李德新中医基础理论讲稿4.1

李德新中医基础理论讲稿4.1

发表者：赵东奇(访问人次：241)

第18 讲 五脏：脾的生理特性（二） 肝的生理功能（一）

现在上课，上一节我们讲脾的生理特性，讲了第一个特性，叫脾主升清，又称脾气宜升，得出来脾宜升则健这样一个著名的原理。由这个特性，推理出脾宜升则健。下面我们讲脾第二个生理特性，脾喜燥恶湿，这也是咱们中医理论当中的一个难题，在这一节也是一个重点，涉及到中医的气化、涉及到运气，在这里只要求同学们做一般了解，旨在了解它的实践意义就可以了。根据气化学说、运气学说（至于什么是运气学说？以后同学们再学习，暂时就这样理解），规定脾和胃在五行中同属土。根据运气学说，还要分阳土和阴土，是湿土还是燥土，脾和胃这二者规定它们的阴阳属性，胃为阳，脾为阴。同属土，胃为阳土，脾为阴土。就气化来说，胃为燥，脾为湿。湿和燥两者相比较而言，按照阴阳的属性，湿属阴，燥属阳。把阴阳去掉，从气化来说，燥湿来说，规定脾为湿土，胃为燥土，同学们先理解到这个程度。湿土指脾而言，燥土指胃而言，那么燥和湿有什么关系呢？根据阴阳学说，燥湿相对，阴阳相对，应该处于和谐状态。也就是说脾湿和胃燥处于一个和谐的状态，意味着脾胃的生理功能是正常的。这是一。第二、就燥与湿相比较而言，中医还认为燥能胜湿，燥能抑制湿，使湿处于和谐状态，叫做无过无不及。那么燥和湿，燥属阳，湿属阴。我们上一节课讲阳和阴的关系，阳起主导作用。为什么强调湿与燥的问题？强调阳燥能胜湿，没有阴湿能胜燥。这里也体现了阴阳之间的关系，阳主阴从的关系，强调是阳气的重要作用。所以第二记住，燥能胜湿。至于为什么燥能胜湿？有兴趣的同学就这个问题将来学习运气的时候再进一步探讨。这里只记住脾湿胃燥这两者比较而言，燥能胜湿，胜湿的结果使湿处于无过无不及的状态，这样才能保证脾的功能正常。燥不能胜湿，那就是会出现湿太过，也就说胃的燥不能抑制脾的湿，达不到两者和谐状态，就会出现脾的湿太过，在这种情况下脾由正常生理状态转化为病理状态。就这个意义讲脾恶湿，和燥相对，所以古人得出结论叫脾喜燥恶湿。由于这个性质，我们有两点需要注意，脾是运化水液，脾要运化水湿，换言之，脾能运湿，而这里讲脾恶湿，那就是说脾既运湿又恶湿，运湿保证燥和湿处于和谐状态，使体内的水液代谢维持正常状态，不致于有水湿停聚。那么又恶湿，一旦湿气太重，就要影响了脾的功能，这就有些矛盾，这也体现中医思维的朴素辩证法思想，就这个意义讲脾喜燥恶湿。我们今天理解喜燥，什么意思呢？本来燥能胜湿，不应是喜应该是怕燥。所谓喜燥，在这里是指燥对湿要有一定的抑制程度，如果燥太过也不可以，这里喜燥理解为需要燥和它（湿）维持平衡。恶湿是恶湿之太过，不是湿之适度。湿之适度是它正常的状态，维持正常的生理状态，这样来理解脾喜燥恶湿，这是脾的一个重要生理特性。这样一个生理特性，在理论上我们从脾胃，脾为湿土，胃为燥土，从燥湿之间的关系强调燥与湿的和谐；从性能上也可以进一步的论证，脾胃为气机升降的枢纽，脾胃为气血生化之源，脾胃为后天之本。只有脾和胃，燥湿适度，既无太过又无不及；从生理特性上来说，在这样的条件下，意味着脾的生理功能处于正常状态，脾的升、胃的降处于正常状态。脾的功能正常，它才能化生气血，成为气血生化之源，它才能够成为后天之本，它才能够维持调节体内的水液代谢平衡，这是从脾胃的属性气化的属性来说，又进一步来说明脾胃的功能。中医理论从不同的角度来回答一个问题。我们讲脾主升清，从气机升降的角度来说明脾胃正常状态需要什么条件？那么从脾与胃、燥与湿之间的关系又进一步论述了，在这样条件下，又叫脾胃的生理功能正常，那么脾的生理正常意味着脾胃执行气机升降枢纽的作用正常，脾胃能够执行气机升降枢纽的作用保证了五脏系统气机运行正常，意味着人体处于正常生理状态，各个脏腑都能维持正常的生理功能。中医理论在讲述每个概念每个原理都从不同角度回答一个什么问题，同学们在学习的时候不能就概念记概念，进一步探索它想说明什么问题？在什么角度它想回答这个问题，最终要想说明什么问题，它的实践意义。这样一个属性决定了中医对脾的病变，一旦出现各种各样的改变的时候，它的治疗，特别是处方用药，要注意它喜燥恶湿，要注意不能用加重脾湿的药物，将来学中药、学方剂的时候老师会进一步讲，多用辛、温、散这样的药物，取它燥湿的作用，保证维持湿土和燥土之间关系的平衡。将来学习中药，讲胜湿药物，多辛温香燥，这个结论哪来的呢？脾喜燥恶湿而来。那么强调病理的情况下，多强调脾的阳气不多，在虚证状态下，湿气盛，就是它的性质所决定，脾有病多表现为或是容易表现为水湿停聚，所以调节脾，治脾有一个基本原则，就是祛其湿。

将来同学在学习方剂的时候，任何一个调理脾胃的方剂都有祛其湿的药物。这个理论依据就是脾喜燥恶湿。

第三个特性，做一般了解，就是脾在五行与长夏气化相通，长夏湿气盛，脾主湿，它（长夏）和它（脾）同一系统。脾的生理病理，在气化上与长夏相通应。

通过这个简表，脾的主要生理功能，是主运化、生血、统血。升清是从气机升降的角度，进一步来回答运化、生血、统血，这里总在强调运化的水谷精微、运化水湿，保证气血生化之源正常。通过生血、统血保证气血的化生和运行是正常的。从不同的角度来回答脾胃为后天之本，气血生化之源。这是它的主要功能产生的作用。接着说脾主升清，旨在说明维持脾主运化、生血、统血这样一个生理功能，需要脾本身具备什么条件？这是从气机升降的角度强调它。应该具备什么条件？从脏腑的气机运动状态来进一步阐述，所以有的教材把脾主升清放在生理特性里面，也是合理的。这里面都是从不同的角度来说明它的问题，说明脾的生理功能。脾主运化、脾主生血、统血，我们强调脾为后天之本，气血生化之源，在学习五脏生理功能这是一个重点。着重从脾主运化这个功能来理解它和水谷、精微、气血的关系。至于说升清，喜燥恶湿都是从脾的性质，脾的运动状态，从这个角度来进一步论证，如何保证脾为后天之本，脾为气血生化之源。从不同的角度，最终这些生理功能、生理作用，都在说明和论证脾在生命过程中的重要作用。所以执行这样的一个作用，它通过什么功能、什么机制来执行。

四、肝

下面讲肝，这又是脏象学说五脏当中最难学的地方。第一个生理功能叫肝主疏泄。什么叫疏？什么叫泄？疏有疏通的意思，泄即发泄，升发。什么叫肝主疏泄呢？所谓肝主疏泄是指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞这样的作用。再简单一点记这个定义，肝主疏泄就是肝具有维持全身气机通畅的作用。那么什么叫气机通畅呢？是通而不滞，散而不郁。因为它有升发的作用，有散的作用，散而不郁，通而不滞。郁和滞它们意义相近，不郁不滞就是通。所以肝主疏泄的功能可以定义，为肝具有维持全身气机疏通畅达的作用，用它的功能来定义肝主疏泄。从古到今对肝主疏泄的释义，对它进行定义包括语义定义。从语义定义来说，有不同的表达方法，我们在这里用它的功能来定义它，那么肝主疏泄有哪些作用呢？在定义肝主疏泄这个概念的时候，又出现气机这样一个概念。我们在讲气一元论的时候，讲气、气化、气机，气化讲气的运动变化，而气机讲气的运动，它表现为升降出入这样一种形式。在讲脾，我们讲脾升胃降，脾主升清，脾升胃降成为全身气机升降的枢纽。那么肝的疏泄功能，对全身的气机通畅，维持五脏系统的气机运行正常，具有重要的调节作用。中医认为气机运行正常，意味着通、不滞、不郁、疏通的意思。我们根据肝主疏泄对全身气机调节作用，把它所有功能抽象出来。总之，它的功能都是从调节全身气机基础上派生出来，从这个角度来定义它。将来同学们看书，看参考书、古文献，对肝主疏泄定义采用不同方法来定义。我们在这里不是简单的语义定义，如果简单的语义定义，过去的中医文献上有，有什么叫肝主疏泄，就是肝具有疏通发泄升发的作用，这是对术语的释义，对疏泄的释义，也可以说是一个语义定义。我们在这里讲的肝主疏泄的定义，是在语义定义的基础上采用功能定义的方法来表述肝主疏泄的概念。

那么肝主疏泄的具体的生理功能是什么呢？具体的生理作用有哪些呢？第一、叫调节精神情志。我们在讲心主神志的时候，讲到心藏神，在五行学说中讲到，五志七情，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，由七情在五行表中进行分类成为五志，把这个称作为情志，就是人的情志活动，也就是人的思想感情活动。那么这个情志活动与肝关系非常密切。我们前面讲了心藏神，又讲了五脏藏神，又讲了脑主神明，最终我们强调中医的神志学说，是心藏神和五脏藏神，说心藏神，心为主导，在强调五脏藏神的基础上强调心为主导。在此讲肝主疏泄的时候，肝能够调节情志，在调节人的神的作用过程中，肝具有特殊重要的作用，那么它是通过什么来调节人的情志，维持人的神的活动当中的情志活动呢？按照中医理论气机学说，就是全身的气机必须通畅、不滞、不郁，在这个条件下人的情志活动是正常的。而全身气机的调畅，虽然是五脏系统皆参与，但是其中起主导作用的最重要的依赖于肝的疏泄作用，就这个意义讲肝主疏泄它有调节精神情志的作用。就是说肝主疏泄它通过调整全身气机保证全身气机通畅，维持五脏系统的生理功能正常，起到调节人的情志活动的作用。已有的文献、教材，通过肝的疏泄，调节气机保证神志活动的物质基础之一——血，使血的运行正常，为心神提供重要物质基础，从这样一个角度来论述，肝能够调节精神情志的重要基础，这里面强调肝和心的重要关系。从什么角度出发，从什么前提出发，来论证肝能够调节情志作用。我在这里讲了两个推理过程，第一个从总体上依据我们在这里对肝主疏泄的定义，从整体上进行推理，那么肝主疏泄它能够调整全身的气机，使气机通畅，气机通畅意味着全身脏腑功能处于正常状态，全身脏腑功能处于正常状态意味着五脏藏神、心主神志的功能，就神志来说都处于正常状态。在这里从气机通畅的角度强调肝的主导作用，由此得出肝主疏泄对情志调节作用。那么第二种推理方法，就从心主血脉、心主神志的关系而言，心血是心藏神的物质基础，教科书上也这样讲。如何来理解心血和心神的关系？血是生命物质之一，应该理解为是神志活动的物质之一，我们常用的生命基本物质气血精津液，它是生命的基本物质，那么神志活动要想正常，五脏都藏神意味着五脏的生理功能正常。五脏的生理功能正常，就物质基础来说，生命物质来说，那么气血精津液都必须处于正常状态，这是从总体上来理解生命物质和神的关系。从心和肝的关系，站在气与肝主疏泄、调畅气机，那么讲到心血、气血的关系，气机通畅，才能保证血液源源不断地到达于心，维持心的功能正常，心就可以发挥主神明的作用，这是从心和肝的关系的角度来论述，心血和心神的关系，联系到肝，来论述肝主疏泄、调节情志。同学们在学习古文献、教科书，阅读文献的时候看到每个作者他的前提是什么？他的依据是什么？他是从什么角度来说明这个问题、论述这个问题的？这样就容易理解概念，不至于出现歧义。这本书是这样讲那本书是那样讲的，那么为什么众说纷纭呢？我上述讲的（是）从三种不同的角度来说明肝主疏泄，调节精神情志活动的作用的机制，不是互相矛盾的，实际是统一的，仅仅是论证结论的时候是从不同的角度，按照不同的思维路线推理出来的。第一点讲了它的作用叫肝调节精神情志，这是一个重要的生理作用，所以中医文献根据它这个作用高度概括、提炼出一个科学术语叫肝主谋虑。这一生理作用我们从这能得出什么结论呢？就是人的情志活动，人的情志活动虽然与五脏都相关，和肝的关系最为密切。因此，中医学对情志的异常，喜怒悲恐惊这样情志的异常，首先责之于肝。我们前面讲中医神志学说讲到，既然承认心主神明，心为主导，为生命的主宰，这个生命的主宰包括精神情志的主宰，你为什么在这儿又讲肝主疏泄在调节全身情志当中的重要作用呢？为什么中医讲到情志失常首先想到肝不想到心呢？这就要回到刚才我们讲肝主疏泄的定义，从保证全身气机通畅这个生理作用，从这个角度看，虽然五脏不参与，但肝起决定性作用。就这个意义讲我们得出结论肝主谋虑。情志功能的正常与否和肝关系密切。肝主疏泄，调节精神情志，强调它在调节精神情志中的重要作用，并没有排斥心为主宰，五脏藏神，心为主导。因此，中医在临床上治疗情志性疾病，首先责之于肝，这种理论在当前治疗心身疾病当中是一个重要的依据，由肝主疏泄能调节精神情志派生出来的疏肝的方法，就是调肝，调理肝脏阴阳平衡，是治疗情志性疾病的重要手段，甚至是首选手段。

第二讲肝主疏泄能够促进消化吸收。肝主疏泄的功能为什么能够促进水谷的消化吸收，我们前面讲水谷的消化吸收，责之于脾主运化，我们在后面六腑还要讲胃的腐熟、脾的运化，责之于脾胃。那么肝主疏泄和脾胃的运化有什么关系呢？也就是说，肝主疏泄，它具有促进水谷精微消化吸收这样一个作用，作用机制是什么呢？第一、它能协调脾胃的升降。这个理论，这个机制，是指五行木与土的关系。在正常状态下，木必须疏土，古时候讲土得木而达，我们把它换为脏腑的话，脾得肝而达。因为在肝的功能正常的条件下，脾的功能才能正常，我们从正面说叫肝能疏土，肝疏土。但是保证土——脾功能正常的必要条件，具体怎么实施的呢？怎么样来保证？我们前面讲脾的运化，胃的腐熟受纳，把它两者结合起来，来完成脾胃对水谷精微的消化作用。我们在讲脾宜升则健的时候，提到脾升胃降，讲到脾升胃降处于和谐状态，意味着脾胃的功能正常。就运化水谷精微而言，意味着脾胃运化水谷精微，消化吸收功能正常。而脾的升，胃的降，脾胃同属土，说土得木而达，木正常疏土，正常叫木能疏土，脾和胃才能维持气机升降和谐。肝的疏泄功能就是通过调节脾升胃降，保证脾之升胃之降处于和谐状态，为脾胃完成水谷精微的消化吸收提供必要条件。因此，肝主疏泄功能通过调畅气机，具体说调畅脾胃的气机升降，为脾胃的水谷精微正常的消化吸收提供必要的条件。因此，脾胃对水谷消化吸收障碍，我们在病理上也好、在治疗上也好，都要想到肝。比如：我们吃东西多了，一个字，有一个特殊表现：胀。这个人消化功能不好，稍吃一点东西他就感觉到胀。胀是气机阻滞的一种表现，中医讲气滞则胀。脾胃消化吸收功能失调，有一个脘腹胀闷，胀，这个胀是脾胃的气机郁滞不通，气滞则胀。那么立刻就想到气滞。因此，中医治疗脾，我们上面讲到祛其湿，它有第二个原则，中医调理脾的功能它叫理其气。将来同学们在学习方剂学的时候，有兴趣的同学可以查一查调理脾胃的方子里面，每个里面都有那么一二味理气药物。为什么用理气药物？它的理论依据就在这里，调整肝和脾的关系，体现了木疏土，肝主疏泄，通过木疏土这个机制来协调脾胃的升降，保证脾胃消化系统功能的正常，这是肝主疏泄促进消化吸收最重要的机制。第二个机制它能分泌排泄胆汁，这里面请同学们注意，中医学对胆汁的生成、分泌和排泄，它的生理机制，和同学们在中学所学的《生理学》，从现代生理学胆汁的生成、分泌和排泄，它的机制是不同的。生理学讲胆汁的生成在胆，分泌和排泄还在胆，胆囊收和缩来进行排泄。现代生理学已经明确的指出，胆汁对消化吸收起重要作用，这是生理学的角度。而中医学认为，胆汁的生成不在胆，而在肝。中医过去的文献有一句话，胆汁的生成叫借肝之余气而成，生成之后贮存于胆。而分泌的时候，要靠胆的疏泄，靠胆本身的疏泄功能正常。而胆的疏泄功能正常取决于肝的疏泄功能正常。就胆的生理来说，中医和西医两种不同的解释，中医强调胆汁生成在肝，分泌贮存到胆，最后分泌排泄，不是取决于胆囊本身的收和缩，用中医的话讲胆的收和缩叫做胆的疏泄，这疏泄取于肝的疏泄。这是其一。将来我讲六腑胆的时候还要进一步讲。中医学认为，胆汁生成、分泌、排泄是它的生理作用。由此我们得出一个结论，中医学认为胆汁的生成、分泌、排泄与肝有关，虽然在胆但强调是肝。其二、中医学在胆汁对消化吸收作用这一点，早在《内经》时代就已经清楚了，和现代生理学认识毫无二致。第三、它这个作用，胆汁具有帮助消化吸收的作用，促进水谷精微、消化吸收作用，我们讲中医关于胆的生理的时候，说肝的疏泄决定胆的疏泄，保证胆汁的生成、分泌、排泄正常，肝是通过肝的疏泄作用来调节胆汁的生成、分泌和排泄，从而达到促进消化、吸收的作用。这个是肝主疏泄促进、消化、吸收的第二个机制。那么肝的疏泄功能异常，就出现胆汁的生成、分泌、排泄异常。胆汁的生成、分泌、排泄异常，在病理情况下，不仅会出现肝主疏泄的病理改变，它就必然出现脾胃消化吸收功能的病理改变。

第三、它还能够维持气血运行。也就是说，肝主疏泄是维持气血正常运行的一个重要条件。在这里面我们讲到肝主疏泄，在调节精神情志这样一个原理，有一个重要的结论叫做因郁致病和因病致郁，这个结论对当前指导我们认识心身疾病治疗心身疾病有着特殊的意义。因郁致病这个结论，这个原理，它的理论依据就是肝主疏泄能够调节精神情志，保证气机通畅，情志活动正常。那么肝主疏泄功能异常，也就是说它不能疏通气机，称之为郁。肝调节全身气机的条件是通而不滞、散而不郁，郁意味着气机不通畅。由于肝调畅气机的功能异常，引起的疾病叫做因郁致病。那么在病理状态下，反过来五脏系统生理功能异常，在病理状态下，又可以影响神的功能，影响气机的通畅。换句话说，在病理状态下，不论是什么疾病，哪个系统的疾病都常常会出现情志的异常。中医学把这个过程叫做因病致郁。这个因郁致病，因病致郁，从这个角度可以论证心身疾病。现在从心身疾病的角度看，所有的疾病都可以称为心身疾病，都有情志精神状态的改变。或者先由情志精神状态的改变导致疾病，或者疾病状态下，引起情志异常。中医用因郁致病或因病致郁这样一个理论，就可以解释了康复治疗的过程。中医就是这样来认识心身疾病的，指导我们治疗心身疾病具有的重要的意义。这节课就到这里。

第19 讲 五脏：肝的生理功能（二） 肝的生理特性（一）

同学们，现在开始上课。

上一节我们讲述了肝主疏泄的具体生理作用：一、调节精神情志，二、促进消化吸收。下面我接着往下讲肝主疏泄的具体生理作用。第三、它能够维持气血运行。

肝主疏泄的功能通过什么样的机制来维持人体内的气血运行呢？一、气。肝主疏泄的功能怎样能够保证气在人体上下内外不断地进行升降出入呢？气机运行正常保证了人体各个脏腑上下内外升降出入全都正常。气机是气的一种运动，气机升降出入正常，就意味着气的运行正常。肝主疏泄作用，通过调节气机保证全身各脏腑经络气机升降出入运行正常，就这个意义讲，肝主疏泄功能能维持或者调节气在全身的运行。那么为什么说它能够维持血液的运行呢？血液的生成和运行与五脏都密切相关。我们前面讲了心主血脉，又讲了肺助心行血，脾统血，这里面又讲到肝主疏泄能参与血液的调节。在这里，中医理论在论证肝主疏泄的功能——调畅气机、推动气的运行、推动血液的运行统称为维持气血运行的机制时，中医理论叫做气行则血行。其一、血液正常运行也必须依赖于全身气机的通畅，这是一个依据。那么肝主疏泄功能通过调畅气机，使血液在全身运行正常。其二、我们后面将讲到气血之间的关系，气有推动血液循行的作用，叫做“气行则血行”。那么肝主疏泄的功能通过调整全身的气机，使气运行通畅，从而促进血液在全身运行通畅。就这个意义讲，肝主疏泄功能具有维持气血运行的生理作用。中医理论将肝这样一种功能抽象出来一个结论，叫“气行则血行”。这个结论就（把）肝主疏泄功能维持气血运行这个理论讲出来（了）。在病理状态下，肝的疏泄功能失常必然影响气血运行，由此，又得出来一个结论、原理，叫“气滞则血停”。这一个原理，在理论上说明了全身气机调畅是气血运行的一个重要条件，其中肝主疏泄的功能是保证气血运行的一个重要的机制。在病理情况下，肝主疏泄的功能失调，不能够起到调节全身气机的作用，那就会影响气血的运行，气不行则血必停。所以，在病理情况下，中医讲，气滞必血停，或者称气滞必血瘀。我们在这里暂时用“血停”这个概念，停滞，血液运行不畅，血瘀的概念我们后面还要进一步去讲。它有什么指导意义呢？在病理状态下，其一、凡是有气郁、气机阻滞，就是凡是出现肝失疏泄的时候，不仅有气郁、气滞，最终的病理结果必然导致血液瘀滞，由气郁而血瘀，这是一个必然的病理结果。在中医的文献里面，还有一个原理，就是根据这个道理而抽象出来的，叫“初病在气，久病在血”，由气而血。因此，在治疗上，调节肝失疏泄，治疗气郁，不仅要调气，最终也要调血，这是第一个实践意义。其二、血瘀。因为气行则血行，气滞则血瘀，那么血瘀必然有气滞。因此，在治疗血液循行障碍，瘀血阻滞的时候，也必然考虑到理气以行血，这就是肝主疏泄的第三个作用，它通过调畅气机维持气血运行的机制及其理论意义和实践意义。

第四、肝主疏泄功能参与人体内的水液代谢调节，就是调节水液代谢的作用。为什么肝主疏泄的功能能够调节水液代谢呢？我们前面曾经讲过，三焦为水液运行的通道。三焦为水液运行的通道，它的内涵就是指全身参与水液代谢调节的脏腑系统都能够正常地发挥它们调节水液代谢的作用，使水液代谢正常地运行，维持体内外水液代谢的平衡。而三焦水道若畅行无阻，称之为三焦的气机通畅，换句话说,

三焦的气机通畅，三焦才能够发挥运行水液的作用。而气机通畅虽然是全身各脏腑系统都参与调节，我们在上面讲肝主疏泄的时候，讲肝具有调畅全身气机的作用，它在调节气机中占有特殊重要的地位。由于肝通过疏泄的作用，通过调畅气机这样一个机制为三焦水道正常运行提供重要的条件，就这个意义说，肝主疏泄具有调节水液代谢的作用。根据这样一个作用，中医学又概括出一个原理，叫“气行则水行”，反之叫“气滞则水停”。这一个原理，不仅在理论上解释了肝通过调畅气机对水液代谢的调节作用，而且在实践上也有重要的指导意义。中医学治疗水肿有一个非常著名的理论，叫“理气以治水”。这个理论，它的依据就是源于肝主疏泄功能通过调畅气机调节水液代谢这样一个作用和原理。因此，中医治疗水肿的时候，无论是阳水还是阴水，无论在何脏何腑，都考虑到调气。同学们将来学习方剂学以及内科学时，如果感兴趣，可以将凡是治疗水肿的方剂统统收集起来，你去分析归纳，任何一个方剂里面的药物组成都有理气的作用，不仅仅是用调气药物，有的药物既能够祛水，也有调气作用。这就是“理气以治水”的立论依据。

第五，调节生殖机能。男性的生殖机能和女性的生殖机能，肝脏都参与调节。

1．女性。调节女性的性和生殖机能，它的机制是通过调理冲任实现的。这里面就出现一个新的概念——冲任，将来我们在讲经络学的时候将进一步去讲。冲，就是冲脉，任，就是任脉，冲脉对女性的月经具有调节作用，就这个意义讲，称冲为血海。任脉，对女性的妊娠孕育胎儿具有调节作用，因此，称之为任主胞胎。而冲脉和任脉这两个经脉都与肝关系非常密切。就经络和脏腑来说，冲任二脉，中医认为它们都从属于肝，也叫隶属于肝。由此推理出肝称之为血海。冲为血海，肝也为血海。冲为血海在这里是指冲脉能够调节女性的月经正常的疏泄。女性二七一十四岁以后进入青春期，月事，也就是月经因时而下，她这样一个生理作用与冲脉有关。而冲脉和任脉均从属于肝、肾，隶属于肝，也隶属于肾。在这里，我们强调是肝，隶属于肝，也就是说肝脏参与了女性月经的贮藏和排泄，就这个意义讲，称肝为血海。肝通过疏泄作用来调节血海的生理功能，保证女性的月经能够按时而至，处于正常的状态，就这个意义说，肝脏通过疏泄功能达到调节冲任机能的目的，从而维持女性月经的正常运行。古人从这一个道理又推理出一个重要的原理，称“女子以肝为先天”。“女子以肝为先天”这个原理，旨在说明肝脏在女性的生理病理当中占有重要的特殊的地位。因为月经是女性区别于男性的重要生理特征，通过肝主疏泄的功能调节女性的月经，在女性的生理病理当中占有重要的特殊地位，就这个意义讲，女子以肝为先天。所以，将来同们学在学习妇科学的时候，妇科的生理和病理与五脏系统的关系，把肝作为首要来进行阐述，强调肝在女性生理病理中的作用。因此，治疗女性疾病首先要想到肝。比如，当前，也是一个最常见的病，难治性的疾病，当女性进入绝经期的时候，出现更年期综合症，更年期障碍，治疗这个疾病，肝是一个最重要的治疗手段，这个治疗手段的理论依据就是肝主疏泄的功能，女子以肝为先天。

2．调节精室，就是调节男性的性和生殖功能。男性的精室，将来讲到肾的时候进一步讲，就是生成、贮藏男性精液的地方。这个精室的开合正常保证了精液的生成正常、排泄正常，男性的性和生殖功能才正常。这个精室的开合，控制开合的机制，中医称之为“精关”。“精关”的开合受两种机制的调节：肝控制其开，肾控制其合。在中医古书里面，金元四大家的朱丹溪提出来：“司疏泄者，肝也；司闭藏者，肾也”。肝与肾，疏与泄，闭与藏，疏泄，闭藏，一开一合，处于和合状态，意味着男性的精关开合正常。因为肝参与了精关开合的调节，所以说肝主疏泄的功能具有调节精室，调节男性性（和）生殖机能这样一个作用。在历代中医文献当中，论述肝主疏泄调节精室与（性），男性的性和生殖机能的关系的时候，也有从经络学说来论证的，将来我们在讲经络学说会讲到与肝脏相络属的（经脉）叫足厥阴肝脉，它在循行过程中环阴器抵少腹。阴器，就是指男性女性的生殖器。环阴器抵少腹意味着人的性和生殖机能与肝的经脉有关。因此说肝主疏泄的功能具有调节性和生殖机能的作用。这是一种学说，一种理论。我们今天从脏腑学说来说，我们是从脏腑的生理功能来论证肝主疏泄的功能是怎样来调节性和生殖机能的。这一个理论具有重要的实践意义。男性的性和生殖机能障碍，从古至今，历代的文献多强调治肾，虽也有强调治肝，但不像强调治肾那么突出，因此人们常常忽视了通过调整肝的功能来调节男性的性和生殖机能。比如，古书上记载，我们现在的临床也常见，阳萎并不一定都是肾阳虚，有的表现为肝胆湿热，用龙胆泻肝丸就可以治阳萎。这一种治疗方法，就是源于肝主疏泄，调节精室，司精关之开合，从而调节男性的性和生殖机能。

这是肝脏的第一个生理功能，叫肝主疏泄，有上述这些方面。这几种具体的生理作用的最根本的机制就是肝主疏泄能够调畅气机，通过调整全身气机而产生上述这些生理功能。

二、肝主藏血

1．什么叫肝主藏血？肝主藏血是指肝具有贮藏血液，防止出血和调节血量的作用。

2．肝主藏血的具体生理作用：一、贮藏血液。因为肝为血海，全身的血液，在五脏系统正常生理状态下，血液源源而来，除了供给五脏系统自身生理活动需要之外，余者都贮存于血海——都贮存于肝，以保证人体所需要的血液的量，就这个意义讲，肝有贮藏血液的作用。这一个作用除了维持人体内正常的所需要的血液的量之外，它还有一个作用，它能够濡养肝脏自身，保证肝脏的阴血充足，达到肝阴与肝脏的阳气处于和谐状态，我们称之为制约肝的阳气。通过这种制约，通过濡养肝脏，使肝脏本身阴血充足以制约肝的阳气，保证肝脏本身阳气阴血的和合状态，使肝脏处于正常的生理状态下，特别是保证肝的疏泄功能不会出现太过、不及，特别是太过。用这两种机制来说明肝具有贮藏血液的作用，也就是肝为血海的依据。二、防止出血。在中医文献当中，明确提出来“（夫）肝，摄血者也”，那就是肝具有固摄血液（的作用），通过肝气的固摄作用来维持气血正常运行。最主要的是，肝通过贮藏血液的作用来保证血液具有正常的运行条件。肝的疏泄调畅气机使气血运行的通道不发生异常，就这个意义讲，肝有摄血作用。在中医文献当中，论证肝摄血作用的理论依据尚不像论证肝主疏泄功能那样依据充分，说理透彻，只是古人提出这样一个命题。正因为这样，在现行的教科书当中有两种处理方法，关于肝藏血的功能，有的没有摄血作用，有的就有摄血作用。这两种处理方法我认为都是正确的。肝主藏血第三个生理作用是调节血量。中医学有两句著名的判断，“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。就是人在生理活动状态下，为了维持生理活动的需要，血海的肝必须源源不断地将它所贮藏的血液运送到人体各个部分，保证生理功能需要。当人的生理活动处于相对的安静的状态下，机体各个部分所需要的血液的量与处于兴奋状态下动的状态下的量要少，因此，在安静状态下，机体所需要的血液量减少，那么多余那部分统统回到肝贮藏起来。这两句话放在一起，那就是说肝能够随着人的生理活动的动和静，及时地调节血液的分配，保证机体在生命活动当中所需要的血液量。好了，上述三个具体作用我们就称之为肝藏血的作用。这里面同学们最重要记住：第一、贮藏血液；二、调节血量；三、肝能摄血作一般的了解。有的教材提贮藏血液，调节血量，不记载不描述肝能摄血，我们这个教材把这一部分，由于中医理论当中有这样一个命题，有这个原理，我们把它拿出来。尽管到目前为止从古到今的文献上对肝摄血的机制论述它也不是那样充分，但是肝摄血这样一个机制对指导临床实践也是有重要意义的，将来我们在讲血液运行的条件的时候，再进一步给大家讲。

下面讲第二个问题叫肝的生理特性。这是我们这一讲，讲肝的生理中非常重要的一个题目，而且是非常难的，也就是说是它既是重点又是难点。

第一、肝喜条达而恶抑郁。这是一个判断，也是一个原理，我们以肝的生理特性这个面目出现，把它定义为肝脏的特性，叫喜条达而恶抑郁。从它本义来说，是根据肝的——木的属性，木曰曲直，根据肝的重要生理功能叫舒通、畅达、升发、发泄，把这个作用，这样一种运动状态再浓缩起来高度地概括，用条达两个字来概括木曰曲直的特性，来概括肝主疏泄的特性，它正常状态下需要条达。它喜好条达，那就是它在正常状态下必须条达。后面这个恶抑郁，旨在进一步强化说明条达的重要性。抑郁，从字面上解释是抑制、郁阻，与条达反义，它从反面来论证肝的特性是——性喜条达。大家请看这个示意图，我用了一个形式逻辑三段论来说明肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁它的内涵。那么性喜条达本质上，作为生理功能来说就是要保证气机调畅。那么要想保证气机调畅，肝必须正常地疏泄。木性条达，我们把舒畅这两个字再省略了，肝属木，所以肝之性必须是条达舒畅。大前提、小前提、结论这三段论，自然就推出来了。从五行的属性再类到肝，形成肝的属性，木的属性要条达。曲直，我们转换为条达，那肝必有条达的属性，这个条达的属性转换为肝的生理功能，叫肝主疏泄，调畅气机。这个条达是从它的性质来说的，而这个性质所反映的生理功能就是肝的疏泄功能。

第二、肝为刚脏。这是中医学在脏象学说里面用类比的方法得出的结论。第一、建立这个概念，在五脏里面，我们前面讲过，心是君主之官，肺是相傅之官，如同宰相，那么肝就是将军之官。将军是指挥打仗的，那么类比人世间，将军英勇、处事果断、刚强，从这儿类比来说明肝为刚脏，这是从五行的属性来类比到肝，这是一种思维路线。从脏腑理论来说，论述肝为刚脏是指从肝的阴血与肝的阳气之间的关系来论述的，下面我们讲体阴用阳的时候来进一步论述。因为肝的阴血虽然它是血海，在五行里面它和肾相比较而言，水能生木，肝是肾之子，根据这个理论，肝的阴血与肾的肾水之间的关系，肝阴血要充足，前提是肾水充足，肾为水脏，保证水不断地生木，才能够维持肝脏本身在生理状态下阴血充足的条件。正因为肝脏仅靠自身难以维持阴血以满足生理的需要，那么肝脏自身不能满足自身阴血的需要，这就会出现阴血在正常状态下，它本身与阳气相比就处于一个亏损状态，那么这个阴血不足必然导致另一方偏多，叫作阳亢，就这个意义讲，肝气主升主动，易于亢逆，这个理论也从另一方面论证了肝脏的生理功能讲肝主疏泄是主要的，强调肝的生理功能疏泄占有特殊地位。那疏泄就要升，就要发，就要畅达，就是动。动，升，就这个意义讲称为肝为刚脏，这是一。脏象学从生理功能来论证肝为刚脏，从木的属性类比到人世，取自内经，肝为将军之官，来说明肝为刚脏。从另外一个角度，从病理状态下，肝脏一有病，与其它脏腑有病发生病变相比，最容易累及其它脏腑。从总体讲，任何一个脏腑有病，发生病理改变都会影响其它脏腑，其中以肝脏为最。就这个意义讲，我们的古人把这样一个特征，这样一个属性抽象出来得出来一个判断，叫“肝为五脏之贼”。就是肝一旦功能失常，特别是疏泄功能失常，最容易累及其它脏腑。我们的古人又从病理这个角度，从肝为五脏之贼这个角度，肝擅于贼害其它脏腑。如果它不刚强，不可能做到这一点，就从另外一个角度，从肝为五脏之贼的角度又反过来论证了肝为刚脏。这样一个性质对于我们今天有什么启迪意义呢？首要是病理。一旦肝失疏泄，那么我们就注意到肝对其它脏腑的显著（影响），肝脏有病的传变规律，说肝病最复杂，危害最多，因此在中医理论发展过程中，治肝成为中医治疗疾病一个重要手段。如何治肝，古人有着非常丰富的经验，非常丰富的治疗手段。所以在中医学发展过程当中出现这样一个理论、这样的实践，和肝为五脏之贼，肝为刚脏这样一个生理特性有密切关系。肝危害最大，肝治疗也最难。方法丰富，治疗最难，将来同学们在高年级的时候要进一步读有关肝的治疗方面的文献。有许多著名的代表著作，比如，叶天士的《临证指南》，李冠仙的《知医必辨》，王旭高的《医书六种》，这都是我们同学们在高年级的时候特别是毕业以后进入临床的时候要想学习调肝的方法就必读的经典著作。现代医家秦伯未老先生在《谦斋医学讲稿》里面也专门论述了论肝的治疗方法，这些都可以供我们学习、研究和探讨。

第三个性质叫体阴用阳。一、请同学们注意，体用这对范畴是中国古代哲学一对哲学范畴。我们中医学将它引用来说明本身的理论问题，它不是中医学自身经过理论抽象概括出来的概念。那么在中国古代哲学上，体用，体和用是什么含义呢？体，具有形质、实体的意义；用，具有功能、作用、属性的意义。体用的关系就是指形质、实体、功能、作用、属性的关系。这一节到这里。

第20 讲 五脏：肝的生理特性（二） 肾的生理功能（一）

我们上课。上一节我们讲了肝的生理特性，讲第一个特性，喜条达而恶抑郁。二、肝为刚脏。我们现在讲第三个生理特性，叫“体阴用阳”。前面我们讲了，“体用”这对范畴是中国古代哲学的范畴。它的本义，体，指实体、形质；用，指功能、作用、属性。体用的关系，就是指这两者的关系。中医学将“体用”这对范畴引用到医学里面来，是说明什么的呢？体是指脏腑的本体；用是指脏腑的生理功能和生理特性。在中医学里面，讲体用关系，就是指脏腑的本体与生理功能、生理特性的关系，把这个关系叫体用关系。需要指出的，任何一个脏、任何一个腑，都有体用关系，这是一。中医认为，任何一个脏腑本身都具有体用关系。其二、中医学理论当中，还有一种学术观点，就脏和腑而言，在五脏叫“体阴用阳”；六腑叫“体阳用阴”。这样一个理论，仅仅要求同学们知道有这样一种理论就可以，将来阅读古文献的时候会碰到。至于它具体是怎样推理出来的？它的理论意义和实践意义是什么？将来到高年级的时候，或者有兴趣的同学，再和老师一起去探讨。为什么在这里不深入讲还提出这个问题呢？因为同学们将来在阅读参考书、自学的时候，必然会看到这个问题。因此，在这里面仅仅是打一个招呼。其三、既然就五脏而言都有“体阴用阳”，讲其它的脏腑，上面讲心肺脾生理特性的时候，为什么不把“体阴用阳”拿出来作为一个特性来讲述呢？唯独五脏当中，在肝里面讲它的“体阴用阳”呢？它的道理：一、中医理论从古至今唯独肝讲“体阴用阳”讲得多，其他问题，其他脏腑很少涉及，其他脏很少涉及“体用”的关系，这体现了对传统的继承，也是历史的痕迹；其二、论述肝脏的生理特性的时候，强调它“体阴用阳”，它具有重要的生理、病理意义和指导实践的意义。这样讲并不意味着，其他脏体用关系没有这样重要的意义，仅仅是古人给我们留下来的理论延续到今天，唯独肝“体阴用阳”讲得清楚，仅此而已。所以大家在学习到这一节的时候必然头脑中反映出一系列的问号，中医的理论，这个地方讲的又不平衡，不是一元论，道理是有历史的原因，有它在实践过程中的应用、作用，这些原因决定了唯独在肝脏里面着重讲，以它的特性来讲，强调它体阴用阳的关系。

什么叫做肝的“用阳”、肝的“体阴”？一、讲肝“体阴”的意义，它的含义。“体阴”是指肝的本体。为什么说“体阴”？肝本体体阴，一个从它所处的位置来说，肝居膈下，我们讲阴阳学说，作为划分人体的组织结构来讲，上者为阳，下者为阴，肝居膈之下，它属阴，就位置属阴。二、就肝脏本身的生理功能，肝为血海，贮藏血液，血属阴，就这个意义说，肝的体阴是指肝的阴，肝的血，属阴，从位置属阴，最后落实到肝脏的功能上，就肝的阴血属阴，所谓肝的“体阴”。从推理看，肝体是指肝的本体，肝的本体就指肝血和肝阴而言，就肝的属性和藏血而言，是以藏血为体，这是一。肝体指肝血，血属阴，所以肝体属阴，这非常简单的三段论推出来。那么又加了一条依据，就位置而言，肝居膈下，这个论据只是增加了对肝阴血属阴，称肝体为阴，增加一个论据而已。并不是所有的脏腑体阴和五脏的“体阴用阳”都能用一个标准来说，看它们的位置属阴属阳，就规定它是“体阴”，不应（该）这样来理解。仅仅在这里，我们从两个方面、两个要素来理解肝体阴的意义。一、指位置。位居膈下，下边属阴；二、最重要的依据是肝脏的本体，在这里是指阴血而言，血属阴，所以称肝之体为阴，叫肝之体阴。

“用阳”，是指肝脏的生理功能、生理特性，表现为阳的属性。就这个意义讲，肝之用为阳。一、肝主疏泄。疏泄的功能，用阴阳的属性来判定它，它属于阳。肝主疏泄是肝脏的功能，肝脏的功能属肝之用。因此，肝之用属阳，简称“用阳”。这是最主要的依据。第二点，从肝脏本身的生理特性出发，上面我们讲到肝为刚脏，易亢易逆。易亢易逆这一种特性，用阴阳属性来判定，它也属于阳，从肝特性本身，从这一点也属于阳。所以基于这两条理由，称“肝之用为阳”，简称肝的“用阳”。理由最充足还应该是肝主疏泄的这个功能，它的性质属于阳。肝之用就肝的生理功能、生理特性而言，其生理功能、生理特性表现为阳的属性，就这个意义说，肝用为阳。

肝体阴用阳有什么意义呢？一、肝“体阴”（在理论上）的意义，肝为刚脏，非柔韧不可。简单地说，肝虽为刚脏，必须刚柔相济，只有柔、柔韧，才能保证肝维持正常的刚脏的特性，不会易亢易逆。换句话说，肝主疏泄的功能，其“用阳”，必须依赖阴血的濡养才能发挥正常的生理作用，在这里强调肝的阴血，肝阴、体阴在保证肝发挥正常的生理功能、生理特性的作用。这一点是最重要的，刚提到的一点。在这里面，集中一点，请同学们记住，就肝本身阴阳来说，强调阴的重要作用，强调“体阴”的重要作用。为什么这样强调？前面讲到一句，就五行讲，叫水生木，强调肝和肾的关系，又讲到肾阴、肝阴的关系，将来到后面的课中，我们再进一步去论述它。二、肝“用阳”的意义。它在理论上和实践上有什么意义？一、在生理上，肝主疏泄，喜条达，它和藏血比较，主要表现为肝主疏泄，表现为具有阳属性的功能占主导作用。肝脏，我们讲了主疏泄、主藏血，唯独在这里通过这个生理特性，强调了肝主疏泄的作用，我们在第一个讲主喜条达而恶抑郁，还是从属性上强调肝主疏泄的作用。讲肝为刚脏，仍然是强调肝主疏泄的作用。换句话说，就强调肝“用阳”的作用。正因为这样，才称肝气主升主动，又称之为肝气主升主动，这是一。二、在病理情况下，肝的阳气最容易亢逆，就是说肝气易亢易逆，这是在病理情况下，最容易易亢易逆。这就是肝用阳的意义。

上述就是“肝体阴用阳”它的基本内涵。有精力的同学，可以看近几年来中国中医基础学杂志所发表的就“肝体阴用阳”的不同的文章，可以进一步去理解和探索。要想掌握“体阴用阳”它的内涵，首先要了解“体用”在中国哲学上这个范畴，它的内涵是什么？在此基础上，在中医理论当中，用“体用”这对范畴是说明什么问题呢？就肝脏而言，它是说明肝脏的本体，与肝脏功能和性质的关系，仅此而已。归结起来，强调的重点是肝阴肝血在维持肝正常发挥生理功能中占有极其重要的作用。将来我们在讲肝脏的病理机制的时候，还会进一步来论述它，从病理上进一步来论证“肝体阴用阳”它的重要意义。这样一个结论，不仅在病理上提示我们肝气易亢易逆，而且提示我们在治疗肝脏病变的时候，一定要注意保护肝的阴血，保护肝的本体。即使是肝主疏泄的功能异常，表现为肝失疏泄、表现为肝气的病变，而没累及肝阴肝血的病变，采用疏肝理气调肝的时候，必须时时刻刻注意保护肝本体的阴血。同学们将来学方剂的时候，请注意读柴胡疏肝散，甚至读四逆散。那么以柴胡疏肝散为例，它是疏肝的典型代表方剂。既然是疏肝，为什么这个方剂里面还有活血的药物？它体现了“肝体阴用阳”这样一个原理。这在调肝的方子里面，是比比皆是的。这个理论唯独在肝强调“体阴用阳”，旨在它对指导实践有特殊的意义。上面我介绍了是关于肝脏的许多经典著作，将来同学们进一步读它的时候，会通过这些著作来进一步理解“肝体阴用阳”的意义。

最后一个性质，叫肝与春气相通，也就是说，肝脏的生理功能，它的气化作用与四时之春气化相通、相适应。心与夏；肺与秋；脾与长夏同义。在这里面，讲肝与春气相通应。

通过肝的生理功能这个简表，我们进一步来加强理解肝主疏泄、肝主藏血这样一个生理功能。那么肝主疏泄的功能，它有调节精神情志、促进消化吸收、维持气血运行、调节水液代谢、调节性与生殖这样的具体的生理作用。至于它的病理意义，同学们只读一下，知道它的意思就可以，将来在病理上去进一步讲。现在暂不用去记那些什么叫血瘀？什么叫气滞？什么叫水肿？什么叫痰饮？什么叫经带胎产？有精力的同学，可以通过查辞书，中医常用的辞书来逐个的把上面所涉及到的名词术语，它的内涵和外延去阅读一下。肝藏血，它有贮藏血液、调节血量、收缩血液的作用。在讲每一脏的生理功能、生理特性，把学习的重点放在掌握生理功能上。

五、肾

下面我们讲肾的生理功能。肾的第一个生理功能，叫肾藏精。第一、我们讲精的含义。在中医理论当中，习惯上精又称之为精气。请大家注意，我们在前面讲气一元论学说的时候，讲气论的时候，提到中国古代哲学，其中以管子为代表，说“精者，气之精也”。以精定义气，气就是精，精就是气。在哲学上定义气的概念的时候，这是一说。因为“精是气之精”，所以单字用精少，而用精气多，精与气连用，精气和精同义。在哲学层次上，那个精气与气同义。我们在讲肾所藏的精的时候，是讲人体之精气，就是人体之气当中的人体的精气。那么人体的精气，从医学意义上来说，分为广义之精和狭义之精。广义之精，泛指构成人体和维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的精微物质的统称。广义的精气，是个泛义词，是精微物质的统称，概括了机体内的所有的精微物质。那么具体说来，哪些精微物质呢？是指构成人体和维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的精微物质，这些物质统称为精气。狭义之精，我们把它的内涵、外延再缩小。从定义来说，属，都属物质，种属关系，那么种差，把内涵缩小，内涵的范围缩小，高度抽象起来，仅仅是指禀受于父母而贮藏于肾的具有生殖作用的精微物质。这种精微物质，一、来源于父母，禀受于父母；二、贮藏于肾；三、具有生殖作用，把这种物质叫做狭义之精。正因为它的生理作用是具有生殖作用，因此，又称这种精叫生殖之精。这是第一、讲精气的含义。

二、讲精的来源和分类。精的来源：一来源于先天，就是禀受于父母的生殖之精，二、源于水谷的精微、水谷津液等等，气血和这些精微物质，主要是源于水谷精微。一个是来源于先天，禀受于父母的生殖之精，称之为生殖之精；二来源于后天之精，就人出生以后，从出生到死亡这个生命历程中，人体生长、发育、生殖和维持脏腑功能活动所需要的精微物质，靠后天生命过程中，通过五脏六腑的共同作用而化生，把这个精叫五脏六腑之精。这两种精气在肾中结合，在肾中化生，构成肾所藏的精。肾所藏的精，既包括先天之精，又包括后天之精。根据人体生理活动的需要，肾所藏的精，源源不断地输送到全身，维持人的生长、发育、生殖和五脏六腑的正常功能活动。

三、讲精、精气的主要生理功能。肾精，它的具体生理功能：一、促进人体的生长发育。我们刚才定义精的时候，精具有促进人体生长发育的作用，定义的时候说构成人体、维持人体生长发育的精微物质。我们这个定义里面取出一个要素，作为它的功能，是从功能来定义的。其一就是促进人体的生长发育。为什么说肾所藏的精气、肾精具有促进人体生长发育的作用呢？生长发育是指生长壮老已这样一种自然过程就是中医学认为人生长壮老已这样一个规律。换言之，从出生经过发育、成熟、衰老，乃至死亡前这一段机体存在的时间，就是在人体寿限的时间内。这个过程，与肾精关系最为密切，所以有肾精为生命之本这样一个结论。肾精在人的生长壮老已的生命历程中与五脏系统的心、肺、脾、肝相比较而言，起着主导作用。中医学关于生长壮老已这样一个人的自然规律，有以七、八为期，就时限，年龄界限，以七岁、八岁为限，在《（素问·）上古天真论》里；也有十为限的。我们取《内经》里面《（素问·）上古天真论》，目前大家通用的，就划分生长壮老已生命历程这样一个年龄的界限。我们看肾精与生长发育的关系。在幼年的时候，同学们不需记二七怎么样？二八怎么样？大致知道从幼年、青年、壮年、老年，这样不同的历程。这里讲生长发育，没有讲生殖。生长发育，那就从幼年、青年、壮年、老年这个历程。在幼年时期，肾精开始逐渐充盛，它在人体的外观上具有什么生命特征呢？表现为齿更发长，牙不断地长齐了，骨骼也不断地生长，那么身高增加。在幼年时期，天癸未充盛。天癸，什么叫天癸呢？天癸是指随着年龄的增长，肾精的不断充盛，由肾精所派生出来一种物质，这种物质具有生殖作用，把（具有）这个作用（的一种物质）叫天癸。在了解肾的精气与生长发育的时候，这个表上出现这个字，那就简单解释，暂时不看这个，就看看幼年时期精气逐渐充盛，因此，它生长发育开始逐渐地发育。到了青年时期，精气就比较充盛，因此表现的生命特征，机体发育成熟，长智齿，骨骼已经长成，年青力壮、血气方刚，标志着肾精比较充盛。到了壮年时期，肾精充盛到最高峰，这个时候由于肾精的充盛，人身强力壮，精力充沛。那么随着中老年以后，逐渐向衰老、老年发展，那么在这种情况下，肾精从充盛到顶点，随着年龄的推移、随着增龄，肾精不断地衰少，于是人就由壮年逐渐地发生全身各个系统进行性的、累积性的功能减退，由壮年而进入老年。由此可见，按照年龄来划分，以寿命作为尺度来看人体生长壮老已这个过程，特别是看长、壮、老，生长发育讲长、壮、老，那么它是随着肾精的由不充盛到逐渐充盛，比较充盛，就是由逐渐充盛到极点。是由衰到盛，然后由盛到衰，体现出来这样一个曲线。从这个表读出什么呢？就是人的生长发育、生长壮老已，是伴随着肾精的盛衰而进行的。换句话说，肾精的由不充盛到充盛，乃至于到衰少，是人的生命过程中壮老已的物质基础。所以我们前面讲，说肾中的精气在生长壮老已过程中起到特殊重要的作用，称肾中精气为生命之本。因为生长壮老已这样一个生命历程，肾精在这里面起到一个主导作用。那么我们讲到这里，同学们就会提问了，说前面我们讲气，讲到血，曾经提到，说气血是生命的两大物质系统。按照这个理解，应该说人的生命历程，生长壮老已自然的规律，是受气血的盛衰制约的。为什么到这又讲肾脏的精气，在生长壮老已当中具有特殊重要作用呢？生命物质——气血精津液，统属于气的范畴，或者共同属于生命物质基础。在这里，是从肾贮藏五脏六腑之精微物质，五脏六腑之精和生殖之精，它贮存人体的各种精微物质，从这个角度说明强调肾精的作用，在生长壮老已中的作用。这是从精气的这个角度来说明的，这里不排斥、也不否定，气是构成人体、维持人体生命活动的基本物质，血也是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。这里是从肾精这个角度，站在这个角度强调肾精的作用。这里并没有说唯有肾精决定人的生长壮老已，不是唯一条件，它是一个重要条件，不是维持生长壮老已的唯一条件。中医讲，说它是生命的根本，说它在生长壮老已过程中起主导作用，那就意味着还有不起主导作用，它隐含着讲这个作用在生长壮老已过程中不是唯一的。

第二、主生殖繁衍。就肾所藏的精言，它有禀受于父母的生殖之精，它是通过这个作用机制来起到生殖繁衍的作用。前面我们看那表格提到一个天癸，大家看天癸与肾之间的关系。天癸，什么叫天癸？天癸是由肾精所化生，促进生殖机能成熟，维持生殖功能这样一种精微物质，称之为“天癸”。就这个意义讲，男有天癸，女也有天癸。这个天癸有什么作用呢？天癸从幼年发展到青年，发展到比较充盛的时候，肾精就产生了一种物质，天癸。有天癸的作用，男性进入青春期，它才能够精气溢泻，就是排精，能够排精，象征着男性具有了生殖机能；女性有了天癸，进入青春期，表现为月经按时来潮，叫“月经应时而下”。那么男精和女血，男性能够正常地排泄精液；女性也能够正常地排泄月经，正常月经来潮。在这种条件下，这两种生命特征、现象，意味着男性和女性具备了生殖能力。具备了生殖能力，并不是就一定能够繁衍后代。要想繁衍后代，条件是男女交媾，胎孕乃成，形成了胎孕，有了生命，这才意味着起到繁衍后代的作用。我们在讲气一元论这一节的时候，曾经提到中医学从哲学层次按照中国传统哲学的气一元论承认自然是物质的，气是自然的本原，世界的本原。基于这样的思想，也承认气是生命的本原。在这样一个前提下，进一步阐述了生命的起源，叫“男女媾精，阴阳和合，胎孕乃成”。那么人的生命的本原性物质，是男女之精，而男女之精，就是这个天癸。天癸的源泉，天癸是肾精化生的。就这个意义上说，肾精具有生殖繁衍的机能。这样一个理论，在中医学的生殖理论里面，它具有重要的意义。关于中医学的生殖理论，虽然强调五脏系统共同来维系，在这个前提下，尤其强调肾精的作用。这就是为什么从古至今人们在调节人的生殖机能异常的时候，首先想到是从调节肾的阴阳平衡入手。至今，它仍然是调节生殖机能异常的一个重要的理论、重要的指导思想、重要的手段。在当前学术界正在研究中医中药如何延缓衰老，使人们永保青春。如何保证人的生殖机能旺盛？如何治疗生殖机能障碍？人们首先想到是肾精的生理效应，首先想到的是从肾入手来延缓衰老，永保青春。现在卖的美容药物，好多都含有补肾药物，人们处方都想到补肾药物，那么它的立论思想是什么呢？就是肾藏精，主生长发育、生殖繁衍的作用。调整无论是男性、女性生殖功能的异常，或是性功能异常，中医也首先想到从肾入手，这就是肾精促进生长发育、促进生殖繁衍，具有（这样的）生理作用和实践的意义。需要指出的，中医学反复强调任何一个生理功能都是五脏系统整体调节，仅仅是某一个脏、某一个腑，在某一生理过程它所占据的作用、它所起的作用，有主从轻重而已。因此，我们学习了肾藏精，肾精具有促进生长发育，有促进生殖繁衍的作用，并不能忘记调节人的生长发育，调节人的性和生殖机能，还需要调节其他脏器。前面强调说人的生殖繁衍、生长发育，肾精是必备的重要条件，没有讲它是唯一的条件，所以要正确的理解肾精的作用。

肾藏精的第三个作用，叫“化生血液”。中医学在古典文献当中的一个重要的判断，叫“血之源头在于肾”。为什么呢？大家看示意图，肾藏精，这个肾精，可以转化为血。它中间通过髓这种物质，就是精能生髓，髓化而为血。在这一点上，肾精生髓的理论和现代生理学骨髓造血这个功能是相近的。肾精怎样化生血液呢？同学们记住，它和肾精，精能生髓，由髓而化生。至于这个过程，涉及到哪些脏腑？我们将来在血液生成那一节再进一步去讲。肾精化生血液这样一个理论，肾精这样一个功能：一、用它来解释血液生成的机制；二、在实践上用它来指导认识血液生成障碍的各种病理现象，用这一个观点来指导治疗血液生成障碍的疾病。这节课到这里，谢谢你们！

第21 讲 五脏：肾的生理功能（二） 肾的生理特性

同学们上课。

我们上一节讲了肾精的主要生理功能。讲了肾藏精，肾精的生理功能，一、促进身体发育，二、促进生殖繁衍，三、有化生血液的作用。

第四个功能，抵御外邪，具有抵御外邪的作用。中医学在论述肾精具有抵御外邪这个作用，是从肾精是维持人体生命活动的基本物质之一这个角度来论述的。那么，人体的生命基本物质充盛，意味着人处于阴平阳秘，阴阳合和的正常的健康状态，它表现为人体的抵抗能力强，把这个作用归于人体正气的范畴之内。就是人体所有的生命机能，将来讲什么叫正气，再讲发病机理时再进一步定义。在这里理解，正气就是人体生命机能的总称，它表现出的生命机能，各种各样的能力，维持人体健康，中医学把这种作用用正气来概括。那么，人的正常生命机能，其中能够抵御外邪，有防止外邪侵袭就是正气之一，正气作用之一。就这个意义讲，肾的精是基本物质，是维持人体正常生命机能的重要物质之一。也就是说，它在维持人体正气当中具有重要作用。从这个意义讲，肾精具有抵御外邪的作用，我们今天的理解，这样来理解它的本义，《内经》有一句话，在温病学里面也讲到，叫“冬不藏精，春必病温”。我们现代中医基础理论讲，肾精具有抵御外邪的作用，最早的理论源头就源于“冬不藏精，春必病温”，这样一个原理。说冬与肾相应，肾精，我们刚才讲到肾精藏五脏六腑之精和生殖之精，那要闭藏起来，储藏起来，供人体生长的需要。人在冬季的时候，肾精不能够闭藏，不能够储藏到维持人体的生命活动这样一种状态，使它不能充分发挥维持正常的生理功能的作用，也就是说，维持人体正气的作用，是“春必病温”，到了春天常常出现各种温热性疾病。最早的肾精能够抵御外邪的理论源头就在于此。那么，这个理论源头它是讲肾脏在冬季的时候如何和冬气相适应，怎样能够保障肾精的功能正常，维持机体正常的生命机能而不发生各种疾患。按照温病学温热病将来进一步讲为什么“冬不藏精，春必病温”？我们这里取肾精和病温这个关系，最后都去掉，取肾精和病的关系，理解为肾精与疾病发生有关系。肾精充盛，即为正气充盛，那就可以免于外邪的侵袭，就这个意义讲，来理解它抵御外邪的作用。同学们听起来不像我前面讲，前面逻辑上那么严密，引入了好几个概念，这里仅仅从它的源头来理解，理解一个“冬”，一个概念，四时概念，一个“肾精”的概念，还有一个“春”的概念，还有一个“病温”的概念，在逻辑上是跳跃性的，仅仅就是判断性的，就是这样认为的。即使将来学习温病学，学《内经》，无论历代医家怎么注释，也缺乏逻辑的严密性，这也体现出来中医学理论还有不完善的地方。就是古人已经把这个科学命题提出来了，古人并没有在理论上进行严格的逻辑论证，但是这是事实，它确有指导临床实践的作用，无论在养生、防病，都具有重要意义，它是经过实践检验的，可以认为是真理，只是在理论上没有充分论证，没有充分说明，欠令人信服地论据、论点、推理不尚严密。这也是科学，就这个意义讲这也是科学发展的规律。就是说，人们通过实践，概括科学事实，得出了一个结论，但在这种情况下，并不能用原有的理论把它说得很清楚。也就是说，实践与原有的理论发生矛盾，原有的理论并不能把科学事实，新的科学实践，完整地给予解释。这个时候出现了实践和理论的矛盾，首要的条件是需要理论具有突破性的发展来解释实践。我刚才讲，从肾精，从生命的机能，从正气的角度来论述它，也介绍了“冬不藏精，春必病温”这样的原理，都不能够很严密地论证这个结论，回答为什么肾精能够抵御外邪，但是它具有指导实践的意义。我们现在在中医历代文献里，在养生学里面，现代的养生实践当中，人们把补肾，吃补益肾精的药物，补肾填精的药物，作为提高机体的生命力，作为提高机体的抗病能力的一个重要手段，实践证明是有效的，产生正效应的。实践告诉我们这个结论是对的，仅仅是从理论上阐述，经过严密的逻辑推理，还不太令人满意。这个问题就留给同学们继续钻研，希望同学们就这个问题撰写文章对古代的文献进行系统的整理、梳理，最后达到条分缕析，真正地通过概念、判断、推理、得出结论，最后论证肾精抵御外邪。

第二个功能，叫肾主水液。什么叫做肾主水液？肾主水液又称作肾的气化作用。肾主水液是指肾调节人体水液代谢的作用，也可以说，肾主水液是指肾具有主持、调节水液代谢的作用。后面进一步表述，加了一个主持，强调的是肾在水液代谢当中的作用，特殊作用。把这句话浓缩起来，很通俗地讲，肾主水液，就是肾调节水液代谢。

第二、讲一讲肾主水液代谢的机制、过程。在这里请大家注意，讲这个定义的时候，讲气化这两个字，说气的运动变化称为气化。我们前面反复讲了一句话，说机体就是一个不断发生着的升、降、出、入气化过程的机体。而这呢，在肾主水液里面又讲了个气化，这个气化术语，肾的气化术语和前面有什么区别呢？注意这里讲肾的气化作用，在气化前面加一个限定词，这个肾的气化作用就限定为肾调节水液代谢的气化作用。具体肾调节水液代谢的过程和机制，一、它的基本机制，肾调节水液代谢是通过肾阳对水液的蒸腾作用，或者说是对水液的气化作用来实现的。在这个机制里面强调了肾阳气在水液代谢当中的作用。请大家看这个示意图，我们前面讲过了，肺、脾在水液代谢当中的作用。在讲肺主行水，脾主运化水液中都讲到，说肺通过肃降作用将水液代谢产物——那个浊，称之为浊，通过三焦下去，到肾。在脾主运化水液的时候，也讲到脾通过它的气化作用，运化水液的作用，也就是气化作用，将有用的水液，津液，经过转输作用上升到肺，将暂时不能利用的水液，也可定义它为浊，通过三焦到达肾。由此，肾在水液代谢当中的作用过程，第一、它首先接受由肺脾下输而来的水液代谢产物。二、经过肾脏本身肾阳的蒸腾气化，将它所接受来的水液代谢产物一分为二、分为能够再次被机体利用的和不能为机体利用的，能够为机体再次利用的，我们规定它为清，不能为机体再次利用的我们称为浊。由肾的气化作用所产生出的，能够为机体再次利用的清，由肾的气化作用，经过三焦上输到肺，由肺的行水进入肺的水液代谢调节过程中。不能够被机体利用的，最终的水液代谢产物，那个浊，通过肾的气化作用进入膀胱，由膀胱的气化作用形成尿液，最终排出体外。肾调节水液代谢过程就是这样的过程：一、接收由脾、肺下注而来的水液代谢产物，我们把它定义为浊，这个浊经过肾的气化以后，进一步将浊又分出清和浊，这个清我们可以把它定义为浊中之清，就是可以再次被利用的。经过肾所气化所产生的这个浊，水液代谢产物，那么最终代谢产物我们可以定义为浊中之浊。浊中之清经过肾的气化蒸腾作用上升到肺，由肺进入肺脾肾的循环，而最终那个代谢产物，浊中之浊，就通过肾的气化和控制膀胱的气化，由膀胱形成尿液排出体外，维持体内外水液代谢的平衡。在此，肾的气化作用控制了膀胱的开合和储存尿液、排除尿液，所以膀胱的开合是调节人体内外水液代谢平衡的一个重要机制。就这个意义说，肾脏主水液的作用，在调节人体水液代谢内外平衡的过程中占有重要的地位。因此，称肾为主水之本，说肺为水之上源，说脾为制水之脏，肾为主水之根，强调它是调节水液代谢的根本。我们解释这个定义的时候，解释调节水液代谢定义的时候，进一步说到，提到一个主持和调节。用主持这个概念就突出强调它在水液代谢当中的根本作用。

到了肾这个阶段，那么它和肺和脾联系起来，到此为止，我们从肺、脾、肾三脏，肺代表了上焦，脾代表了中焦，肾代表了下焦，从上、中、下三焦，以肺、脾、肾为代表，讲述了人体水液代谢的过程和调节机制，这三者，肺主行水，脾主运化水液和肾主水液是调节人体水液代谢的最主要的机制。就五脏而言，脏腑而言，就是最主要的脏腑。除了这些之外，参与水液代谢的，我们前面讲了一个肝要参与，那么后面讲六腑的时候还要进一步讲大肠、小肠要参与。也就是说，人体的水液代谢的调节是以肺、脾、肾为主要调节机制，并且要与肝、小肠、大肠、三焦等，多个脏腑共同来调节，仅仅是以肺、脾、肾作为主要的机制而已。这样一个原理决定了中医学调节水液代谢失调的病理变化，就必然主要是调节肺、脾、肾。所以治疗水肿的时候，从肺主行水这个理论，派生出发汗利尿，发汗法，那么肺宣发而汗，肃降而尿，当然这个尿，发汗利尿，量就和肾脏有关系。脾，叫健脾燥湿。肾表现为利尿，它主要是靠控制膀胱开合利尿。这些治疗方法都是针对调整肺、脾、肾，或者调整它们三者之间的关系，最终达到治疗水液代谢失常的目的。