中医病机学说---脏腑病机--心系病机

幽默的数据线 2022-06-08 发布于上海

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本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》总结整理而成。

脏腑病机

脏腑病机是疾病在其发生、发展过程中，脏的正常生理功能发生失调的内在机制。

任何疾病的发生，无论是外感还是内伤，都势必导致生理功能紊乱而脏腑阴阳气血失调。

脏腑失调的病机，在病机理论中占有重要的地位，是辨证论治的主要理论依据。

　　疾病既已发生，则患病机体势必出现一系列的病理变化及临床表现。

这些病理变化和临床表现反映出人体发生疾病时的邪正盛衰、阴阳失调、气血失调以及升降失常等变化。但若要确切判明病变的部位、性质及对机体功能活动的影响，则必须将病机分析落实到脏腑上，才能保证其具有较强的针对性。研究脏腑病机，对于进行临床辨证论治具有非常重要的现实意义。

人体是一个有机整体，人体各脏腑之间，在生理上是密切联系的，在病理上也是相互影响的，任何一个脏腑发生病变，都会影响到整体机体，而使其他脏腑发生病理改变，脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑，产生了脏腑组织之间病变的传变。

在研究脏腑病机时，不仅要注意脏腑本身的病理变化，而且要重视脏腑之间病理变化的相互影响。

　　五脏病机

五脏病机是指五脏阴阳气血失调的病变机制。五脏的阴阳、气血，是全身阴阳、气血的重要组成部分，各脏的阴阳和气血之间的关系是：气属于阳，血属于阴，气与阳，均有温煦和推动脏腑生理活动的作用，故阳与气合称为“阳气”；血与阴，均有濡养和宁静脏腑组织及精神情志的作用，故阴与血合称为“阴血”。

从阴阳、气血和各脏腑生理活动的关系来说，则阳和气、阴和血又不能完全等同。在五脏阴阳气血失调中，各脏之阴阳气血的病变，因各脏的生理功能特点不同，分别有所侧重，而具有不同的病机特点。

各脏之阴阳，皆以肾阴肾阳为根本，各脏的阴阻失调，久必及肾。各脏之气血，又均化生于水谷精微，各脏的气血亏虚，又与脾胃气血生化之源的关系极为密切。由于各脏的生理功能特点不一，故各脏的阴阳失调和气血失调的病理变化也不完全相同。

心系病机

心系病机是指心脏系统阴阳气血失调的病变机制。

心的生理病理特点

　心位居上焦，开窍于舌，在体合脉，其华在面，与小肠相表里。心藏神，为五脏六腑之大主，又主血而外合周身之脉。

心脏阴阳调和，气血充足，则心神健旺，气血环流周身，洒陈于五脏六腑，灌溉于四肢九窍，使人体各脏腑组织生生不息，藉以维持人体正常的生命活动。

心包络为心之外卫，具有保护心脏，防御外邪的作用。

心在脏腑中是一个重要的内脏，有“君主之官”之称。

心的主要生理功能是主神志和主血脉。心的任何病变均可出现血脉的运行异常和精神情志的改变。

这些病理变化是心之阴阳气血失调的结果，心之阴阳气血失调是心脏病变的内在基础。

心的基本病理变化

　由于阴和阳、气和血对于心主血脉和心主神志等生理功能的作用不同，故心的阴阳、气血失调因虚实寒热之不同，可出现不同的病理变化。

　1.心气、心阳失调：心气心阳失调主要表现为阳气偏衰和阳气偏盛两气个方面。

（1）心的阳气偏衰：主要表现为心气虚和心阳虚。

心气虚：又称心气不足，是指心气虚损，心脏功能减退而血行无力，心神不安，伴有气虚的病理变化。心气虚的病机特点为气虚而心神不安，其病变性质为虚而无寒，或寒象不显。

　心气虚多由久病体虚，或年高脏气衰弱，或汗下太过耗气，或禀赋不足等因素所引起。因心气是推动血液循行的动九心气不足，心主血脉功能减退。

　由于血液为神志的物质基础，心气虚衰，鼓动力弱，血脉不充，则心神失养，所以既有心神不足之病，又有全身气虚之变。临床上以心悸气短，动辄益甚，神疲乏力等为重要特征。心气虚可用生脉饮加上养心益气之品，以补气养心。

　心阳虚：又称心阳不振，是指阳气不足，虚寒内生，温煦失职，心神失养，血行迟滞的病理变化。心阳虚的病机特点为阳虚阴盛、心神失养、血行迟溢。其病变性质为虚为寒，亦有虚实夹杂之变。

　心阳虚多系心气不足，病情严重发展而来；

亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳；

或素体阳虚，心阳不振；

或思虑伤神，心气受损；

或久病失养等所致。

阳虚则寒自内生，气虚则血运无力，心神失养。故心阳虚的基本病理变化主要表现在心神不足、阳虚阴盛和血运障碍等几个方面。

　其一，心神不足。心主神志的生理功能失去阳气的鼓动和振奋，则精神、意识和思维活动减弱，易抑制而不易兴奋。临床可见精神萎靡、神思衰弱、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等病理表现。

　其二，阳虚阴盛。阳虚则寒，心阳不足，温煦功能减退，故临床可见畏寒喜暖、四肢逆冷等虚寒之象。心气虚与心阳虚相比较，心气虚为虚而无寒象，而心阳虚则是虚而有寒象

　其三，血运障碍。血得温则行、得寒则凝。心阳不足，心主血脉的功能减退，血行不畅而致血瘀，甚则凝聚而阻滞心脉，形成心脉瘀阻之证。可见形寒肢冷，面色苍白或青紫、心胸憋闷、刺痛，脉涩或结代等。

心阳暴脱：心阳暴脱是指阳气突然衰败而欲脱导致心神失守，血行异常，且伴亡阳的病理变化。若心阳虚极，或寒邪暴伤阳气，或瘀痰闭阻心窍，均可导致心阳衰败而暴脱，从而出现大汗淋滴、四肢厥逆、神识模糊、脉微欲绝等宗气大泄，阳气将亡之危候。

　（2）心的阳气偏盛：主要表现为心火亢盛和痰火扰心

心火亢盛：心火亢盛是指火热炽盛，内炽于心而扰神、上火伤津动血的病理变化。心火亢盛的病机特点为火热内炽，扰神动血，其病变性质为实为热。

　心火亢盛系火热之邪内侵，或情志之火内发，或过食辛热、温补之品，久而化热生火，或脏腑功能失调而生内火等，其主要病理变化是：

　其一，火扰心神。火气通于心，心火内炽，扰于心神，则心神失守，每见心烦失眠，甚则狂躁谵语、神志不清等病理表现。

　其二，血运逆常。心主血脉，热迫血升，心火阳盛，气盛动速，则脉流薄疾，可见心悸面赤、舌红绛、脉洪数等，甚至血热妄行而导致各种出血。

其三，心火上炎与下移。心火上炎是指心经火旺，循经燔灼，躁扰心神，上炎头面口舌的病理变化。火性炎上，心开窍于舌，心火循经上炎，故可见舌尖红赤疼痛、口舌生疮等。

火下移，即心移热于小肠。心与小肠相表里，若心火下移于小肠，可现小便黄赤，或尿血、尿道灼热疼痛等小便赤、灼、痛的病理现象。

其四，热象显著。阳盛则热，心火亢盛，则多见实热征象，如身热、口渴饮冷、溲赤、便结等。

痰火扰心：痰火扰心亦称痰火扰神，是指火热痰浊扰乱心神而神志不宁的病理变化。痰火扰心神的病机特点为痰火内停、神志异常，其病变性质为热(火)为实。

肝气郁结，气郁化火，肝火引动心火，心肝火旺，煎熬津液为痰。痰与火结，上扰心神，则心神失守，清窍闭塞；或外感温热之邪，夹痰内陷心包，而成痰火扰心之候，以神志错乱为主要临床特点。

　痰蒙心窍与痰火扰心：痰蒙心窍，又称痰迷心窍、痰蒙心神，是指痰浊内蕴，蒙蔽心神而神志昏蒙的病理变化。痰蒙心窍的病机特点为痰凝气结，神识昏蒙，其病变性质为寒为实。痰蒙心窍与痰火扰心均为痰气交阻，但前者无火，后者火盛。

2.心血、心阴失调：心血、心阴的失调，主要表现为心血亏损、心阴不足和心血瘀阻等方面。

（1）心血虚：又称心血不足，是指血液亏虚，血不养心，心神失养，血脉空虚，伴有血虚的病理变化，心血虚的病机特点为血虚而心神失养，其病变性质为虚而无热或热象不显。

心血虚多由于失血或血液生化不足，或情志内伤耗损心血等所致心血虚的基本病理变化为：

其一，血液虚少。心血不足，血脉空虚，血主濡养，故有全身血虚之征，以面、唇、舌等淡白无华，以及脉细无力为特征。

其二，心神失守。血虚心失所养，则心悸怔忡；神不守舍，则神识衰弱面神思难以专一，甚则神思恍惚，或失眠多梦惊悸不安。

（2）心阴虚：又称心阴不足，是指阴液亏虚，心阴耗伤，心神失养，虚热内生或阴虚火旺的病理变化。

心阴虚的病机特点为阴虚内热心神失养，其病变性质为虚热甚则为虚火。

心阴不足多由劳心过度，久病失养，耗伤心阴；或情志内伤，心阴暗耗；或心肝火旺，灼伤心阴等所致。

心阴不足的基本病理变化有以下几个方面：

其一，虚热内生。阴液亏损，不能制阳，阴虚阳盛，虚热内生。可现阴虚内热甚则阴虚火旺之候，以五心烦热、潮热、盗汗、口渴咽干、面红升火、舌红、脉细数等为特征。

其二，心神不宁。心阴虚则阴不制阳，心阳偏亢，阴虚阳盛，则虚火内扰，影响心神，而见心中烦热、神志不宁，或虚烦不得眠。

其三，血行加速。阴虚内热，热迫血行，脉流薄疾，影响心主血脉之功能，故脉来细而且数。

心阴虚与心血虚：从病机上看，心血虚与心阴虚虽同属阴血不足范畴，但心血虚为单纯血液不足，血不养心，主要表现为心神失常和血脉不充，失于濡养方面；而后者除包括心血虚外，主要表现为阴虚不能制阳，心阳虚亢，虚热内生之候。所以心血虚以血虚不荣之“色淡”为特点，而心阴虚则以阴虚内热之“虚热”为特点。

（3）心血瘀阻：亦称心脉痹阻，是指血行迟缓，瘀血阻滞心脉的病理变化。

心血瘀阻的病机特点为瘀血阻闭，心脉不通。其病变性质为实，多寒少热心气不足或心阳不振，心脉寒滞，或痰浊凝聚，血脉郁阻不畅均可导致心血瘀阻。劳倦感寒，或情志刺激常可诱发或加重。

心脉气血运行不畅，甚则可见血凝气滞、瘀血阻闭、心脉不通为基本病理变化，以心悸怔忡，惊恐万状，心胸憋闷、刺痛，甚则暴痛欲绝为特征。

心主血脉而藏神，其华在面，开窍于舌，其经为手少阴经，又与小肠相表里。这种功能上的特定联系构成了心系统，故心的病理变化就是心系统各层次的病理变化，主要表现在血脉和心神两个方面。

在血脉方面，寒则血液凝滞而心胸闷痛、四肢厥冷；

热则血液妄行而面肤色赤，出血；

虚则运行无力，血流不畅、脉微或涩；

瘀则循环不良，血络阻滞，血不流而脉不通，瘀血为害。

在心神方面，寒则心神不足，神情沉静而卧欲寐，甚则阳气暴脱而神识不清；热则心神失守，神情浮躁而烦扰不眠，甚至谵语妄言；虚则神疲懒言，萎靡不振；实则喜笑无常，悲不自胜，或癫狂。

汗为心之液，大汗之后而又亡心阳，心火上炎则舌赤烂痛，心火下移于小肠，则尿赤涩痛。

心病与其他脏腑的关系

　心病与其他脏腑的关系，主要包括心与肺、脾、肝、肾及小肠等脏腑之间在病理上的相互影响，反映了心系统病理变化的整体性、复杂性。

　　一、心与肺：心肺同居上焦，心气上通于肺，肺主治节而助心行血。心与肺在病理上的相互影响，主要表现在气和血的功能失调方面。

　　1.肺气虚弱，宗气不足，不能助心行血，心气亦弱。心气虚弱，心血不能充养于肺，肺气亦虚。心、肺之气虚相互影响终致心肺气虚，心气与肺气俱虚，血无力，宣降失常。临床上表现为心悸气短，咳嗷喘促、动则尤甚，声低气怯，胸阅，咳痰清稀等症状。

　　2.肺气虚弱或肺失宣肃，均可影响心主血脉的功能，此为心肺气虚而气虚血之变。导致血液运行迟滞，而出现胸闷、气短，以及心悸、唇青、舌紫等心血瘀阻的病理表现。

3.心气不足或心阳不振，血脉运行不畅，由血及气，也会影响肺的宜降功能，使宣肃功能失常，从而出现心胸憋闷刺痛，以及咳嗽气促、喘息等肺气上逆的病理现象。

　 4.心火炽盛，灼伤肺阴，火烁肺金，既可出现心悸、心烦、失眠等心火内扰之症，又可出现咳嗽、咯血等阴虚肺损之状。

　 5.在温热病的发展过程中，疾病的传变，可以从肺卫阶段直接进人心营即所谓“逆传心包”。温热邪气侵犯肺卫之后，不顺传气分而径入心营，称之为逆传心包。临床上，初见发热微恶塞、咳嗽，继则出现高热神昏谵语绛等由肺卫直入心营的症状。

二、心与脾：心主血，脾生血又统血，故在病理上心与脾之间的相互影响主要表现在血的生成和运行方面。

　　心阳不振或心血不足会影响脾之运化，使脾之功能失常。反之，脾虚健运无权，不能益气生血，则心失所养，亦能为病。

　　1.脾病及心：脾气虚弱，运化失职，则血的化源不足；或脾不统血，失血过多，都能影响于心，导致心血不足。临床上，既有脾气虚弱之面黄神疲、食少便溏，以及其统摄失职之出血，又有心悸、失眠、健忘、脉细等心血不足之症。

　　2.心病及脾：心行血以养脾，若思虑过度，耗伤心血，血虚无以滋养于脾影响脾之健运，又会导致脾虚气弱，健运失司。临床上，既有心血不足之症，又有脾气虚衰之状。

不论是脾气虚而致心血不足，还是心气不足，心血亏损，影响脾之运化和统血之功能，心与脾，两者互相影响，终至心脾两虚。

心脾两虚是指心脾气血阴阳亏损，以血不养心，运化失职为主要的病理变化。

心脾两虚的病机特点为心脾气血虚弱，其病变性质为虚而无寒或寒象不著。临床上，表现为脾气虚弱而食少腹胀，心血不足而心悸，心神失养而失眠、多梦，以及全身气血两虚而眩晕、面色不华、体倦等。

另外，心主血液的运行，脾有统血之功，在心脾两脏的作用下，使血液沿着脉道正常运行，不致溢于脉外。当心脾两虚时，脾失统摄，则又会出现出血性病理改变。

三、心与肝：心主血，肝藏血；心主神志，肝主疏泄。故心与肝的病理影响，主要表现在血液和神志两个方面。

1.血液方面：心肝阴血不足，往往互相影响，心血不足，肝血常因之而虚。

肝血不足，心血亦因之而弱。在临床上常常是心悸证忡、面色不华、舌淡、脉细无力等心血不足的症状和头晕目眩、爪甲不荣、肢麻筋挛、视力减退、妇女月经涩少等肝血亏损的症状同时并见。

血虚证不仅有心脾两虚，而且又有心肝血虚。心肝血虚是血液亏虚，心血虚少，肝血亦亏，头目、筋脉、爪甲、血海失养的病理变化。其病机特点血虚失荣，其病变性为虚，而寒热不显。心肝血虚既有心血不足的表现，又有肝无所藏，不能荣筋养目之候。

2.神志方面：心肝两脏有病常表现出精神异常，如心肝血虚，血不养心，肝失濡养，则神无所主，疏泄失职。肝血亏虚的病人，除有肝血不足的症状外，还会出现心悸不安、失眠多梦等神不守舍的症状。

若心阴不足，虚火内炽，则出现心悸、心烦、失眠、多梦的同时，往往还会兼见急躁易怒、头晕目眩、面红目赤等肝气上逆，浮而上亢的症状，这是心肝之阴血亏损，而心肝之阳气无所制约的结果。

甚则心肝火旺，相互影响，气郁化火生痰，痰与气（火）相结，阻蔽心窍，扰于心神，又可导致癫狂等精神失常之病。

在某些精神情志疾病中，心肝两脏相互影响，肝气郁结，气机不调，可出现神志方面的异常变化。反之，情志失调，又可致肝气不舒甚则肝气火上逆终致心肝火旺。心肝火旺是心肝邪热炽盛，循经上炎躁扰神明，灼伤脉络的病理变化。心肝火旺的病机特点为邪热炽盛，扰神伤络其病变性质为火(热)为实。

　四、心与肾：心与肾之间的关系主要为水火既济的关系。心肾之间阴阳水火精血动态平衡失调，即为心肾不交，其主要病理表现是肾水亏而心火旺，以及心肾阳虚水泛。

　1.肾阴不足，心阳独亢：肾水不足，不能上承以济心阴，心阴不能制约心阳，使心阳独亢而致肾阴亏于下，心阳亢于上的病理变化，出现心悸、心烦、失眠、多梦，以及腰膝酸软、男子遗精，女子梦交等。

　2.心肾阴虚，阴虚火旺：心肾阴虚，不能制约心阳，以致心火上炎，而见五心烦热、消瘦、口干少津、口舌生疮、心悸、失眠、健忘等。

　心肾阴虚是心肾阴液亏损，虚热内生，甚则阴虚火旺而致心火上炎的病理变化。心肾阴虚的病机特点为水不济火，虚火上炎。其病变性质为虚为热。

3.心阳不振，水气凌心：心阳不振，不能下温于肾，以致寒水不化，上凌于心，阻遏心阳，而心肾阳虚。心肾阳虚是心肾阳气亏虚，虚寒内生，失于温煦功能减退，气化失常，血行无力的病理变化。心肾阳虚的病机特点为阳虚水泛，水气凌心，其病变性质为寒，为虚或本虚标实。以心怪、水肿、畏寒为其临床特征，甚则水气凌心射肺又见喘咳之候。

　　此外，心血不足和肾精亏损互为因果，从而导致精亏血少，而见眩晕耳鸣失眠、多梦、腰膝酸软等，此亦属心肾之间生理功能失调的病变。