李德新中医基础理论讲稿9.2

李德新中医基础理论讲稿9.2

发表者：赵东奇(访问人次：326)

第三节 内生五邪病机

下面我们讲第三讲内生五邪病机。第一、说一说定义，什么叫做内生五邪？内生五邪是指在疾病的发展过程中由于脏腑气血阴阳功能紊乱而产生的类似风、寒、湿、燥、火六淫外邪致病的病理变化，把这个病理变化概括起来叫做内生五邪，包括内风、内寒、内湿、内燥、内火。为什么没有暑呢？我们前面讲暑邪的时候，六淫当中，暑邪纯属外邪而无内生，只有风、寒、湿、燥、火，和内相对。为了和内在五脏相应，这实际上也是受五行学说的影响，虽然有七，也有三、也有二、也有一、尤以五为最，在中医理论里面讲数字的概念，强调这五，用五这个思维方式来解释问题，和这有关系。

一、内风

一、我们讲内风，内风的全称在我们这里这个概念叫风气内动，简称内风。（一）内风的定义。内风，为风气内动的又称，与外风相对，内风和外风相对，对称，是指体内阳气亢逆变动而形成的。这是讲它的机制，用它的临床特征来表现它的第二个内涵，用这来定义。这个定义方法，一机制，它怎么来的，二有什么特征，从这两个方面属性和特征来定义它。以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等风动之征为基本特点病理变化。基于这个定义，一它是机体内部脏腑阴阳气血功能失调而导致的阳气内动，风气内动，阳气亢逆。大家注意，亢逆变动，注意这几个字，强调这个变动，是阳气亢逆变动，记住这四个字，它最基本的机制，体内阳气亢逆变动，导致什么结果呢？这病理现象有什么特征呢？它的属性以风动之征为基本特点。高度概括它的病理现象有风，风盛则动，强调动。举几个例子来说明，全身症状如眩晕、肢麻、震颤、抽搐，记的重点是风动之证，而形成原因——阳气亢逆变动，强调一个阳气，强调一个风动，把这种由于体内脏腑功能紊乱而形成的具有风动属性的病理变化称之为内风。（二）内风与脏腑的关系，五脏皆可形成，就是内风的形成与五脏皆相关，与肝关系最密切。所以《内经》叫“诸风掉眩，皆属于肝”，掉是震颤，震动，动向，说眩也是动，眩晕，所以皆属于肝，大多属于肝。因为既和五脏相关，又突出一个肝密切相关。肝与风相对，它和风属于同一系统的，风盛则动，就动的属性就类比由肝脏的阳气亢逆变动而形成内风也一定在临床表现出类似风邪致病的特征所表现出的现象。

肝风内动，它会表现出不同的病理变化，（1）热极生风。前面曾经提到过这个例子，小孩发高烧，抽了，手足抽搐，它的机制是什么呢？病位在肝脏，注意病位在肝脏，热极生风，肝风内动里面的实证，实热证，热极生风。解释它的机制叫邪热炽盛，燔灼肝经。燔，强调火性燔灼，讲热之极谓之火，强调这个热之极对肝的经脉的损伤，发病短暂，变化非常快，就是病的过程非常短暂，出现这种情况。一般我们讲肝体阴用阳，讲一般规律时候阳盛则阴病，说肝被邪热损伤了，损了伤的肝体的阴液，肝的体阴。那么按照阴阳消长变化的规律，损伤了阴，损伤了血，导致肝的阳气上亢，阳气亢逆变动，阳气上亢，还需要经过一个逆动的过程。那么在这个过程，按照一般规律理解，应该有肝阴不足。说损伤了人体的肝的阴血，应该出现肝阴血的改变，阴血不足的改变，还要出现风盛则动改变。那么为什么看后面那几个字，热指高热，动指抽搐，角弓反张，闭是指窍闭，神昏来说的，把它临床特征高度概括出来，就这么几个字把它临床特征概括出来了，这里怎么没有反映出来肝阴不足，肝血不足的特征呢？燔灼肝的阴血，使肝的经脉失去濡养而拘急，全部过程用这样一个语言来表示。那么既然有这样一个过程，为什么没出现肝阴血不足的改变呢？而仅仅把它抽象出热动闭呢？因为发病急，病程短，热之极在短短的时间内迅速损伤了肝的阴血，机体还没反映出来阴血不足的时候，已经出现了动风的征象。为了区别一般的肝阴血不足，一个慢性过程而表现出肝阳上亢，用这么两个字来解释它，燔灼，这里它的含义是燔灼肝经，用这个术语来表达它还没有表现出来阴血不足的征象，热极生风，这是临床一个险证，重证。

（2）肝阳化风。肝阳化风的机制，请大家注意肝阳化风是肝肾阴虚，阳亢无制，它的病理基础，累及的脏腑肝肾阴虚，不是独独肝脏。因为阴虚而导致的阳亢，那么肝阴虚一定会出现有肾虚的，我们讲乙癸同源，乙癸同源的理论就是肝肾之间的关系决定了肝阴虚必然是肝肾阴虚，肝肾阴虚，阴虚阴亢，阳亢到什么程度呢？用无制两个字，就是说阴和阳之间是相互制约的关系，阴不能制阳导致阳亢，就无制，亢而无制才化风。注意使用这个术语，假如理解为肝肾阴虚，阴虚阳亢，这样来表达，那就是后面讲脏腑病机的时候，肝阳上亢，以此解释它的机制。如果用肝肾阴虚，阳亢无制，便是解释肝阳化风的术语，机制的术语。两字之差，它表现的机制，病理机制不同。它的病理表现的特点用四个字叫上盛下虚，下虚是指肝肾阴虚于下，上盛是指类似肝火上炎的特征，但是它不是肝的实火，下越是阴虚，上面火越旺，阴虚火旺，表现阴虚火旺的特征，把这个叫做上盛。疾病的本质是虚，可是在头面部的现象如眩晕，表现为虚火的征象，火的征象，阴虚而出现，阴虚火旺，火性炎盛于上。那么习惯上中医说它病机叫本虚标实，病本为肝肾阴虚，头面部表现出火旺的现象，头面部某些征象叫标，就这个意义来讲叫本虚标实。实际疾病的本质，大家注意这是一个典型的虚证，不是虚实错杂。这个本虚标实是把肝肾阴虚病作为本，而表现出的现象，上面表现出来类似火旺的征象，定之为标。

（3）阴虚风动。是指阴液精血亏少使肝筋脉失去濡养而形成的动风的病理变化。这里怎么加了个精血呢？这个阴虚风动，在内科系统一般的内伤疾病里少见，主要是指温热性疾病，热性疾病，在卫气营血辨证和特别是三焦辨证里，病入下焦肝肾的时候，那个时候也出现抽，它的特点不是眩晕、角弓反张，大家看叫手足蠕动瘈疭，像蚯蚓那么动。将来学习温病的时候心中澹澹大动，神昏，手足蠕动，那叫虚风内动，肝肾阴虚。瘈疭是指抽、曲和伸，但是非常缓慢，不像热极生风那样迅速角弓反张，抽搐，表现的幅度非常大。它是缓缓的蠕动，就是缓缓的手足蠕动，这个手足蠕动同时伴随着神志昏愦，就是似明似暗这样一种状态。临床全身症状表现为不仅阴虚，还表现为精血亏少，主要病来自肝肾精血亏虚。

（4）血燥生风，是因为阴血亏虚，经脉失养，用这八个字来表达它的机制。血虚生风主要是表现为刚才我们讲风盛则动的特征定义的时候是麻，肢麻，主要临床特征表现——麻，麻还有一点感觉，一点感觉没有——木，麻木都一直存在叫不仁，什么也不知道，没有感觉，把它连在一起叫麻木不仁。把这个叫做血燥生风，不仅麻木不仁，麻体现出风了，第二拘挛，筋脉拘挛，也体现风，风的特征，动，风动，肝的筋脉拘急，把这个叫做血燥生风，肌肤麻木不仁，将来大家学习皮肤科的时候会进一步学习。那么典型的血燥生风，在皮肤科里面，出现手足拘挛的时候，这个血燥生风，一定会表现为肌肤干燥，缺少津液，它有风，是在血虚基础上而出现的。前面讲肌肤甲错是血瘀引起的肌肤甲错。而这个不表现为典型的血瘀，表现为血虚，其燥是指血虚无法濡养筋脉，濡养肌肤，表现为肌肤的干燥，或者是表现麻木不仁。这是第四个，血燥生风。（5）还有一个血虚生风。血虚生风就是肝血不足，筋脉失养而表现出来的风的征象的病理变化，一肌肤不仁，二手足拘挛，它和血燥有相同的地方，但是机制不同。这个血虚生风最典型的出现在妇科，将来大家学习妇科学有个产后风，生完小孩以后，由于失血过多，产妇常常出现手足拘挛，中医学的名字，习称叫鸡爪风。她手足这个状态拘挛状态不像热极生风那么厉害，也不是手足蠕动，它是在肌肤麻木不仁的基础上出现鸡爪样，这样把它叫鸡爪风。解释它的机制是因为产后出血以后血虚，血虚阴血不能濡养筋脉而出现类似动风的症状，叫血虚动风。不仅血燥可以生风，血虚也生风。它俩的共同病理结果，可以麻木不仁也可以手足拘挛。一个是因为阴血的亏虚，表现为干燥少津征象；一个是阴血不足重在表现为血虚，它有个失血的过程，重在表现这个手足拘挛，这个产后失血在妇科里经常患者说产后突然怎么这个手张不开了，像鸡爪似的。这是血虚生风。（6）最后一个是痰瘀生风。痰瘀生风是近几年中医理论当中提出来的概念。前面我们曾经讲过，气和血的关系，曾提到痰和瘀的关系，痰瘀就是痰湿和瘀血交相为害，为患，停留在体内，阻滞了气机，形成一个什么样的结果呢？是一个特定的含义，形成了偏枯卒中，就是中风，偏枯，半身不遂，卒中，突然昏倒，不省人事。中医把这个半身不遂，卒然昏倒，不省人事，叫做中风。它体现了风善行数变的特征，它类似风善行数变。发病急，变化快，就这个意义讲叫做风。这个痰瘀生风，这个偏枯和卒中在病变演变过程中有痰湿参与，那么也有瘀血参与。一旦表现出这种状态的时候，怎样来解释这个偏枯卒中的病理机制呢？是用痰湿阻络，瘀血阻滞，两者交相为患，导致了肝脏功能紊乱，形成了偏枯和卒中。将来在学习内科时候讲这个中风，中医叫什么？不叫外中风，叫内中风，就是脏腑功能紊乱形成痰湿瘀血存在，最后导致这个痰瘀生风。注意这个概念，特指解释偏枯卒中而来。这样一个理论，这个病理机制为中医治疗半身不遂，为中医治疗中风，化痰活血提供理论依据的。这个概念是从现代中医在临床上对中风的治疗，对中风的认识，从这个事实概括出来。从古人对偏枯卒中的治疗可以化痰，如用温胆汤，也可以活血化瘀来治疗中风，是根据这个实践概括出来的。这里风，刚才我们定义为内风，一定有风动之征，强调个动字，定义这个，解释这个时候，用这个定义，那么它就是显得根据不足，但是它的解释是，强调偏枯卒中最重要特点说它是风，就是根据善行数变，特别是那个数变，发病急，变化快，甚至于短暂时间可以引起死亡，是根据风数变这个特征来理解偏枯和卒中，来理解痰瘀之间的关系，它俩交相为患而生风，这是从这个意义来说。过去的教材没有这个概念，内科里可以有，内科就这么讲一些。但是我们用内风定义的时候，那么它和咱们这个内风定义还不完全相一致，定的是动，强调动，这里呢强调是个变。总体来说它都属于风的范畴，它这些改变，都类似风邪致病特点所具有的现象，或者某些现象，因此称之为风，内风。在内生五邪当中，内风是最复杂的，其中最主要的是热极生风，肝阳化风，至于说阴虚风动，血虚生风，血燥生风，将来在妇产科学，在皮肤科里还会进一步讲，在温病学里面可以进一步来理解，在内科最多见的是肝阳化风和热极生风，其次特指的叫痰瘀生风，最有普遍意义的热极生风和肝阳化风，尤其是肝阳化风。好，今天的课就到这里。

 

第60 讲 病机：内生五邪（二）

同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了风气内动，讲了风气内动的含义与脏腑的关系，以及风气内动的基本病理变化，热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风、痰瘀生风，其中以热极生风、肝阳化风最为常见。

（三）我们讲内风和外风的关系。内五邪与外五淫相对，外风，它是感受六淫的邪气而来，它所侵袭的脏腑主要是表现为肺，肺卫失宣。因此它有明显的表证的特征。将来同学们学证候学的时候，辨证的时候讲，发热、恶风、汗出、脉浮稍数。与外风相对，内风，我们讲热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风和痰瘀生风，它们的特点，共同特点就病机来说与外风相比较而言，它是人体五脏系统阴阳气血失调所产生出来的临床病理现象。类似外风风盛则动这样的特征。1.它有明确的病因，来自于人体内部。2.它主要累及的是肝肾，包括肝肾的阴阳或者肝肾的精血。痰瘀生风是指痰湿瘀血交阻，它所表现的特点是指风邪数变这样一个属性，这就是内风与外风的关系。

二、内寒

　　二、寒从中生，内寒。（一）寒从中生的含义。寒从中生，又名内寒，是指机体阳气不足，温喣气化功能减退，虚寒内生或阴邪弥漫的病理变化。这个定义简单地记，就是阳气虚损、虚寒内生，表现为温煦功能、气化功能失调、低下，这样一种病理变化称之为内寒。（二）内寒与脏腑的关系。内寒与五脏均有密切关系，五脏的功能失调均可产生内寒。但在五脏系统中，与内寒关系密切的有心、肺、脾、肾，尤以脾、肾为最。脾、肾两者在内寒的发生过程中，肾的作用尤为突出。因此《内经》病机十九条里面讲，“诸寒收引，皆属于肾”，强调寒与肾有关。为什么内寒主要责之于脾、肾呢？而且尤其强调肾的作用呢？我们前面曾经讲肾阳为人身诸阳之本，讲脾、肾的关系，说脾阳根源于肾阳。因此肾阳一虚，必然加重脾阳虚，终至脾肾阳虚。脾阳虚损必然演变为肾阳虚，最终还是脾肾阳虚。而脾和肾两者以肾阳（为主），脾阳根源于肾阳，所以肾阳对脾阳的作用表现更加突出，体现出肾阳为人身诸阳之本这样一个原理。它的基本病理变化，从定义我们可以知道，一叫温煦失职，阳气的温煦失职。它集中表现的病理现象，性质属寒，它可以表现为，这个病机温煦失职是指内寒可以表现为阳虚则寒，是虚寒，也可以表现为阴盛则寒的实寒，但是内寒必定是以阳虚则寒最为多见。解释机体内部阳气温煦失职、阴寒内盛，用阴邪弥漫这几个字来表达这个阴盛则寒。表现在临床现象上以冷、白、稀为重要特征。除此之外还有润，那就是说冷、白、稀、润，用这四个字可以概括了寒从中生的病理现象的特点。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明显的寒象。白是指面色白，或者是苍白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾经提到，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。润就是不仅不伤津，还会有水湿停聚，有这样的特征。就精神状态来说，寒与热相比，热是躁，那么寒就是静。上述这些要素，集中记住最具特征性的就是冷，这就是内寒的病理现象，它的特征性的改变。温煦失职，它主要的表现，机体局部或者全身，有明显的寒冷的现象。气化失司是指由于人体脏腑阳气不足导致水液代谢失司而表现为水湿痰饮停聚。就内寒而言，这两种病理机制，可以同时存在，也可以单独存在。同时存在，既有寒的明显的特征，表现温煦失职的特征，也有水湿代谢失常的特征。单独存在，仅仅温煦失职，就是人体的阳气不足，五脏阳气不足。而气化失司突出表现为水液代谢失调，两者有一个就可以定它为内寒。温煦失职多表现为消化，运化的功能失司，特别是运化水谷的功能失调。而气化失司多表现为水液代谢失调。五脏皆有阳虚，我们在这里讲重在和脾肾关系密切，所以我们举了脾肾阳虚它所表现的特点。并不是说其他脏腑没有阳虚，前提是内寒和五脏都相关。就是相比较而言，脾阳虚、肾阳虚多见，它们共同的机制是温煦失职，气化失司。

（三）内寒和外寒的关系。外寒就病因来说，都是外感的寒邪。（1）它可以仅仅侵袭肌表，叫做卫阳被遏，被束。它表现的特点，将来学习辨证学的的时候，叫外感风寒证。它的特点，恶寒、发热、头身疼痛、骨节疼痛、无汗、脉浮紧。如果是以风邪（为主），虽然这是以寒邪为主，刚才讲了一句话说外寒怎么讲到风寒呢？我们讲六淫的时候讲“风为百病之长”，风邪常常和寒邪侵袭人的机体。感冒，外感病，风寒两个因子。也可以挟热邪，风热侵袭肌表。我们前面讲过恶风，讲风邪致病的特点时，这里强调的是既有风又有寒，寒表现突出，它是寒邪束于肌表，肌腠固密而无汗，脉浮紧。如果说风和寒，外感六淫的风和寒两者作用的结果是以风为主，就表现为，我们前面讲风性开泄的机制的时候讲，同样都有恶寒发热、头身疼痛、骨节疼痛，因为以风邪为主，寒邪居次，所以他就会表现为多汗出。这样同学们在学习《伤寒论》的时候，太阳中风，脉就不紧而缓和，用有汗、脉浮缓和无汗、脉浮紧两者来区别，感受外（来之邪），风寒袭表以后，肺卫失宣，是以风邪为主呢？还是以寒邪为主呢？寒性凝滞收引，经脉拘急，腠理闭塞，所以无汗。以风为主，风性开泄，易于导致肌腠开疏，所以就有汗。将来同学们在学习《伤寒论·太阳病篇》的时候，有一个麻黄汤，一个桂枝汤。刚才讲的，我们从病机来分析，这两个方子不同。刚才从它的临床特征，无汗脉浮紧，有汗脉浮缓，把两者区别开来。这个仅要求同学样一般了解，讲到这个就在于理解我们前面讲那个病因和病机。将来在学习《伤寒论》的时候，学习“六经辨证”，《伤寒论》的时候进一步学习。外寒则是寒邪侵袭到肌表，习惯上我们把这种寒，取个名叫伤寒。注意这个伤寒和将来同学们学习传染病，西医的伤寒病不是一个概念。这个外寒它经过肌表，没有反映出来的寒邪袭表这样的表现，而直接体现出来脾阳虚的特征，把它叫做什么呢？叫寒邪直中。它伤及了脾胃的运化功能，导致脾胃的升降失常，气机阻滞而出现了胃肠道的症状。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滞、气机阻滞。呕吐少食，就是纳呆呕吐，那么胃气上逆，脾气不运，肠鸣腹泻无时不作泻，既有寒又有湿。脾运化水谷的功能失调，运化水湿功能失调，表现为脾胃的阳虚。将来同学们学习《伤寒论》的时候，这就是太阴病的典型的提纲，就是代表性的症状。同学们将来学习方剂，讲到理中丸，就是为它准备的。为了区别这个仅仅有表寒，而这个呢寒邪直中没有表只有里，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意这里强调的是致病因子的作用。从本质上来讲都是寒邪侵袭机体，侵袭于表给它取名叫伤寒，一见这两个字，这个病变主要在表，在肺卫。中寒，特定的含义，是中于脾胃，中焦脾胃。希望同学们记住讲外寒和内寒是相比较而言的。那么中寒表现的临床特征本来已经是里而不是表，为什么要放到外寒里面去呢？是就邪气从何而来而言的。把它概念区别开来，伤寒一定是个表寒，而中寒一定是个里寒。在这讲是从寒邪来自于外，而不是来自于机体内部脏腑功能失调所表现出来的。就这个意义讲，把这个中寒放在外寒范畴。这两个概念，它的机制不同，表现也不同。内寒是寒自中生，表现为温煦、气化失职，在全身、局部可以表现出来明显的寒象，也可以导致水湿代谢失常，其中以水液代谢，水谷的运化功能异常多见。在此基础上，同学们需要重点掌握我们前面讲的它们之间的区别，掌握内寒与外寒两者的关系。从病机上来说，其区别，我们前面已经讲了，一个寒邪来自于外，一个寒盛起于内。那么外寒着重在表寒，而内寒着重在脾肾之寒。它们有什么关系呢？什么联系呢？记住一句话，外寒必致内寒，寒邪侵袭肌表一定会损伤人体的阳气，阴盛则寒导致内寒，必然的结果。这是一句话。二内寒易招外寒，是指阳气内虚之体，素有内寒，阳气不足，最容易感受寒邪。我们从病机去理解，前面讲了体质对某些邪气、对某些病证的易感性，理解体质与病机的关系，每从脏气而化，从体质而化。

三、内湿

三、湿浊内生，简称内湿。（一）它的涵义。内湿是指肺、脾、肾等脏腑调节水液代谢功能失调，导致津液的输布排泄障碍，而水湿痰浊停聚的病理变化。（二）内湿与脏腑的关系。内湿是人体内水液代谢的病理产物。水湿，它是机体参与水液代谢的脏和腑功能失调的一种表现和结果。因此内湿与人体参与水液代谢的脏腑的功能异常密切相关，其中与肺、脾、肾关系最为密切，这是一点，是中医学的一个观点。但我们前面讲水液代谢的时候，说肺为水之上源，为贮痰之器。脾为生痰之源，为水液代谢的中流砥柱。又讲肾虚水泛为痰，就是水湿痰饮和这些脏器都有关系。而脾居中焦，我们在讲肺、脾、肾三脏在水液代谢当中，它们的过程和机制的时候，给同学们打出了一个示意图。脾向上联系到肺，水之上源是肺，向下联系到肾，调节人体水液代谢的平衡的一个根本。就这个意思讲，强调脾居中焦为治水之脏，因此就这个意义说，内湿的产生与脾关系最为密切。因此中医理论当中习称内湿叫脾虚生湿，也就这个意义讲，所以《内经·病机十九条》说“诸湿肿满，皆属于脾”。理解这个“诸湿肿满，皆属于脾”，强调这个湿、肿，水液停留形成肿和脾密切相关，前提是在肺、脾、肾乃至于参与水液代谢的所有脏腑功能失调的前提下，尤其是和肺脾肾都有密切的关系。但由于脾在水液代谢当中的这个枢纽作用，这个砥柱的作用，突出强调内湿与脾有关。如果再联系到五行学说的关于事物属性的分类，从气化来说，脾属太阴湿土，我们从脏腑的功能说的。如果不从脏腑的功能说，从脏腑和气化的关系呢？脾属太阴湿土，所以水湿停聚，人体的内湿形成，和脾关系最密切。这是内湿与脏腑之间的关系。

（二）内湿的病理变化。基本病理变化：（1）水不化气，就是水液停留在体内，不能转化为人体所需要的物质，不能够形成参与调节人体脏腑的功能，这是水不化气作为一个病理产物停留在体内了。它不是正常的津液，不能为脏腑系统所利用，不表现为正常的脏腑生理功能，就这个意义讲叫水不化气。就肺、脾、肾而言，肺不能行水，肺通调水道的失职；脾不能运化水湿；肾不能调节水液，以这三者为主，它们导致水液停留在体内，不能够使水液成为正常的体液、津液，发挥它的作用，反而导致水液停留在体内。那么什么关系呢？习惯上，中医术语规范的表达，表达它的机制叫聚而为湿，这就是水液代谢产物在体内聚而为湿；停而为痰，叫稠浊者为痰；留于肌肤，这个“留”习惯上都这么写，是停留的意思，实际上应该是流动的流，留而为饮，清稀者为饮，分别形成，停于不同的地方。我们讲痰饮的概念时候讲，形成四饮，停留在不同的地方。停留在不同的部位表现为非常复杂的不同的症状，所以积而成水。长时间痰湿饮留不去，排不出去，那么停留在体内，最后，最典型，也是最终的病理产物是水肿。水液泛滥，可以停留在局部，也可以到全身，形成水肿，这就是水不化气的含义。所以聚而为湿，停而为痰，留而为饮，积而成水，这就是规范的中医学讲它们之间的关系的术语。（2）表现为阻遏气机的升降出入。水液一旦在体内停留，水湿停留在体内，必然阻遏了气机，脏腑的升降失常，发生病理改变。停留在不同的部位就有不同的病理改变，比如，湿邪困于经络，表现为外湿特征，将来同学们学习辨证学的时候再进一步讲去。学习温病，三仁汤的特点，将来学习方剂的三仁汤，学习温病，三仁汤的适应症，那就叫湿邪停留在经络。前面我们曾经举了个关节炎，风寒湿有湿，湿邪停留于肌肉经络关节就表现为肢节疼痛，气机不通则疼，就是停留于不同的部位表现为不同的症状。停留在某脏某腑，就表现为脏腑的特征。我们在前面讲痰饮致病特点的八个字的时候，曾经提到水湿痰饮留于心，那会出现心悸。停于胃，可以导致胃气上逆，恶心呕吐。水湿痰饮停于经脉，可以导致梅核气。停留在不同的部位有非常复杂的临床表现。讲到这里，将来学习证候学的时候进一步来学。参照我们前面讲的痰饮，它的病变特征，把两者联系起来来理解留滞的部位不同，临床表现各异。就上中下三焦而言，湿邪阻滞上中下三焦，为什么单独把三焦拿出来呢？因为同学们将来在学习温病学的时候，我们前面仅提到一个三焦辨证，《温病条辨》上焦、中焦、下焦，它讲的致病因子有湿寒有湿热，最基本的致病因素为湿。湿邪泛于上焦，停留到肺，肺有水湿停留，肺失宣肃，甚则肺气上逆，它有咳嗽喘，导致胸中的气机不舒，肝肺的气机不舒就胸闷。重点记咳喘，注意这个咳喘说它是湿，有饮，有水，有痰，有湿，咳喘出来的那个痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。将来同学们在学习临床课，学咳喘的时候，再进一步（学习）如何通过痰的性状，辨别寒热虚实。无论什么样的性状，它们共同的因素有水湿停留，有水湿。湿邪阻于中焦，主要是指脾运湿而恶湿，太阴湿土有湿邪存在，加重了脾湿。我们讲脾喜燥恶湿，脾恶湿而运湿，湿太过，就会加重了脾的功能，使脾的气机运化不通，失司，使水液、水湿停留在体内。集中体现为脾运化水谷的功能失常，导致气机阻滞。一胀，水停留在体内，气机阻滞，气滞则胀。湿停于中焦，影响了脾和胃的纳和运的功能，它就会出现食少纳呆。湿阻于下焦主要是指小肠和大肠而言，具体表现的形式，一个是大便，一个是小便。湿邪下注于大肠，下焦，它一定会影响他的大便的性状，使大肠的传导功能改变，发生大便的异常，是指大便溏薄而言的。而这个大便溏薄强调的湿，虽然溏薄但是排便不畅。将来同学们在学习温病学的下焦篇，老师会进一步讲大便溏薄特征。和我们前面讲真寒假热，四肢厥逆、下利清谷，下利清谷是指什么说的呢？大便的排泄物里面含有水和不消化的食物，排便没有不通畅，没有排便不畅的感觉。而湿邪阻滞下焦，以湿为表现突出的，这个大便尽管稀溏，但是它有排便不畅的特点。下焦为决渎之官，表现为前阴的小便，表现为小便不利。我们在这里讲湿阻气机，阻于三焦，提出阻滞上中下三焦这个概念，同学们作个一般了解，为将来学习三焦辨证，那时候叫什么上焦湿热，中焦湿热和下焦湿热，或者说上焦湿寒，中焦湿寒，下焦湿寒。以这个形式出现的证候的名称，理解这个证候形成的机制有湿而且阻遏气机，来理解他的证候的产生机制，去推理，能推出什么症状来，而不是简单地背诵一些症状。掌握病机是回答为什么产生这个表现？为什么产生这个证候？找出它的规律来。如果说水湿停留在肌肤，影响了经脉，络脉，肌腠的气机运行障碍，它不仅表现为肿，很重要的一个特点为胀。将来同学们在学习临床的时候，学习诊断的时候，在临床实习注意观察询问，浮肿的患者第一句话告诉大夫，我这么胀，他不说肿，说胀，说胀得难受。这个胀是由水湿停留在体内，阻滞于气机的结果，有肿必有胀。回到前面我们讲气和水的关系，说气滞则水停，那么水停也气滞。我们从前面也可以进一步理解，将来在临床上老师要你辨证，说这个人水肿，得了急性肾炎或者慢性肾炎，全身四肢肌肉浮肿，患者告诉你胀，怎么解释啊？仅仅就解释为水液运行失常，停留在体内，就没有做到把这个机制很确切说清楚，也难以回答老师开的那个方子怎么有理气药呢？湿邪阻遏气机的结果。

（三）讲内湿与外湿的关系。它们的区别，外湿由六淫湿邪而来，外湿侵犯人体的部位，多在肌表，它的特点表现为头身困重，除了发热恶寒之外，有头身困重，感觉我的身体像用绳子捆着一样。如果湿邪，外湿侵袭了关节，经脉关节，主要表现为关节疼痛。我们前面举过例子，关节炎，中医称之为痹证，那么风寒湿三邪合而为痹，有风邪，有寒邪，有湿邪。如果定是湿邪为重，那么它一定体现湿性重浊的特点，这个不仅感觉到疼，而且有沉重的感觉，这个时候我们就判断，根据这个性定以湿为主。外湿可以侵袭关节形成痹证，也可以侵袭肌表。而内湿主要是由脾不运化而来，它可以表现为脾胃的功能失调，纳呆腹胀，恶心呕吐，甚者泄泻，小便异常。那么讲脾不运湿怎么出现了小便混浊，小便异常，小便不利呢？我们在讲六腑的时候，说小肠泌别清浊，小肠的功能隶属于脾的范畴之内，所以小肠与二便有关，实际上就是脾运与二便有关。这就是内湿它的病因病理机制，和它的表现的特征。从这两个方面把这两者区别开来，因为同学们将来在学习中药和方剂的时候去治外湿，第一要祛湿，第二、药物作用的趋向，让湿邪从表而出。将来学三仁汤，发汗就可以祛湿，体内过度湿邪留在体内了，那通过辛温发散的药物，可以使湿邪通过肌表排汗，而把邪气祛除。而内湿一定是用温性药物，健脾、燥湿，而不能用散性的药物，温而上的药物，区别开来它有重要的实践意义。第三、病理变化里面讲内湿和外湿的，刚才讲的是区别，现在讲它的联系。它们的联系，第一记住内湿和外湿相互为患，互相影响。外湿发病，必伤于脾，而导致内湿，只要有外湿，它必然损及脾，最终形成脾虚生湿，加重了脾虚生湿。反之，脾阳素虚，水湿不化又最易感受外湿。这也体现了人体在内的脏腑与外界的气化，六气的气化相通。古人有一句话叫同气相求，放到这里就是指他们气化相通而言。因此他们之间就交相为患。通过它们之间的联系，便得出这个结论，（1）回答了他们之间的气化相通，互相影响这样一个理论，从理论上说明这个关系。（2）有重要的实践意义。刚才讲治外湿使湿邪从表而出，通过发汗的形式去掉，偏于温散。正因为内湿和外湿有这样的关系，有外湿必然导致脾不运湿。因此在治疗外湿的时候，也不忘记健脾燥湿，仅仅是偏于从表排出邪气的途径，湿邪的途径，外湿着重从汗而出，内湿主要是从小便而出。中医理论有一句话，也是一个原理，说“治湿不利小便，非其治也”，那就是把体内的湿邪通过小便这条途径把它排泄出去。将来同学们学习三仁汤的时候，三仁汤的方剂的结构机制就体现了这一点。三仁汤是治外邪的，治外湿的，可是它既要从汗而出，同时它又加强健脾燥湿的作用，使湿邪从小便找出路，但是重在发汗而解。讲它们之间关系的联系，在实践上有重要的意义。那么这也体现出来，我们前面讲的，水液代谢的机制，说汗是排泄途径，尿是排泄途径，不管是谁主誰从，总要把人体水液代谢的产物通过汗和尿给它找个出路，把他排泄出去。

四、内燥

　　四、下面讲燥邪，全称，现在规范的术语，这样的名词术语就是津伤化燥，我们简称叫内燥。（一）下面来定义什么叫内燥？内燥是指机体津液不足，人体脏腑孔窍失其濡养，表现为干燥枯涸的病理变化。（二）燥邪与脏腑的关系。（1）从总体讲，与五脏皆相关，因为内燥的形成一是湿热伤津，二是阴津亏少，多出现于热性病过程中，热邪炽盛损伤了阴液。或者是在内伤疾病当中，剧烈的汗吐下，亡血失津，损伤了人体的阴液，或者是久病导致的结果阴阳失调最终损伤了人体的阴液。但是表现的特征不是表现为阴虚，而表现为津伤，表现为干燥涸涩这样的特征。把它定义为内燥，内燥以肺燥、胃燥、大肠燥最为多见。至于这个肾燥是指肾精亏损而言的。（2）是指肾的气化功能失常导致津液不布而言的。肾燥主要是指前者，肾的精血亏损表现出的燥的特征，叫做肾燥。其是以肺燥、胃燥和肠燥最为多见。肺与大肠相表里，在五行，两者同属于燥，气化相通。胃，我们前面讲胃的生理特性，喜润恶燥，它最怕损伤自身的阴液，所以就五脏系统而言，以肺胃燥最为多见。肾燥将来同学们在学习温病学，学习下焦篇的时候，实际上是肾的精血亏虚，表现为有干燥枯涸的特征，在这种情况下把它叫做肾燥，多是指此而言。建议大家将来看一本书，叫《通俗伤寒论》，俞根初老先生作的《通俗伤寒论》，到那里进一步去理解肾燥，进一步理解去。

　　内燥的病理变化，一记个干，燥邪的特点，燥性干涩伤津，它不论是外燥，内燥，它有共同的属性，那么它伤津。形容它津伤之极，我们讲津液失调的时候讲的津亏，注意正好亏到什么程度？枯涸，干了一样啊，很少。这个枯涸形容它少之极，突出表现为是干燥，所有的症状表现为干燥的特征。如果内燥，燥邪主要是反映在肌肤、官窍、孔窍失润，就会出现皮肤干燥。我们举了几个例子了，肌肤甲错，那是干燥，少津，因为淤血停留，使机体的津液减少，最后不能濡养肌肤，它也表现为干燥。血燥生风，因为血燥由于津亏不能化生血液，使血液减少，既不能够使血液不充分，又不能发挥濡养肌肉脏腑的功能，所以它就表现为燥，口舌孔窍目爪甲干燥，表层可看到的，是内燥表现出来的特征之一。在不同的脏腑，我们说肺胃肠最多见。肺燥，同学们不用讲了，这两天我表现得太充分了，干咳无痰。请同学们注意，在当前无论是儿科和内科，从西医讲刺激性咳嗽，它有西医这个病名，这个干咳少痰无痰最难治了，发病最多，春夏秋冬不分季节，就是暑季最热的时候，它也可以表现出来。这个病一旦发生，一般都得一两个月，长了至少有三个月才能把它调整过来，肺燥虽然你说滋养于心肺，不是短时间就能够把肺的功能恢复到正常的状态，也可以出现咳血，干咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特点注意，口渴引饮。前面讲一个阳明经证，白虎汤那个证。大渴，口渴引饮，胃燥，燥得厉害，但注意那个高热伤津，胃所讲的叫胃燥，这儿强调的胃的阴液将绝，他第一、他要想水喝，渴饮与舌光红无苔同时存在。将来同学们学习望舌的时候，有个镜面舌，舌头伸出来，鲜红，舌面挂着水分，就像反光一样，就像镜面一样，叫镜面舌，胃阴液将绝的特异性表现。将来同学们在临床，到急诊室实习的时候，有的患者在临死之前，只张嘴干呕不进食，舌头伸出来一看，光红无苔，胃阴将绝，胃气将绝，判断要死的特征。肠燥，这在当前来说，也是一个多发病了。大便秘结，这个秘结，严重的程度中医没有描写。这个大便秘结排出的大便不是条形的，叫状如羊屎，就像羊排出的大便一样。一个球一个球的。在这种情况下的叫做肠燥，大肠主津，水分一点也没了，排便非常困难。这样的大便秘结，如果当作热盛去治，喝什么大黄啊，喝芒硝啊，喝芦荟啊，越治肠的水分越少，大便越难下。肠燥引起的大便秘结，必须采取润肠的方法使大便下来。最后损及肾，肾燥，它表现为不仅脱发，而且发枯槁无荣，非常干，没有油，没有光泽，形体羸瘦。在这里再次强调，将来同学们在学习温病下焦篇肝肾精血亏虚，将来读《通俗伤寒论》讲燥，讲燥病的时候进一步去读去。这个形瘦表现为，叫做形体羸瘦，是肝肾精血亏虚到极点，不是一般的形瘦，消瘦。齿枯，正常我们的牙齿表面有光泽，有水份，一看这个牙枯槁没有光泽，齿为骨之余，肾主骨。我们讲肾和发的关系，发为血之余，肾精会化为血，所以肾的精血亏虚到极点，表现为不仅脱发，华发枯槁，牙齿枯槁没有光泽，同时伴有形体羸瘦，肌肤干燥。在这种情况下病变的本质，将来学习温病的时候，老师会讲，书上也会讲肝肾精血亏虚，本来是精血亏虚。精血亏虚为什么叫肾燥呢？取这个名呢？精血亏虚，我们讲过精血同源，血亏精也亏。但是同样的病理机制表现的病理现象以干燥为特征，体现这个干字。在这样的条件下，既可以说肾精亏虚来解释它，而又另外取个名字叫肾燥，强调他表现的病理现象那个干。三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，这个只是作一般了解，仍然是为将来同学们学习温病、学习诊断三焦辨证打基础，和那个湿阻三焦同样的道理。那是湿，这是燥。上焦，将来学。三焦辨证，上焦主要是心肺，主要表现是肺，所以它和肺燥是一致的。这是从三焦的规律来说的。中焦主要是脾胃而言，我们讲胃燥，渴、呕，不仅舌光红无苔，严重的可以出现呕恶，就是恶心但是没有呕吐物，呕恶。下焦，下焦的燥，就是肠燥。那么下焦不仅会出现大便秘结，下焦的精血枯涸，对女性也可以表现为月经闭止，不来月经。这个津液枯涸与燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，从三焦的规律来看脏腑之燥，从不同角度。因为这个将来学习三焦辨证，学习温病学的时候，还要进一步讲。我们在这里结合脏腑讲便于同学们将来学习的时候，最后三焦必须落实到脏腑，具体治疗的时候落实到治何脏何腑。所以把两者结合起来便于同学们今后的学习。内燥最显著的病理变化的特征是干，内燥日久一定会表现出热的特征，它属阴虚的范畴。燥，津亏，我们前面讲津伤，和伤阴，和阴虚是密切联系的，在病理上它有密切的联系。津伤日久一定会导致阴虚，那么阴虚必然有热，所以一定会出现阴虚内热的特征，一定要热象，既干还热。它的病理机制记住这两个。记住两个字，它集中体现了内燥的病理变化特征。前面讲津亏到阴虚，这是一个必然的结果。如果说内燥是由于剧烈的吐汗下而来，就不仅仅是简单的阴虚内热，而是出现什么呢？出现亡阴，我们叫脱液，出现亡阴，亡阴表现的特点就是阴虚内热的特征，有热还有阴虚。好，这节课到这里。

第61 讲 病机：内生五邪（三） 脏腑病机——心的病机（一）

（三）我们现在开始上课，讲第三个问题：内燥和外燥的关系。先讲它的区别。外燥是感受六淫的燥邪而来，它侵袭人体的部位主要病在肺、胃。（1）它在临床上有表证：有发热恶寒，头痛，脉浮，这是表证的最一般的特征。将来学习辨证，学习证候学的时候，辨证学的时候，表证是最一般的特征。（2）燥，它也有干的特征：有津亏，表现为肌肤、官窍、津液枯涸的表现；而内燥，（1）是由机体内的津亏，津亏证。（2）机体内的精血亏损而导致的内燥。它初可以表现为肌肤孔窍燥之外，主要是以肺、胃、肠、肾燥为主，这就是两者的区别。感受的邪气从外而来和从内而来，累及的脏腑，外燥主要在肺、胃，而内燥以肺、胃、肠、肾为主，精血下夺，将来学习温病的时候，主要是肝、肾精血亏损，亏损到极点了，表现为形体羸瘦、肌肤干燥的特征。它们之间的联系：它们共同的病理基础，是阴津、精血亏损。由内燥，机体素有津液精血亏损，也最容易招致外燥。而外燥侵袭机体，病久也必然伤及人体的五脏六腑的津液精血，最终也会导致内燥，这是它们之间的联系。

五、内火

　　五、内生五邪，讲最后一个——内火。（一）内火是火热内生的简称。查词书，词条叫火热内生。火热内生又称内火，又习称内热。注意在习称的内热和内火，严格说它俩有区别，火为热之极，但是一般情况下，又常常把它俩来混称。是指机体阳盛有余，或者是阴虚阳亢，或者是病邪郁结而产生的火热内扰，机能亢奋的病理变化，称之为内火。火热内生，这里选择了或，说了几个或。（1）阳盛至极，也可导致内火。阴虚至极，阴虚而火旺，也可导致火。病邪积聚，郁久也可化火，都可以导致火热内扰，表现为机体的机能功能活动相对亢奋这样一种病理变化。（2）火和热的关系。虽然我们现在从一般将内火和内热混称，严格来说，两者还有微细的差别：其一、火和热属性相同，都属阳。其二、程度有差异。所以中医理论讲火为热之极，热为火之渐，由热到火。一般而言，在文献上，中医的历代文献上，常常把用外来的热、外来的火、外火，一般习称为外热。而机体内部脏腑功能失调所产生的热，常常称之为内火。火和热两者在病理机制和临床表现是一致的，基本上一致，但仅仅有程度的差异。讲火和热的关系，同学们学习时候，就是一般来习称火和热，在内伤疾病里面，它俩混称，其病机相同，仅仅是程度有差异而已，仅此而已！因为将来学习内科的时候，常常忽而说内火，忽而说内热，这两个有联系又有区别，一般习称。

　　（二）火和脏腑的关系。五脏功能活动失常，均可以导致火热内扰。其中最多见的，叫心火、肺火、胃火、肝火和肾火。将来学习辨证学的时候，讲脏腑辨证，学脏腑辨证，讲五脏系统的火，表现的证候，多以心、肺、胃、肝、肾为多。

　　下面讲内火的病理变化。那么内火哪来的呢？（1）阳盛化火：阳气极盛，热极为火。阳盛，描述这个阳盛化火的机制过程，就是阳盛则热，热极为火。这个火属于壮火。它是病理性的，阳气过亢所导致，比一般的火表现的病理强度要强，为热之极而称火，再将热极为火，用这个词来表述它，区分开来，就是热和火之间的关系与区别。在中医文献当中，常常讲阳气过盛的火，叫做“气有余便是火。”是指阳气有余，过盛，盛到极点而表现出来这个热之盛、盛之极为火。内火的形成。刚才我们定义的时候提到，邪气积聚、郁结。（2）邪郁化火。其一、外感六淫。外感六淫侵袭机体以后，在病变的演变过程中，常常转化为热。热之极而转化为火。这个叫什么呢？六淫皆从火化，有这样一个结论。那么六淫当中，最容易化火的是寒郁化火、湿郁化火，以寒和湿为主。宿（热）邪本身就是火。不郁它也是火。那么寒邪、湿邪最容易，条件是郁结日久而化火。其二、内伤疾病当中，由于机体内的脏腑功能失调，导致痰、瘀、水、湿停聚日久，邪气郁久，也可以产生火。体内既有痰、有瘀、有食积等，那么表现出来的病理现象，又集中表现为热极之火。比如，在儿科最常见。小孩消化不良，中医叫食积停滞，它既可以表现为小孩大便干燥，不爱吃饭，脉快，也可表现为发热。中医怎么解释呢？食积化火，用病机学的术语，叫邪郁化火。痰郁日久，也可表现为痰火；瘀血阻滞日久，同样可以既有血瘀，又表现出最显著的火的征象。这是第二种内火的形成的机制，即邪郁化火。（3）五志化火。这是内伤疾病中内火产生最多见的一种，是指七情过激，或者是郁结时间长了，七情郁结，叫郁久而化火。郁，强调郁久而化火。七情失和、情志失调，郁久而化火，以肝火最多见，这是内伤疾病最多见的。上述阳盛化火、邪郁化火、五志化火，一般而言，多表现为实火，大家注意实火。它属于壮火范畴之内，实火。内火除了实火之外，刚才我们讲定义的时候，或者阴虚阳亢，而表现为火热内扰，机能亢奋这样的病理变化。那么除了壮火、实火之外，还有虚火。虚火的特征，它的病理机制，由阴虚而来，阴虚发展到极点，出现阴虚火旺。大家注意阴虚火旺，阴虚火旺和阴虚，在病机上有联系，它又有显著的区别。它表现出病理变化特征：其一、有阴虚内热的特征。其二、有虚火上炎的特征。所谓虚火上炎，表现在头面部、人体上部火热炎上，这个上炎的炎，它表现的征象类似实火的征象。但是它是阴虚火旺的结果。阴虚阳亢，阳亢之极，形成（火）热之征。但是特点是：类似实火在头面部的表现。疾病的本质是阴虚，所以既有热、虚热，又有火，把这个火叫虚火上炎。那么合到一起，阴虚内热，虚火上炎，来表达人体的内火的虚火它的病理机制。为什么要强调把两者严格区别开来呢？它不仅仅是理论上解释清楚阴虚和阴虚火旺，病机上的联系和区别，在实践上有非常重要的意义。一般而言，治五脏六腑内火的阴虚内热多使用甘寒（药物），将来同学们学习中药的时候，咸寒、酸寒，不得用苦寒药物。将来同学们学中药的时候讲，苦寒药物，它是针对实火去的。苦寒既能清热泻火，使用不当，它还有另外一个作用，最容易伤阴。如果是阴虚内热，用苦寒的办法进行治疗，不仅不能够去其热，反而加重它的阴虚，使阴虚更厉害。但在阴虚火旺的时候，在保证用酸寒、咸寒、甘寒治疗阴虚的同时，还可以少用一点苦寒药物，用中医的术语讲，叫苦寒直折。将来同学们在学《伤寒论》少阴热化证的黄连阿胶汤，交通心肾的黄连阿胶汤，那里面那个黄连，就是针对那个火旺去的。如果没有阴虚火旺，绝不能用黄连阿胶汤。这是区别开阴虚内热和阴虚火旺的一个最重要的实践意义。将来同学们学习《方剂》的时候，注意自己看一看治疗阴虚火旺的方子里面。每个方里面，都有那么一点一点，稍加一点苦寒药。这也体现出中医学的一般的规律和特殊的规律，体现中医的辨证思维方式。这个在临床上是治疗阴虚火旺和阴虚，特别是阴虚火旺，在处理它们这个用苦寒药物或者是与甘寒、酸寒、咸寒药物之间的关系，也是非常难学，非常难把握的。希望同学们将来学习《中药学》，注意学药物的性能的时候，乃至于学习《方剂学》，注意把握好它们的适应证，做到恰到好处，否则阴虚火旺，用苦寒药物，用得稍微不当，不仅不能起到把虚火直折下来，而且还会加重虚火。

　　（三）外火（与）内火的关系。外火，从病因来说，主要来自于外（部的）火热之邪。它初起一般来说可以有表证。随之而来，进入到热极阶段，它的特点表现为壮热。它有一个过程，有一个由表来的过程。前面提到太阳病、阳明病，阳明病就表现为典型的阳盛化火，我们叫阳盛则热。实际上可以把它理解为阳气化火，那是从外而来的。那么外来的火，它产生的原因，可以从六淫火化，叫五气皆从火化，那么会出现白虎汤、大承气汤这些证候：壮热、口渴、心烦，它来自于外，表现是里证的表现。而内火、实火和虚火，以实火为多见。主要是通过脏腑的功能失调以后，表现为脏腑的阳气偏亢。在心、肺、肝、胃多见，它的特点有热，表现为热证。而且多表现特点是实热。由于所在脏腑不同，每个脏腑的火表现各异。我们在下一节脏腑病机的时候来进一步讲它们。这个征象叫内热。热，热之盛，是体内所产生的热与外热相比较而言，意味着这个热：其一、没有表证。其二、不是从表证而来，纯粹由机体内部所产生。再一个，口渴、脉数，尿赤和便结，这是从总体来说判定热最重要的指征。这个暂时同学们都可以不记，我们下一节讲脏腑病机的时候，进一步来理解，记。阴虚内热，虚火它除了有阴虚一般特征之外，阴虚最典型的特征，表现特征，就记五心烦热。那么在阴虚内热基础上，五心烦热基础上进一步发展，可以出现潮热，这个热，一般以午后为甚，常常表现为面目烘热。就是脸一阵阵发红，官窍、头面部一阵一阵发红。把这个现象叫做虚火。将来同学们学习辨证的时候进一步学习，它和一般的阴虚内热区别开来。主要特点集中在头面部，两颧阵阵发红。用术语描写，叫面部烘热。烘热，像火烤一样，一阵一阵热，不是持续性的，一般以午后为甚，而且常常是，因为它每到午后加剧，就像潮汐一样应时而来，所以叫潮热，它和一般的五心烦热不同，将来学习证候学的时候进一步讲，这从全身来看它是潮热。特殊的表现，还表现为骨蒸潮热。不仅面部烘热，还表现为骨蒸潮热，就是机体的关节，就像火烤在底下蒸，用热气熏，热火烤那样发热，叫骨蒸潮热。将来同学们学习诊断学的症状学来进一步由老师解释什么叫骨蒸潮热？骨蒸潮热和面目烘热，都是阴虚火旺的重要指征。我们联系前面的真寒假热，严格上来说，那个假热、那个格阳，阴盛于内、格阳于外，那个格阳也可以归纳到虚火的范畴之内去。它都属于机体内脏腑功能失调，表现为热象，它又不是实火，那个火是个假火，我们也可以这样来理解。现在要求同学们记的是实火和虚火两者严格区别开来。虚火要求区别开阴虚内热和阴虚火旺严格区别开来，不仅它的理论意义，而且更重要它的实践意义。

总的说来，作为从病机学来看，火热内生，一实一虚，实火多表现为实证，虚火表现为虚证，证候属虚证，那么虚火它在病机演变过程中，是以阴虚为前提的。那么既有阴虚内热，还有阴虚火旺，内热和火旺严格区别开来，既要掌握阴虚内热和阴虚火旺在病机上的联系，又一定要掌握它们之间的区别，它有重要的实践意义。至于热证候特点在这里，只要求同学们作个了解就可以了。说火、内火，它一定有热，从望人体的颜色——面色，一定是红的，就是赤；它的分泌物、排泄物，热之极，一定是粘稠的。津液亏损的程度一定是非常严重，表现为燥的特征。人体的动态表现，肢体、精神状态一定表现出动的特征。这个将来在学习八纲辨证的时候，表、里、寒、热、虚、实，在学习八纲辨证的时候，同学们再进一步学。在这里，只要求同学们把它的病理机制搞清楚，把它们互相之间的联系以及它们的区别、理论上有什么意义、实践上有什么意义把它搞清楚。同理，内火和外火之间的关系，外火影响到机体，损伤人体的津液，导致人体的脏腑功能失调，也最容易累及人体的脏腑而产生内火；素有内火，也容易招致外火的侵袭，也就是说，素有内火，那么外感六淫邪气以后，比如寒邪、湿邪，对这样的患者来说，最容易病变的性质，湿郁化火或者寒郁化火。这也体现出来人体的脏腑与外界环境相统一、也体现出来人体的脏腑的气化，与外界六气或者五气气化相通应。到此为止，我们把基本的病理机制、讲完了。那么又把特殊意义讲，由于脏腑功能失调，所产生的病理变化，类似外感六淫的风、寒、湿、燥、火。由于病邪从何而来不同，一来自于外，一来自于内，它们共同的属性都表现为风、寒、湿、燥、火的性质和致病特点。由于脏腑功能失调所产生这个（病邪），便于区别由六淫而来的，给它规定个名称，叫内生五邪。严格说来，内生五邪这个邪，习惯上这么称了，如果说内生五邪，应该作一个病因学范畴，放在病因里面讲，但是中医理论习惯上，把这个邪——内生五邪，放在病机学范畴里面去。因为它讲是病理机制，这个邪是脏腑功能失调产生一种机制，它表现的属性和特征，类似外感六淫的风、寒、湿、燥、火，这样来理解中医这个邪。

第四节 脏腑病机

　　下面讲第四节。脏腑病机，请同学们注意，我们讲病机学，脏腑病机是学习的重点，也是难点。学习脏腑病机，在于应用邪正盛衰、阴阳失调、气血失调、津液失调，这些基本规律来理解脏腑，在病因的作用下，它是怎样发生了阴阳气血失调，这是学习病机学里面重中之重。在这里面需要指出的，有的教科书，有的教材，不讲脏腑病机，那么放到《诊断学》去讲，就是学习这部分内容，一定和诊断学的证候学分析证候产生机制，把这个概念区别开来。脏腑病机和脏腑辨证是两个不同的概念，脏腑病机是讲某脏某腑在病因作用下，它阴阳失调，发生病理机制及其演变规律。而在疾病的变化、演变过程中，它可以通过证候表现出来。而证候，脏腑的证候，脏腑辨证讲的证候，是讲它的临床表现具备哪些症状、体征，构成这个证候诊断。它是个诊断学概念，那么产生这个证候，这一组证候，它为什么产生，和那些脏腑有关，回答它这个问题属于脏腑病机的范畴。在现代的中医学的规范的术语再次强调，比如讲心气虚和心气虚证，过去，心气虚也是心气虚证，心气虚证也是心气虚。混同为一个概念，都取其证候学概念、诊断学概念，现在已经明确地、严格地区分开来。在现代的规范的中医术语里面，心气虚是指它的病理机制的名称，属病机学的概念，它讲在心的气虚的条件之下，心本身的主神明，五脏六腑之大主，主血脉的功能，发生了什么些改变，它这样一个改变，会波及到哪些脏腑，产生什么病理结果，强调是这个，不是在阐明心气虚证，心悸气短，动辄尤甚，失眠，不是阐述这个。但是在病机演变过程，如果从指征表现出来，临床表现一定会出现这些症状。我们这里面，在病机学里面，涉及到某些具有代表性的症状。旨在帮助同学们理解，这个因，产生一个什么果。因→机制→结果。到了证候学，着重讲这个结果。根据这个结果、症状和体征，确定它是心气虚证。把两者的概念严格区别开来。所以现在已经报上去了，很快就由国务院批准发布了，叫做《中医药学的名词术语规范》。那么定心气虚，它的内涵属于病机学概念。而诊断学证候概念，一定是心气虚证。一字之差，把两者区别开来，把它们内涵和外延都区别开来。今后，同学们在使用的时候，一定按照这个规范来做。讲到这里，再强调一句，中医学的科学术语的规范，我们是在前人工作的基础上，刚刚开始建立。也仅仅是初步工作。但是大家必须遵守这个规范，便于把概念严格区别开来。在同一门学科里面，按照术语学的规则，同一个语言符号，一般情况下，不应该有两个歧义的，这两个概念，没有特殊联系，表达两个义项。现在这样处理，是符合现代术语规范的。我们尽可能的把中医某一个概念的多义性进行术语分离，把它规定下来，定义下来，今后大家都这样做，遵守这个规范，都这样做，（让）概念逐渐逐渐都明晰起来。在讲脏腑病机的时候，讲一个带证不带证，到底是定义它为是病机学概念呢？还是证候学概念呢？这是一、学习脏腑病机，为什么学习。脏腑病机学好了，某一脏阴阳气血失调规律掌握好了，学习证候学，诊断学的证候学就非常轻松了。将来学习临床医学的时候，就更加轻松了。外感风寒咳嗽、外感风热咳嗽，肺燥咳嗽、阴虚咳嗽，去机械地背外感风寒证、外感风热证，肺阴虚、肺燥。那么学习好脏腑病机，就可以从内在的机制推理出来。它们会在某一个疾病当中，所受累的脏腑，它们的变化规律是什么，它们产生的病理结果会出现什么样的证候规律。这就是《中医基础理论》讲脏腑病机的道理。就教科书而言，五版教材讲脏腑病机，到六版教材，以及现在有的教材，仍然不讲脏腑病机，那么处理的方法放到证候学里面讲。比如心气虚证，它就解释心气虚那几个症状。为什么？而是一个一个来解释，不是从心的气阴阳失调角度来讲，来阐述它们的规律，更不讲心气虚它一旦产生，会影响五脏系统其它脏腑的阴阳气血失调，发生什么病理改变。而脏腑病机，既从局部和整体统一、不仅要学习一个心气虚，心的阴阳失调，还要知道心气血阴阳失调，它会从整体上影响到那些脏腑，它为什么影响那个脏腑。讲它的规律，所以在具体讲脏腑病机之前，交代几个注意事项，也就是几个基本的概念。在学习当中一定要区别开来，避免把它和《诊断学》混同到一起去。

　　我们首先讲五脏病机。研究五脏病机，我们按照阴阳气血的规律，在总的病理机制的指导下，去研究脏腑阴阳气血变化的规律。一、心的病机。（一）第一个问题讲心的病机特点。心的病机特点，就是它病理变化的主要特征，就是它特有的属性是什么呢？换句话说，心的阴阳气血失调以后，反应它自身的生理功能、生理特性发生了什么改变：（1）血液运行失常。（2）神志意识的改变。为什么要讲这个，这就是心阴阳气血失调，不管它表现出来什么样复杂的变化，表现在证候学上面，表现多么复杂的证候，它都离不开这两条规律。这就是为什么强调脏腑病机，着重讲某脏某腑，阴阳气血失调，病理变化的基本规律的道理。同时还要阐述病机特点。这是一、就是血液运行失常和神志意识的改变，就是神明的改变，它的规律。二又影响了其它脏腑、累及了其它脏腑。其一、它本身病理变化的特征性属性。其二、记住它一旦某一脏发生气血阴阳失调，一定按照它自身的规律，波及到其它脏腑。从这两个方面来掌握某一脏的病机特点。我们现在讲心的病机特点。那么血液运行失常和神志意识失常，找它特有的属性；血液运行失常，神志意识失常还会影响其它脏腑，导致其它脏腑的阴阳气血失调，把整体和局部统一起来。后面这句话就是要讲心阴阳气血失调以后，它有个什么演变规律和累及哪些脏腑。为什么会累及那些脏腑？

　　（二）我们讲心的病理变化、具体的病理变化。第一个讲它的机制、就是它的特点。就是讲它的规律、它的演变规律、大体一般性规律。第二个我们讲它的具体的病理变化。（1）心的阳气失调。那么主要讲偏盛和偏衰。按照阴阳失调，来讲它偏盛和偏衰。①心的阳气偏盛。它的病理演变的结果，用两个病机术语把它表达出来：其一、心火亢盛，也叫心火炽盛。一般我们现在规范地用心火亢盛来表达它。其二、痰火扰心。首先讲心火亢盛。什么叫做心火亢盛？心火亢盛是心的阳热炽盛，机能亢奋的病理变化。它的病理机制的一个特征，叫火热炽盛、耗伤津液、热扰心神、血行异常。它的病理机制，就是心火亢盛，它病机的规律，就是损伤人体的正气，损伤人体的脏腑的功能，表现出来它自己的属性。大家看这个示意图。注意是心的火热炽盛。按照阴阳气血失调的一般规律，它一定有热邪炽盛的一般特征，它表现出来的病理变化，病变的性质属热。邪正之间的关系属实。表现出证候一定是个实热证。将来同学们在学心火炽盛证，定这个证候的属性一定是个热证、实证。热盛必伤津，所以一定会出现热盛伤津的改变。人体的津液损伤，耗伤津液的改变。热邪炽盛，扰于心神，使心神失守，会出现神志的改变，甚者出现神志异常。什么心悸、心烦、失眠、多梦，甚者狂躁谵语、神志不清，出现神志的改变。刚才说这些症状，不需要大家一一去记。你就记住心神失守，就是指的神志异常，心主神明的功能异常，在这里主要指狭义的神，就是精神、意识、思维活动的异常就可以了。那么热盛，心主血脉，热盛，会迫血妄行，心火炽盛，也可以出现出血、血液妄行。脉为血府，将来学脉学时，它的脉表现的特征，一定叫数脉。就是脉搏60跳以上，乃至70、80以上。将来在学心火炽盛证候的时候，回答为什么它能出血，为什么脉数呢？是火热作用于心，心火炽盛，迫血妄行的结果。讲心火炽盛，讲的病机，讲它迫血妄行。回答产生血行加速，血行异常的病理机制，而心火炽盛证，是倒过来讲心火炽盛的症状构成特征。其中有出血和脉快。心开窍于舌，心与小肠相表里。所以心火炽盛，心火上炎，可以出现口舌糜烂疼痛。为什么？心开窍于舌，心火循经上炎，上炎口舌而出现口舌糜烂疼痛，这解释为什么心火炽盛会出现口舌糜烂疼痛。而心火炽盛证，一定会有心火上炎，心火上炎一定会出现口舌糜烂疼痛证候，从这入手。病机的概念，是讲上炎，通过什么途径到达舌，引起舌的口舌糜烂疼痛，严格地把两者区别开来。心与小肠相表里，心火亢盛，心火下移于小肠。那个心火上炎，循经上炎，这个心火循经下移于小肠。表现为小肠泌别清浊功能失调，主要表现为小便的异常。表现为小便频、赤、涩、痛。那么小便出现频、赤、涩、痛，这几者联系起来，就定它属于热、属火。如果单纯频，可以是热，也可以是寒，那么这个频同时还有赤、或者涩、或者痛同时存在，在这种条件下，叫心火下移小肠。这就是心火亢盛它的病理机制，它的演变趋势，它在机体内导致机体发生了什么病理变化。这就是心火亢盛病机学的概念，它的内涵着重讲火热作用于心，会发生什么样的病理变化，为什么？这强调是机制。一定要点出这些症状，仅仅是供同学们理解它，会产生什么结果。全部的病理结果，将在心火炽盛、心火亢盛证，在那个证候学的构成去讲。这是讲每一种机制，发生的变化，会出现什么特征。热、心火亢盛，那么它表现为病变的属性是热、而且实，点出是实热的一般特征。前面我们讲过了，那脑子里可以反映出来，阳盛炽热应该是个什么样，至于落实到心火这实热的征象，那么一定有一般的热的征象，同时还有心火的定位症状。那么不是心主血脉的功能失常，就是心主神明的功能失常，这就是它的一般的规律和定位症状。这样来理解心火亢盛这个病机学术语的内涵和外延。习惯上，其一、有热盛的改变，就是火热炽盛的改变、一般的改变。其二、仅有口舌糜烂疼痛，在心火亢盛这个概念下，又把内涵、外延，内涵加深、外延缩小，把这个叫做心火上炎。又派生出一个病机学概念。一提心火上炎。心火炽盛。它有实火实热的一般特征，那么说定位在心，就是根据口舌糜烂疼痛。这个心火上炎，单纯心火上炎，应该说定位的特点就是心火循经上炎于口舌，表现的特征：口舌糜烂疼痛。这是在心火亢盛这个大概念下，又派生出一个概念——心火上炎。如果仅仅是既有心火亢盛，又表现为一般的特征，主要表现为小便的改变。小便这个特征表现为实热的改变。那么这个时候叫心火下移。传统称心火下移于小肠，这又是一个病机学术语。如果两者兼而有之，上有口舌糜烂疼痛，下有小便频、赤、涩、痛，叫做心火上炎与下移。那么在心火亢盛这个概念里面，同学们要掌握心火上炎的内涵和外延；我们刚才讲可以表现为神志的精神，就是神志意识的改变。也可以表现为血行失常。也就说定心火亢盛，它可以是心神失守，或者是血液运行失常。两者有一个就可以定心火亢盛，也可以两者兼而有之。符合这个规律，都叫做心火亢盛。我们这是为了讲这个概念，它的内涵应该包括这么多内容。但是病人具体表现出病理变化，不是说一旦心火亢盛，它一定既有神志症状，还必须有血行障碍。只要出现一个，那么就可以定它有实火特征，那我们就可以定它是心火炽盛。比如严重的心神失守、狂躁谵语。神志的典型改变，再有实火一病特征，这就可以讲它的病机（是）心火亢盛、热扰心神。如果表现为出血，又有实火的一般症状，而这个出血特点多半表现为小便出血。那么我们这就可以定心火亢盛。反复强调意识，注意某一脏腑的阴阳气血失调，一旦发生病理改变的时候，某个病人心有病，阴阳气血失调，一定是既有神志的改变，也必须有血行异常的改变，可以两者同时兼而有之，也可以单独出现。凡是具备火热炽盛的属性，都可以定为心火亢盛。这里面心火亢盛是个大概念，心火上炎，那就应该是心火亢盛里面的一个下位概念。心火下移，实际上将来学小肠的病变的时候。心火下移，实际是小肠实热。我们习惯上叫小肠实热。更多的是小肠实热归属于心火亢盛的范畴之内。解释小肠实热，是心火下移小肠，而表现小肠实热。将来同学们学习方剂的时候，导赤散就是为心火下移于小肠而准备的，它也可以治心火上炎，怎么解释呢？引心火于小肠而出，它也可以治既有口舌糜烂疼痛，又有小便短赤涩痛，都可以用导赤散来治疗。虽然用同一个方子治疗，单纯心火上炎可以，单纯小肠实热，心火下移也可以，两者兼而有之，也可以。这就是讲到心火亢盛，涉及到一个具体的概念。把这个概念界限划清楚了，将来记记临床的证候学的症状就记清楚了，说心火上炎证，它的标志性的症状，一定是首先抓住局部的口舌糜烂疼痛，说心火下移，它的特征性的症状一定是小便的改变，为学习证候学奠定一个良好的基础。有这个机制，概念划清楚了，这个症状，它的特征性症状就记住了。好，今天课就到这里，下课。

第62 讲 病机：脏腑病机——心的病机（二） 肺的病机
 

同学们现在开始上课。上一节我们讲了心的病机，第一个叫心火亢盛。我们接着往下讲，讲第二个病理机制，叫痰火扰心。首先讲它的含义，什么叫做痰火扰心？痰火扰心是指火热痰浊扰乱心神，导致神志异常的病理变化。痰火扰心的病机特点主要是痰火内盛，神志异常。它的机制是痰与火结而致痰火内盛。因此它的病理表现的特点：一有实热的改变，表现为实热的特征，阳盛则热的特征；第二它有痰的特征。痰与火相搏结扰于心神，因此出现神志失常。临床表现为有神志错乱的改变。除了有痰的一般特征之外，最突出的特点就是神志异常，比如烦躁不寐，甚至狂躁，神昏谵语等等。心火亢盛与痰火扰心它们在病理机制上共同的病理特点为火热内盛，扰及心神。它们的区别在于心火亢盛可以出现动血，上炎下移的改变；而痰火扰心则兼有痰浊内盛的改变。②接着往下讲，讲心气不足。前两个心火亢盛，痰火扰心，都属于实的病理改变。心气虚又称心气不足，（属于虚的病理改变）。首先说它的含义。什么叫做心气不足、心气虚？心气虚是由于心气不足功能减退而导致的病理变化。它的病机特点：一有血行无力的改变；二有心神不足的改变；三兼有全身气虚的改变。由于气虚导致全身真气的不足，脏腑功能的低下。所以它以乏力为典型表现，它有全身气虚的改变。这是一般的表现，五脏气虚一般的表现。心气不足的表现主要表现在两个方面，具有定位性的，一、由于心主血脉，心气虚使运血无力，使血不能盈心而出现心悸气短，表现为血行无力；二、由于气虚使运血无力，使血不养心而出现心神失守。这个心神失守用心神不足来表述它。它的特点是精神萎靡，神疲。它和前面讲的心火亢盛的扰神和痰火扰心的神志失常，心火亢盛、痰火扰心，心神的改变表现为兴奋；而心气不足表现为神疲，神识萎靡。心气虚进一步发展会由气虚而阳虚，所以会出现心阳不足。继之，我们讲心阳不足，又叫心阳虚、心阳不振。心阳虚的含义是指心的阳气不足、功能减退、虚寒内生的病理变化。它的病理机制的特点有三：一虚寒内生；二血行不畅；三心神不足。由于心阳气不振，鼓动无力，阳虚因此产生虚寒，阳虚则寒，产生虚寒内生的病理变化。表现为形寒，面色白。形寒面白这是阳虚的一般性改变，五脏阳虚都会出现虚寒内生的改变。心的阳气不足，心主血脉的功能异常表现为血行不畅，心血运行不畅，血得寒则凝，运行不畅，表现为心悸，突出的特点痛，就是心痛，寒盛则痛。在神志的改变上表现为心神不足，神疲萎靡。在神识不足这一点和心气虚相同，只是心气虚没寒象而心阳虚有寒象。心气虚和心阳虚两者的区别：主要有寒象，有明显的寒象和无明显的寒象。那么在心气虚的基础上可以发展为心阳虚，再进一步发展，它除了出现心脉痹阻这个心痛之外，心阳虚阳虚之极可以导致心的阳亡，叫做心阳暴脱。心阳暴脱出现心悸心痛的改变之外，还会表现为亡阳的特征。这样一个机制，将来同学们在学习《内科学》，学习胸痹的时候，老师会进一步讲胸痹发作即迅速剧烈地疼痛，很快就出现心阳暴脱的现象，出现危候。（2）心的阴血失调。①第一个讲心血不足。在心的阴血失常，我们上面讲的都属于心的阳气失调，偏盛偏衰。那么下面讲心的阴血失调。心的阴血失调主要表现为心血虚、心阴虚两个方面。一讲心血不足又叫心血虚。心血虚是指心血亏虚，不能营养心脏的病理变化。它的病机特点是：一血脉空虚；二心神不足；三头面官窍失于濡养；四有血不养心的改变。这是它的病理机制的特点。我们看心血虚，本身血液亏虚，血液亏虚，神志活动的物质基础减少，因此出现心神失养。注意，这里用心神失养这两个字来表述心血不足导致神志改变的病理机制。血不养心突出表现为心悸。心主血脉。血行失常，血虚，血液的充盈减少，因此脉搏出现细脉。什么叫细脉？将来同学们在诊断学里进一步学习。血不养心，心神失养会出现心神不安的改变，还有失眠多梦。心血不足一定会有全身血虚的病理改变，一个白、一个淡，表现为血虚的一般特征。这就是心血不足的病理机制和它表现出来的病理现象的特征性改变。②下面讲心阴虚。心阴虚是指心阴亏损，虚热内扰的病理变化。它的病机特点是：一心阴不足；二心神失养；三虚热内生；四热扰心神；五伴有全身阴虚的改变。心阴不足，心的阴血亏虚，表现由于心脉亏虚，那么阴虚则生内热，所以出现虚热内扰。就心本身而言，心阴不足导致心失所养。那么心阴不足，表现为心悸。它的神志改变的特点，心阴不足的神志改变的特点就是热扰心神，它表现为心烦，烦，（这是）心阴虚神志改变的特征。除此之外它还有阴虚内热的一般特征，我们以五心烦热作为代表，它有阴虚的一般的改变。这就是心阴虚的病理机制。心阴虚和心血虚，两者在病机有联系又有区别。它们共同的病理特点，病机特点是心失所养，心神不宁。在病机上它们不同的是，心血虚偏于血虚，表现为血脉空虚，失于濡养。而后者心阴虚偏于阴虚，表现为虚热内生，血行加速。如果就病理现象表现为临床表现的特征，那么心阴虚表现特点：热；而心血虚表现特点：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的阴血不足我们讲阴虚和血虚。

　　③下面讲心血瘀阻。心血瘀阻，现在的规范术语又叫心脉痹阻。那么心脉痹阻是心血瘀阻的结果。什么叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液运行不畅，痹阻心脉的病理变化。它的病机特点为心脉血行不畅，甚则瘀血阻闭，心脉不通。心脉瘀阻可由于多种原因所引起。它主要的病理机制是血行不畅，痹阻心脉。它的原因可以是由气滞而来，寒凝而来，痰浊而来；也可以由我们前面的血瘀而来。心血痹阻以后会使心的阳气不足，阻滞了心的脉，心脉。使心脉阻滞不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改变，最重要的特征性改变为心痛，严重的叫胸痛彻背，背痛彻心。将来同学们在学习《金匮要略》讲胸痹的时候再进一步讲。它的特征性改变：疼痛。疼痛的机理我们前面讲心阳暴脱时讲过由心脉痹阻进一步发展为心阳暴脱。除此之外它有一个典型的冷的改变，心脉痹阻这个病机表现为寒凝血瘀，表现为冷的改变。严重的会出现四肢厥逆，伴随疼痛、心悸，出现四肢厥逆。这是心血瘀阻的一般的病理机制。它的最基本的病理机制是血行不畅而瘀阻。它的病理现象的特点就是心痛、肢冷、心悸，以痛为特征性改变。关于心的基本病理机制，从阴阳气血失调来分析，有心的阳气失调，和心的阴血失调。阳气失调有实有虚，阴血失调也有虚有实。按照现在一般的规律，心的病理机制我们讲了上述几个最基本的概念。重点掌握它的定义、它的机制、它的作用以及这个机制形成了什么样一个病理变化规律。上面是就心脏本身阴阳气血失调，讲它们病理发展的规律。用中医学的整体观念考察，心的阴阳气血失调还会影响其他脏腑的阴阳气血失调。

　　（三）我们第三个大问题讲心病和其他脏腑的关系。这是同学们学习脏腑病机要特别注意的。在掌握每一个脏本身气血阴阳失调的基础上，一定要按照整体观点，用系统思维的方法要熟练地掌握每一脏腑，一旦出现阴阳气血失调，它会影响哪些脏腑发生病变？发生什么病变？为什么？（1）首先看心阴阳气血失调，影响到肺。我们在前面讲心和肺的生理的关系的时候，讲到说心和肺在生理上主要反映为气和血的关系。因此这就决定了心和肺在病理上的互相影响，主要的病机特点为气和血的失调。无论是什么原因引起的，那么心的阴阳气血失调，它影响到肺表现为心与肺，气和血的失调。它最终的病理结果形成了什么呢？形成心肺气虚。在心肺气虚的基础上，进一步发展会出现气虚血瘀，导致这样一个结果。这是心发生阴阳气血失调以后，影响到肺，主要表现为气和血的功能失调。（2）心和脾。心的功能失调会殃及于脾，它在生理上表现为血的生成运行。因此在病理上也表现为血液的生成和运行的功能失常。主要表现为这个方面，最终的病理结果出现一个机制，叫心脾两虚。实际上是心脾气血阴阳两虚。将来同学们学习《方剂学》，学归脾汤，心脾两虚。它可以表现为心脾两虚，既有血液生成不足、障碍，也有血行障碍。（3）心病及肝。心和肝这两者在生理上主要表现为血行和神志的关系，因此在病理上也会表现为血和神志的关系。心的阴阳气血失调累及到肝主要表现为两个病理结果：一心肝火旺，这都是由心火亢盛或者是痰火扰心而来。最终的结果形成心肝火旺这样一个病理机制，既有神志的改变，肝火的改变，又有心火的改变，又有血液运行的改变，最终形成一个心肝火旺。如果阴血失调，由心的阴血失调影响到肝，最终的结果形成心肝血虚这样一个病理结局。它除有全身血行的改变之外，它还有定位的改变，心和肝的改变。（4）我们看心和肾，在生理状态下心肾的关系叫心肾相交。在病理情况下，心病影响到肾，就是一定会出现这样一个病理结果，叫心肾不交。心肾不交具体的表现形式，一叫心肾阴虚，我们在讲心肾相交和心肾不交的定义的时候，强调经典的定义，实际上严格说就是心肾阴虚，就是肾阴虚于下，心火亢于上。除此之外还会有心肾阳虚，我们在前面讲心肾不交的时候，讲它的概念，心肾相交的概念，那么有心肾阴阳的相交，那么最常见的心肾不交，今后同学们在学习临床课的时候最常见的心肾阴虚，其次心肾阳虚。也就是说心和肾的关系，我们在病机学里面根据临床的需要，按照传统的认识和现代的认识，那么提出来心肾不交的结果，仅讲两个，那么心肾不交这个机制会由于心肾阴虚所导致和心肾阳虚所导致。也就是说心肾不交在病机学里面我们把它限定为心肾阴虚和心肾阳虚，就是由心病累及到肾以后最常见的病理结果。其病变演变趋势，演变为心肾阴虚和心肾阳虚。心与小肠相表里，脏与腑构成表里相合关系，我们在讲心火亢盛时曾经提到心火下移于小肠会表现为小肠实热，表现为尿频、尿赤、尿涩、尿痛。按照六腑的辨证，把这称之为小肠实热。小肠实热，心与小肠相表里，心热下移于小肠，而形成小肠实热。上述就是心的阴阳气血失调累及了其他脏腑以后出现的病理改变。我们讲的是最常见的、最一般的。在我们这门课程里，这儿掌握了心的阴阳气血失调的演变规律，将来同学们学习《中医诊断学》，讲到心的阴阳气血失调最常见的（会）出现哪些证候？同时也为学习临床课，心阴阳气血失调它可以表现为各种各样的疾病，但不管疾病多么复杂，疾病的形成过程中，讲它的病因病机都要受我们现在讲（的）这个病机的演变规律所制约。我们现在讲这个既给诊断学学习证候学奠定基础，也为了将来学习临床医学奠定基础。心的病机我们就讲上述这些内容。

　　二、下面讲肺的病机。（一）首先讲肺的病机特点。我们在脏象学说讲到肺主气，司呼吸，肺能够通调水道，肺能够助心行血。那么根据肺的生理功能，肺脏一旦发生病理变化，它的病机变化特点为：机体防御功能失常，呼吸功能失常，水液代谢失调，以及气的生成，血液循行的病理改变。这是肺的病机的演变特点。（二）下面我们讲肺的基本病理变化。（1）肺气不宣。所谓肺气不宣是指肺的宣发功能失常的一种病理变化。肺气不宣的病机特点表现为肺窍不利，呼吸不畅，卫气壅滞。肺的宣发，①肺气不宣导致肺的宣发功能失常，首先表现为肺窍不利。它的临床表现的现象特点是鼻塞咽痒，这是感冒最常见的症状。鼻子不通气，嗓子发痒，我们用术语表达叫鼻塞咽痒。它产生的机制是肺窍不利；②影响了肺的呼吸功能，导致呼吸不畅，咳嗽；③肺气不宣，不能宣发卫气到达皮毛，它的特点叫做卫气壅滞，卫气壅滞。临床特点我们上一节讲到，表寒证外感讲内生五邪病因提到外寒，它特点是除了恶寒发热之外，还有无汗，卫气壅滞无汗，这是肺气不宣的基本病理变化。（2）肺失清肃。所谓肺失清肃，是指肺及呼吸道失于清洁、通畅、肃降功能的一种病理变化。肺失清肃的病机特点为：一肺气不降，甚则上逆；二清洁呼吸道的功能失常。①肺失清肃导致肺的肃降功能失常，一肺气不降，肺气不降进一步发展就是肺气上逆。肺气不降仅仅有肺气不降，临床表现的特点以咳为主，进一步演（变）为肺气上逆——喘，就是既咳又喘，表现为呼吸功能的改变。②由于肃降功能失常，使它不能够清除呼吸道的异物，形成痰浊内阻。因此不仅咳和喘，还有痰。这是肺失肃降和肺气不宣，二者统一起来就是肺失宣肃，常常是肺宣发肃降失常同时存在。我们在这里讲肺气不宣和肺失清肃，仅仅是在病理变化上以何者为主而已。如果以肺气不宣表现为卫气的壅滞，肺窍的不利为主，我们就（将它）定为肺气不宣；如果以表现为肺气上逆，肺气不降，又有痰浊内阻，病理变化在这种情况下，我们阐述它的机制就是称之为肺失清肃。我们在分析病机的时候，宣发肃降体现了肺本身的升降出入失常，它们是相辅相成，彼此相须的，在病理情况下是同时存在，仅仅是以何者为主。我们在病机学上规定是肺气不宣呢？还是肺失肃降呢？（3）肺气不足。什么叫做肺气不足？肺气不足又称之为肺气虚，在现行的最新的工具书和教材上和名词术语规范上给它两个名称，肺气不足又称肺气虚。它俩互称。所谓肺气不足是指肺气虚损，肺的功能减弱的一种病理变化。它的病机特点有三：一机体防御能力下降；二呼吸功能下降；三气的生成不足；四导致水液代谢异常。肺气虚损，肺气无力宣发卫气于皮毛，那么使肌腠不固，所以卫外不固。前面用个肺气不宣，讲卫气壅滞。用卫气壅滞的机制阐述有汗无汗，肌表的改变；阐述腠理病理变化卫气壅滞一定是无汗，恶寒。而卫气不固一定是肌腠开疏，易受邪气的侵袭，常常表现为易汗出，感冒，甚至恶风畏寒。这个人总是怕冷，感冒，叫做卫外不固。肺的功能，肺的宣发卫气的功能降低，使机体防御能力下降；二肺气虚，肺主呼吸功能减退，它表现的特点叫声低息微，气短喘息，就是呼吸的减弱，还表现为气虚的特征，用声低息微，气短喘息；三它会影响肺主一身之气，肺为气之长，它会影响气的生成，使机体真气生成不足，会表现为全身气虚的一般特征。肺气虚不能通调水道，下输膀胱就会影响水液代谢的功能，出现水湿、痰饮、水肿，这是肺气虚的病理改变。（4）接下来讲肺阴不足，肺阴不足又称肺阴虚。所谓肺阴虚是指肺的阴液不足，虚热内生的病理变化。它的病机特点：一阴液不足；二津伤肺燥；三虚热内生，甚则阴虚火旺。肺的阴液不足，轻则表现为肺燥津伤，进一步发展会出现阴虚而虚热内生。如果肺燥津伤、肺燥失润可以表现为喉痒，声音嘶哑，还会导致肺的清肃功能失调，清肃失司，而出现咳少痰。由肺燥津伤进一步发展导致肺阴不足，虚热内生，乃至于阴虚火旺，虚火上炎。它除了有阴虚内热的一般特征之外，一旦发展为阴虚火旺，就会表现为这是肺本身的症状，咳血。颧红升火是阴虚火旺的共同特点。肺的阴虚火旺，咳、咯血，这是它的特点，兼有颧红升火这样的特征，就定它是肺的阴虚火旺。关于肺的病理机制我们就讲上述这些。

　　（三）下面讲肺病与其他脏腑的关系。（1）我们前面已经讲到，肺病与心，肺病及心，那么前面讲到心病及肺，也就是说在生理上心和肺发生了气和血的关系，在病理上它们一定会表现为气血的功能失调。无论是由肺及心还是由心及肺，都会表现为这个气和血的功能失调。那么由肺而及心，同样可以导致心肺气虚，最终进一步发展造成气虚血瘀。这个规律将来同学们在学习《中医内科学》，学喘病，学心悸；将来在学西医课的时候，学习肺源性心脏病，用中医考察肺源性心脏病的发病机制，它的临床证候特征有从心肺的关系来分析，心肺气虚，心虚血瘀。（2）肺一旦发生功能失调以后，影响到脾会导致最终的结果脾肺两虚。脾肺两虚，主要表现为气虚，也叫脾肺或者肺脾气虚，导致气的生成障碍。脾和肺在气的生成上，肺吸入自然界的清气，脾运化水谷精微，水谷之气两者结合起来构成了后天之气，形成宗气。肺气虚一定会导致脾气虚，脾气虚也一定会导致肺气虚。总之，脾肺两虚主要的病理改变的特点：气的生成不足。将来同学们在学习《方剂学》的时候，中医有个代表性的补气虚就是治疗气虚的方剂叫四君子汤。将来同学们学习中药，看看四君子汤那几个药都入哪经？脾肺两经。为什么呢？就是因为脾和肺在生理病理关系中所决定的。（3）肺病及肝主要的病理改变最常见的叫肝火犯肺，表现为两者气机和情志上的功能失调，特别是气机运行失调，形成了肝火犯肺这样一个病理结果。表现的特点咳、胸痛，叫咳引胸胁疼痛，再有火邪的热之极的改变。既有肝火的改变，又有肺火的改变，把这个称之为肝火犯肺。这里面还借用了五行的概念，我们在前面讲五行讲到，在治疗方法里面讲到佐金平木。这里面又讲到肝和肺之间的关系。（4）肺病及肾。以肺气虚、肺阴虚最多。在虚的情况下，肺病及肾，一它可以导致这样一个结局叫肺肾气虚。肺肾气虚又称肾不纳气，将来后面学肾的病机的时候，肾不纳气从肾本身来说的，那么肾不纳气的机制是什么呢？肺肾气虚。怎样来的呢？也可以由肾气虚导致肺气虚，加重肺气虚；也可以由肺气虚导致肾气虚。但是一般是指由肺气虚损累及于肾，最终的结局叫肺肾气虚。肺肾气虚是肾不纳气的一个因，机制。除此之外，我们前面多次提到，第一次在讲五行讲金水相生，讲过，由肺阴虚一定会导致肾阴虚，我们讲脏腑之间的关系也讲到，最终的结果导致肺肾阴虚。肺阴虚形成以后，逐渐地向肾，就会显现出肾阴虚的改变，结局一定是肺肾阴虚。这就是肺的气虚和阴虚它们的病理演变的趋势。影响及肾会导致肺肾气虚和肺肾阴虚。脏和腑的关系，肺与大肠相表里，除了肺病向五脏演变之外，它还可以累及腑。它主要表现为肺气不宣，肺气虚，使大肠的气机不畅，影响了大肠的传导功能。这是肺病和其他脏腑的关系。这节课到这里，休息。