感头身疼痛，终日洒淅恶寒，无汗，四末不温，咳痰清稀，纳谷欠佳，溲频色白且长。舌淡润、苔薄白，脉浮弱。此乃肾阳亏虚，卫外失固，寒邪外袭而留恋不解也，亟宜温助肾阳，辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤：  桂枝10克，麻黄4．5克，细辛3克，制附片、炙甘草各6克，生姜5片，红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减，四末温，药中肯綮，原方继服2剂即愈。(新中医1987；(4)：41)
    按语：(原按)太阳为六经藩篱，主一身之表，若阳虚失固，藩篱疏稀，风寒之邪易侵入而留恋不去。阳虚感风寒之证，若徒疏风发散，非但外邪不解，且有损阳伤正，虚表失卫之嫌。麻黄附子细辛汤虽为太少两感所设之方，如遇阳虚过甚，感寒尤重及兼夹它症时，施治此方尚嫌温阳解表之力不足，且麻黄少桂枝生姜之配伍，只专宣肺止咳平喘，而乏解表散寒通络止痛之功；而附子、细辛得大枣甘草之辅助，非但能助不足之少阴，更有温养脾肾微阳之力。综合全方诚为温阳益肾以固其本，解表散寒以治其标之标本兼顾的佳方，故阳虚感寒之疾，施予本方化裁可获良效。

    六、痹证(风湿性关节炎)

    胡国俊医案：胡某某，女，22岁，1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得热则减，受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”，中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑，形体清癯，恶风，虽重棉裹体也感形寒怯冷，胸闷不适，偶有心悸怔忡、头目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脉浮紧，沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒，温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减：桂枝、羌活、独活、生姜各10克，麻黄4克，炙甘草、稀莶草、鹿衔草各20克，制附片30克(先煎一小时)，细辛6克，红枣10枚。5剂。
    二诊时疼痛减半，不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去稀莶草、麻黄，加黄芪20克，党参15克。7剂。三诊：疼痛业已向愈，上方去羌活、独活，增炙甘草为30克，减附片为10克，加当归10克，丹参15克，以祛风散寒，通络止痛、温阳益气之法善后，巩固疗效。(新中医1987；(4)：41)
    按语：(原按)关节游走性疼痛，得热则舒，遇寒则甚者，多为风寒之邪互结为患，祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，施治之法，又当温阳益气以扶虚体，如此立法遣药，仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正，且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味，但配伍谨严，甚合风寒痹痛之症。