李德新中医基础理论讲稿5.2

李德新中医基础理论讲稿5.2

发表者：赵东奇(访问人次：208)

下面讲喉，附一个喉。喉就是咽喉。将来同学们在学习五官科的时候，咽喉讲得非常细致的，将来在那里再进一步学习。在这里，从藏象学说来说，给同学们提供的，要求同学们主要从生理功能方面来学习。那么咽喉有什么作用呢？一是管呼吸的，二是发声的。因此称咽喉为气上下的通道。其三、它能够通水谷，人在摄取食物的时候，那么喉参与通利水谷，进入食道，从口腔进入食道，进入胃。所以中医学关于喉行呼吸、发声音、通水谷的功能有两个原理。喉为肺气之通道，咽为胃气之通道，这是一句话。第二句话，喉为肺之系，咽为胃之系。也就是说呼吸的功能，通利水谷的功能，语言的功能，都和咽喉发生密切关系。咽喉和五脏的关系，前面提到喉为肺系，它们属于肺系统，咽为胃系，它们属于脾胃系统，那么与五脏密切相关，这是一。在脏腑当中除了肺胃之外，五脏的肺和六腑的胃之外，其中关系最密切的，与肝肾有关。第29 讲 形体官窍：官窍（目、耳、二阴） 脏腑之间关系（一）：脏与脏之间关系

下面我们讲官窍的目。首先说一说目的概念，在中医文献里面目又称眼，眼睛，在最早的文献里面，《黄帝内经》称目为精明，命门。注意，我们前面提到一个命门学说，这里面提到眼睛叫命门。在中医文献里面命门这个术语有三种含义。一、在《黄帝内经》里面指眼睛而言，就是它第一个义项是指眼睛。二、在我们讲五脏生理功能肾之后附一个命门学说，讲那个命门。三、将来同学们在学习经穴的时候，经络学的经穴的时候还有一个命门穴。我们这里讲这个命门，精明，这个命门是指精明，指眼睛而言的。关于眼睛的解剖，将来同学们在眼科学进一步讲，教材为同学们提供了几个术语，从解剖来说，从它形态来说，眼眶、眼睑等，提供了几个术语，同学们自己看，我们这里不要求同学们掌握，只作个了解，为将来学习眼科学奠定个基础。重点要求同学们掌握眼的生理功能。

　　第一个生理功能，视觉功能。在中医文献称眼为司视之窍，在《内经》没有明确提出这样一个概念，而是在《医宗金鉴·针刺心法》里面明确提出目为司视之窍，是指眼具有审“视万物，别黑白，审短长”的功能，这是第一个功能。第二个功能，目为神窍，《内经》没有明确提出目为神窍这个概念，这是后世的学者在《内经》基础上而明确的提出目为神之窍。也就是说目是心神之窗，通过目反应了神的生理和病理，这样一个原理不仅解释了目和神的关系，而且更重要的指导意义在于中医学望诊当中分神、色、形、态，在望神当中虽然从整体的生命现象进行考察，其中最重要的是看眼神，看眼球的运动状态，它的生命征象，用来判定神明的异常还是正常。具体如何通过望眼神确定属于正常生命过程，还是异常生命过程，将来在诊断学进一步学习，这里仅要求同学们知道目与人的神志活动有关，被称之为心灵的窗口。

　　第二、讲目与脏腑关系。一、目为肝之窍，肝开窍于目。与前面讲的为同样一个机制：其一、目在五行系统属于肝系统，所以说它是肝之外窍。其二、一般来说，在习惯上，从生理上来解释它，是指肝主藏血的功能为目的生理活动提供充足的阴血以滋养，但这仅仅是一说，从生理功能这一个方面来说，我们这里讲藏象学说着重从生理功能阐述形体官窍与脏腑的关系，将来学习经络学说的时候还会从经络学说来阐述目与肝的关系。我们这里着重从生理功能来解释它。因此，这两种学说不仅解释了肝和目的关系，而且它有重要的实践意义。眼睛有病中医首先想到和肝有关。这个人经常发脾气，眼睛发红，颜面发红，根据这些指征，中医判定它叫肝火上炎，就是肝火太旺了，根据什么呢？就是根据肝和目的关系来判定，根据眼睛所反应出来的这个异常的生命指征判定出这样一个结论来。二、目与五脏密切相关。在中医眼科学里面有个五轮学说、八廓学说。这个学说提出一个概念说“眼通五脏，气贯五轮”，在这里只打个招呼，同学们就记住五轮学说，这是按照五行来的，把人体的眼分成五个部位，上眼睑，下眼睑，内眦，外眦，白睛，黑睛，分别分到五脏系统当中去，和五脏相对应，分别属于五行。用这个学说来解释五脏与目的关系，用它来建立中医学的眼科的理论体系，来指导治疗眼科疾病，它反应了一个中医学的整体观念。在此，在我们这门课程里面，不要求同学们把这些记下来，作一般了解。通过这个示意图，目部的五脏分属图来加深理解目与五脏密切相关。我们第一讲目为肝之窍，第二通过这个五脏分属图来强调目与五脏相关，为同学们将来学习眼科学打下基础。至于教科书里面还附一个八廓学说，就是按照八卦，《易经》里面的八卦，把眼睛一分为八，叫做八廓学说。不论从理论上、实践上，五轮学说和八廓学说相比较而言，以五轮学说比较能够完整地、全面地指导中医对眼的生理病理的认识，因此，从古至今五轮学说一直是延续下来，八廓学说少用。教科书提供的资料，仅供同学们将来学习作个参考。

　　最后讲耳。耳在中医文献当中又称窗笼，听户，龙葱，就是在耳科学里面有不同的名称，《内经》称为窗笼，就是耳。

　　耳的主要生理功能就是司听之窍，管听觉的，除此之外它还有平衡的功能，主要功能是管听觉。《内经》称耳者肾之官，到了《医宗金鉴》明确提出来“耳者，司听之窍也”，明确提出来耳是管听觉的。至于说，我们后面提到这个平衡作用，是近代发现的，耳是人体的平衡器官。二、耳与脏腑的关系。（一）肾开窍于耳。为什么肾开窍于耳呢？这个耳与肾在五行学上属于同一系统，根据这样一个原理中医学又提出一句话：“肾为耳窍之主”。在中医文献里面耳还是另外一个脏窍，叫心也开窍于耳，也就是说耳既是肾之窍又是心之窍。那么肾窍和心窍两者谁主谁从啊？中医学认为肾是耳窍之主，而心为耳窍之客。这样两个原理，至少大家在学习这个原理的时候记住：耳首先是肾之窍，其次心也开窍于耳，这两个原理在耳科学里面认识耳的生理病理，不仅有理论意义，而且也有重要的实践意义。（二）耳与脏腑的关系，请大家注意，耳与五脏六腑密切相关，除了上面强调心肾之外，尤其和肝胆密切相关，讲耳与肝胆关系的时候，中医理论习惯上是从经络，胆经和肝经与耳的关系来阐述。那么耳还与脾胃有关，也着重是阐述它的机制，是从脾经和胃经的循行来解释。也就是说除了肾开窍于耳，根据五行的分类，它们属同一系统进行解释之外，心开窍于耳，五脏与耳密切相关，就肝胆、脾胃都是以经络学说立论，根据这几条经脉的循行与耳发生关系来解释五脏与耳的关系。那么这几个脏，脾胃、肝胆的经脉为什么能够和五脏发生关系呢？将来学习经络学说的时候，每一个经脉和每一个脏相连属，将来经络的学习，说肝的经脉和胆的经脉就与肝脏与胆腑相络属，就是相关；脾的经脉，胃的经脉与脾脏、胃腑相关。所以耳与心、肝、胆、脾、胃在生理、病理上发生了密切关系。这从理论阐述上推理又多了一个条件，就不像前面我们解释，一、从五行系统的属同一系统来解释。二、从它的生理功能来解释。同学们是不是感觉到李老师讲这个，同样阐述官窍和脏腑的关系，既要从脏腑的生理功能来论述它们之间的关系，又要从经络来论述呢？那么为什么这里又从经络来论述呢？我们在讲中医学定义的时候强调中医学的核心内容是以脏腑经络的生理、病理为核心内容的，将来学习到经络学说以后，讲脏腑经络之间的关系就会进一步明确这一点。从逻辑推理上看似乎是不是平衡的，平行的，那么要么一元，从生理上都用一元解释清楚，在解释它们的机制，第一、用五行系统的分类，它们属于同一系统来说都是一致的，多数是用生理来解释，就是用脏腑的生理来解释，而有的地方用经络，这也看出来，中医学在说明一个理论问题的时候也可以从经络来解释，也可以从脏腑的生理来解释，或者是两者兼而用之。大家注意耳与五脏的关系，中医学根据耳与五脏的关系这样一个原理这样一个理论发展为在针灸学里面的耳穴疗法。针刺耳的不同部位，可以调整五脏系统的病理，将来同学们在学针灸学的时候应该很好学习这个耳穴疗法，耳针，它是根据耳与五脏相关这样一个原理作为理论依据，来指导用耳针的方法来治疗五脏系统的疾病。

　　下面讲前阴，什么叫前阴？记住几个术语，前阴在中医学里面又称下阴，是指男性、女性外生殖器和尿道的总称。男性的前阴包括阴茎、阴囊，有的医家把它称之为外肾。女性的前阴包括尿道和阴道，后世医家称之为尿窍，阴户，子户。下面讲前阴的主要生理功能。男性的前阴，一、男性的前阴具有排尿和生殖的功能。女性的前阴除排尿的功能之外，还有排出月经和娩出胎儿的功能。二、讲前阴与脏腑的关系。其一、前阴为肾之所司，我们在前面讲肾藏精主生殖，讲到女子胞和精室，讲水液代谢的时候说肾的气化作用调节膀胱气化作用，膀胱经过自身的气化作用之后将水液代谢的产物转化为尿液，由膀胱的开阖控制尿液的排泄，已经讲述了前阴与肾的关系。前阴为肾之所司，就是前阴排尿功能是通过肾的气化所决定的，所司的，它的生殖功能是通过肾精的作用的结果。前阴与其他脏腑的关系，和五脏密切相关，但和肝、和脾密切相关，解释前阴和肝和脾的关系，是从经络学说来解释的，就是肝的经脉、脾的经脉都与前阴有关，而脾着重又从脾的功能上来进一步论述其与前阴排尿的功能和前阴的生殖功能。

　　后阴，后阴又称肛门，又称下极，又称魄门，记住这几个名词。后阴的主要生理功能，就体现大肠的传导功能，即排泄粪便，体现它的传导功能。后阴与脏腑的关系，后阴为肾之所主，即肾主后阴。为什么说肾主后阴呢？因为肾主闭藏，它具有控制二阴的功能，就这个意义讲叫肾主二阴的后阴。刚才我们讲肾主前阴，现在又讲肾主二阴。后阴，解释后阴由肾所主，一、后阴排出粪便，它是体内水谷经过一系列的消化吸收以后把最后产物排泄出去，从这个思路来解释肾和后阴的关系。二、水谷经过消化吸收以后形成最终的代谢产物，首先想到脾的运化功能，又要想到和脾的运化功能和肾的关系。我们前面讲到肾阳、肾阴为人身诸阳、诸阴之本，那么肾是先天，脾是后天，它们之间相辅相成，彼此相须，从肾的角度看肾的功能有助于脾的运化功能，就这个意义来解释，那么糟粕的排泄与肾相关，所以得出结论与后阴密切相关，从它的生理功能上这样来理解。那么从饮食物的消化，我们这里讲的粪便，那么前阴是尿液，同理脾运化水液，肾主水液，从它们在生理上的关系来阐述肾开窍于二阴，这样一个理论不仅解释了肾和二阴的关系，而且有重要的指导意义。二阴，就尿液的排泄，大便排泄的异常，不论它在发病过程中从何脏始，到了末期，最终中医学要强调从肾入手来治疗，最后中医学得出的著名的原理叫肾开窍于二阴，所以张景岳才说“二便开闭，为肾脏之所主”，转换为我们今天的语言，就是肾开窍于二阴。后阴不仅仅与肾有关，它与五脏都相关，有一个最重要的就是和肺也相关，肺相关。后阴与五脏密切相关，中医文献里面表达这个思想有一句话叫“魄门亦为五脏使”，用这句文言来说明后阴与五脏都相关。在五脏当中，在中医理论里面，又强调肺与后阴有密切关系。后阴是大肠的末端，实际上是讲肺通过大肠与后阴发生了关系。将来在讲脏腑之间的关系时候讲肺与大肠相表里，那个时候我们再进一步解释后阴与肺的关系。

前面我们讲了五脏系统当中的形体和官窍，主要内容要求同学们掌握，一形体官窍所涉及到一些术语的定义，最常用的名词术语，它的定义，它的概念，或者说有的我们就是用语义定义来解释的，就是它的含义，它是什么，这是第一。第二、掌握形体官窍的主要生理功能。三、掌握形体官窍与脏腑的关系。其一、掌握形体和官窍在五行上谁属于哪个脏腑系统。其二、在此基础之上，从整体来考察形体和官窍，其中每一个都和五脏密切相关，建立起一个整体观念。又重点掌握每一官窍每一形体在五脏当中和哪些脏、和腑关系最为密切。掌握这一点建立起一个整体和局部统一的观点，它有重要的理论意义，也有重要的实践意义。

三、五脏的外华

下面简单地介绍一下五脏的外华，请同学们仅作一般了解。首先解释一下外华的含义。外华是人体内的正常的生命能力，就是生理活动表现于外，特别是表现于面，表现为面部的光华、华彩，把这种反应机体全部的，面部也好，机体周围的，外部体表的各种光华、华彩，一分为五，分属于五脏系统，称之为五脏外华。在此基础上来理解中医学内和外相统一的观点。在五行属性分类表已经提到了外华，五华。那么那个五华，按照五行分类分别属于五脏系统。在此只理解这个华是外华，是机体体表表现出来的生命指征，正常的生命指征，我们这讲正常（的生命指征）。异常的生命指征就是外华发生改变。我们这里讲藏象学，着重从它生理上，讲正常的生命指征反应于外，这些生命指征一分为五，分别归属于五脏系统，称之为五脏外华。大家就记住这几个结论就行了。心，其华在面；肺，其华在皮毛；脾，其华在唇；肝，其华在爪；肾，其华在发。前面提到，爪和筋同属一个系统，唇和肉同属一个系统，皮毛和肺同属一系统，面和心同属一个系统，和面、舌、心同属一系统。那么这个面部、皮毛、口唇、爪、发它们之间它们所表现的生命指征是以它们的光华、华彩表现出来的，就是通过它们所反应出来的生命指征判定内脏的心、肺、脾、肝、肾是生理的呢，还是发生病理变化呢？这也是中医诊断学望诊当中的重要内容。将来同学们学习诊断学的时候，望诊要望面色，通过面反应心的功能。大家注意，讲望诊的时候，心之华在面，就华而言它虽然和心同属一系统，注意，又体现了一个整体观点，面部又反应五脏的功能。将来同学们在学习的时候，在学习诊断学时候进一步讲，在此仅要求同学们把面、皮毛、唇、爪、发与五脏相对应起来，它们的华彩反应了五脏的功能，建立起这样一个概念就可以了。到此为止，我们在藏象学说里面分别从五脏、六腑、奇恒之腑，将脏腑从内作为一个整体分别阐述了它们的生理功能和生理特性。在此基础上，由内而外我们又从形体官窍阐述了脏腑、奇恒之腑和形体官窍的关系，考察形体官窍的生理功能，旨在说明它和在内的的五脏、六腑、奇恒之腑的关系。为了学习，把它们分别进行讲授。学习之后，同学们掌握的时候应该建立起一个完整的概念，体现中医藏象学由内而外，由外而内，内外相袭的这样一个思想方法，这种思维方式，这样才能够真正的理解中医学的藏象的脏腑的生理，这是一。其次还要进一步明确脏腑的任何一个生理功能都是在五脏系统整体调节下所体现出来的，其中仅仅是某一脏具有重要的作用而已。这就是中医藏象学的思想方法，也是学习中医学的思想方法，不要孤立地去记忆脏腑的每一个功能，把作为一个孤立的现象，作生命现象对待，一定是在五脏系统整体调节基础之上去理解脏腑、奇恒之腑、形体官窍的每一个生理功能。

第五节 脏腑之间的关系

下面讲第五节，讲脏腑之间的关系。我们前面在讲形体官窍的时候，讲形体官窍五脏的关系，从外到内，已经讲了内在的脏腑、奇恒之腑和形体官窍的关系，从内外相袭这个角度把内外统一起来。那么其中还有个重要内容，因为既然是中医的藏象学说是以五脏为核心，强调中医学的结构学理论是以五脏为中心，五脏系统这样一个结构学理论，那么五脏系统当中包括了脏腑、形体、官窍，以五脏为中心，强调是脏，同时也包含有腑、形体、官窍。在脏腑、形体、官窍这几者之中，脏为主，其次是腑，所以我们在从整体上讲了内外相统一、在生理上相统一这个理论之后，我们进一步来作为重点去讲脏腑之间的关系。脏腑之间的关系无论在理论上，在实践上都有重要的意义，这也是我们学习这一章非常重要的一个内容。论述脏腑之间的关系，按照我们前面讲的气一元论、阴阳学说、五行学说所建立起来的科学的思维方式，按照一般的想法，我们在讲五行学说的作用的时候，其中有一个论证医学的基本问题，就是用五行的生克制化来阐述脏腑之间的关系，用阴阳学说来规定脏腑之间的关系，然后把脏腑之间的关系统一于气，特别是从五行来说明它们之间的关系。按照这个思路，我们在讲脏腑之间的关系，首先应该从五行来阐述脏腑之间的关系，其次才用其他的学说来论证它们之间的关系。但是，在中医学藏象学的发展过程中，论述脏腑之间的关系着重是从它的生理功能，特别是中医基础理论这门课是利用我们在前面所学的知识，从生理功能上论证它们之间的关系。在论证过程中有的情况下有的脏腑之间是使用了五行生克制化的规律。为什么会这样呢？我们在前面讲五行学说中反复提到五行学说采用的思维方式是观物、取象、类比、运数、求道。用现代语言说它属类比推理的范畴，明确指出它既有强大的生命力，富于创造性。可是类比推理这个过程所得出的结论有或然性。这是一、提到一点。另外，在讲用五行的属性类比人体的五脏系统，用五行的属性来说明五脏的生理功能的时候，我反复强调要求同学们记住两个字，只能用五脏的属性来阐述五脏系统的生理功能，只能是部分地说明，而不是全部的说明。基于此，在中医基础理论当中，论述脏腑之间的关系不能够用五行生克制化全部说明脏腑之间的关系。所以在我们现代中医理论体系当中，也就是现代的中医学，我们这门课程着重从脏腑的生理功能来论述。学习这一节所有应用的知识，在前面已经学过了，在这里着重从它们的关系入手，看怎样分析它们的关系，这种关系有什么理论意义，有什么实践意义，从这来入手。

一、脏与脏之间的关系

　　第一讲脏与脏之间的关系，中医有一句经典的理论叫“五脏之气，皆相贯通”，就是后世医家在《内经》基础上发展而来的。也就是说五脏之间，我们现在讲脏和脏之间的关系，说五脏之间皆贯通。什么皆相贯通啊？五脏之气，皆相贯通，就是五脏的气化是统一的，它们彼此相须，用这八个字就说明了脏腑之间的关系，五脏之间的关系，五脏之间是一个整体，密切相关。

　　首先心和肺的关系，心和肺的关系表现在什么地方呢？同学们记住，心和肺的关系，记住主要表现在血液的运行和呼吸之间的关系。如果血液运行再概括一个血字，呼吸再概括是一个气字，那么心和肺的关系就表现为气和血的关系。它两者的关系我们前面讲肺朝百脉的时候已经提到心和肺表现为气和血的关系。从这个示意图我们看，说心主血脉，推动血液在全身运行；那么肺主呼吸，能够助心行血。由此得出结论叫气行则血行，血滞则气滞。请同学们记住这样两个结论。通过心肺关系分析，那么建立起气和血之间的联系。就脏腑来说是通过心和肺来联系起来的。那么心和肺中间的联系的机制和环节是什么呢？是通过宗气联系起来的。将来在学习宗气的时候我们进一步讲，宗气有走息道而行气血的功能，就是它与肺的呼吸和心血的运行，通过这个中间机制建立起来的联系。心肺之间的关系同学们就掌握到这个程度。剩下的自己看书。怎么来论述，把它的机制掌握就可以，重要是记住这个。将来我们在讲气和血的关系时候还会进一步讲，这是从脏腑这个角度，脏腑关系这个角度讲两者之间的关系，最重要的记住这两者心和肺的关系表现为气和血的关系，即肺主呼吸和心主血脉的关系，它们之间的联系是通过宗气这个环节建立起来的。由此得出结论，气行则血行，血滞则气滞。两者用阴阳学说来解释，气为阳，血为阴，阴阳既对立又互根，彼此相须。那么把阴阳学说这句话转化为气和血，就是气行则血行，血滞则气滞。这节到这里，休息一下。

第30 讲 脏腑之间关系（二）：脏与脏之间关系

现在上课，我们接着往下讲心与脾的关系。心和脾的关系主要表现在血液生成和血液运行方面，就是血液的生成和运行，把它抽象出来心和脾的关系集中表现为，我们在这里集中讲它表现为血的关系。

　　一、在血液生成方面，说心主血，心主一身之血，心血为脾发挥正常功能提供充足的营养物质，而脾将水谷精微通过升清转输作用上输到心肺，由灌心脉而化心血，化为血，将水谷精微化赤而为血，通过这样一个生理作用把心和脾连接起来。反之，脾运化水谷功能正常，生血统血功能正常，保证血液充足，血液运行正常，有助于心主血脉的功能。两者彼此相须，相辅相成，这就是心与脾的关系。因此，在病理情况下，这两者之间的关系失调，常常表现为血液的生成和运行障碍。将来同学们在学习临床课，学习方剂学的时候认真去读人参归脾丸这个方子，这个方子的思想就体现了心和脾在血的生成运行方面的关系。

　　第三讲心与肝。心与肝的关系主要表现在：一行血与藏血，二表现在神志上，就精神情志的调节。首先讲在血液方面，注意心和肝的关系，两者相辅相成，体现在调节血液的循行。心主血脉，主持血液的循行，为血液循行的动力。而肝藏血，一它贮藏血液，随着人体生理活动的变化，随时调节血液的分配，将血液运于诸经。通过什么运于诸经呢？通过心主血脉这个动力运于诸经，从而建立起在血液的运行上心和肝的关系。因此，心主血，肝藏血的功能失调，在病理上会出现血液循行障碍。将来同学们在学习诊断学，学习临床，后面我们学习病机学，学脏腑病机的时候，那么心肝火旺，或者心肝火旺，就会出现血液运行失常，其中表现为一种出血性的病理改变。它的理论依据在生理上就源于它们之间的关系。其次，表现为神志上，就是它们调节精神情志方面的关系。我们在讲中医的神志学说的时候，讲五脏藏神，心为主导，为五脏六腑之大主，那么心主神志，它对全身的神志活动具有主宰作用，在这个基础上我们讲了肝主疏泄，调节精神情志。在调节神志活动当中，在五脏之中心为主导，发挥主宰作用，肝仅次于它。我们反复强调心通过调畅气机来调节精神情志，那么心和肝之间，通过心主神志和肝主疏泄这个机制来相辅相成，调节两者之间的关系，来协调人的神志活动，使人的神志活动能够正常的进行。因此，在病理上，心肝之间的关系失调不仅可以表现为血液循行障碍，也可以表现为精神情志的异常。将来在学习病机学的时候，心肝关系失调，或者是有的可以表现为血液循行障碍，有的表现为精神情志的异常，或者是两者兼而有之。将来在学习中医诊断学证候学的时候大家通过心肝关系失调所反应出来的证候，那些症状，就可以进一步体会为什么心肝关系失调所反应出的证候，它们在症状的构成上既有血液循行的症状，异常的症状，又有精神情志异常的症状，它的理论依据就在于此。

　　第四、讲心和肾的关系，这在脏与脏之间的关系里面是一个难点。到现在为止有多种学说解释心和肾的关系，我们把目前学术界得到共识的学说一一介绍给大家。心和肾的关系表现在如下几个方面：首先介绍一个名词，把心肾之间在生理上的处于阴阳和合这样一种状态称之为心肾相交，这是第一个概念，心肾相交。二叫水火既济，是心属火，肾属水，所以心肾之间的关系，表现为正常状态下，可以用心肾相交这个术语来表达，也可以用水火既济或者水火相济这样的术语来表达。第一、我们介绍，注意我前提讲心肾之间处于阴阳和合状态，两者之间处于和谐状态，即处于正常的状态，把它规定为心肾相交。根据它们的五行属性又说它们是水火既济，水火相济。注意这个概念的外延大，而讲第一个学说来论述心肾之间的关系时候，这个心肾既济，请大家注意，心肾既济，从传统经典来解释要比我刚才说它们俩之间的关系这个内涵要小，等到后面我们要讲的时候再进一步给大家解释。用水火既济这样一个原理来解释心肾之间的关系，怎样来解释呢？它的理论依据是根据阴阳、五行、气机升降的理论把它们统一起来，来解释它们之间的关系。用阴阳学说来说明心和肾之间的关系，那么心属火，肾属水，心为阳，肾为阴。用五行来说明它们之间的关系，那么心在上属火，肾在下属水，在五行一水一火。用气机升降来解释它们之间的关系。心在上，在上者宜下，肾在下，在下者宜升，心肾之间，就是通过阴阳水火升降的理论来解释它们之间的关系。那么阴阳升降水火处于和谐状态，这个和谐状态称之为既济、相济。在既济、相济的条件下意味着心和肾之间的关系处于正常状态，把这个状态称之为心肾相交。看这里面第一个论据，从水火讲，从升降讲，从上下讲，一阴一阳讲，我们把阴阳省掉，我们讲心火气机不断的下降，肾水不断的上升，两者互济，升降处于一个和谐状态。在这种状态下从整体上，心火和肾水处于阴阳上下升降的和谐状态，我们称之为水火既济。这就是刚才我提到的，从广义来说它们，水火既济这个概念是从整体讲心和肾的关系，讲心火与肾水的关系，讲它们升降阴阳的关系，称之为水火既济。在现代对水火既济这个术语的规定不一致。术语的规定，第一个义项就取心和肾之间从整体上，它这个火不仅仅是心阳，这是指的心在五行上属火，肾在五行属水，指水与火，心与肾，升与降之间处于和合的状态，即相交的状态，既济的状态，称之为水火既济，这是它的第一个义项。第二义项也可以说是经典义项，讲心肾相交，最早解释心肾相交，是指心阳和肾阴之间关系。肾水，过去讲肾阴，实际是指肾阴说的。这个肾水，应该作肾为水脏解，包括阴和阳。可是古人在第一次定义心肾相交的时候，强调那个肾水是指肾阴来说的，强调肾阴要上济，心阳要下潜，是心之阳肾之阴处于和合状态，就是上下相交，即肾水上升，心火下降，互相相交，称之为既济，就相交、既济。第一个义项是讲它的广义的含义。第二义项讲它的狭义的含义。第二个义项是最经典的心肾相交，将来同学们在去学习方剂学会学习黄连阿胶汤，将来学《伤寒论》的时候，《伤寒论》会讲少阴热化证，黄连阿胶汤证，那个方子，那个理论就是狭义的。我们今天认为它属于第二个义项的心肾相交的理论依据。这是第二个义项。（第二个）义项，仅仅是指肾阴和心阳之间的关系，就是肾阴和心火之间的关系。黄连阿胶汤，就是肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，黄连阿胶汤主之，那个方子的组成用大量的滋补肾阴的药物，用少量的抑制心火的药物，一味黄连，将来同学们在学习方剂学会进一步讲述这个内容，这里面只讲到，讲心肾相交第二个义项是指肾阴和心火之间的关系，水火上下相济，它的来源，它是这个概念怎么来的。这个概念，这个义项在临床有什么指导意义。第三个义项是指心之阴阳，肾之阴阳，心和肾，阴与阳互根互用的关系。体现为阴升阳降，阴阳相交，实际上这个心肾相交用水火既济来代称它应该是心的阴阳和肾的阴阳上下处于和谐状态。那么第三个义项，它从阴阳这个角度进一步说明了火和水之间的关系，实际第三个义项是从心肾的阴阳来说的，心的阴阳来说的。实际上从四个方面处于一个和合状态才意味着心肾相交。和第一个义项把心属火作为一个整体，那这个心火，按照第三个义项来理解，不能简单的理解为心阳。但是传统上我们第一个义项，这个就指的从整体上强调是火，这个讲心火下降，肾水上升是从五行的升降学说来说的，用这个词，用心在上属火，气机宜降，肾在下属水，气机宜升，上下水火处于动态平衡状态，叫做心肾相交。这个义项并没有完整地回答到底它们相交从阴阳学说怎么来理解？那么第三个义项是从阴阳学说心之阴阳和肾之阴阳，四者处于相交状态，它们互根互用，处于相交状态，构成了水火既济。中间第二个义项就是传统的心肾相交的概念，仅仅指肾阴和心阳之间的关系，或者称习惯上又把它称肾水和心火的关系。讲第二个义项的时候，习惯是讲肾水和心火的关系，不要和第一个义项这个心火下降，肾水上升，这个水和火的外延、内涵统一起来。在什么环境下使用称心阳和肾阴的关系为心火肾水的关系，是在强调肾阴不足，心火偏亢，是指在这种条件下指定这个阴阳水火的，就是同样一个火和水，在不同的语境下它的内涵是不同的，条件是不同的，所以定义的时候要清楚。那么为什么要这样说呢？为什么说水火升降是心阳和肾阴相交是一个经典的定义呢？而泛义，严格来说应该是指第三个义项，能够更讲得具体。大家将来学习方剂学的时候，大家注意调整心肾不交，心肾相交是正常生理状态，我们把生理状态转为病理状态叫做心肾不交。上面我们提到一个黄连阿胶汤，今后学习方剂和临床，大家注意，交泰丸，黄连肉桂交通心肾，天王补心丹交通心肾，真武汤也在交通心肾，将来同学们读这个方解，黄连阿胶汤也在交通心肾。如果我们在这里只讲肾阴和心火的关系，如何解释交泰丸，如何解释天王补心丹，如何解释朱砂安神丸，上述提出的一些方剂就是用心肾相交的理论指导临床实践的结果总结出来的一些著名代表方剂，它们确实在调整心肾不交方面具有卓越的疗效，从古至今为临床医生所习用。理论的目的除了解释意义之外，在理论上解释意义之外，它必须有重要的指导实践意义。如果仅仅我们限于第二个义项定义，那么就和我们的临床实践不相符合。所以应该是第三个义项容易解释我上述提出一些临床实践的具体症状。这是第一种学说叫水火既济说来解释心肾之间的关系，这是这里面的重点。大家注意要求同学们掌握的，这是学术界已经共识，学术界共识，这是第二个义项。到临床课的时候又讲它们心肾阳虚，这也叫心肾阴阳之间的不相交。讲这个，但是解释它们之间的关系的时候又回不到，和经典的心肾相交解释不完全一致，没有办法解释，我们在这里面把它们统一起来。将来学证候学的时候大家进一步体会心肾之间的关系失调会表现出哪些证候呢？而这上面提出那些症状，那方剂就是为了这些治疗调整那些证候的，那么回过头来就往回推，就会推出它应该这么定义。我们在这里要求同学们掌握，水火既济学说，几种不同的义项，不同内涵。这个理论有什么指导意义？虽然大家没学习方剂，没学习证候学，在脑子里，初步建立起一个概念来，不能仅仅一提心肾相交，不交就是黄连阿胶汤。我们在前面讲五行学说，用五行学说确定治疗方法，最后提到一个泻南补北说，泻南补北法，那里面已经提到，仅仅特指肾阴不足，心火偏亢，那里面已经交待叫做传统经典的心肾相交就是指它说的，这个学说要求同学们必须掌握。在此基础上，还有一说就从心和肾的生理功能来说的，主要是从精和血的关系来讲，叫精血互生说。说心能主血，肾能藏精，精可以化而为血，血可以化而为精，两者互生，互相转化，就这个意义讲构成了心肾交通，心肾相交。第三个学说从调节神志来说，就神志活动来说，叫精神互用说。那么心藏神，肾藏精，这里讲的精和神的关系，说精气能化生神，神又能够驭精役气，能指挥精的生理功能，能指挥气的功能，指挥它们之间的转化，实际这就是物质和精神的关系。把精和气，精与气作为人体的生命物质，而这个神表现为生命的功能，这就是物质和精神的关系，从物质和精神的关系这个角度来说明心和肾的关系，就叫精神互用。第四个只希望同学们知道一下就可以了，了解一下就可以了，这个是最难理解的，叫什么呢？叫君相安位，是从君火和相火来说明它们之间的关系。说心为君火，因为什么呢？心在上，心居于上，那么说肾为相火，说相火在下，就是君和相，君位居最高，相位于下，所以君相之间的关系，那么心为君，肾为相。大家注意，相火不仅仅肾有，将来肝、胆、三焦都有相火，所以这一说仅仅是一说。那么如果说用它就能很完美的解释了心肾之间的关系还显得有一点勉强，在这里面介绍给同学旨在告诉同学们，从历史到今天解释心肾相交的学说还有一个从君火相火这个关系来解释它们之间的关系。那么君火和相火古书上讲说君火以明，相火以位，说君火正常，相火才能安位，那么相火安位君火才正常，这两者处于上下相交状态。我们用今天阴阳来说呢，那这个学说主要是强调心阳和肾阳之间的关系，强调火的关系，这仅仅是一说。上述就是心与肾的关系，就是水火既济，精血互生，精神互用，君相安位，从不同的角度也就是说利用不同的学说说明心肾相交的机制。同学们掌握的重点是第一个，最后这个仅作一般的了解。

　　下面讲脾和肺的关系。脾和肺的关系主要表现为气的生成和水液代谢的关系，浓缩起来就记两个字，气和水的关系。注意，到此讲，我们前面也曾提到一个气和水的关系，后面还会有气和水的关系。气和水的关系：一、表现为肺和脾在气的方面，主要体现为气的生成方面。我们在讲脾主运化时提到脾为气血生化之源。在这个基础之上，古人又得出来一个理论叫脾为生气之源。气的生成物质基础主要来源于水谷精微，所以称为脾为生气之源泉。脾有什么作用呢？上输水谷之气。送到哪去？通过升清送到肺。而肺为主气之枢，肺主一身之气，通过它的呼吸作用，由肺吸入的清气和脾所化生的水谷之气，两者结合起来积于胸中。从脏腑来说，我们可以说在肺相合，化生什么呢？产生一种新的物质，叫做宗气。通过宗气这个环节，在气的生成过程中把两者联系起来。二、水，脾主运化水液，而肺主通调水道，肺主行水，肺为水之上源，脾为水液运行的中流砥柱，脾转输了水谷精微于肺，通过肺来宣发肃降，通调水道的功能，敷布水谷精微到达全身，调节水液代谢，说两者密切结合，调节人体的水液代谢。从气和水的关系，这两者的关系。我们看在病理情况下，气的生成障碍，如气虚，所累及的脏腑在于肺和脾。将来同学们学习方剂学，去读四君子汤就是人参、白术、茯苓、甘草，是中医学治疗气虚的代表方剂，同学们查一查这四味药都入哪经，入脾经和肺经，为什么？理论依据就在此，在于脾和肺在气的关系上。在水液代谢失调，水液代谢失调的时候也会表现为脾和肺关系的失调，将来同学们在学习内科学水肿的时候，在水肿的发病规律，治疗第一关治肺，要发汗利尿，接着随着水肿病的演变机制，由肺进入到中焦，由上焦进入到中焦表现为脾运化水液失常，那么两者关系的失调加重了水液代谢失常，在这个时候表现出来病理变化的特点，由肺累及到脾，脾肺皆病。将来同学们学习水肿的时候还有一个方，比如越婢汤，大家查那个方里面，那个药物，入脾肺两经，理论依据就在于此，那就是说把发汗利尿，健脾利湿结合起来。

　　下面讲肺与肝的关系。肺与肝的关系主要表现在气机升降方面，就记住一个气，这个气是指气机，表现在气机方面，这是第一。第二表现为血，就是血液运行方面。其中难以理解的为表现在气机升降方面。气机的表现形式为升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，习惯上在行文的时候常常就是这样来行文。那么肝主疏泄，肝的生理特点喜条达而恶抑郁，其气宜升，肝主升。而肺呢？虽然它升降出入统一、但是肺气以下降为顺。那么肝和肺两者相比较而言，肝升肺降，升与降处于和谐状态意味着从气机运动这个角度表明肝和肺之间的关系正常。换而言之，只有肝主升发，肺主肃降的功能正常，气机运动才正常。后面这句话说全身气机升降道路，在这里面仅希望同学们了解一个概念，或者了解一个学说，仅仅知道而已。在人体的躯干，人体上下内外左右，《内经》讲“左右者，阴阳之道路也”，如果把阴阳这两个汉字符号换为升降，那左右者，升降之道路也，这是一。其二、说肝左肺右，就从气化的分布而言，提出来肝生于左，肺藏于右说。大家注意这仅仅知道，记住是按左右来分布，将脏腑分，注意就气化而言的，就左肝右肺，同学们千万不要理解为这是从解剖说的左肝右肺。这是从气机运行，按照阴阳左右，那么左右者，阴阳之道路也，左右、阴阳、升降从这个逻辑推来的，左右，那就是左右是气机升降的道路，落实到脏腑上，肝气在左，肺气在右是指肝肺之气的气化，体现为左肝右肺。左肝右肺说是中医理论当中一个重大的比较难的一个学说，从古到今有许多学说来解释，这里面不要求大家去深究它，仅仅知道就气化而言，气机的运动而言，提出来左肝右肺说。旨在解释全身气机升降的通路，与肝和肺的关系。将来同学们在学习内科学，学习痰饮这个病的时候会进一步提，会进一步讲，通过这个病，来理解肝和肺的关系。第一表现在气机升降的关系，这里面讲左肝右肺仅仅打个招呼，只需要记住仅仅是指气化而言，不是指形态学而言的，不要误以为中医对肝和肺的解剖位置认识错误，不要这样来理解。这是第一。那么我们前面讲过脏腑气机升降的一般规律，仅仅讲在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常状态，到这又讲一句话，从左和右，左升右降，加上这句话就肝升肺降，就完整地表达了五脏系统脏腑气机升降的一般规律，这个是最难理解的。回过头来回忆讲肝肺之间关系的时候曾经讲过木火刑金，举个例子，大叶性肺炎，发热，咳嗽牵引胸痛，中医怎么解释这个道理呢？就是肝肺之间调节气机异常，也讲了佐金平木，它们都是依据这个理论来的。第二气血运行，肝藏血，调节全身的血液，而肺主一身之气，通过宗气的环节调节全身之气，促进血液的循行，所以两者结合起来，来调节全身气血的运行。那么肝和肺之间的关系失调不仅可以表现为全身气机升降异常，也可以表现为血液的循行异常。

　　下面讲肺和肾的关系。肺肾的关系主要表现在三个方面，水液、呼吸、阴液，三个方面，其中最主要的是水液，指水液代谢。气指呼吸。肺脾的关系讲了一个气和水，这又讲了一个气和水，但是虽然同样是，一个符号，表现的内涵不一样，这里面水是水液代谢，这个气是指呼吸。第一我们看看水液的关系。什么叫做本，什么叫做标？这个标和本无非强调肺和肾两者在水液代谢过程中谁为主，谁为次而已，强调它们的重要地位。至于什么叫标本？标本这个概念又是中国古代哲学一个范畴，中医学引入以后在医学里面标本这两个字有多种义项。在此不要求同学们去深究它，只知道这个标本的含义无非强调两者的主和次的关系而已。在水液代谢过程中，肺和肾，肺为水之上源，肾为主水之脏；肺在上焦，肾在下焦。我们在讲肺通调水道功能时，肺主行水功能讲说肺气通过宣降，敷布水液到达全身，水液代谢产物通过三焦下归于肾，通过肺的水液代谢的功能，将肺和肾联系起来。而肾主水液，为主水之脏，通过肾的气化，我们前面讲过，它接受了肺和脾下输的水液代谢的产物——浊，经过肾的气化作用，进一步来将这些浊分为浊中之清和浊中之浊，通过肾的气化作用，通过三焦的通道，到达于肺，那么由肺将肾联系起来。就两者在水液代谢当中的作用而言，谁主谁次呢？肺为主水之脏，我们前面在讲肺主行水时强调说肺为调节全身水液代谢平衡的重要机制。肾为调节全身水液代谢的主要机制，在调节全身水液代谢平衡当中它居于重要地位。它的含义就是肺为主水之脏，把它概括起来肺为主水之脏。在水液代谢过程中，这两者主次，肾主肺次，那肾是本，肺就是标，就这个意义讲两者在水液代谢当中表现为标本关系。其次，在呼吸上我们前面讲过肺主呼，肾主纳，肺为气之主，肾为纳气之根，呼纳阴阳合和，呼吸调匀。这在肺主呼吸，呼吸生理时讲过。最后一个比较难理解的就在阴液方面。我们在五行提到叫“金水相生”，肺和肾之间的关系是肺属金，肾属水。按照五行相生，金能生水，大家注意按照五行相生关系只能提这个母子关系，那就把它们关系说清楚了。那为什么叫做金水相生呢？根据肾命门学说，说肾阴为人身诸阴之本，就这个意义讲水能润金，肾阴为肺阴之本，又倒过来了，强调肾阴的重要作用，那就是说得出的结论，肺肾阴液相互滋生。在讲五行确定治疗方法的时候，用相生关系确定治疗方法，讲到金水相生法，那里面加重强调金水相生法治疗的重点不在肺而在肾。同学们就会问，说李老师你讲金能生水，说母子关系失调表现的虚证应该虚则补其母，你这怎么又来强调补肾补子呢？就五行学说来说，母子关系说金能生水，虚则补其母，这是对的，按照这个理论应该肺、肾两者之间的关系失调的时候，阴液失调应该治金，而不治肾。前面讲了，用五行生克制化关系阐述脏腑的生理病理的关系，前提就是部分的解释，不能完全的解释，所以才发展到后来的肾命学说，从肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本这个角度来阐述它们的关系，最后强调是肾阴对肺阴的作用。所以在肺肾阴虚的时候，将来同学们在学习百合固金丸这个方剂的时候，就会进一步体会到肺阴虚，肺肾阴虚，为什么把治疗重点放在肾，而不放在肺上，就是根据这个道理来的。两种学说同时存在，在各自的条件下，都是正确的，它也反应了阐述某一理论也是不断地往前发展，站在什么角度，在什么前提下来说明这个问题。

　　我们这节课讲的最难掌握的就是心肾相交这个概念，而且理论意义和实践意义还非常重要，希望同学们在复习的过程中、学习过程中要加深对它的理解和记忆，这是这节课讲的重点和难点。今天的课就到这里。

第31 讲 脏腑之间关系（三）：脏与腑、腑与腑之间关系

同学们好，我们现在开始上课。现在讲脏与脏之间（关系）第八个——肝与脾的关系。肝与脾的关系主要表现在消化功能和血液运行两个方面。第一、肝和脾在消化功能方面表现为：肝通过疏泄功能，疏泄胆汁，促进消化，通过疏泄功能调节体内的气机升降，来影响贮聚、运化水谷的功能。脾具有运化水谷的功能，为肝维持正常的功能（提供了物质基础）；保证疏泄正常，不断地疏泄胆汁为调节脾的气机提供充足的营养物质。因此，在消化功能上肝和脾密切合作，体现了疏泄和运化，用五行学说叫脾土得肝木而达，肝的疏泄功能是脾完成运化功能的重要条件。因此，在消化功能方面，肝、脾功能异常，既可以出现肝的表现，也可以出现脾的表现。消化功能异常，除了想到脾运化功能失常之外，必须想到肝疏泄功能失常。在病理情况下，把两者的失调叫肝脾不调。第二、在血液方面。血液方面主要表现血液运行方面：其一、肝主藏血、贮存血液、调节血量，为血液运行提供充足的血液。其二、脾统血，脾通过脾气统摄血液，使血液循行脉内。因此，肝与脾，肝之藏，脾之统，保证了血液在脉内正常运行。两者表现在血液循行方面这种关系，一旦肝与脾两者关系失调的时候，就表现为血液循行障碍。

　　下面讲肝与肾的关系。肝与肾的关系在生理状态下，它们这个关系，在中医历代文献里面，曾经用“肝肾同源”来表达它们两个正常关系。由于肝和肾与五行、与天干地支相配。至于天干地支，同学们将来在学习运气的时候，在《内经》这门课程乃至于《针灸学》这门课程进一步学习。根据天干配五行再配脏腑，那个“乙”我们曾经提到过一次，肝为乙木。这个“癸”代表肾，因此“肝肾同源”又叫“乙癸同源”。肝肾之间的关系可以用肝肾同源、乙癸同源来进行表述。关于解释肝肾之间的关系，现代中医基础理论对古人肝肾同源的理论进行了整理，大致由以下几种学说来说明：一、最经典的学说就是从五行学说，母子之间的关系阐述的。用五行学说水能涵木来解释肝肾之间的关系，肝属木，为子，肾属水，为母，二者构成了母子关系。母子关系是肾水能生肝木，前面在讲脏腑生理功能，讲肝肾阴阳的特性上，强调肝脏本身的阴血除自身处于正常生理状态之外，必须靠肾的阴液不断地补充，才能维持正常的生理状态。这句话隐含着水源源不断地涵木，保证木处于阴阳平衡状态，把这个关系就叫做水能涵木。二、从精血之间的互生，精血互生说来解释肝肾的关系，第一五行说，此为二、精血互生说。肝藏血，肝血需要肾精来濡养，肝藏血需要肾精濡养，而是肾藏精，肾之精也靠肝血来补充，表现为精血之间的互生。通过精血相互滋生这样一个机制，把肝和肾两者联系起来，这是第二个学说精血互生说。第三个学说叫做相火说，我们前面讲到心为君火，也讲到肾为相火，那么肝也有相火。我们前面还讲过胆、肝、肾、三焦都有相火，就肝和肾两者而言，它们同具相火，通过相火将两者密切联系起来，用这种相火理论解释肝肾之间的关系就叫做相火学说。第四个学说就是从阴阳开合藏泄的角度来论述它们的关系。这种学说，称藏泄互用学说（来源于朱丹溪），我们前面讲过司疏泄者，肝也；司闭藏者，肾也。说肝与肾，藏与泄，要处于阴阳和合状态。那么肝主疏泄主开，开要制约肾之闭藏；而肾主闭藏为合，合要制约肝之疏泄，就是藏与泄既对立又互根，把对立互根抽象出来用“互用”这个术语表达它，就是藏泄体现为相互制约，藏泄互用。这是以阴阳学说做立论的依据，从它们生理特点一开一合，来说明它们之间的关系。到现在为止，阐述肝肾同源的理论有上述几种学说，那么最经典的学说就是水能涵木说，在一定意义讲乙癸同源最早就是指水能涵木而言，后世医家认为仅仅从水能涵木解释肝肾同源，尚不能完全地论证肝肾之间的关系。因此才产生了精血互生说、相火说、藏泄互用说。那么精血互生、同具相火、藏泄互用是从它们的生理功能表述、论证肝肾之间的关系。肝肾之间一旦失去协调，就会表现肾水不能滋养肝木和肝肾精血亏损，肝肾藏泄功能失调。这些病理变化，将来学习肝肾同病的时候，讲它的病机，学它的症候，学它的临床应用的时候，来进一步体会肝肾同源的理论。经典的解释水能涵木说，强调的是肾对肝的作用，肾阴对肝阴的作用。从这个角度来进一步论证肝体阴用阳，在生理作用下肝阴自己难以维持它所必须的量，而必须靠肾阴不断地给它，也就是在正常状态下肝阴就处于不足状态，它借助肾阴来资助它，这个生理特征在病理上有重要的意义。将来在学病机的时候，肝的病机特点，肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足，就是从水要生木这个母子关系而来的。

　　最后一个讲脾和肾的关系。脾和肾的关系从总体上讲，它们表现为前天和后天的关系。除了用先后天之说来解释它们的关系之外，中医理论又从水液代谢在功能上二者的联系，以及在消化方面二者的联系，来论证脾和肾生理上的联系，来论证脾和肾的关系。第一、先后天说。（用）先后天来说明它们的关系，肾为先天，脾为后天，再讲肾藏精，肾藏先天之精和五脏六腑之精时候，已经提到它们之间的关系，我们把它抽象出叫先天生后天，也就是说只有肾先天的精微能够滋生后天，而后天养先天，先天所藏先天之精，出生以后要赖后天之精不断地充盈，二者相辅相成，互相滋生。请大家注意，开始我讲这节课的时候就反复强调，脏腑之间的关系，用中医理论主要是从脏腑的生理功能方面的相互联系来论证的，这里讲先后天互相滋生。如果用五行学说，肾属水，脾属土，两者是相克关系。这就看出来我们前面讲有的时候，论述脏腑之间的关系，是取五行的生克制化。而大多数情况下不取五行这个关系，而从脏腑的生理功能来解释，这样一个关系在中医理论当中占有特殊重要的地位。比如生命形成以后，在胚胎时期要想胎儿发育正常，胎儿通过精血来获得营养物质，也注重调节母亲的脾胃功能，通过母亲脾的运化功能，提供营养物质提供水谷精微转化为精血，为胎儿不断地提供营养，也体现了后天对先天的作用。那么有了先天的肾精，父母之精，才能够形成生命体。胎儿娩出以后，才出现从出生到死亡这段生命历程，才有后天。否则就没有后天，这就是先后天之间的关系。这样一个理论，在中医认识生命历程，生、长、壮、老、已这个历程具有重要的意义。因此，中医认为，虽然五脏功能系统失调会表现出复杂的病理改变，会表现出多种多样的疾病，可是中医学从脏腑学说来考虑，这些病理变化多与脾肾有关。因此中医学在治疗学上就出现了从脾肾入手来调整人的病理状态，调整脏腑之间的关系。以李东垣为代表提出了扶脾，他的弟子把他的思想总结出一句话，是从脾和肾两者的关系，说补肾不若补脾，强调补脾重要，补肾居次。在明清时期，肾和命门学说发展起来，强调肾命就是先天，对生、长、壮、老、已的过程，具有特殊重要地位，强调肾阳肾阴为诸阴诸阳之本，那么讲述这两者之间的关系，强调补脾不若补肾，又强调补肾重要。那么我们今天看呢，正确处理两者之间的关系，这里用了相互滋生来表述它们之间的关系。至于说在临床治疗疾病过程中，何时治脾何时治肾，何者为主何者为从，那要根据辨证结论来处理。而不是简单的治病从肾入手，简单的治病从脾入手，虽然古人有补脾派，有补肾派。将来同学们到了高年级可以看张介宾，补肾派代表张介宾最善用熟地，外号叫张熟地。命门学说，他说的淋漓尽致。将来同学们有精力可以念《类经图翼》后面的几个学说《大宝论》、《真阴论》，可以去读、去理解命门学说。古人建立学说，强调一点，在不同的历史条件下，我们今天应该正确的理解脾肾之间的关系。

第二、表现在运化方面，运化水液、运化水谷，我们在这里重点提出在水液代谢方面。脾能运化水湿，而肾能主水液，为主水之脏，这两者结合起来完成水代谢。通过水代谢这环节把两者联系起来。我们在讲水液代谢，脾的转输作用通过三焦将水液产物下送到肾，把它们两者联系起来。而脾要想运化水湿需要赖肾阳阳气的温煦，所以两者在水液的代谢上密切合作，在生理上发生了联系，这是其一。除了水液代谢之外，在水谷精微的化生上，脾主运化水谷精微，靠肾阳来温煦脾阳，保证脾运化水谷精微正常的完成，因此在运化方面、水谷精微方面，两者均发生了联系。正因为这个关系有重要的实践意义，中医认为水液失调是一个演变过程，始于肺，经过脾，终于肾。而这三个阶段又不是截然分开的，肺与脾相关，脾上至于肺，（经肺）下至于肾，到最末以肾的损伤告终，但是进入这一阶段既联系到脾又联系到肺，这样一个思想构成了中医认识水肿的发生过程和治疗水肿的治疗思想。运化功能，我们强调的是肾阳对脾的温煦作用，脾不能运化，一旦发生病理改变的时候，它就必然会影响到肾。在病理上，脾阳虚至一定程度，一定会出现肾阳虚，最终导致脾肾两虚。在肾阳虚的状态下，一定会累及脾阳，加重脾阳虚，最后的病理结果还是脾肾两虚，这样的关系是由它们生理之间联系所决定的。所以治疗泻泄，虽然祛湿，健脾燥湿，我们前面讲过健脾利湿，从脾入手，运脾健脾。但是对泻泄，最后还要从肾入手来治疗，最终至少抓住调节脾肾两者的关系来作为治疗泻泄这个病的治疗思想。上面我们讲了十对脏与脏之间的关系，主要是从脏与脏在生理方面的联系，利用已经学过的知识来论证这方面的关系。这是脏与脏腑之间的重点。

二、腑与腑的关系

　　下面讲第二个内容，腑与腑的关系。这个非常简单。

　　下面讲脏与腑的关系。脏腑之间的关系，从古至今历代医家，它们为什么脏与腑有关系？论证它们之间有关系，第一个学说是经络脏腑络属，相互络属，构成个表里关系，脏为里，腑为表，一阴一阳互为络属的关系，叫经脉络属。这是第一个学说。第二个学说脏和腑之间，从《内经》开始到历代医家不断地研究，已经发现它们某些脏与腑在结构上有联系，提出第二个学说叫结构相连。第三个学说，有的学者医家提出来，脏腑之间之所以有密切的关系在于脏腑之间的气化相通，第三个学说叫气化相通。我们前面讲五脏的关系，首先提出，从整体上提出五脏之气相互贯通，五脏之间气化相通。脏腑之间气化相通，也是脏腑之间关系从这三个学说来讲的。传统地讲，就是由于经脉的络属构成了阴阳表里的关系。这样一些关系它不仅有重要的理论依据，而且它还有重要的实践意义。

　　其一、讲心与小肠的关系，记住一句话，心与小肠相表里，它们构成了一个表里关系。前面讲到说明它们之间的关系三个学说，最经典的就是经脉络属，所以得出结论，心和小肠构成了阴阳表里相通的关系，因此表现为气化相通。如何来从生理上解释心和小肠的关系呢？说心主血，说心火要下降于小肠，小肠才能化物，除此之外，它不仅应该是主血还应该主神明。小肠化物是表现脾的运化功能，那么脾的运化功能应该在神明的指导下来完成，去掉神明之间的关系，小肠化物是脾的运化功能，要靠心阳来温煦，从这个意思讲，心火与小肠同属于火，那么它们构成了一阴一阳的表里关系。从小肠说，小肠能够化物，小肠经过升清以后将清——水谷精微上送到心和肺化赤而为血。这里面强调是心主血、小肠化物而为血，从血这个字，两者都与血发生关系，从这个生理功能上来解释它们之间的关系。如果舍去从生理功能看它们的之间关系，非常简单，就是经络互相络属，心与小肠相表里。为什么强调心火和小肠的关系呢？因为在病理情况下，心火下降于小肠，小肠表现为热的征象，而这个热的征象主要表现为分清别浊以后小便的改变，把这个病理改变叫心火下移于小肠。上面可以有舌尖红赤、碎痛，下面会出现尿赤、尿热、尿痛、尿血。如何解释上面心有火，下面又出现小便的改变呢？利用心与小肠之间的关系来解释。将来同学们在学习《方剂学》的时候会学习导赤散，导赤散就是解决心和小肠之间的关系，从心火下降于小肠来的。

　　其二、讲肺与大肠，我们从功能来理解。肺主肃降，大肠主传导，在肺气不断肃降的前提下，大肠的气机才能通畅，才能保持正常的传导。反之，只有大肠不断地进行传导保持气机通畅，肺气才能不断地下降，最终气机调畅表现它们之间的关系。这样的结果：一、人的呼吸正常；二、（人的）排便正常。在病理情况下，肺不肃降可以出现大便秘结。将来学习内科学的时候，大便秘结，老年性便秘，气秘，气虚之秘，肺气不足，气短，大便秘结。将来学习临床课，学习咳嗽、喘的时候，肺热咳嗽，肺热炽盛，下面会出现大便秘结。由于大便秘结的结果，使气机不能下降，反而出现胸闷咳嗽。

　　其三、在脏腑之间的关系脾胃的关系是重点，又是最难学，也是最难掌握，但是临床意义最大，它要比其它脏腑之间的关系，理解起来比较难，利用起来更加广泛。

　　那么脾与胃的关系，我们用12个字来概述它们之间的关系。一、纳运相得。这里面强调的是脾主运化、胃主受纳这两者的关系，来说明他们之间的彼此相依相互合作的关系。脾主运化，将水谷化为精微，为胃纳提供能源。那么胃主受纳，进行初步的腐熟，为脾主运化奠定基础。所以说脾与胃，纳与运，如果说纳是贮存的话，运就是输送精气。用阴阳来说，一纳一运，一阴一阳，和合，互根互用。二、升降相因。这是从脾胃的气机来说的。第一个是从运化说来说的，第二用气机说来说的。气机说我们前面讲过脾主升清、脾宜升则健；胃主通降，胃宜降则和。说脾升胃降构成一对矛盾，它们处于升与降和谐的状态，标志着脾胃功能的正常。那从理论上来解释脾是转输精气，上输心肺，它和化生的气血能够为胃提供充足的物质基础，而胃不断地下降浊阴，虚实更替，就精气和糟粕更替，那就会为脾的功能提供充足的物质基础，保持两者处于正常状态。这里核心是讲脾升胃降，两者必须是升降和谐状态，换句话说，就是处于动态平衡状态。否则脾与胃的功能，两者之间的关系就要失调。大家注意这是用脾胃气机升降来说的。第三、燥湿相济。我们前面讲脾胃的生理特性时讲，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，又讲过说脾既恶湿又不能太湿，它喜燥也不能太燥；胃喜润又不能过润，恶燥，燥也不能太过，我们用后面这句话来表达它，说脾喜燥则阳健而能运，胃喜润则阴足而能纳，一燥一湿，燥属阳，湿属阴，阴阳既对立又互根，阴阳和合。这是从它们的湿与燥，五气的属性来说明它们之间的关系的。用这三种学说来解释脾胃之间的关系。请同学们注意从气机升降、燥湿这二种说，来解释它们之间的关系，那么集中这两者，这两者处于正常状态才能表现为纳运相得。在病理情况下，脾不升胃不降，脾不升会表现为消化功能差，不能运化。脾不升最常见的症状为食后腹胀，不能消化。那么胃不降，吃多了，胃发胀会表现为嗳气，严重的时候恶心呕吐。脘腹胀满，嗳气，恶心呕吐，常常是同时存在的。在消化功能异常的时候，将来同学们在学习临床课时候，学习症候学的时候，脾胃消化功能失常，常常是嗳气呃逆，腹胀同时存在，为什么？就是因为脾和胃之间升降关系失调的结果。燥和湿，脾功能失调就表现在大便上，消化方面表现在大便上，不是干燥就是泻泄，因为脾为太阴湿土，尤以泻泄为最。那么在出现泻泄的时候，最后也出现胃的功能改变。腹泻的患者所表现为食欲减退，或者食积，吃得过多，喝酒喝太多，膏粱厚味，吃太多了，伤食了，也可出现泻泄，也有胃的症状。为什么会这样呢？就是脾胃在于燥湿之间的关系。这个“燥湿相济”更重要的是表现在调理脾胃关系用药方面的注意事项。我们前面曾经讲过，治脾，由于它恶湿，属太阴湿土，因此所采用升阳的药物。而治胃，故采用36:27柔润的药物、沉降的药物，必须处理好之间的相济状态，才能把消化功能异常治好。不仅在病理变化上，它的临床表现，有升降失常的症状、体征；有燥湿失济的症状、体征，最难处理的就是在处方遣药过程中如何来处理升和降、燥和湿药物属性这个关系，恰到好处。这里也从理论上解释了消化系统疾病，最容易认识，最容易治，但是又是最难治的一个疾病。为什么呢？我想我们能从理论上说明，理论上讲要升降相因，燥湿相济，这需要相当功底相当经验的医生，高明的医生才能正确从临床，四诊资料（中）正确判断脾升胃降，脾湿胃燥之间的关系，孰轻孰重？在处理用药的时候真正做到恰到好处，重新建立它们之间的平衡，这个技术是最难的。这是一。另外，同学们将来学习方剂的时候，注意调理脾胃的方剂，常常是寒热并用、升降并用。为什么这个方剂这样呢，旨在调整它们之间的关系，这个升降燥湿调整好了，自然就纳运相得。

　　下面讲肝和胆的关系。肝与胆的关系，一、表现在消化功能上，同主疏泄。肝主疏泄，分泌的胆汁；那么胆汁来源于肝，储存于胆。肝的疏泄决定了胆的疏泄，使胆汁正常排泄，帮助消化，通过胆汁这个环节把两者联系起来。将来学中药学的时候注意，中药里面没有专门治胆的，仅仅入胆经不入肝经的药物。凡属入胆经的药物一定入肝经。这从药物学上、归经学上也体现了肝胆之间的关系。二、精神情志方面。肝主谋虑，肝调节精神情志，胆主决断，与人的精神意识思维有关。说肝胆两者相互协作，保证人的精神意识状态，维持正常的生理功能。把这句话叫做什么呢？后世医家总结说肝胆相济，勇敢乃成。这里肝和胆的关系主要表现为胆的勇怯胆虚，心胆气虚，胆扰心神，不仅要治胆还要治肝。将来在学习诊断学，学习治疗学、方剂学的时候进一步体会它。在这里讲它们精神情志的关系，主要是肝胆相济，勇敢乃成。

最后，讲肾和膀胱的关系。肾和膀胱的关系主要表现为调节水液的代谢。也就是说调节尿液上。肾为水脏，肾的气化作用控制膀胱的气化作用，使膀胱通过气化作用将水液代谢产物转化为尿液。肾的气化使水液代谢产物下输到膀胱，膀胱称之为水腑，它储存、排泄尿液。它储存、排泄尿液的功能受肾的气化的控制。膀胱最终能调节水液代谢平衡，靠其开合有度。膀胱需开合有度，开合有度取决于肾。因此，尿液的异常，中医在治疗的时候，常常从肾入手。比如，现代的西医泌尿系统感染，尿痛，尿热，这样的患者我们中医说膀胱有湿热，这样的患者是必然出现腰痛。我们的古人怎么解释它呢？是肾虚而膀胱热，它一定和肾联系起来。治疗这些疾病如果就膀胱治膀胱，是不可以的。看治疗膀胱湿热也好，膀胱的病变，大家可以看它的方剂，没有一个方剂药物全是入膀胱经的，而是既入膀胱经，一定又入肾经。膀胱经的病变一定是从肾入手治疗的，这是肾与膀胱的关系所决定的。

三、腑与腑的关系

　　到此为止，我们从脏腑之间关系的角度，讲述了脏与脏之间的关系，脏与腑之间的关系。至于说腑与腑的关系，叫做六腑以通为用。六腑，它们作为一个整体表现为气化相通。气机通畅，才能使六腑体现出实而不满，传而不滞，传化物这样的功能，这是第一点要记住的。它们是一个整体，其中六腑任何一个环节出现功能异常，都会影响其它而发生功能的异常。用“六腑以通为用”这句话高度概括了六腑之间的关系。那么要想保证六腑这个通，曾经提到过六腑以通为补，这个“补”不是补虚而是调节气机，使之通畅。将来学习治疗学时候，（会认识到）可以补也可以泻，最终的目的要通。记住这样两句话，这两个原理就可以了。正确理解什么叫六腑以通为用，六腑以通为补。上面这个示意图旨在说明，在消化、吸收、排泄人体内的水谷精微代谢过程，就是六腑是如何传化物的。同学复习的时候仅仅做一个参考就行了。要求同学们记住六腑以通为顺，六腑以通为用，六腑以通为补，正确理解这几个要点就可以了。在教科书里面，最后一节论述了人体整体生命活动，人体基本生命活动与五脏整体调节。这一节请同学们自己来阅读，在分别讲述了人的基本生命过程，换句话说，基本生理功能之后，中医学强调先从整体入手，然后认识每个脏的生理功能。最后这一节旨从在五脏系统整体角度，看每个基本生命过程，和那些脏腑最相关，各自发挥什么作用。这节课所讲授的全部内容都是充分利用所学过的知识，由同学自己阅读，这节课就到这里。

第32 讲 气血精津液概述 气：含义、生成、功能、运动

同学们，现在开始上课。

到上一节为止，我们将藏象学说的内容全部讲完了，我们是从人体结构学的这个角度，讲述了以五脏为中心的脏腑系统的生理功能，从整体到局部。请同学们在学习这一章的时候，主要是掌握脏腑的生理功能和生理特性，在这个基础上，又进一步地来理解脏腑功能的整体性，进一步来体会藏象学说的方法。

第三章 气血精津液学说

　　下面我们讲第三章，精气血津液，就是气血精津液。

　　本章的目的要求是：一、掌握气的医学含义。二、掌握气的生成、运动和分类。三、掌握元气、宗气、营气、卫气的生成、分布和主要生理功能。四、掌握血的概念、生成、循行和主要生理功能。五、掌握精的概念、生成和主要生理功能。六、掌握津液的概念、生成、输布、排泄和主要生理功能。七、掌握气、血、精、津、液之间的关系。八、了解气、血、精、津、液与脏腑之间的关系。

这一章是从生命的物质系统这个角度，讲人在气化过程中，这些生命物质是如何生成、变化的，怎样发挥它们的生理功能。在人的生命基本物质中，我们在这里讲气、血、精、津、液，可以称之为气、血、精、津、液是人体的基本的五大生命物质系统。这几者之间，最基本的物质是气，血、精、津液都是由气化生而来的。