李德新中医基础理论讲稿7.1

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第42 讲 体质：形成（二）、分类 体质学说的应用（一）

　　上一节我们讲了体质形成的因素，强调先天和后天的因素在体质形成过程中的作用，再一次强调，重要的是正确理解体质的概念，体质、素质、气质之间的关系。有的同学提出来，是否将中医学的体质学说改为中医的素质学说？还是强调体质、素质、气质？在《中医基础理论》当中，在中医文献中，首先，我们强调，气质、禀赋、体质都是混称的。在中医文献中，（少有）“素质”这个概念，在现代的汉语当中，现代的体质学中，心理学中，政治学，乃至人文科学都常常提到“素质”的含义。这个“素质”是一个广义词或者叫多义词，它包括了我们讲体质学说的内涵，但是它的内涵和外延，却又大于我们在讲体质这个概念的内涵和外延。这是第一点。第二点，建立中医学的体质概念，是基于中医学运用体质的概念去解决什么问题，去说明什么问题。从第一章讲到现在，从第一章导论到脏象，到阴阳五行、气一元论，到脏象、气血精津液和经络，反复强调一个思想，都体现了整体观念下的辨证论治，强调了个体，强调生理因人而异，病理的证候因人而异，治疗因人而异，从这样一个思路，中医强调体质的不同，表现为生理功能有一些差异，特别是表现在病理变化的证候上有差异，因此决定了治疗因人而异。基于中医这样一个学术思想，我们从实践入手，回头来理解体质在中医学当中的应用，解决什么问题，从这个实践的需要，为了说明这个客观事实，用中医的理论如何来界定体质的概念，如何来阐述体质的学说，把理论的阐述、说明和实践的指导作用统一起来。是基于这样一个思想，我们才这样定义体质的概念，素质的概念，体质和素质之间的关系。只有在这种思想的指导下，在这样一个学术思想下，在本门学科才是这样定义的。体质、素质可以有不同的定义，这里并不意味着概念的混乱。我反复强调，是在一定的条件下，就某一个学科这个概念而言的。因为体质这个概念和气质的关系，在咱们中医文献中，文化史上，没有做严格的区分，把内涵、外延划分清楚。我们这本教材和我今天讲的观点，是基于我上述从中医用体质这样一个概念、体质这个原理是说明什么，它怎样去指导实践，把理论的说明部分和理论的实践部分统一起来，来建立和界定体质的概念和素质的概念，处理体质和素质的关系。那么后天因素，我们前面讲到，它既是体质形成的重要因素，又可以弥补先天禀赋的不足，它体现了体质的可变性。具体怎样理解后天因素在体质形成的作用呢？

　　（一）我们看饮食营养对体质的影响。中医学强调，叫五味俱全。前面讲五行酸苦甘辛咸，五味俱全。用现代语言翻译过来，叫膳食结构合理。这样才能保证人在后天的发育过程中有充足的营养，才能保证气血生化有源，才能保证在后天过程中，使体质按照健康的发展得到充足的营养。将来我们在讲病因的时候再进一步讲。这是第一、要合理的饮食营养。饮食营养，注意，饮食对体质形成是至关重要的。那怎样叫做合理的饮食？中医叫饮食有节，不仅结构合理，那么节律也要正常。后面我们再进一步讲。在这里简单提到，饮食营养对体质的形成有关。养成好的饮食习惯，对体质的形成，对在后天发育过程中弥补先天禀赋的不足有至关重要的作用。中医有一句话，对饮食结构不合理，说“膏粱厚味，足生大丁”，就是说吃高热量高脂肪的东西，不能代谢，消化不了，可以长疮长疖子。这句话说的就是疮和疖子而言的，其中之一就是由于膳食结构不合理。现在的肥胖，现代病的高脂血症，肥胖，原来的体质不肥胖，现在肥胖，用西医的观点看，检查一看，血脂非常高，是过多地食用高脂肪、高热量的（食物）造成的结果。这就叫做不合理的饮食营养，它就改变了体质。原来身体匀称，现在突然变成个大胖子，肥胖，血脂非常高，这就是改变了原来的体质。

　　（二）劳动和运动。中医学强调劳逸适度。什么叫劳逸适度，劳而不倦？适当的体育劳动经过休息可以恢复过来，这就叫劳而不倦。在这种条件下，有助于体质的发育。动形要求这个形体要不断地运动，它体现了中医学关于生命的本源——气的运动特征。但是，这个运动又要求是动静结合，动静统一。要求劳逸适度，劳而不倦。过劳和过逸都会影响体质的发育。中国古书，中医学引用这句话，说“流水不腐，户枢不蠹”，用现代的话说，强调生命在于运动。适当的、合理的运动，是保证健康体质一个重要的后天因素，它影响体质的形成。

　　（三）年龄。年龄也与体质有重要关系。因为不同的年龄，在生、长、壮、老、已过程中，人体脏腑的阴阳气血的盛衰又影响着人体的生理功能，影响着人体的体质特征。比如小孩，中医，将来在学习《儿科》的时候，老师们会进一步讲，说小孩叫“稚阴稚阳”之体。稚，没有成熟的意思，它和壮年，阳气和阴气非常充盛相比较，它发育不成熟。这就体现出来，小孩的稚阴稚阳之体这个体质特征和壮年的时候，阳气和阴气发展到鼎盛时期的体质特征不一样，它表现为幼年的发育状态。那么到中年又体现了中年的发育状态。我们前面在讲肾的精气与生、长、壮、老、已的关系的时候已经讲过了。到了老年，人体的阳气和阴气，肾的精气都不断地衰少，因而体质表现出衰老的特征。这就是年龄与体质的关系。

　　（四）性别。由于生理的特性，女子以血为先天，以血为主，或者叫以血为先，男子以气为先，所以男子以肾为先天之本，女子以肝为先天之本。由于这样一个生理特点不同，性别的差异决定男性和女性在体质的表征上有显著的性别差异。中医这样一个思想，所以中医强调在疾病状态下，男子多在气分，女子多在血分。那么多在气分，多在血分，是通过生命表征表现出来的，表现出症状的不同，它也反映了两者性别的体质上的差异。

　　（五）地理环境。地理环境，在现代意义上讲，地理环境，又叫做自然地理环境。从地理学来说，它包括广义的地理环境，包括了整个地球的外壳——地壳；而狭义地理环境仅仅是指人类社会周围环境，就是人赖以生存的环境，包括地质、地貌、气候、水文、生物等各种自然环境。从体质学来说，人就是生活在这样的不同的地理环境条件下，受水土的性质、气候类型、人文环境、生活习惯的影响，因此形成了不同的体质。上一节我们举例，南方和北方，举一个男性的体质，北方多彪悍，男方多瘦小，小巧玲珑，这种体质的差异，就是受地理环境的影响所致。中医学强调环境对人体质的影响，强调环境对健康的影响，强调环境在治疗学上的影响。不仅前面从性别、年龄强调人的个体化，那么从人所处的地理位置不同，人的个体的体质不同，也强调治疗、辨证、认识健康疾病的个体化，中医学把这个叫做因地制宜。因地质、地理不同表现为人的体质不同，所以健康和疾病治疗都有所差异。

　　（六）心理因素。在现代心理学中，所谓心理，是感觉、知觉、记忆、思维、性格、能力等的总称。心理因素，用中医学的认识，属于神的范畴。我们讲形神合一、形质神用。中医学强调辨证地认识形神的关系。有形才有神，而神反过来又影响形。在这里面，我们讲后天的心理因素对体质的影响，就是指神在后天发育过程中，在体质的形成过程中，对体质的影响。理解这一点，仍然要从形神合一这个角度去理解心理因素对人的体质的影响。中医强调人的精神意识，特别是情感，要做到“贵乎中节”。我们讲中国传统文化特征的时候强调“致中和”，强调一个“中”。何谓中呢？无过、无不及。用无过、无不及把它简单地抽象出来，称之为和。我们在前面讲各个章节反复强调中医的基本观点，要对立、要统一、贵在和，和谐。那么在后天发育过程中，人的心理因素，就是精神状态，必须是处于一个中和状态。这样才有益于体质的形成和发达。也就是说，人的正常的情感，喜怒忧思悲恐惊，既不可以太过，也不可以不及，保持这样的状态下，才能叫做正常的心理状态，才对体质的形成有益。

总之，我们讲先天因素和后天因素对体质的影响，强调先天因素在体质形成过程中具有决定作用，它决定体质特征的相对稳定性。而后天因素，强调出生以后，人的体质的形成，受后天自然环境、社会环境的影响，它可以改变原来不好的体质、不良的体质，它体现了体质的可变性。体质的可变性是在后天因素的影响下弥补先天因素的不足，使体质向人们理想的方向发展，保证人们有一个健康的体质。这个中心的思想，强调形神合一、强调先后天的统一。在这个思想下来强调中医学体质的形成的因素，来建立中医学的体质学的基本思想。

第三节 体质的分类

　　下面讲第三节，体质的分类。从《内经》开始，中医对体质的分类，就建立了许许多多的分类方法。比如《内经》里面就有阴阳分类法，有五行分类法。后世的医家用脏腑分类，用气血分类，有众多的分类方法。也有按照体型的胖瘦来分类，也有按性格的勇怯来分类。我们《中医理论基础》这门课程，采用的是最一般的分类方法，采用的是阴阳的分类方法。同学们将来进一步来学习中医体质学的时候，再进一步了解怎样用五行来分类，怎样用脏腑来分类，怎样用体形来分类，怎样用禀性来分类。我们这里，仅仅讲阴阳的分类法。就是说，用从“阴阳匀平，命曰平人”这个观点出发，初步建立了正常体质，包括阴阳匀平和偏阳、偏阴，从这三个方面进行分类。我们这本教材和我们现在讲课时，就是根据阴阳分类法来进行分类的。

　　同学们看书并参考这个表。我们从形体、面色、消化功能、心理状态、自我的调节能力及病因和病证易感性，以这几个方面为指标，这几个要素为指标，来区分阴阳平和质，阴阳匀平，我们这里叫阴阳平和质，就是说处于阴阳匀平状态。在这个前提下，那么阴和阳之间，有稍微偏移，偏于阳质和偏于阴质。（一）从形体看，阴阳平和质，身体强壮，胖瘦适度，体型比较匀称；而偏于阳质，形体与平和质比较，偏瘦，但非常壮实；偏阴质，形体偏胖，但是不耐疲劳，容易疲劳。从面色看，阴阳平和质，表现为明润含蓄，就是他的面色不红不白，白里透红，叫明润含蓄；偏阳质，面色与平和质比，偏红；偏阴质，面色与平和质比，偏白。脾胃为后天之本，我们用他的消化功能作为一个考核体质的指标。阴阳平和质，食量适中，运化功能是正常的；而偏阳质，一般来说，与平和质比较，食量偏大，稍微大，运化功能旺盛；而偏阴质的食量，与阴阳平和质比较小。（从）运化功能看，属于一般状态，理解这个一般状态，是指不旺盛而言，那么又含什么意思？含稍微低于正常（的意思），就是和阴阳平和质比，要稍微低一点，运化功能稍微低下一点。但是这个低，注意，没达到病理的程度，表现为病理变化。心理状态，就是神的状态，神的状态限定在心理因素，主要是从性格来判定。阴阳平和质这个人性格随和开朗，非常随和，既不表现为突出的内向，也不表现为突出的外向；而偏阳质，一般来说，与平和质比，表现为外向型性格，多为外向；而偏阴质性格多表现为内向。自身的调节能力，通过自己心神来调节五脏六腑的功能，调节对外界环境的反映，自身的调节能力。平和质，表现为自我调节能力强，适应环境能力强；而偏阳质，自制的能力差，就是自己约束自己的能力比较差；偏阴质，自身的调节能力、适应能力与偏阳质和阴阳平和质比，一般，但是还不是病理状态。在正常状态下，表现为不是那么显著突出，称作一般。上述这几个指标，是从正常生命过程来区别三者的，那么最后一个指标，就是从不同的体质，最容易受什么样的邪气侵袭，在病理状态下，最容易表现出什么样的证候，最容易得什么样属性的疾病。就这个而言，来区别三者，就是易患哪些病和证。表现为机体自身的抗病能力，对病邪和病因、病证的感受能力。（1）阴阳平和质，一般来说，不易受邪，也就是说这个人正气很旺盛，“正气存内，邪不可干”，一旦有了病，通过自身的调节，容易治愈，可以不治而愈，也可以经过治疗以后向好的方向发展。总之，这个自身的调节能力很好。阴阳平和质，就是健康状态。处于阴阳平和质这样的健康体质，它具有这样一个特点。（2）偏阳质，①对邪气的易感性，表现为容易感风邪、暑邪和热邪；②对病证的易感性，易产生热证和实证。什么叫热证，什么叫实证，什么叫风邪、暑邪、热邪？我们将在病因病机这一章去讲解。现在同学们理解的风、暑、热，这个热证和实证，用阴阳来分类，它属于阳的范畴，偏阳质，这样来理解就可以了。它一旦有了病以后，病理变化的趋势是个什么样子？容易化燥，容易伤阴，就是容易伤及人体的阴液。何谓化燥？何谓伤阴？都将在后面去讲解。而偏阴质，容易感受寒邪和湿邪；病理变化，在证候上，多易生阴盛、阳虚之证；病理变化的趋势，多易从寒化、从湿化。这个对病因和病证的易感性，与偏阳质相对。偏阳质总的属阳的范畴，那么偏阴质这些特征都属阴的范畴。对病因和病证易感性，将来在后面再进一步讲。要求同学们记住，从正常状态下，这个指标是如何判定阴阳平和质和偏阳质、偏阴质。这是我们这本教材，它在《中医基础理论》，一般都采取概括性最强，最一般的分类方法，掌握到这个程度就可以了。还有许多具体分类方法，同学们自己将来可以参考文献，去读王琦主编的《中医体质学》，可以去读中医的《内经》和历代的文献，各种各样的分类方法。这种分类方法是从临床最适用这个角度来大致区别的。

为什么采用阴阳分类法呢？因为中医学，刚才讲了，学习中医体质的概念、体质的原理，是以中医学阴阳学说做指导，来判定健康和疾病的问题。无论是判定健康，无论是判定疾病，在中医的科学思维当中，最一般的抽象，首先要属阴属阳，在此基础上，才进一步用脏腑、经络、气血津液去做具体的分类。只要掌握了体质的偏阴偏阳，阴阳平和，就为我们将来认识体质在病理过程中，在治疗过程中，它的作用，提供最抽象、最一般的思维规律，也就是最一般的判定标准。所以我们在这里，在这门课程里面，采用阴阳分类方法。同学们在这门课程掌握用阴阳，用阴阳对立统一的观点，大致能把体质分出来，什么叫做阴阳匀平，阴阳平和质。那么偏阴和偏阳与平和质相比较，它们在某些要素有什么微细的差异。这种分类的指标，仅仅是定性的，不是定量的，难以用定量的指标来考核它们。如何来掌握这些指标，如何来学习它呢？同学们就按照我们阴阳学说前面讲过，对事物属性的阴阳判定标准，来大致区别开上述的指标，这就可以了。

第四节 体质学说的应用

　　前三节，我们讲了体质的概念、形成和分类，将中医体质学说的最基本的概念、最基本的知识、最基本的原理讲完了。那么体质学说的这些基本概念、基本知识和基本原理，在中医学当中，怎样去用它呢？第四节讲，体质学说的应用。仅仅要求同学们做为一般的了解，作为一般的掌握。因为在它后面的课程当中，在临床课程会进一步来讲述它，来强调体质在证候、在疾病当中的作用。尤其在治疗学的作用。

　　它在病因学里面的应用，（一）用它（体质）来说明对某些病因和疾病的易感性。偏阴质，对湿邪和寒邪易感，对寒证和湿证易患。而偏阳质，对暑邪、风邪、热邪、燥邪易患，对热证、燥证易患，尤其热证。寒热是最能标志阴阳属性的。大家记住，寒热，偏阳质，易得热证，易感具有热邪属性的邪气。而偏阴质，易感具有阴性属性的病因和证候。记住偏阴质，易感寒邪，易得寒证，易从寒而化，表现的属性是阴；而偏阳质，易得热邪，易得阳证。这是偏阴质和偏阳质。从临床最常用的出发，我们又选择了肥胖和瘦弱，就是胖和瘦。前面我讲了一句话：瘦人多火，肥人多痰，这是在中医病理学当中，体质病理学当中，最常用的一句话，也是最重要的一个原理。肥胖的体质对痰湿最容易感受，最容易得的病，中医叫中风，西医也叫中风。一大胖子，血压很高，突然血压高了，以后脑出血了，或者是脑血管栓塞，最后这个人偏瘫，嘴也歪了，眼睛也歪了，甚至半身不好使，中医把这叫“中风”。将来同学们在学临床课的时候，学中风的时候，老师会进一步讲授，其中有一个表现证候类型就是痰湿。肥胖的体质容易患中风。瘦弱型体质，叫多虚火，与肥胖相比，瘦人多火，叫多虚火。将来在讲病因的时候，病机的时候再进一步讲虚火和实火相比较而言的。就是瘦人多火，简单地记。那么易生痨、嗽，“痨”是（疒）加个劳动的“劳”，中医文献管这叫“痨”，是指的痨瘵，（疒）加个“祭”字，祭祀的祭，叫痨瘵。中医学痨瘵相当于我们现代西医疾病的结核（病）。将来同学们在学西医临床课——学内科、传染病的时候讲，结核病人的体质多半是瘦型，瘦小体质。结核人表现的重要特征就是两颧发红，到午后的时候两颧发红，体温上升，两颧发红。中医学把两颧到午后发红作为虚火的一个判定指标。就这个现象，中医称为多虚火，就是从这来的。也就是说，瘦弱的体质，多表现为阴虚、血虚，阴虚到一定程度，前面讲阴阳学说解释这个病理的时候讲到，说阴虚阳亢，现在转化为虚火，代表阴虚阳亢。阳亢到一定的程度，相火，虚火，容易生痨嗽，就是结核，特别是肺结核。这就是从临床的适用出发，讲了肥胖和瘦弱的体质，偏阴质和偏阳质容易感受哪些邪气，最容易得哪些疾病。

　　第二讲体质与发病的关系。（一）发病，就是疾病的发生。在病因作用之下，能不能发生疾病？我们前面多次提到，邪，邪气，中医把它称之为致病因素，就是邪气是各种致病因素的概称，把人体的抗病能力定义为正气。反复强调能不能发病决定于邪气和正气两者斗争的结果。至于具体的发病学原理，我们将会在病因学、病机学中进一步讲。这里，要求同学们知道，能否发病决定于邪正之间的关系，斗争关系，用规范的术语叫邪正交争。那么这个正气和体质有什么关系呢？正气盛或者强，用中医的术语讲叫正气实，注意这里的“实”是指强的意思。在中医学里面，实和虚是对立的，用文字来说，是一对反义词。它有不同的含义，在这是指体质的强弱而言的。那么体质弱，正气虚，抵抗能力差，体质的强和弱决定了人体的正气的实和虚，决定了人体与邪气斗争的结局。体质强就正气实，邪正交争的结果，正气居于上方，而邪气居于下方，①不受邪②通过自身的调节可以驱邪外出。最终结果，是正和邪之间处于平衡状态，那么正气占主导，邪气难以侵袭机体，因此就不容易发病。注意，这是指一般原理而言的，体质强，正气实，与弱、虚相比较而言。体质弱，表现为机体的正气不足，虚，抵抗能力差，在病因作用下，这个正气与邪气交争的结果，最后邪气多占上风，在这样的条件下，邪气就可以侵入机体。于是这种体质在这样的条件下，就容易得病，容易发病。这就是体质的强弱通过正气的虚实反映出来，而正气和邪气交争的结果，不同的体质斗争的结局不同。体质强，正气盛实，与邪气交争的结果，最后正气战胜了邪气，于是邪气不能够侵袭机体，就难以发病。同样的外界环境下，感冒，外界环境对人体的刺激，有的人体质强就可以不感冒，能够和外界环境取得平衡，那么体质弱就容易感冒。这是体质和发病的关系。体质在发病当中的作用，记住，体质的强弱，是通过机体的正气体现出来的。而机体的正气决定能不能够发病，是通过与邪气之间的交争的结果来决定的。它体现了中医学的发病的最基本原理，叫“邪正交争”四个字。

　　这一节我们讲了体质的形成因素，先天因素和后天因素在体质形成的作用。归结到一点，先天因素决定体质特征的稳定性，是指禀受了出生之前父母的（精血），由父母的精气盛衰所决定的，它保持着体质的特征的稳定性。而后天因素，在出生之后（到）死亡这个历程过程中，人生存在自然环境和社会环境之中，自然环境和社会环境的若干因素，对体质的形成具有重要的作用。表现为：可以使体质始终保持着健康的状态，体现出健康的特征，也可以使体质原有禀赋不足，缺陷，能够弥补天先禀赋的不足，使体质仍然按照健康体质的发育发展，表现了体质在后天因素影响（下）的可变性。也可以表现为先天因素保证了个体出生之后，具有健康体质的基础，但是由于后天不良因素的影响，无论是自然的、社会的，主观的、客观的，又会改变先天提供的健康体质的基础，使体质由健康的体质转化为不健康的体质。

　　中医学体质学基本原理，体质形成的基本原理，从先天和后天统一这个角度来认识它。集中体现了中医学形神统一的生命观和体质观。中医学在《中医基础理论》这门课程中，根据中医学的阴阳说，阴阳的两分法，大致把人的正常体质分为阴阳平和质和偏阴质、偏阳质。相比较而言，处于阴阳匀平状态所表现的那些体质特征，我们称之为阴阳平和质。在此基础上，有阳的特征表现突出一些，和平和质比较，我们称之为偏阳质。而阴的属性特征表现多一点的，突出一点的，我们称为偏阴质。旨在这一门课程当中，在中医理论当中，旨从阴阳属性来判定体质的表征大致做这个分类。至于说体质在病因、病机、治疗中的具体运用，只做一般的了解。我们这里讲了对某些病因的易感性，对某些病证的易感性，在发病中的作用，那么能不能发病，决定于体质的强弱。反映出来对病产生和发展过程中具有重要作用，它是发病的物质基础，形体的基础。至于对某些病因和病证的易感性，决定体质的阴阳属性。

　　这就是我们这节课讲的主要内容，现在下课。

第43 讲 体质：体质学说的应用（二）

同学们，现在开始上课。

　　上一节我们讲述了体质学说在病因学和发病学当中的应用。体质在病因学当中的应用是指体质对某些病因和某些病证具有特殊的易感性；体质在发病学当中的应用是指体质的强弱决定人体的正气的盛衰，而人体正气的盛衰决定机体抗邪能力的强弱，从而决定在邪气的致病条件下能否发病。接下来我们讲体质在病机学当中的应用。在这里简要地介绍一下病机学，将来我们在下一章的时候（再）进一步讲病机学的详细内容。在这里只要求同学们初步理解、认识中医病机学里面最常用的一个最基本的概念。病机是指疾病发生发展变化的机制。请同学们注意，看有的教科书，看杂志，看过去的文献，常常把机制习惯称为机理，自从国家文委发布了汉语的规范以后，从此以后，机理一律规范为机制。在中医病机学里面，最常用的概念，上面我们讲邪正的概念。分析疾病发生发展变化的机制最常用的就是阴阳、表里、寒热、虚实，这是最一般的概念，同学们先掌握这几个概念的大致意思。在病机学里的阴阳是指机体在病邪的作用下所反应出的病理现象，按照阴阳属性分析它属阴还是属阳。它通过证候体现出来，看这个证候的属性是属阴属阳，就病理现象和证候而言，它的属性的阴阳是通过寒和热这两个指征体现出来的；表和里是指病症的部位相对而言的；虚与实体现了正气与邪气交争的结果，疾病表现的趋势是亢进的还是低下的，表现了疾病的发展趋势。初步掌握了这几个概念来听体质在病机学里的应用。

　　（一）体质与病机从化。“从化”，从字面理解就是顺从、变化。顺从什么变化？顺从体质的属性而变化。疾病的演变过程中表现为病理变化的寒性和热性，表现为虚，还是实，常常与体质相关，把它称之为病机从体质而化。主要是指病变的属性的寒和热与机体的反应能力，它的发展趋势是实还是虚，最重要的是寒和热，抓住病变的性质变化，从体质而化。那么具体和体质有什么关系呢？偏阳质，常常病变的性质顺从阳而化，表现的病变的性质为热性，这就叫体质（与）病机的关系，决定了疾病病变性质向哪个方向变化，偏阳质多向热性的病变而变化。我们在前面讲阴阳失调的（时候）讲过，阳盛则热，阴虚则热。偏阳的体质，化热常常表现为阳盛则热，偏阳质也可以表现为阴虚则热。常常同样表现为热的趋势，就是这个热的病变性质是与阳的体质相一致的，热属阳，体质属阳，这个就叫做病机顺从体质而化。偏阴质，偏阴质易感受寒湿之邪，偏阴质用阴阳来理解，不是阴盛就是阳虚。所以这个体质一旦得了病以后，它的发展方向和表现的病理变化属于寒性，用规范的术语说叫从阴化寒，偏阳质从阳化热。上面讲这些都是讲这个寒和热受体质的影响，和体质的属性相一致，解释什么叫作病机这个寒和热顺从体质的属性而化。最后同学们记住结论，从阳化热、从阴化寒，这就是体质和病机属性的关系。由此，我们看，不同属性的体质，一般而言，一旦这个体质发生病理变化的时候，病变的属性常常是和体质的阴阳属性相符。（二）体质与病机传变之间的关系。传变，将来在病机一章里面我们还（要）进一步去讲，在这里同学们简单地理解，病机就是病理变化规律，是什么个规律，这是从病变，病理变化，从动态来考察向何种方向发展。把它规范叫做病机的变化动态和趋势，从总体上这样理解叫病机的传变。传变是指：变，变化，传，依次相传，既是动态变化，又是一定的趋势，这个趋势按照中医病机学，它有一定的规律可循，把它概括起来抽象出来用“传变”两个字作为术语来说明病机的演变趋势。那么这个病机的传变与体质有没有关系？与体质也有关系，它传变的规律也和体质的属性相符。偏阳质无论原来它的病变的性质属寒还是属热，如果病变的性质属热，那么偏阳质也从阳化热，即使原来偏阳质的患者，他的病变的性质是寒，它的趋势也易于最后由寒转化为热，这就叫做体质和（病机）传变的关系。同理，偏阴质在从化上它易于从阴化寒，以寒邪的性质为主要病理变化的特征。那么，一旦有了病，这个病变的演变规律呢？如果病变本就是寒，那么体质的属性和病变的性质一致，①它可以沿着这个方向向下传变。②寒性的体质，偏阴质的体质即使得了热性病变，它在传变过程中也易于转化为寒性病变。把这两者归纳一起，就病机传变而言，偏阴质易于从阴化寒，偏阳质易于从阳化热。把病机的从化和传变综合起来，我们会得出一个什么样的结论呢？偏阳质的体质，病理变化的属性和病机演变的趋势，最终我们判定无论是症状表现的阴阳属性还是证候表现的阴阳属性，一般情况下多与体质的阴阳属性相一致，这就是我们在讲体质与病机的关系得出这样的结论。这种关系是通过证候而体现出来的。

　　第四、我们讲体质与辨证。一、同学们记个结论，体质和辨证什么关系呢？一般意义讲，体质是辨证的基础，体质常常决定证候的属性。不管病人如何，最终证候的属性与体质密切相关。看看它们是什么关系呢？如果体质强，就证候来说，虚实来说，强多表现为实证，弱多表现为虚证，（这是）从强弱判定。从属性判定，偏阳质多表现为热性的证候，偏阴质多表现为寒性的证候。比如，一个人得了感冒，同样是感冒，按照中医的话说都是感受风寒之邪，那么，邪气，同学们注意，注意这个寒字，是感受寒的寒邪，邪气属性属寒，同一个致病因子作用在不同体质的人的身上，那么这个人得了感冒以后，它表现出的证候的属性就会有不同。作用于偏阳质者，外界的寒邪侵袭机体以后，引起感冒，发冷、发烧、咳嗽，用中医来认识，作用于偏阳质者，证候常常表现为热的证候，比如发冷、发烧，那么它可能偏阳质者多发烧甚于发冷，用中医术语讲叫“发热恶寒”，既有寒又有热，同时存在，偏阳质者多表现为热甚于寒，就是发热重恶寒轻。为什么会出现这样的性质呢？就是由体质所决定的。同样受了寒邪的侵袭，这个人的体质是偏阴质，那么同样的寒邪引起的感冒，引起的症状叫“发热恶寒”。两者孰轻孰重呢？恶寒重发热轻。为什么出现这种差别呢？这是体质所决定的。前面我们讲的体质与病机的从化、传变决定了证候的属性，就这个意义讲体质是辨证的基础。就这个意义讲体质常常会决定证候的属性，主要是寒热的属性，这就是体质学说在辨证当中的具体作用。因此中医强调辨证论治，强调个体的特征，就是个体的差异，我们在这里从体质学说进一步来理解。体质，所以强调个体的差异，强调辨证论治，其中体质是决定辨证的一个重要的因素。将来同学们在学习临床课的时候，学习诊断学乃至治疗疾病的时候，同样一种疾病，体质的阴阳属性不同，在治疗上就充分考虑这种体质的差异，用同样的一个方子、同样的药物来进行治疗，同一个治疗原则和方法，在具体处理上就要考虑体质的偏阳质还是偏阴质，考虑它们的差别。比如现在，前一段时间咱们中国，无论是东西南北中，感冒非常重，同样受寒邪引起的发冷、发烧、咳嗽，原有体质（属）肥胖体质，体质学说告诉我们，肥人多痰湿，那么在治疗感冒的时候，用发散药物，用辛温药物，寒用偏温辛药物，就是用解表来治感冒的时候，必须考虑原有的体质基础，多痰湿。因此在治疗的时候，注意（加）祛痰湿的药物，从体质入手，用健脾燥湿祛痰的药物。为什么要这样来考虑呢？这是体质所决定的。如果这个人非常瘦小，瘦人多虚火，同样是寒邪侵袭而发生的感冒，与肥胖体质的感冒相同的地方，它们表现的证候，寒热属性都属寒，属表，都用辛温解表法治疗，可是这个人是瘦小的体质，体质就多虚火，那在治疗用药的时候，必须充分考虑不伤体内的阴，避免进一步伤及虚火，使虚火更盛。这就是同样一个病因表现在不同体质上，尽管是同一个证候，同一个疾病，特别是同一个证候，在治疗上就有差异，不仅证候有差异而且治疗上有差异，这就是体质在辨证当中的作用。这些体质的基本原理同学们都要牢牢记住，将来学习诊断学的时候，在临床治疗疾病的时候，望诊，望形体，就应用体质学说这样一个理论，去判断体质它是属于偏阳质还是偏阴质，肥胖质和瘦弱质，再进一步分还有什么瘀血质等等还有好多。将来在临床课诊断学可能还进一步涉及到，我们这里仅仅从偏阳质和偏阴质，对同样一个病因作用不同体质的人，它易于在证候上出现阳性证候呢还是阴性证候呢？它表现的病变性质是属寒还是属热呢？它们之间有什么关系呢？从这个角度来说的，初步掌握到这个程度就可以了。

　　中医有一个最重要的结论，也是原理叫“同病异治”。刚才我举这个例子已经牵涉到了，同样一个风寒的感冒，由于一个表现为阳证，一个表现为阴证，一个是肥胖体质，一个瘦弱体质，表现属性不同，那么治疗方法就不同了。体质是辨证的基础，与证候所表现的寒热属性、阴阳属性有密切关系。“同病异治”，刚才举的例子感冒病，体质不同决定了同一个感冒表现的证候，可能属热，也可能属寒，那么治疗方法就不一样了。同样一个病为什么会表现出不同的证候属性呢？我们在讲体质学说的时候，说证候的属性和体质有密切的关系。所以得出这个结论，从体质学来理解“同病异治”。异病同治，这个“病”，注意，主要是指“证”来说的，或者至少叫“病证”。同样表现一个寒证，还用刚才我们提到这个例子，同样表现为寒性的感冒，由于体质的差异，一个是肥胖体质，一个是瘦弱体质，换句话说，一个偏阳质，一个偏阴质，因此表现出来的证候不同，其治各异，此为同病异治。但是，同样一个人，同一种体质，其病因或疾病不同，假如说同肥胖体质，它可以表现为寒，也可以表现为热，虽然证候的属性不同，但是他们有共同的体质，就这个意义讲，治疗异中有同，在这里从体质学来说就理解到这个程度，叫“异病同治”。体质不同决定了证候表现的属性不同。相对而言，体质相同，那么，也可以表现为不同的属性，在治疗的时候，充分考虑。在这里从体质学来理解“异病同治”，将来讲辨证的时候进一步来理解“异病同治”的概念。体质是辨证的基础，因此，证同治疗方法就相同，那体质相同在治疗过程中它们有共同的地方，证异治异，体质不同，同样一个病治疗上有所差异。“证异治异”这个结论从体质学上来理解“异病同治”、“同病异治”。就是体质与治疗有密切关系，要充分考虑体质的作用。中医强调个体化治疗，这在体质方面表现出来。体质就人而言，中医强调因人论治。因人诊治主要是从人来考虑，体质受年龄、性别、生活条件、地理环境的影响。也就是说中医根据体质学说在治疗过程中非常重视年龄的差异、性别的差异、生活条件的差异和地理环境的差异。比如性别的差异，同样一个证候，同样一个疾病，治疗女性要注意血质，治疗男性注意气质，这就是从性别角度考虑体质的性别特征要因人论治。在因人论治的基础上，最后得出的结论：“同病异治”，“异病同治”。从体质学来理解强调的是体质决定证候的属性，因此，它们在治疗上有共同的基础。

　　第五，体质在治疗学的应用，一是个体化治疗，就是因人论治；（二是）同病异治，异病同治；三是用药宜忌，中医处方遣药有宜有忌，就说应当怎样用，这是宜，不应该这样用，就（是）忌。同学们都听父母说，有中医讲，叫忌口。忌什么？咱们在用药上就是有的应该用，有的就不应该用。这个不应该用应该用与体质密切相关。我们前面曾经提到，药物有四气五味、升降浮沉这样的属性。我们看性味，偏阳质的体质无论他得什么病，如果得了热证，偏阳质多热证，可以用苦寒药这是一。慎用就是可以用，要恰到好处，把握分寸。假如说这个偏阳质患者得的是寒性病变，我们必须用辛用温的药物治疗，那么药物的属性和患者体质的属性相一致，在这个时候，又要充分考虑体质的属性。中药学讲辛味药物和发散药物，它的副作用能够损伤人体的阳气，还能损伤人体的阴液，偏阳质的患者如果出现热证，如出现表热证，用辛凉发散药物，和体质的属性不相一致，即使得了表寒证，也必须考虑原有阳热体质的基础，至少是想到辛散药物的用的度。药的偏阴性质程度不同，将来同学们在中药学讲药物配伍的时候会进一步来讲。所以提出叫慎用，叫宜用。那么热证必须用寒药，这是正确的。同时要想到那个寒药还有另外一个作用，还会损伤人体的阳气。假如说这个偏阳质的患者是瘦弱的体质，瘦人多虚火，苦寒药物，能够损伤人体的阳气，另外，苦寒药物过多还会同样伤人体的阴液，使阴虚体质更加阴虚。这个道理简单地知道就可以了，因为只有通过将来药物学的属性讲药物的配伍规律才能进一步来理解它。偏阴质，如果说他得的病证候的属性为寒，那么，当然，宜用热药。如果他患的是热性病变，那么用苦寒药物去泻火，是符合中医辨证治疗规律的。可是因为体质的关系，它这个寒性体质，尽管必须用苦寒药物，也同样要把握一个度。苦寒药物毕竟有损伤人体阳气的作用，它本来就是寒性体质，通过药物治疗，把握度不好，结果使这个体质的特征表现更为突出，这就（是）体质和选择药物酸、苦、甘、辛、咸、寒、热、温、凉属性的时候要注意的。这就是为什么中医治疗强调用复方来治疗，将来学习方剂的时候还必须用君臣佐使来配伍，旨在调整药物之间的属性，达到使药物的属性正好和体质的属性相（符合），和反应出来的证候（相符合），符合治疗的规律，这就叫做宜。宜，是指在正常情况下按照中医治疗学的规律，中药学的规律，应该选择什么属性的药物。忌，是指在这个前提下由于体质的不同要慎用，这个忌不能理解为绝对不可用，所以这里面用个慎用的意思，用慎用。其二、体质与药物剂量的关系。体质强、正气盛，那么药物的剂量，无论是用寒性药物或热性药物，总之用的剂量可以稍微大一点。而体质较弱，较弱的体质就可以用药稍轻微一些，这是剂量的选择也有差异。老人、壮年人、小孩用同一味药物，由于体质的不同，它用药的剂量就有差异的。将来同学们在学习中药学的时候，每味中药都讲它的剂量，而且每个剂量都有个范围，突出要记，在小儿科学习的时候，那么同样一味药，儿科用多大剂量。在内科的时候，既要考虑体质强、壮的人用的剂量，也要考虑老年人的剂量。为什么呢？这和体质密切相关。

　　第六，善后调理。就是指治疗以后逐渐恢复健康的时候，或者说在我们平时体质不同，我们在选用合理的膳食结构的时候也要考虑这个关系。我们用补的时候，进行延年益寿、煲汤、服保健品的时候，也要考虑体质的特征。调理，中医非常强调食补，通过改变膳食结构来增强体质。这是一、是指病后而言。病后，病已治愈。善后调理最后达到康复的状态，这就是一。把善后去掉，日常的调理，我们在养生过程中选择饮食的属性，或者选择药物的属性，将来学习中医学的营养学，学习中药学里面专门供食用的、药食同源的中药，过去的著作里面叫《食疗本草》，这本书是专门论述可供人食用的中药，它也要按照中医的道理来应用，来辨证用药。就体质学说而言，它要充分考虑体质。我们这里只讲偏阳质偏阴质，因为我们这门课程在这里体质（是）从阴阳来划分的，没有再细讲。就阴阳体质而言，无论是善后的调理、病后的调理，或者平时采取预防的方法提高机体的能力，延年益寿，用食补的方法，偏阳质有条基本原则，慎食辛温辛辣之味，现在这个风行一时，吃四川火锅，小孩要吃麻辣烫，按照中医看这些都属于辛温辛辣之味，年青人偏阳质，体质很壮实，不宜多吃，（要）恰到好处。比如在年青的时候面部有痤疮，长小痘，习语说叫青春痘。用中医的话说叫青年壮年这一段血气方刚火毒盛的表现。如果从体质看来呢，不管原来是瘦的还是胖的，中医说这个体质的倾向，表现状态（为）多热、偏阳。按照这个道理，天天吃麻辣烫，吃辣子，那就使脸上的青春痘越来越厉害。在调理和平常生活当中，医生也好，父母也好，会告诉你少吃辣子，少吃麻辣烫。根据什么来的呢？是根据体质和平时调理的关系，体质和饮食药物属性的关系。反之，偏阴质要慎用滋腻酸收的食品，具有这样属性的食品，有滋腻属性的药物，中药学认为它属于阴的范畴，有酸收属性的药物它也属阴的范畴，属性属阴，体质已经属阴，那么用这个药物滋腻结果，它不仅属阴，它还能够损伤人体的阳气。在这种情况下，偏阴质，用属性来说不是阴盛就是阳虚，表现为寒性体质，所选用的食物它本身还能够损伤人体的阳，就会加重阴性体质更加突出，就是说阴性体质它本来的属性就违背了。所以在饮食物的选择（上）就要注意这一点。这就是把体质的属性和饮食物的属性结合起来，要根据体质的属性来选择适当的药物，调整膳食结构，保证体质始终处于阴阳平和的状态。将来同学们在学习本草的时候，老师会讲，哪味药可以吃，比如枸杞可以吃，五味子可以吃，讲到每味药的时候，讲它的属性，那么老师会告诉你宜和忌，这味药物在什么情况下可以用，那么应该在什么情况下忌用或慎用。忌在这里无非是强调慎用，该用还得用，用得恰到好处就可以了，忌不是绝对的不用。那么用什么来判定用得恰到好处呢？就看调整膳食结构也好，处方用药也好，最终的目的是不是能够保证体质处于阴阳和合状态；对疾病来说最后由阴阳的不平衡使之逐渐地重新建立起阴阳和合的平衡状态；就体质而言，在病理状态下考虑体质的属性，那么无论是偏阳质偏阴质，我们最终的目的是想建立起来阴阳和合，阴阳匀平这样一个体质状态。阴阳匀平谓之健康，所谓宜和忌是就这个意义而言的。宜，最终使体质保证正常的体质状态，以这个为目标的。到现在为止，我们将体质学说这一章已经讲完了。体质这一章在中医基础理论当中内容和前面讲的虽然不像那些讲得那么多，是最难学的一章，也是比较生疏的，它涉及到我们前面讲的中医基础理论，体质的应用又涉及到我们尚没有学习的基本内容。所以在这一章要求同学们掌握：一、掌握体质的概念，什么是体质？二、体质是怎么形成的？在体质形成过程中先天因素后天因素各起什么作用？把先天因素和后天因素统一起来来认识（其）在体质形成当中的作用。联系我们前面讲过的脏象学说，脾为后天之本，肾为先天之本，从这个意义来进一步理解在体质形成过程中先天因素和后天因素各自所发挥的作用。其次，正确地把握中医体质学的概念和体质学说的基本原理，一定按照形神合一、或者是形神统一这个中医学的生命观。那么中医学的体质观也是形神合一、将形和神统一起来，来认识体质，我们现在讲到体质着重从形体讲，不要孤立地将体质与神分离开来，就体质论体质。最后关于体质在中医学的应用我们讲了病因、病机、辨证、治疗，这些内容都是在后续章节要讲到的，在体质这一章里面只通过这些内容的讲授使同学们了解中医学在病因、发病、病理变化的机制乃至于辨证治疗都要充分考虑体质，强调个体化，掌握到这个程度就可以了。

　　这节课到这里。

第44 讲 病因：概说，外感病因概说

第六章 病因

同学们，现在开始上课。这一节我们讲第六章，病因。这一章的目的要求：一、掌握病因的概念、分类和病因学的特点；二、掌握六淫和疠气的性质及其致病特点；三、掌握七情、劳逸、饮食失宜的致病特点；四、掌握痰饮、瘀血的致病特点；五，熟悉胎传、毒邪的致病特点；六，了解环境因素、外伤、寄生虫的致病特点。

　　首先我讲概说，只介绍病因学里面几个基本概念，以及中医病因学的方法论。大家要特别注意，中医的病因学与同学们将来学习的西医病原学有本质的区别。

　　第一、讲病因和病因学说的概念。

　　（一）病因，讲病因的概念。病因，又称作致病因素，又称作病邪。把病字去掉，又称之为邪气；把气还去掉，用一个单音词来表述，叫邪。在中医历代文献当中，通过上述的术语来表述病因。什么叫做病因呢？病因是导致人体发生疾病的原因。就中医病因学而言，病因包括了六淫、疠气、七情、饮食、劳逸、外伤，以及痰饮、瘀血、结石、毒邪等等。我们在病因学讲具体内容的时候还进一步来讲它。在这里同学们只需要记住什么是病因？注意是导致人体发生疾病的原因，这是一。同学们还需要明确，中医所说导致疾病发生的原因，有的是引起疾病的真正原因，如后面我们讲的疠气，有的是导致疾病发生的条件。注意中医学病因学所说这个原因，包括了真正的原因，也包括了疾病发生的条件，更重要的是条件。不能将西医的病原学这个观点，用这个观点来理解中医的病因。这是学习中医病因学的概念的时候应注意的。实际上中医确定这个因，后面我们讲中医病因学的方法论，是从因果关系来分析，判定何者为因的？

　　（二）什么叫做病因学说？这个同学们是必须得记住的。病因学说是研究致病因素的性质、致病特点及其临床表现的系统理论。大家注意，我们定义病因学说：其一、 研究病因的，就（是）邪气，致病因素的性质、致病特点。

　　其二、这个特点所导致的临床表现，也就是说，如果说性质和特点算作因的话，那么临床表现就是这个因所导致的果。将因和果统一起来，确定何者为因？就是从因果相统一的观点来探讨疾病发生的原因，探讨疾病这个原因在疾病发生过程中，各自起什么作用？这是同学们记忆病因学说的定义的时候要特别注意的。这个定义也体现了中医病因学的方法论，将因和果统一起来考虑，那么这也进一步地加深同学们对病因定义理解。我解释病因，它与将来同学们学习的病原微生物学、西医的病原学有本质差别的道理所在。

　　前面提到中医病因学是从因果的关系来探讨疾病发生发展的原因。

　　第二个问题，讲中医探求病因的方法。这就是中医学的病因学说的方法论，也是中医的特色、特点。中医理论体系是一个独特的理论体系，在探求病因这个环节上也体现出来。中医探求病因的方法，一言以蔽之，同学们先记住叫由果导因，记四个字，叫由果导因。我们前面定义病因学说这四个字，指出来了因果关系，病因的性质、致病的特点及其临床表现。我们最后确定是什么因？是根据临床特点来确定的。根据临床表现看它反映什么？按着哪个病因的特征？最后推及它是什么原因？这个过程，就因果关系、思维过程来看，叫由果导因。这个由果导因也进一步认证了中医学的思维方法、中医对生命现象的认识。中医对脏腑的认识叫以象定脏；中医对健康也是以象定健康，根据表现的生命现象；对疾病同样是以病理现象定何者为病；病因，也同样是以象为据，确定它为何种原因？具体我们把它分成两个方法处理了，就是中医探求病因的方法。实际我们是从方法论来说的，（就是）一般的规律。

　　（一）问诊求因。望闻问切。问诊，就是详细了解疾病发生发展的过程。在疾病发生发展过程中，通过患者回答，他自己主诉，在什么环境下他得病？吃了药以后、经过治疗以后，他有些什么反映？那么现在他有哪些地方不舒服？把这些都叫做病理变化的象，通过病史来了解象的变化过程。通过现在患者主诉，了解他有哪些地方不舒服？这个不舒服，是通过症状、体征表现出来的。那个症状和体征，就是病理变化之象，就是异常生命过程的象。我们了解问诊求因，大家看，问什么呢？向患者询问发病，是怎样得的病？受了什么刺激得的病？外界环境如何、机体内在环境如何？受到什么刺激？要问他原因！问治疗经过。他得病以后有哪些不正常的反应？用什么办法治疗？治疗的结果如何？现在又表现出哪些地方不舒服？即哪些地方与他过去健康相比是异常的，用诊断学的语言就叫做症状和体征。注意这里问诊，主要是患者自身的感觉，属于症状范畴内的异常现象。甚至他可以介绍生活行为方式的异常，都属于症状范畴。主要（是）自我感觉，不是医生观察来的，就是通过自我感觉发病的条件和原因、治疗经过，以（及）现在患者感觉到不舒服的地方，通过自我感觉的症状表现出哪些异常的生命现象？根据这些生命现象，我们医生来分析。用什么来进行分析呢？用病因和机体的邪与正的关系来分析。来分析他为什么会发病呢？医生要根据中医学发病的基本原理，那就是邪正交争。患者已经发病，并且经过了治疗过程，至今还没有好，仍然表现出某些异常的生命过程，那就是说，已经发病。医生的头脑里反映出来的结论是邪正交争的结果，邪胜了正气，才出现上述的异常生命过程、异常生命现象。在此基础上，你认识到邪气占了上风，邪胜正而发病。进一步根据他的异常的生命现象，自我感觉那些体征、症状，来按照中医学的理论（病因学理论）来看，到底是哪一种病因？总体我们已经知道了，所以发病，邪气占胜了正气。哪一种邪气呢？根据什么来判定呢？是在问诊的过程中，了解了患者现在还表现出哪些异常的生命现象？这些异常的生命现象是通过症状而表现出来的。医生就是根据这些症状，按照中医病因学的理论看这一组症状和那一组症状，它所表现的特征具有什么样的属性？什么特征？这些特征和属性，按照中医病因学的理论、病因的性质和致病的特点，看他属于哪一类？属于哪一种？最后导出这个邪正交争是哪个邪气与正气相争？从而确定出来病因。这就是最简单的方法，仍然体现了由果导因。我们医生的着眼点是这个患病的机体，现在面对着你，你通过询问，他来回答，问诊，他告诉你，在哪些条件下得的病、在什么环境下得的病？得了病以后，会出现哪些不健康的征象？又通过什么治疗，目前还有哪些地方不舒服？即表现在异常生命过程，还有哪些指征？医生就是根据他的临床表现，按照中医病因学的原理，根据他的临床表现反推回来，他具有什么特征？这个临床表现，体征、症状具有什么特点？它反映了什么属性？根据它的特点和属性往回推，它属于中医病因学的哪一种邪气？哪一类邪气？最后确定是哪一种邪气？是六淫？是七情？还是痰饮？还是瘀血？这个过程就体现了由果导因的过程。这是一个最简单的方法，叫问诊求因。

　　（二）最能代表中医病因学特征的，在方法论上叫做辨证求因，它也是中医推求病因的特点。辨证求因在中医文献上，也常常叫“审症求因”，就是审察的审，审症求因。那么审症求因的思维过程是什么呢？大家看这个示意图，根据中医发病学的原理，邪正交争的结果，导致生理功能的异常，而表现出异常的生命现象，这个异常的生命现象是通过症状和体征表现出来的。把症状和体征，用另外一个术语来表述它，叫做临床表现。就是患者找你来看病，他表现各种各样的不健康的现象，用诊断学的术语叫临床表现。一个医生，按照四诊，望闻问切诊断的方法来搜集这些临床表现。按照中医学的理论确定是什么疾病？这一种疾病在一种特定的时空下，找你来看病的此时此刻，它反映了这个疾病的什么样的本质？最后定义为它，用中医学的证候学语言，是属于什么样的证候？证候，第一要审定它、判定它是阴证？还是阳证？接着就要考虑、判定，这个证从整体上反映来的性质是属寒？还是属热？初步定位这一组病变，这个证候反映的部位，是在表？还是在里？其中最重要的是判定，是寒？还是热？这是最主要的辨证。在此基础上进一步思考，进行定位的思考，到底是哪一脏、（哪）一腑啊？是某一经、还是某一络呢？比如说，它累及到心，心火盛，表现为热的属性。心阳气亢盛表现为阳盛则热，体现出那个证候叫心火炽盛证，或者叫心火上炎证，按规定起个名称。这个证候，它的属性叫火，火是热的属性，表现为病变的性质属热，辨证结果得出来一个心火上炎证。当你判定是心火盛的时候，这个火字，由辨证的结果得出这个结论，就推出来了，它的病因是火，部位在心，根据他的临床表现判定他属热，他有火。比如表现为心烦、舌尖痛、脉快、小便红、黄。这些症状同学们现在都不需要记，将来学习病机学、证候学的时候都会进一步来学习。我们这里举个例子，就是辨证，在考虑寒性和热性的时候，就看症状的属性。舌尖痛、红。红属阳性、属热。小便黄，和白比较，黄、红属热，定之为热。最后说舌尖，我们前面讲过舌，舌，将来《诊断学》还进一步讲，舌的不同的部位与五脏系统相关，舌尖和心相关。舌尖这个部位发红，我们判定部位在心，由这个窍可以反应内脏的病变，在心，红属热，我们说心有热。那么“热之极”，将来学习六淫的时候，火邪，叫“热之极谓之火”，火的热的程度非常严重，把它定义为火。由此，根据它那个舌尖红、痛、小便黄、乃至脉快，仅就舌尖就可以定它为心火。为什么表述这一证候的术语，最后规范叫心火上炎证呢？我们在讲五行的时候就讲过，火性炎上，根据这个理论，我们就可以定义辨证的结论叫心火上炎证。在确定这个证候的时候，在下结论的过程中，根据他的临床表现，我们确定心是有火，这就叫做辨证求因。最后通过辨证的结果找出什么因呢？火邪为害。就火邪作用到机体，具体来说，作用到心，那么人体的正气和邪气交争的结果，火邪战胜了人体的正气。具体来说，就是从局部来说，这个火邪战胜了心的功能、心的正气，导致疾病发生部位在心，这个过程就叫做辨证求因。这个过程集中体现了，在病因的作用下已经产生的结果，就是通过临床表现而表现出来。中医学判定他是哪种病因？不是开一张化验单、做个透视、做个CT来判定的，而是通过这些临床表现，运用中医的理论来分析它。更确切地说，利用中医的病因学理论，来分析这些症状和体征，它有什么特点？有什么属性？根据它的特点和属性，推及它属于哪一种原因？这就叫做辨证求因。换言之，中医学确定疾病的原因，是根据病因作用于机体以后，所产生的病变的结果，根据这些病变的结果，运用中医理论进行分析，做到条分缕析。按临床表现的症状、体征，确定它的特征。看这个特征属于哪一类、哪一种疾病的特征？由特征、性质，就临床表现抽象出来它们的特征和属性，然后按照病因学去推及它，最后确定是如何？它属于哪一种病因？这就体现了中医学病因学的方法论，叫辨证求因、审症求因，即由果导因。这种方法论取决于中医学的思考方式，强调的是现在疾病的状态，病人所表现的结果，逆向思维，来由果导因。不是事先确定是什么原因，然后推出它的结果。这个思维方式和现代医学截然相反。这一点也体现出来中医学的思维方式。这种病因学的方法论也决定了中医学认识疾病的思维方式，它也提示同学们在学习中医病因学的时候，必须注意，不仅仅记住致病邪气的性质和特点，还要同时记住每个性质和特点，通过临床表现，判定其具有什么特征？它的特征性的症状和体征。我们就是根据特征性的症状和体征反推回来，它具有什么性质？再进一步导出它是何原因？正因为这样一种思维方式，所以中医学非常强调学习中医的人，必须加强临床实践，时刻不能够脱离开临床实践，只有通过实践，才能学会严密地观察病人，学会正确地掌握望闻问切的诊疗手段，正确地认识机体一旦出现邪正交争的结果，出现疾病的时候，都会表现出哪些显著的，或者不显著的各种各样的病理变化。那么这些各种各样的病理变化转化为中医的术语，怎样来定义它？这是同学们在学习过程中，必须时刻注意的。就是在病因学里面，病因学是研究病因的性质、致病特点及其临床表现。而我们在这讲中医病因学的特点，也就是中医考察病因的思考方式，叫由果导因。那么研究中医病因学说，研究重点、思考的重点在临床表现。所以学习这一章，我们通过它的方法论来进一步提示我们如何来学习病因学这一章。由此也强调了临床实践的重要性。离开临床实践，没有办法确定中医的病变；离开症状、体征，没有办法确定其病因。它也提示我们，要想掌握中医的临床思维方式，就必须加强临床实践，而不能靠开几张化验单，做物理、化学检查，就能确定病因。它和现代医学是截然相反的，现代医学是由因导果，我们是由果导因。

　　在概说里面，我们除了讲中医病因学的方法之外，还需要说明的就是中医对病因的认识。我们知道由果导因，后面我们讲的病因，就是病理产物和病因之间的关系，在体内产生病理产物。前面我们曾经提到过痰饮和瘀血，它本来是邪正交争的结果，机体生命物质在互相转化、气化过程中，所产生的有害于机体的产物，形成的病理产物，是由因导果。可是这种结果，这个病理产物，一旦停留在体内以后，由于它是病理产物，就是因为它对机体无用，有损害机体的作用。病理产物一旦形成，它反过来作用于机体，会导致机体生理功能受到损伤，从而发生疾病，因此它又作为一种病因出现了。就痰饮和瘀血而言，在病因学范畴里面，它既是因又是果，是因和果的统一、它是一个双刃剑。这里它也体现了中医辨证求因，正确辩证地处理因果关系。这是一点，同学们需要注意的。

　　第二点，在中医病因学里，关于因果关系，是一个非线性的因果关系，即因不仅仅都有一个果；反过来，一个果也不是仅仅就对应一个因。是什么样一种情况呢？我们在前面讲五行的时候提到。五行生克制化关系和五行互藏提到是它集中体现了中国传统文化对事物的因果律的认识，是一个非线性的因果律。中医病因学在处理因果关系的时候，也同样遵循这样一个思想，就是一因多果，一果多因。这是同学们在学习病因学的时候，必须很好的把握这个思想。至于说一因多果，产生了哪些果？那就看我们从病人的具体情况，来判定它是这个因和几个果相关系？那么这个病人所反映出那个临床表现这个果，一个症状可能对多种原因，究竟它何种原因？那要靠我们用中医理论来判定它有几个原因？这一个果有几个原因？这就是学习中医病因学必须把握的几个基本观点，也是中医学的思维方法所决定的。换言之，是中医理论所决定的。

我们在讲病因学说的概说，主要是反复强调中医病因学的一些学术思想，就是它的基本观（病因观），这个是体现了中医的思维方式；它是体现了中医理论的特点和优势，这一点又是最难学的、最难把握的。