名老中医经验集江育仁(5)

名老中医经验集-江育仁(5)

３运用热痰风辨治“乙脑”江氏运用热痰风理论辨治“乙脑”，将“乙脑”病程分为初、中、后三期。初、中期以热证、实证为主，后期以虚为主，或虚中夹实。

 

（１）初期：此期相当于现代医学的初热期，一般约３天。症见：突然发热，微恶风，或但热第四卷３７２不寒，全身灼热无汗、或汗少，口渴，常伴头痛或项强，恶心、呕吐、嗜睡，或烦躁不安，舌苔薄白或微黄，舌质偏红，脉多浮数。此属暑温邪毒侵袭肌表所致的表热证。治疗的关键是解表散热，所谓“体若燔炭，汗出而散。”此时，不能见惊而熄风，见高热而使用寒凉之品，否则，易使邪陷入里。治宜清暑解表，祛邪外泄。常用新加香薷饮加减。药如香薷、薄荷、葛根、豆卷、僵蚕、连翘、银花。夹湿加鲜藿香、鲜佩兰；呕吐加姜半夏、姜竹茹。不宜用苍术、厚朴，防其化燥伤阴。此期的抽风多数是由高热引起的一时性惊厥，乃属外风。若热退而惊不止，则是邪热入里，内陷厥阴之内风证，相当于早期脑水肿症状，则不在解表之列。

 

（２）中期：此期为“乙脑”的极期阶段，一般约３～７天。症见：高热不退，神志昏迷，或狂躁不安，颈项强直，四肢抽搐，反复发作，或喉间痰鸣漉漉，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短黄，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，或舌尖起刺，脉多洪数。此属暑温邪毒，化火入里，充斥阳明，内陷厥阴之危急重证，相当于脑实质炎症所致的脑水肿。此时邪火充斥，热、痰、风肆虐，毒火已成燎原之势，一般的清热解毒，凉营熄风等常法等于“杯水车薪”，难济危急。治疗的关键是通腑泻火，引热下行，使邪有去路，从下而泄。所谓“扬汤止沸，莫如釜底抽薪。”通腑不必拘于要有结粪，只要大便不是稀溏，或舌苔见到黄、厚、糙或灰黄即可。正如吴又可所言：“温疫以祛邪为急，逐邪不拘结粪。”谚云“温病下不厌早”即指此证。临床常用龙胆泻肝汤合凉膈散加减治疗，药如：龙胆草、生大黄、芒硝、甘草、生石膏、知母、竹叶等，煎汤取液，频频鼻饲给药。不用大、小承气汤，是因其方中有枳实、厚朴，这两味药均为辛燥之品，防其伤津耗液，也与“急下存阴”旨义相背。

 

（３）后期：此期相当于恢复期和后遗症期。虽有不同的临床表现，亦属热、痰、风证范畴。

 

这类证型既可单独存在，又常兼夹并见。临床辨治时，应分清主次，互相参合，随证治之。此期应抓紧在发病后６个月内积极治疗，否则，可留下终身残疾的后遗症。

 

①热证：以长期不规则的发热为其主要症状，除重新感邪外，一般属于虚热，多见于中枢性发热、或是植物神经系统功能紊乱的表现。临床可有“营卫不和”和“阴虚发热”二类。

 

营卫不和：容易出汗，汗出不温，面色发白，手足欠温。精神委软，舌淡苔薄。此为营虚卫弱，病不在邪多，而在正虚。治宜益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。药如黄芪、桂枝、白芍、防风、龙骨、牡蛎、甘草、生姜、大枣。

 

阴虚发热：低热起伏，朝轻暮重，两颧潮红，手足心热，虚烦不安，口干喜饮，小便短黄，舌光红起刺，脉象细数。此为久热伤阴，阴虚生热。治宜养阴清热生津。用青蒿鳖甲汤加减。药如青蒿、鳖甲、生地、地骨皮、全瓜蒌、麦冬、知母、芦根。

 

②痰证：以意识障碍为主要表现。一般可有“痰浊”和“痰火”之分。

 

痰浊：以深昏迷或半昏迷、昏睡、痴呆、失语等为主症，亦有吞咽困难、喉间痰鸣等兼症，舌苔厚腻。此为痰浊内阻，蒙闭清窍。治宜豁痰开窍泄浊。可选用：１）鲜竹沥１０毫升／次，１日３次，用于喉间痰多；或用青礞石２份，硼砂１份，玄明粉１份共为极细末，小儿每次０６～０９克，成人１５～３克，１日３次。２）鲜石菖蒲汁５～１０毫升／次，１日３次，用于昏迷、昏睡；或用白金丸，每次１５～３克，１日３次。３）陈胆南星９克、天竺黄１５克、远志９克、雄黄粉０３克（冲）煎成１２０毫升，分３次服（鼻饲），用于深度昏迷。如病情危重可酌用至宝丹或苏合香丸，每次半丸，１日３次。４）姜半夏９～１５克，煎汤３０毫升，放入米醋５毫升，鸡蛋清１个，每日１次，用于吞咽困难者。

 

第四卷３７３痰火：以狂躁不宁、嚎叫哭闹、精神异常为主症，舌红苔黄。此为痰火内扰心肝。治宜泻火宁神。可选用：１）龙胆草１５克，煎水６０毫升，加入水飞朱砂０３～０６克，分３次冲服。２）琥珀抱龙丸，每次半丸至１丸，１日３次；３）牛黄清心丸，每次半丸至１丸，１日３次，如见虚烦不宁，加入黄连１５克，阿胶９克，煎汤服。

 

③风证：有肌力和肌张力异常等表现，根据病情可有“风邪入络”和“阴虚风动”二类。

 

风邪入络：以强直性瘫痪为主，肢体强直拘紧，角弓反张等。此为风邪内窜，留阻经络。治宜搜风、通络、活血。用止痉散等虫类药为主治疗。药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、白僵蚕、当归、生地、鸡血藤等。虫类药有温燥辛窜、伤津劫液之弊，因此必须佐以生地、当归、鸡血藤等养血润燥之品，所谓“治风先治血”，亦即此意。

 

阴虚风动：以震颤样抖动与不自主动作为主，可出现于全身，亦可仅见于面部或一侧肢体。

 

此为久热伤阴，虚风内动。治宜养阴熄风。常用大定风珠，或三甲复脉汤类加减治疗。药如龟板、鳖甲、牡蛎、珍珠母、生地、玄参、白芍、当归等，并服鸡子黄（将鸡蛋投入沸水中１～３分钟后，取出蛋清，即得），每日１～２只。

 

江氏运用热痰风理论，系统观察了１３５例“乙脑”后期的患者，治疗３个月后，结果如下：痊愈（全部临床症状消失，一切恢复正常）６９例，占５１１％；显效（主要症状消失，较大儿童或成人能自己料理生活）４４例，占３２６％；无效（临床症状无明显改善）３例，占２２％；死亡３例，占２２％。

 

（三）麻疹肺炎麻疹肺炎是麻疹最常见的逆证。“脏腑之伤，肺则尤甚。”麻毒时邪不能及时外透，常内归于肺，闭阻肺络，发生麻疹肺炎，在五六十年代是导致麻疹患儿死亡的最常见的重要因素。在１９６５年以前关于麻疹肺炎的分类，各地报道很多，有按病邪性质分类的、有按麻毒情况分类的、有按病期分类的，没有统一的认识。江氏认为，分类的目的在于指导临床实践，便于临床医师所掌握。因此，分类分型的概念应明确，类型标志要明显，主证要突出，不宜把各种次要的夹杂症和兼症作为分类分型的依据，否则，主次不清，标志不明，那就失去分类分型的目的和实用价值了。江氏通过长期防治麻疹肺炎的医疗实践，总结了“５９１例麻疹肺炎的分型分证及治疗规律探讨”一文，于１９６４年１１月由卫生部在北京召开的麻疹肺炎经验交流座谈会上作了交流，获得了与会代表的好评。经会议讨论，决定由北京中医研究院西苑医院王伯岳和江育仁为主，制订了“中医治疗麻疹合并肺炎临床分型诊治草案”，于１９６５年公开发表在《中医杂志》上，为广泛开展麻疹肺炎的防治工作提供了依据。

 

１关于麻疹肺炎的诊断标准（１）病情分型①轻型：病程中体温一般在３９℃以下，出疹期间可能在短时间内有３９～４０℃之高温；呼吸稍促或急促，无发绀，不需要氧气吸入者；肺部叩诊无浊音，听诊有呼吸音减低，一侧或两侧有散在或较多小湿罗音者；Ｘ线检查肺部有条状或少许片状阴影，其部位局限一侧或两侧下部。

 

②中型：持续高热３９℃达３天以上，出疹期间可高达４０℃以上；喘较明显，有轻度或中度发绀，或烦躁不安，需给氧气吸入者；病情较重，有（轻度）呼吸系统以外受累现象，如心血管功能受累、抽风、昏睡等症出现；肺部叩诊无浊音，或有一侧小部分浊音；听诊一侧或两侧肺部有第四卷３７４较多的细小湿罗音，或密集小湿罗音；Ｘ线检查为一侧或两侧肺的上部或下部有片状、小片状模糊或点状密集阴影。

 

③重型：高热３９５℃以上，持续不退，或体温不升者；喘憋严重，有重度发绀需较长时间氧气吸入者；病情严重，有明显呼吸系统以外受累现象，或中毒症状严重者；肺部一侧或两侧有较大部分的浊音，听诊两肺满布中、小或细小湿罗音，及一侧或两侧明显管状呼吸音；Ｘ线显示一侧或两侧肺部有大片状阴影或部分融合样阴影，或两肺满布密集的点网状及小片状阴影而有融合趋势者。