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案四：参附汤证
闫某，男，68岁，形体清癯，逢冬咳嗽哮喘，已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗，症状得缓。近因感冒，喘息复重，其子邀余出诊。患者面色暗淡，病骨支立，枯瘠可畏，喘息抬肩，呼长吸短，喉中痰声辘辘，颈部青筋怒胀，既不得平卧，亦难以端坐，双手扶席，状若犬蹲，以口呼吸，不能言语，做手势示意，惟恐气断不续。四肢厥冷，头汗津津，三日水谷少入。舌淡白，滑嫩无苔，脉沉细微，若有若无。
观其脉症，此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下，浊阴泛于上，阳脱危象已显。急宜回阳固脱，以安固未绝之阳，驷追已失之阴。拟参附汤加味：
人参10g 附子10g 山萸10g 五味子10g
嘱令频频饮用，一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温，喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤，久服缓图。
按：阴盛阳虚，逼阳上脱，若不急于回阳救逆，百死无一生。故用参、附回阳益气，加山萸、五味子，固脱救阴。本证虽曰阴盛阳虚。实则阴阳两虚，尤以阳虚为甚，故须阴阳双补。张锡纯先生云：“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之，为第一救脱药。”其性温味酸，既可固涩，又不碍回阳。然虚损至此，已步膏肓，回天实难。时过月余，闻其喘息复发，遂绝人间烟火。
案五：礞石滚痰丸证
吴某，女，18岁。13岁患哮喘，吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学，剧烈时喘息抬肩，胸满目胀，口唇青紫，讲话殊难，呼吸达33次／分，心率136次／分，曾多次拨打120求救。
望其形寒畏冷，虽未至冬，已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大，喘音响亮。询知不咳嗽，痰不多，咳出甚难。虽注意保暖，常戴口罩，躲避异味，远离海鲜，然每年仍多次发作。口不苦，不思饮，不敢食水果，二便正常。阅其病历，所服汤药为小青龙汤、生脉汤，丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹，无所苦，切其脉，沉滑数。
观其脉症，一真一假，孰真孰假？剖析以辨。从吸冷犯病，厚衣严裹犹仍畏寒，不思饮，不敢食冷观之，似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓，且胃纳甚佳，由是辨之，症为假，脉属真，焉有阳虚寒盛而消谷易饥？显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效，更证其非寒也。遂改弦易辙，一反其道，拟王珪之礞石滚痰丸，一次6g ，一日2次。
二诊：药后当晚，哮喘即停。连服五日，自觉轻劲多力。篮球场上，雀跃甚欢。痰热已去，改小柴胡汤和之：
柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 党参10g 甘草6g 红枣10枚茯苓15g 五剂
三诊：哮喘未发，体无不适，惟咽干思饮，为防复发，嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈，当年考入厦门大学，至今健康无恙。
按：《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”其为病，多反复发作，甚者缠附终身，故有“名医不治喘”之说。其治法，先哲有“其标在肺，其本在肾”，“发时治肺，平时治肾”之论。本案原亦遵此法规，奈何囿于症状，而忽略脉象，将热作寒，以致痰热不得清化。“能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉！
不食
案一：黄芪建中汤证
郭某，男，18岁，本就脾胃虚弱，少食不化，自认为饮食积聚，两日服开胸顺气丸六袋(6g ／袋)，若贫者遭劫、困者被掠，致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄，体倦无力，饮食不思，食后气逆欲吐，腹痛肠鸣，大便干秘，心下悸动，小腹下坠，喜温喜卧。诊腹软而不痛，舌淡红，苔薄白，脉象弦细无力。
脉症分析，证属脾胃虚弱，运化无力，肝木乘土，升降失调。治当温补脾胃，和肝缓急。拟黄芪建中汤治之：
黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙草6g 生姜6片红枣5枚饴糖30g 三剂
二诊：药后思食，惟食后心下胀满，恶心减轻，腹痛下坠亦止，大便仍秘，口干口苦，脉弦细弱。此脾胃虚弱，一时难复，培土建中，法不可更。拟六君子汤加减：
党参15g 白术15g 茯苓10g 甘草6g 陈皮10g 半夏10g 山药15g 红枣5枚三剂
三诊：诸症减轻，日趋向愈，嘱服参苓白术散以资巩固。
案二：桂枝汤证
张某，女，43岁，教师。学生高考教务繁多，日无寸闲。考后集训时，又饮食不洁，患赤白痢疾，经中西医杂治，下痢得止。然饮食不思，见食生厌，四肢倦困，精神日益不支，已持续两月之多，渐步虚劳之途。医见腹背恶寒，冷则腹胀，更不欲食，用理中辈温中祛寒不见效应；复因发热汗出，五内俱焚，心烦不寐，投滋阴清热剂，亦无济于事。望其面色萎黄少华，形瘦骨立，仿佛弱不胜衣。舌质淡红，苔薄白微腻。询知时发热，自汗出，微恶寒，稍劳便肢体、颜面浮肿，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲饮。腹诊心下悸动，切得脉象弦细。
观其脉症，知为脾胃虚弱，表里不和，故有上述寒热诸症，此时以寒治热，或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。和表里。盖脾为营之源，胃为卫之本，阴阳和，营卫谐。则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 茯苓10g 生姜5片红枣5枚三剂
二诊：知饥思食，恶寒发热减，精神大好，原方续进五剂。
三诊：诸症皆失，惟时寐差，拟归脾丸善后，并嘱饮食调理，以补虚弱之躯。
案三：调心汤证
张某，女，37岁，1991年3月1日初诊。产后悲于子夭，不欲饮食，多嗳逆，喜叹息，大便二日一行，医以为肝郁宿食，屡屡攻下消导，致脾胃生机益弱，气血化生日少，非但胃纳无增，反致心烦心悸，少寐多梦，自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医，以为心脾两虚，投养血归脾丸多剂少效，迁延七月，日趋益重，遂赴忻求治。观其面黄少华，精神萎靡，舌尖红，苔薄白，语声低微，呼吸气促，腹诊柔软不痛，切脉沉弦细弱。
基于五脏相关，阴阳互根之理，本案病因原非脾虚，乃肝气郁结，心气、心阴两虚。治宜舒肝达木，补心阴，益心气。设木气条达，心君气阴充足，则土气自舒，纳运复常。拟刘绍武老师调心汤：
柴胡15g 黄芩10g 苏子30g 党参30g 甘草10g 川椒10g 百合30g 乌药10g 瓜蒌30g 丹参30g 郁金10g 牡蛎30g 麦冬15g 五味子10g 红枣lO枚
连进十剂。胃口大开，诸症亦减，嘱持方续服五剂。
按：张锡纯《医学衷中参西录》云：“心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便”，所谓益火生土是也。
咽痛
案一：麻杏甘石汤证
司机辛某，男，40岁，病咽痛发热，耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓，注射青霉素五日，又服牛黄解毒丸，不效，遂来门诊。诊其脉，滑数有力，热盛之候也。询知由外感而起，至今仍发热，微恶寒，头痛骨楚，口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄，扁桃体焮红肿大，双侧皆有米粒大小之脓点。
观其脉症，此寒邪袭肺，肺热为表寒所束，所谓寒包火是也。治宜解表祛邪，切不可忽视表证而专事清热。
《孙子兵法》云：“不攘其外，何以治内。”病于此时，苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味：
麻黄7.5g 杏仁10g 石膏15g 甘草6g 银花15g 薄荷6g 二剂
药后当晚，热退痛止。二剂尽，竟可驶车南北矣。
按：外邪在表，宜因势利导，宣散其邪，据风寒、风热之不同性状，择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻，徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里，投用苦寒之品，往往冰伏其邪，延长病程或变生它证，不可不慎也。
案二：麻杏甘石汤合小柴胡汤证
张某，女，38岁。咽痛四日，发热(39℃～40℃)恶寒，头痛骨楚。注射柴胡、安痛定，静滴青霉素四天，汗不出，热不退，咽喉疼痛非但不减，反增恶心呕吐，嗌不容粒，心烦，遂停用西药，改求中医。望其面红唇赤，舌质红，苔薄白，咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行，口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。 |
