刘方柏重急奇顽证治实录??（八）

此方可愈失语——喑痱 诊断现场 例一，贾某，男，53岁，1989年12月2日初诊。 突然失语１周。 七天前上午在家轻微劳作时突然口不能言，口流涎液，左手欠灵活，张口舌歪。家人急送往当地医院治疗。诊为面神经瘫痪，经静脉输入丹参针，口服强地松、维生素Ｂ等，并服牵正散、大秦艽汤等不见好转。患者从初病时尚能缓慢低声作答至完全失语，遂急转诊于余。 刻诊：完全失语，口流涎液，左手失灵。 脉虚迟，舌苔白。 例二，刘某，男，79岁，1992年8月25日初诊。 失语，偏瘫５天。 本月20日中午扫地时突然站立不稳，并立即感语言不清，左侧肢体瘫痪，口歪流涎，急送往当地医院以脑血栓形成之诊断入院。入院后静脉滴注低右、丹参针等，口服中药补阳还五汤送服大活络丹，并配合针灸治疗两日无效。因余早年曾长期工作于该地，治好多例同类病人，患者家属遂将其转来我处，拒绝入院，要求只服我开的中药治疗。 刻诊：口不能言，左侧肢体瘫痪，口歪流涎。 脉洪，舌苔黄厚稍腻。 辨证论治 老师：两例病人均以口不能言，口流涎液，半侧肢体瘫痪或不利为主要临床表现，故同属中风之风中经络证，这应当是不难辨识的。然两例均经中西医配合，且属较为切症的及时治疗，却不见效果，则应当加以研究。 学生甲：中风之证，病情轻重情况迥异，病位浅深治疗有别。而肝肾亏虚，气血衰少则为所有病例共同之发病基础。此二例为邪中经络之患，缘于正气亏损，经脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，运行不畅，筋脉失于营养。治当养血和营，祛风通络。而就两例的前期治疗用药情况看，似乎也是本于这一原则，且其用方亦尚符合一般方书的“规范”，不效之因似不属于审证有误或辨证不确。 老师：你所分析的病因病机和对治疗原则的认识都是对的。 而从“对”到精确还是存在距离的。早年我满足于“对”（方向正确）的层面治疗该证，疗效总不满意，后来不断摸索，终于发现小续命汤对本证，尤其是其失语具有特别良好的作用。 例一，用小续命汤加味： 麻黄12g  桂枝10g  潞党参20g  川芎12g 白芍12g  杏仁10g  防风10g    黄芩10g 防杞10g  蜈蚣2条  炮附片10g  炙僵蚕10g 水煎，日服1剂。2剂。 12月4日二诊，能缓慢说话，口涎减。 续上方3剂。 12月6日三诊，药后语言对答流利，流涎止，左侧上肢活动度大增。续上方5剂，带回家服。 次年2月来城探亲，专来我室，云带回之药未及服完，即已痊愈。 例二，小续命汤加补阳还五汤。 麻黄10g  防风10g  黄芩10g  太子参30g 桂枝10g  桃仁10g  红花10g  黄芪120g 川芎12g  归尾12g  赤芍10g  地龙10g 炮附片10g 杏仁12g  防杞10g  炙草12g 水煎，日1剂。2剂。 8月27日二诊，仔细倾听能听清其所讲话语，神志偶有恍惚，肢体较前活动。苔黄厚，脉平。续上方5剂。 9月3日三诊，语言对答完全正常，肢体抬动灵活。 脉平，舌尖红，周边光剥无苔，舌心黄苔。 病邪已祛，病症向愈。而阴血亏虚底板凸现，温热之剂伤阴弊端已呈，改用桃红四物汤加味： 黄芪100g  熟地30g  沙参30g  玄参30g 赤芍10g  川芎12g  当归12g  水蛭10g 地龙10g  桃仁10g  红花10g  龟板20g 菖蒲10g 上方日服1剂，共服16剂，至9月19号已能持杖行走，语言流利，无其他不适，带上方3剂回家疗养。 病名      主症          辨证                      治法            选方 喑痱      失声    正气亏虚，风寒阻络    温阳祛风，散寒通络    小续命汤 思辨解惑 学生甲：此二例病人取得如此快速而满意的疗效，功在对于方的潜能的发掘。小续命汤本即治风之剂，用治中风乃属常规。而发现其对中风失语有特殊功效，并毎遇失语时，均将此方作为首选，这其间就必然蕴含有其发现、映证，认识和总结的漫长过程了，先贤“于平淡中见神奇”的平常选方所获奇效的验案，未有不是这个过程的结果。那么，你是如何在洋洋治风方剂中发现此方这一神奇功效的呢？ 老师：因为“口不能言”为中风之风中经络证的一个极为常见的症状，过去治疗我也是于大秦艽汤、牵正散、补阳还五汤、镇肝息风汤等治风中经络方中酌情遣用的，而对口不能言一症见效极慢，当时总认为恢复需要时日，乃习以为常。直至一日有位62岁的胡姓患者来诊，口不能张，无法言语已两个半月，来诊时略张口则下颌骨剧痛，双太阳穴痛，天气寒冷则更甚，平日一贯怕冷。经多所医院内科、神经科、口腔科治疗无效。亦曾延请多位中医治疗，索方细检，计有附子汤、小活络丹、九味羌活汤、程氏蠲痹汤等，均了无寸效。来诊时已是七月中旬却身着夹衣加毛背心，家属谓稍减衣则口更不能动。脉结，因口不能张舌不能察。辨为素体阳虚，寒凝经络。处以小续命汤加细辛、全蝎。孰料仅服两剂即张口正常，疼痛消失，语言流利，且已脱夹衣、毛背心，身着单衣来诊。 学生乙：但这例病人似不属中风，其口不能言也非舌强语蹇，而是口不能张所致。 老师：你说的不错。但我却通过这例病人的快速痊愈想到，中风失语乃正气不足，经脉空虚，风寒乘虚入中经络，使环唇挟舌之经络痹阻，此方温阳而祛风，散寒而通络，既能使胡姓患者阳虚之体如此快速得复，寒凝之络如此快速得通，必能使风中经络之失语者同样豁然恢复。遂对风中经络以失语为突出表现者投用本方，果均应手取效。 再细检原用诸方，发现用治中风失语其实是欠贴切的。大秦艽汤为祛风清热剂，于寒凝经脉无补;牵正散为祛风化痰剂，《医方考》云其治“中风，口眼?斜，无他症者”；补阳还五汤为王清任治“元气归并左右，病半身不遂”为主症者;至若镇肝息风汤则更是重在滋养阴液，柔肝熄风，与温阳祛寒通络之治，去之远矣。在这样析其同中之异，辨其毫厘之差，认识失败，领悟成功的反思之余，我想起了美国在电话发明者贝尔塑像下面，铭刻着的他的格言：“有时需要离开常走的道路，潜入森林，你就肯定会发现前所未见的东西。”这点发现，其实就是稍稍离开了一下“常走的路”，虽然尚未潜入森林，却已然目触了一抺新景。而景的神奇，方的特效的被发现，有时真的就在于拨（剥）开那一点点。这大概就属甲同学所说的我对小续命汤治中风失语的发现，映证和认识过程吧。 学生甲：太有意思了。那么，你总结过吗？ 老师：也作过一点粗浅总结。在用小续命汤治风中经络失语证屡用屡效后，我研究了这类失语的病机。声之所出，关乎唇舌、咽喉，而它们又受多经络之影响。《内经》云：“冲脉任脉……会于咽喉”;“手阳明还出挟口交人中”;“足少阴挟舌本”；“足厥阴……聚于阴器而脉络于舌本也”。因而中风时，上述经络必有被犯者，这决定了中风后失语的高发性。中风均缘于正气亏虚，风寒相乘，故《金匮?中风历节病》篇云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，虚寒相搏”，这说明其致病之邪的相对单一性。病在经络肌表，未及脏腑，这又决定了其见效的快速性。这样，中风失语一证，似乎就可作出如下概括：其病之面，关涉多经；其病之由，正虚邪乘；其病之机，虚寒相搏；其病之位，经络肌表。而小续命汤所用药物可入多经，正针对了其病关涉多经的特点。以桂附温阳散寒，参芍芎草复正，防风、防杞、杏仁祛风以宣通活络，麻黄、生姜散寒透表，则既针对了其正虚邪乘之病因，又紧扣了其虚寒相搏的病机。病在浅表，得阳温正复，寒散风祛，气畅络通，则如管道得通立畅，挛急得缓立除，效如立竿见影，失语之症岂不应手而豁然。 由是观之，方之有多少潜能待发现，病之有多少特效方待发掘，真乃无穷无尽也，为医者当视若金山而奋力掘之。

“怪病多因痰作崇”的临证解读———双脚奇臭一年半 诊断现场 患者，男，52岁，1994年6月11日诊。 双脚奇臭一年余。病起于1993年春节暴饮暴食后，初时感全身乏力，尤以双下肢为甚，神疲倦怠，纳食不佳，渐觉双脚异味，且气味越来越大，臭如大便，每脱脚时，无人敢近，家人虽远离丈外亦欲呕吐。并有腹胀，双下肢浮肿。辗转于多所医院中西治疗无效。观其所带病历、处方等一大摞，西医曾用灰黄霉素内服外用，复方雷锁辛涂剂。细检其所服中药，或为健脾运湿，或为清利湿热，或为芳香化湿，或为温阳燥湿，所用方药不知凡几。外治曾先后使用单纯扑粉，密佗僧散，四黄散等扑撤双脚。 刻诊：神情悲观，懒言困顿，体丰懒动，面晦无华。患者坚决拒绝脱鞋查看，只是说脚上无斑疹、溃疡、皮肤溃损等任何局部皮肤病变。 脉濡细，舌胖大，双边明显齿印，舌苔薄白。 辨证论治 学生甲：本例的特点有三：一是症状奇特，临床极为罕见；二是病程绵緾，已一年半；三是治疗历程复杂，所用之方药遍涉健运，清利、芳化和温燥等治法，却了无寸效，而双足局部并无皮损病变，其辨治当从何入手呢？ 老师：就从你刚才提到的三点入手。病情奇特，病程绵緾，说明系内伤性疑难病症；历用多法治疗毫无效果，说明辨证有误，不可再步前医后尘；局部无皮损症状，不仅说明外用药为枉费，并且说明病不在局部而在整体。 学生乙：那么其内伤又伤在何处，前医之误辨又误在哪里呢？ 老师：第一，单就“伤”而言，乃脾伤日久而阳伤之候已现；第二是误辨，指将湿已成痰，因痰而致之病误辨为湿。误在虽近门庭而游于室外。 本证的辨析眼目在于：病史：饮食伤脾；全身症状：腹胀浮肿，倦怠神疲，纳食不佳等一派脾虚证象；脉舌：舌体胖大，脉象濡细。其湿邪为患的病机昭然若揭。而湿邪郁久，必然生痰，痰致怪病，而生脚臭。顺着这样的逻辑推理，怪病也就不怪，无从下手之病也就有了明确的遣方用药依据了。 辨证：脾虚阳弱，痰浊蕴阻之脚臭证。 治宜健脾助运，蠲湿除痰，温阳化浊。 予六君子汤合黄芪防杞汤、礞石滚痰丸加味： 人参10g　茯苓20 g　炒白术12g　炙甘草10 g　半夏10 g　 陈皮10 g　防杞10 g　黄芪30g 　苡仁30 g　礞石30 g　 酒军10g  沉香10 g　炮附片30 g　桔梗10 g 5剂 6月20日二诊。服完上方后脚臭大减，脱掉鞋祙时家人已能忍受，纳谷香，精神健好。舌之齿痕消失，脉细而无力。患者神情欢欣，与上诊时判若两人。药已中的，续上方5剂。 6月30日三诊，脚臭全除，纳食正常精神健旺。已无任何不适，续方5剂巩固。 病名  主症        辨证              治法                  选方 脚臭证  双脚奇臭  腹胀肢浮，倦怠纳呆  痰浊蕴阻脾虚阳弱祛痰蠲湿健脾温阳  礞石滚痰丸黄芪防杞汤六君子汤 思辨解惑 学生丙：老师历来重视临证思维，认为临床误诊除技术水平责任心等因素外，思维原因当属首位。在诊治疑难病症时，思维能力更起着特殊的作用。这例病人，接诊即辨为痰患，治疗直指痰邪，疗效之佳，令人满意。而从辨证思路看，却是循轨的。也就是说，单就辨证法则来看，一般医生都会采用，为什么一年多来，迭治无效呢？ 老师：不错，这例病人的诊治用的是逻辑推理法，你所说的循轨思维大概指此吧。你看，病起于春节亲朋会聚，恣饮暴食致脾伤而起病，脾伤则失运，失运而湿停，湿停而浊蕴，浊蕴而生痰，痰蓄而阻滞；湿为阴邪，郁而伤阳，阳虚失于温煦，气机因之而失于宣畅，复又加重湿邪蕴停。可以看出，这一认识过程及其逻辑推理链条是连续的。因此，应该不是一个太难辨析的病证，而为什么历经一年半，屡易医生均无效呢？我想大约有两个原因：一是被局部症状禁錮了思维，只想到是足部疾患，选用多种外用药就是这种认识的明证，它反映了思维的局限；二是认识停滞于“湿”的层面，所有内服药都不离治湿这一目标，就是明证。前面说到过此病因湿而起，也因湿而步步加重，治湿应当是不错的，但问题是湿已成痰还专于治湿岂非混寒冰为流水，欲掻痒而隔靴吗？它反映了思维的表浅，局限和表浅都反映了思维的残缺。这是对病性不能总体观照，对病症不能步步深入推论以直逼内核，因而无效的主要原因。此外，临证思维是医生在临床经验基础上，据已收集的资料所进行的一种带直觉性的创造劳动，同样的资料在不同的医生推理分析后，可得出不同的诊断。因此，医生临床经验的差异，也就会在很大程序上决定着辨证的准确性。 进修生甲：老师用治痰之法如此快捷地治愈了这样的沉疴痼疾，可见该法作用之神奇。请再详谈一下痰证的相关问题，好吗？ 老师：中医最早的典籍中有饮无痰，如《内经》全书就不曾提到一个“痰” 字，连《素问?宣明五气篇》论五脏化液时，也只提到心为汗，肝为泪，肺为涕，脾为涎，肾为唾，这概括人身最常见排泄物的论述，也惟独无“痰” 。《神农本草经》载365味药中，也无一味治痰之药。明确提到“痰”字是《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇，但通观全篇条文，基本是对饮的论述。 进修生乙：饮和痰不仅有清稀为饮，稠浊为痰，饮属阴，痰属阳之别，而且还有饮因于湿，痰因于热之异，二者相异却紧密相连。为什么典籍竞详饮而漏痰呢? 老师：这说明中医学术是不断发展和进步的。痰之为证自《金匮》明确提出后，元?王隐君在《泰定养生主?论痰》中写道： “痰之为物，随气升降，无处不到，为咳为嗽。”他在罗列了近5O种与痰相关的疾病后，总结出“无端见鬼，似祟非祟，悉属痰候”，从而为怪症多为痰作祟”提供了理论基础。明代以后，对痰证辨治已达阐幽发微深度。痰为多种疾病的病理基础得到了一致认同。 进修生甲：经老师这么一说，对痰的学术沿革和其病理学、治疗学意义有了轮廓上的认识。但对于刚才提到的怪病多因痰作祟”，还感到有些不解，为什么怪病总责之于痰呢？您能结合临床再举例加以说明吗? 老师：这个问题王隐君已讲得很清楚。痰既为有形之物，又随气升降无处不到，气又与血偕行，而人内有脏腑经脉，外有筋骨孔窍，痰之随气，犹杂物之随清泉，杂物停于何处，即坏何处观瞻，而痰停于何处，即见该处症状。这不仅决定了它发病的多样性，也决定了它所导致疾病的奇异性。因此一些症状奇特罕见，常法辨析难明究竟，常规治疗了无寸效的病证，不少是由痰所致的。我举个例子。某女患，4O岁，记忆力下降至马上忘记的程度，已2年多，终日头沉昏胀，懒言嗜睡，全身沉重。体丰，脉迟细，苔白薄，舌质红，血脂血压均高。辨证为痰湿中阻，清阳不升，脑失健养，浊阴不降，心神蔽蒙。处以半夏白术天麻汤加味：半夏lOg，白术12g，天麻15g，茯苓15g，化红12g， 炙草lOg，苍术12g， 白芥lOg，藿梗lOg，白芷12g，苡仁30g，草寇lOg，安息香lOg(冲)。服4剂，诸症减轻，再服l1剂，记忆力明显增强，考其3日内之事，能详细回忆，其余诸症大部消失。 进修生乙：老师所举病例确实说明痰之为患，不仅表现多端，而且常常症状怪异，这使我们年轻医生感到很难辨治，能有一个基本把握尺度吗? 老师：当然有。这其实从上列病案中已可看出， 如望诊多形体肥胖， 神疲倦怠，面色少华，舌体胖大：问诊多声低懒言，多病程较长，且多有脾气受伤史：切诊脉多濡细虚迟等等。 进修生甲：那么，痰是否只关乎内科疾病呢? 老师：当然不是。痰不仅关乎内科中风、失语、眩晕、健忘、头昏、头痛、耳聋、胸闷、脘痛、呕吐、臌胀、瘫痪、麻木、失眠、白汗、癫痫、郁证、恶寒、身冷、脚气、肢体疼痛等数十种病症，外科的阴疽、流注、流痰、瘰疬、乳癖等也可是它的终极产物。此外，妇科的白带、不孕、月经不调，儿科的惊痉疳疝都可能由痰作祟。急诊患者的意识昏蒙、神志不清，更是大家熟知的痰迷心窍。至于久治无效的各种疑难病证更是多数与痰相关。 实习生乙：那么除一些难辨的怪症外，痰证的常规治疗是否还要辨证分型呢? 老师：当然要。临床一般联系五脏进行辨析。如风痰属肝，热痰属心，湿痰属脾，燥痰属肺，咸痰属肾。各类证候的共同点是均有痰证，不同点是各有该脏的病理特征。 进修生乙：还有一个问题， 即痰和瘀的关系。它们都是因病而生的病理产物，同时却又都是重要的致病因素。目前，瘀的研究很深入，关于痰老师今天已讲了很多，请再谈谈痰瘀相交为患的情况好吗? 老师：痰瘀相交为患的情况临床屡见不鲜，如前所举诸例痰证，有的就兼有瘀证。痰之所成，或由脾虚失运，所谓脾为生痰之源；或由肺阴受伤，虚火灼津；或由食积所酿；或由气郁津凝。而血之所瘀除因外伤所致外，或因心阳不足，推动无力；或因肝气郁结，气滞致瘀；或因脾失统摄，血溢致瘀。可见，无论痰还是瘀，都是由于脏腑功能失调，就是说它们有着共同的发病学基础。另外，痰浊蓄积日久亦必然阻滞经络引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影响津液的运行，导致或加重痰浊蓄留。因此，不少慢性病发展到一定阶段几乎都存在痰瘀并存的情况。所谓久病必瘀、久病入络即包含着对上述病理情况的概括。 进修生乙：那么，应当如何治疗这类疾患呢?请老师结合病案谈谈。 老师：痰和瘀本质上都是机体失却健运，废浊之物蕴蓄，它们相互纠集阻滞脉络，即成了痰瘀交阻证。其特点是既有痰的主症，又有瘀的见症。此类病人一般病程长，症状复杂，且多有器质性病变。而治疗时不可囿于器质性病的诊断，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顾其他。如一患者，近1年来终日感头昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好时每夜也仅睡眠2～3个小时，全身潮热、自汗，腹中雷鸣，困倦身沉。患有高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症等多种宿疾。面色晦暗，腹部丰满，舌体胖大并可见瘀斑，脉涩，诊为顽固性失眠。辨为脾虚失运，阳气式微，痰瘀交阻，干扰心神。以半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加味： 水生半夏30g， 苡仁30g，天麻15g，白术12g，郁金10g，归尾12g， 生地12g， 桃仁10g，红花10g， 枳壳30g， 川牛膝10g， 赤芍10g， 桔梗10g，水蛭10g， 炒莱菔30g，胆南星10g。上方服4剂后每晚能睡6小时左右，昏沉诸症亦显著减轻，坚持服至1l剂，睡眠完全正常，上述见症全部消失。

从经方“类证”得到的启示——心中悬吊感、心中血液喷射感 诊断现场 案一：李某，49岁，初诊日期：1999年4月18日，心中悬吊感断续发作5年。 自1994年初开始心中突发性悬吊感，但一月半月方发作一次，未及治疗。近两年逐渐加频，且程度亦随之加重，并伴有一种针挑拨感。毎发时自觉气往上冲，心跳响声明显，欲以手按压，十分难受。近半月来上述症状持续不止，心电图示频发性室性早搏。一周前曾昏迷一次，痰鸣，约一分钟后自行清醒。平日恶寒喜呕。于本单位医院治疗无效。 刻诊：心中频发悬吊感，气上冲感，心跳欲压，恶寒喜呕。 脉濡，舌质稍黯。 案二，顾某，女，64岁，初诊日期：1998年6月20日，心中血液喷射感4年。 心悸，面及双下肢浮肿断续发作24年。曾以风心病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、右心衰等诊断多次住院。近4年来病情不断加重，发时突出感到心中血液喷射感，难受至痛不欲生之程度。伴见头昏肢冷，手抖动，全身肌肉收缩。曾多次突然昏倒，经抢救复苏。平日肌肉瞤动不宁，行走不稳感。于当地医院住院中西医治疗仅水肿稍消，心悸略减，而心中血液喷射感及其余症状不见任何起色，遂自动出院，求治于余。 刻诊：阵发性心中血液喷射感，头昏肢冷，肌瞤不宁，行走不稳，手颤抖。 脉迟细，苔薄白。 辨证论治 学生甲：此两例的共同特点是，均以心中难受感为主症。心中难受感系患者自觉心中出现的多种异乎寻常不可名状之难受感觉。而这些奇怪的感觉，多为方书所不载，临证时无成法可依，故辨治较为棘手。多年来我曾用过以杂病常用的脏腑辨证法辨治，而无论从辨的结果和治的方药看，连自己都不满意，疗效自然十分欠佳。后又用八纲辨证，经络辨证，结果依然如故。查书无所记载，临证一再失败，后来面对这类患者我真有些茫然无措了。 老师：中医学博大精深，仅新近由中国中医科学院编纂出版的《中国中医古籍总目》，收录的1949年以前出版的中医图书即达13455种，人毕其一生也难涉一隅，要查阅到某些稀奇怪证记载内容并非易事，这时重要的是能知常达变。如本类疾病的治疗，早期我也曾用过多种方法，疗效欠佳，在屡经失败的窘境中猛然想到，经方多以方名证，而在六经方证中有的即不属六经本身的病证，将之列于该经，乃因其表现与该经症状有某种相似。后世为资鉴别，将这类证候称之为“类证”。“类证”既属貌似伤寒然实非伤寒之证，而仲景在列之相鉴时同样据证出方，说明伤寒杂病之治有时有其共同点。既然如此，杂病有符合经方条文者，应该是可以直接借六经汤证辨证施治的。 例一：辨为心阳不足，痰瘀痹阻。 据其发时喜以手按压，符合仲景“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”之桂枝甘草汤证;又据其有气上冲感，符合“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤证。遂将以上两方合用： 桂枝15g  炙甘草12g  白芍12g  生姜10g 大枣20g  茯苓12g    龙骨30g  牡蛎30g 水煎，日服1剂。4剂。 4月22日二诊。药后心中悬吊感大减，精神转好，气上冲感消失，不再心跳欲压。 上方加阿胶（烊）10g、红参10g、麦冬12g（即合入炙甘草汤意），坚持服用半月，心中悬吊感完全消失，其他症状亦随之而愈。 例二：辨为心肾阳虚，脉络瘀阻，水气凌心。 细细体味其症状表现与《伤寒论》84条“……心下悸，头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的条文精神相符，乃处以真武汤加味： 炮附片12g  茯苓12g  白术10g  白芍10g 桂枝10g    红参12g  炙甘草10g 生姜15g 水煎，日1剂。2剂。 6月22日二诊。上方服后心中血液喷射感消失。守方服用20余剂，其他各伴随症状大部明显减轻，部分症状完全消失。嘱清心慎养，停药二年多，未见复发。 怔忡 心悬吊感，气上冲感;心血喷射感 心阳不足，痰瘀痹阻;心肾阳虚，水气凌心。温通心阳 温阳化水  桂枝加桂汤桂枝甘草汤真武汤 思辨解惑 学生甲：“ 《伤寒论》为百病立法”，观此二例治疗益信其为不磨之论。此二例疗效的取得，系通过“类证”之用伤寒法，领悟到杂病与伤寒非如泾渭之道，从而推而广之到杂病可直接借用伤寒法。那么，这种借用，是仅凭条文之“证”即可，还是仍需审视其病机。 老师：二者并不矛盾。因为“证”是疾病本质的反映。在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据和指明方向。仲景所出之方，无不本于这种“证”。因此，据“证”遣方即已包含了对疾病全方位的认识和考虑。现在我们来联系这两例病人的情况加以讨论。桂枝甘草汤和桂枝加桂汤均为太阳病之变证。其变之由，缘于发汗误治致虚，此二例虽不由发汗，却因失治久虚，由来不同，而皆缘于虚。虚于何处？虚于心经。柯韵伯说：“心气馁故悸。叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所憑，则望之而知其虚矣。”此例心跳欲按，气上冲感，症状相同。而其心中悬吊感乃为心阳亏极、空虚无主，悸动不安之表现。皆为心虚，故均当以桂枝补心气，益心阳以治，所谓“甘温相得，气血和而悸自平。”（柯韵伯语）例二虚在少阴之阳气。阳虚不能化气行水，水上凌心而发诸症。其头昏肉瞤，行走不稳而肢颤抖，与“头眩，身瞤动，振振欲擗地”表现及机理均完全相同。而其心中血液喷射感乃为心悸重证之表现，因于“坎阳外亡而肾水凌心。”（柯韵伯语）心阳虚极而血无所主之候。这应当是对该证包括病机在内的完整认识了。至于你所说的“审视病机”，大概是先论病因病机，次论辨证分型，再议选方用药等，而从上述角度切入所达到的认识深度，显然已不再需要按那套常规程式辨析了。当然，这里所说的是符合汤证对应条文者。 学生乙：二例均以心中难受感为主症，虽然表现不同，而皆以心悸为基础，即都是在心悸的同时出现的悬吊感和血液喷射感。老师刚才也讲到，其实它们是心悸至重时的一种表现，而心悸即怔忡。怔忡古今论述甚多，治法丰富，若再从这个侧面深入进行一些探究，对本证认识会更全面，也可能会帮助理解用汤证辨证法使之迅速痊愈的道理。 老师：二例病人分别以心中悬吊感和心中血液喷射感为主症来诊，而他们都同属怔忡。怔忡是指病人心中动悸不安，甚至不能自主的一种自觉病证。故张景岳说：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕无特得宁者是也。”怔忡之名似首见于南宋?严用和所撰《济生方?怔忡论治》，该书认为本证之病因为“心血不足……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡……又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡，五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡。”这一论述为怔忡之辨治提供了原则。后世多将怔忡之病因归究于心阳衰弱，心血不足，水饮内停，瘀血阻络等，并认为与精神因素有关。临床多按心神不宁，心血不足，阴虚火旺，心阳不足，饮邪上犯和瘀血阻络等论治。而仔细研究，怔忡之表现纵有不同，而病位总不离心;怔忡之病因病理虽然复杂，而总皆关乎心血亏损。诚如《证治汇补?惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”例一之用桂枝甘草汤和桂枝加桂汤，入心以益气和血;例二之用真武汤乃因心属火而被水乘，致阳虚而水气内动，用之以温阳化水。这样，就深层次看，从怔忡辨和从伤寒辨其治之着力点是一致的。而对于临床表现与条文相符的病人，按证投方，已高度精确了范围，是极具个体针对性的。 学生丙：那么，怔忡之治疗还有特别需要注意之处吗？ 老师：有。《素问?平人气象论》云：“胃之大络名为虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”这应当是对怔忡的描述，叔和及仲景将之称为动气，认为其治不可汗下，故汗下为怔忡治法之禁忌。由于其源在虚，且有部分病例与精神因素相关，因此应调适心态，勿狂饮暴食，注意节制房事和不可过分劳累。而治疗则应时时不忘一个“补”字。这就是张景岳所谓的“凡患此者，宜速节欲、节劳、切戒酒色。凡治此者，宜速养气养精，滋培根本。” 因此，这类证候的治疗，在用药的同时，应调动病人的积极性，保持医患紧密配合，不可独仗药力而忽视慎养。