从典型病例认识夏科氏关节病

从典型病例认识夏科氏关节病

作者：解放军第306医院全军糖尿病诊治中心 姜玉峰 来源：中国医学论坛报 日期：2011-07-27

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　　典型病例1

　　病史小结 患者男性，66岁，有糖尿病史16年，因左足底反复破溃6个月入院。入院查体示：左足底反向凸起，可见软组织红肿，并有多个破溃口，有黄白色脓性分泌物流出（图1~2）。双下肢凹陷性水肿，双侧腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动未触及。双足感觉功能减退，10 g尼龙丝检查和生物震动阈值结果分别为0/10和40。创面细菌培养示：干燥奈瑟氏菌和甲型链球菌。足部CT平扫及三维重建示：左足小关节结构多发破坏，关节结构紊乱，关节面下可见多发囊性低密度影，边缘可见硬化，关节周围可见多发点状及结节状碎骨片，足底软组织内可见气体低密度影（图3~4）。

图1 患者入院查体时的足部情况

图2 患者入院时足部切开探查的情况

图3 患者左足CT平扫结果

图4 患者左足三维重建结果

　　治疗及预后 患者入院完善基本检查后，紧急给予切开、清创、冲洗及引流术，术中广泛切开各感染腔隙，切除坏死组织并用大量双氧水、新洁尔灭及生理盐水冲洗，并给予头孢替安抗感染治疗，结合降糖、改善循环、营养神经等综合治疗。此外，嘱患者严格卧床，避免足部负荷。创面坏死组织经反复清创，加强换药，创面于治疗1月余后愈合（图5~6）。

    

图5 患者左足溃疡愈合前1周的检查情况

    

图6 患者左足溃疡基本愈合    

　　诊疗启示 这是一个典型的夏科关节合并威胁肢体感染的病例，经及时手术清创、冲洗引流和加强换药后，患者保足成功。虽然CT结果提示关节周围可见多发点状和结节状碎骨片，但无明确骨髓炎征象，仍考虑为骨性关节炎改变。无论从查体还是理化检查结果，都可以判断这是一例严重威胁肢体的混合性感染，术后细菌培养结果也证实了这一判断。此病例说明，患者糖尿病神经病变和夏科关节病的存在，导致足部出现畸形，容易因压迫等原因造成损伤而合并感染；若未受到重视并及时处理，感染会进一步加剧而威胁肢体，甚至危及生命。虽然经过积极处理，患者创面愈合，但若已成畸形的足部没有得到很好的矫形重建以及极其严格的防护，此患者溃疡必然复发。因此医生应认识到，为了避免溃疡的复发，此类患者溃疡愈合后的康复和护理与治疗溃疡同样重要。

　　典型病例2

　　病史小结 患者女性，48岁，有糖尿病史21年，因右足底破溃1月余入院。入院查体示：右足明显肿胀，皮肤颜色暗红，第5趾缺如，踇趾及其余三趾外翻；足底第3跖骨头下溃疡，创底可探及骨质（图7）。X线示：右足诸趾跖关节移位，结构多发破坏，关节结构紊乱，关节周围可见多发点状及结节状碎骨片（图8）。

　　        

　　治疗及预后 患者入院完善基本检查后，给予窦道切除、感染灶清除和置管冲洗引流术。术后给予抗感染治疗，同时结合降糖、改善循环和营养神经等综合治疗。另嘱患者严格卧床、避免足部负荷，并加强换药，术后2周创面愈合。术后予以适配可拆卸全接触支具，预防溃疡复发。

　　诊疗启示 这是一例典型的夏科氏关节病导致足畸形，合并足底压迫性、难愈性、神经性溃疡的病例，经及时手术清创、创面修复、冲洗引流及加强换药后，患者保足成功。本例患者存在糖尿病神经病变合并夏科氏关节病，导致足部出现畸形，骨性凸起及承重部位长期受压，形成压迫性、神经性溃疡，进而合并感染累及趾骨及跖骨，形成慢性骨髓炎。持续存在的压力使畸形得不到矫正，造成溃疡持续存在，超过愈合生理时限而形成了慢性难愈合创面，增加了治疗难度。本例患者经积极处理后，创面愈合；后期给予支具保护以减少足底压力，从而进一步保护愈合的创面，有助于预防溃疡复发，并减小其他骨性凸起部位发生溃疡的风险（图9）。

　　

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