经方临证指南81-95

经方临证指南81-95    81. 桂枝附子去桂加白术汤证     寒湿痹痛案     刘渡舟医案：韩x x，男，37岁。患关节疼痛已有数年，周身关节酸楚疼痛，尤其以两膝关节为甚，屈伸不利，行走困难。每逢天气阴雨，疼痛加剧。舌质淡嫩而胖，脉弦迟。大便反而干燥难解。此属寒湿邪气外着内困，脾虚不能健运之证。     附子15克 白术15克 生姜10克 炙甘草6克 大枣12枚 六剂。服药后，周身发痒，如虫行皮中状，两膝关节出汗而粘凉，大便由难转易。改用肾着汤，服二剂后下肢疼痛止。最后用丸药调理，逐渐平安。   【解说】桂枝附子去桂加白术汤是桂枝附子汤的变方。桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子，它与桂枝去芍药加附子汤不同的是，桂枝附子汤重用桂、附，意在温经散寒除湿，专治风寒湿三气困阻肌表，郁遏阳气的“身体疼烦，不能自转侧”证。如果湿邪内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而反大便硬，则去桂枝而加白术以健脾运湿。因为桂枝走表，与附子合用能耗散津液，而白术与附子合用，则既能行皮内而逐水气，又能健脾气而行津液。这些细微的机理，正是仲景用药配方精妙之处。本案所治，形象地再现了仲景方药的无比正确性。服药后周身如虫行皮中状而痒，即《伤寒论》所谓的“其人身如痹”，这是正气得药力资助，与邪气相争，湿气欲出之象。服药完毕两膝汗粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。         82.竹叶石膏汤证     乳痈术后高热案     刘渡舟医案：杨x x，女，23岁。急性乳腺炎手术后，高热39℃ 遍用各种抗菌素无效。兼见口腔粘膜层布满霉菌。伴有心烦，呕吐不能食，二便自调，精神尚佳。脉数而无力，舌面因涂龙胆紫无法辨认。术后耗气伤阴，虚热内扰阳明而胃气上逆。治当清热滋液，和胃扶虚。     生石膏30克 竹叶10克 麦冬20克 党参10克 半夏10克 粳米一撮 炙甘草10克.前后共服八剂，热退身凉，呕止胃开而愈。     乳痈术后高热案     刘渡舟医案：张x x，女，25岁。乳腺炎术后发热在38.5℃－39.5℃ 之间。经用抗菌素无效，又用“安乃近”发汗以退热，屡退屡升，几经周折，患者疲惫不堪。更见呕吐不能饮食，心烦口干，头晕而肢颤。舌质红，苔薄黄。此乃气阴两伤，气逆呕吐，必须清热扶虚，气阴两顾，方为合拍。     生石膏30克 竹叶10克 麦冬24克 党参10克 半夏6克 粳米一撮 炙甘草10克.服药四剂，热退而安。过二周后，又出现往来寒热，口苦喜呕，心烦口渴，脉弦苔滑等证，此为外感邪气内并少阳，用小柴胡汤加生石膏，桔便，一剂而愈。     乳痈案     刘渡舟医案：陈x x，女，25岁。新产后十六天，高热38.3℃，不恶寒，右乳内上方红肿疼痛不敢触碰。伴口苦咽干而喜饮，纳呆，大便干结，四五天一次，小便黄赤短涩。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨为阳明、少阳郁热内结，急当清热开结而两解阳明少阳之邪。     生石膏20克 竹叶，麦冬各10克 炙甘草6克 粳米一撮，柴胡6克 黄芩，银花，连翘，丹皮，白芍，花粉，知母，夏枯草各10克 生牡蛎15克 。患者持方而归，未及时取药，当日下午体温骤升至39.5℃ 并出现神昏谵语。其母又求治于西医，被告知西药影响母乳而不利于婴儿。在没办法的情况下，只好购取中药煎服。没想到服一剂后，当夜则汗出而热退，三剂服尽，右乳红肿疼痛大减，大便通畅，纳食增进。患者大喜，复诊时告知乳汁不够流畅，口干欲饮，舌质淡，脉弦无力，仍用竹叶石膏汤益气养阴为主，兼用银花、连翘，白芷，青皮，夏枯草，当归等清热散结，进退十余剂而愈。     产后眩晕案     刘渡舟医案：刘x x，女，28岁。产后患眩晕证，发则气逆呕吐。经多方治疗，效果不显，病程已二月。血压14. 7－21.3kPa (110－160mmHg )， 伴口干喉痒，心烦，夜卧不宁，纳差，二便尚可，舌质红少苔，脉弦细数。     生石膏30克 竹叶12克 麦冬35克 半夏10克 太子参12克 粳米一撮 炙甘草6克 石决明30克 白芍20克 六剂.服药后眩晕大减，呕止食增，精神转佳。上方去石决明加龙骨，牡蛎各15克 续服五剂而安。     【解说】竹叶石膏汤由白虎加人参汤去知母，加麦冬，半夏，竹叶而成。因此可以看作是白虎加人参汤的一个变方。但是白虎加人参汤证在于阳明热邪为主，所以用知母配石膏以清热为主；而竹叶石膏汤证则重在气阴两虚为主，所以易知母为麦冬，加竹叶配石膏以益气养阴为治。妙在加半夏于大群辛凉药中，降逆止呕又能拮抗寒冷之药伤胃。因此，前者用于热邪甚而伤气阴，后者用于余热未尽而气阴已伤。     仲景用竹叶石膏汤治疗热病后期，气阴两虚，胃气上逆所致的虚赢少气，气逆欲吐，不欲饮食等，病机仍未离于阳明，所以，临床上用以治疗阳明经所主的乳腺病变，如急性化脓性乳腺炎，或自行溃破，或手术排脓后，证见高热，心烦，神倦，不思饮食，恶心欲吐，舌红，脉数等，常能取得良好效果。           83.牡垢泽泻散证     水肿案     刘渡舟医案：赵x x，男，55岁。患者周身肿胀，尤以腰以下为甚，小便短少不利，延绵半年，屡治不效。病初时，因咳嗽而后出现肿胀，目睑肿如卧蚕，面色黧黑而亮，腹胀大，下肢肿，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黄白相杂而腻，脉弦滑。此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀。若按“开鬼门”, “洁净府”之法治疗，宣上以疏通水道则病当早愈。但前医犯“实实”之戒，反用温补脾肾之法，使邪气胶固。当今之计，仍须宣肺利气，行水消肿，使气焦得通，小便得利则可。     牡蛎12克 泽泻12克 花粉10克 海藻10克 杏仁10克 白蔻仁6克 苡米12克 厚朴10克 滑石12克 海金沙10克。服药一剂后，患者意欲大便，但所下不多，却突然遍身漐然汗出，顿觉周身轻松，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈。     【解说】《伤寒论》说：“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。说明了本方是专为腰以下水肿而设。但本方药力峻猛，若非邪气盛实者，应当慎用。张仲景在方后注说“小便利，止后服”， 说明此方不宜久服。本案所治水气之邪较重，而有洁净府之，不料药后反而见汗出。这是因为始病在肺，治节不行，只焦不利，水道不通则为肿胀。牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺气，以行治节。药后肺气得利，下合于大肠则内窍开，故欲大便；三焦通畅，外合于皮毛腠理则外窍开，所以水气之邪得以从汗而解。气布津行，肿胀必消。     84.百合地黄汤证     百合病案     刘渡舟医案：赵x x，女，42岁。因患病而停止工作已半年多，证见心中燥热而烦，手足心热，口苦而干但不欲饮。小腹发冷，或下肢觉凉，或晨起半身麻木，体乏肢软，月经量较多，大小便基本正常。先服温经汤，反增烦躁，夜寐不安。其人多言善语，精神呈亢奋状态，如有神灵所作。脉细数，舌苔中黄。生地16克 百合12克。     服药三剂后，效出意外，燥热得安，其余各症亦有所改善。又服三剂，躁热亢奋现象已得控制，夜能安寐，从而他症亦消，病人喜不自禁。最后用百合地黄汤加柴胡、黄芩各10克调理，而恢复了正常工作。   【解说】百合地黄汤能养心血，滋肺阴，凉血清热，是治疗“百合病”的主方。结合百合病的病机为邪热在于心肺。心肺有热，则耗伤气血，气血内伤，不能奉养心神，则心不能为神明之主，所以见证皆如神明所作。百合地黄汤治百合病，用之则效。《医宗金鉴》曾经说过：“伤寒大病之后，余热未解，百脉未和，或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而形神俱病，故有如是之现证也”。印之于临床实践，其说确为中肯。    85. 防己黄芪汤证     浮肿案     刘渡舟医案：李x x，女，32岁。周身浮肿已一年多，两腿按之凹陷成坑。小便不利，食欲不振，神疲体乏。望其面色黄白虚浮。舌质淡而体胖，脉沉缓无力。初用五苓散加苍术，附子，服二剂后略有所效，改用防己黄芪汤治疗。     黄芪30克 防已10克 白术60克 生姜10克 炙甘草10克 泽泻15克 茯苓15克 肉桂6克 车前子18克 大枣7枚      用六大碗水，煎药成二大碗，分温4次服完。再煎时，用三大碗水，煎成二碗，分温3次服，二剂药后，小便畅利而肿消。   【解说】在《金匮要略?水气病脉证并治》中，防己黄芪汤是用来治疗卫虚的风水证。“风水”的病机关键在于脾气内虚，不能运化水湿，水邪外溃皮内而为肿。本案由于肿势较严重，所以合用《石室秘录》中的“分水丹”法，使方药构成三补一泻之法，并且制大其剂，使其迅速奏效。除了治疗风水证以外，防己黄芪汤的几种加减方法在临床上也很有讲究：如脾胃虚弱，血脉不和所致的腹痛，加芍药；水湿伤肺作喘加麻黄，水寒上冲加桂枝；以及下有陈寒积冷时加细辛等等，皆不可忽略。         苇茎汤证     痰湿胸痛案     刘渡舟医案：某男，颈之两旁弊闷作疼，掣及前胸与两臂，疼痛或有剧时。脉沉弦，舌尖瘀斑。西医诊断为冠心病，中医辨证属心肺两脏气血瘀滞，痹而不通。苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 浙贝15克 射干10克 郁金15克。服三剂后，疼痛减半。上方又加桔梗，枳壳各10克 丹参18克 再服三剂而痛止。     痰湿胸痛案     刘渡舟医案：于x x，男。46岁。患喘咳病，喘平而仍咳，胸痛胸满，恶心欲呕，饮食不香。六脉弦滑，舌苔厚腻，痰湿上闭，肺气不利。     苡米10克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 杏仁12克 贝母10克 郁金10克 菖蒲10克 陈皮10克 佩兰10克 通草10克。三剂而安。     湿热痰咳案     刘渡舟医案：王x x，男，37岁。患咳嗽，吐黄粘稠痰已三月，偶见胸痛。舌体胖大苔白，脉弦滑。湿热蕴结胸肺，日久阻络。     苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁10克 杏仁10克 桔梗10克 马兜玲10克 枳壳6克 滑石12克 通草3克。服六剂咳止。   【解说】苇茎汤为治疗肺痈“咳有微热，烦满，胸中甲错”而立。方中苇茎能清肺泄热，利肺滑痰；配冬瓜仁涤痰散结，配苡米能利湿排浊。桃仁活血祛瘀，通经络之闭阻，且能泻血分热毒。全方具有泻热散结，涤痰行瘀之功。临床经验证明，凡病在上焦心肺胸中，属于痰湿或湿热上痹，阻闭脉络，以胸中满闷疼痛为主证，服之有特效。一般重用芦根，冬瓜仁及苡米，如疼痛较重者，加郁金，射干，贝母理气开痹；或咳吐浊痰，泛恶欲吐者，加杏仁，枳壳，桔梗上宣肺气；加通草，滑石则下行湿浊。     86.旋复花汤证     胁痛案     刘渡舟医案：白x x，男，27岁。左胁疼痛以夜间发作为主，伴见心下痞，嗳气，患疾已2年，自称每每以手自击其胁可使疼痛减缓。舌质绛而苔白，脉弦缓。此证名为“肝着”，非旋复花汤不能治。     旋复花15克 红花6克 桃仁6克 青葱管10克 紫降香6克 片姜黄10克 当归尾10克 柏子仁10克      服药三剂，胁痛若失。因其大便不爽，上方加糖瓜蒌30克 。   【解说】旋复花汤由旋复花，葱白，新绛三物组成，功能舒肝利肺，下气散结，活血化瘀。主治肝失疏泄，气血郁滞而留着于肝络所致的“肝着”证。“肝着”的证候特点是胸胁痞闷或胀痛不休，而其临床辨证的着眼处则是“其人常欲蹈其胸上”。本案即是抓住这一特点加以施治。新绛药店不售，因此常以红花，茜草等代替。本案加降香行气以助旋复花之力；加红花，桃仁，当归尾，片姜黄活血化瘀以代新绛之用；加柏子仁养血柔肝以缓肝之急。合而观之，似比旋复花汤为重。        87.甘姜苓术汤证     肾着病案     刘渡舟医案：刘氏之妻，37岁。患腰部酸楚疼痛，白带淋漓，味臭难闻。脉沉缓无力，尺部脉更弱，舌体胖大而嫩。其人形体虽肥但气怯乏力。此乃寒湿下困肾阳，即《金匮要略》所谓的“肾着”病。干姜12克 茯苓18克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。三剂而愈。     带下案     刘渡舟医案：李x x，女，23岁。患带下如崩，泪泪然不可止。病已半月，腰酸腿沉，体疲不堪，面色淡白无华。舌质淡，脉沉。其人久处寒湿阴冷之地，以致脾虚不运，湿浊下注。干姜10克 茯苓15克 白术30克 党参10克 黄芪10克 车前子10克 炒樗根白皮15克。共服五剂，带止而安。     腰腿疼痛案     刘渡舟医案：刘x x，女，26岁。患右侧腰臀及大腿酸重疼痛，而且带下极多。脉沉迟，舌质淡嫩而苔白，此寒湿下注腰肾，脾阳不能温焙之证。干姜12克 茯苓16克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。四剂后，腰腿疼痛止，带下减七八。后以肾气丸巩固。   【解说】甘姜苓术汤是治疗“肾着”病的主方，所以又称肾着汤。《金匮要略》对肾着病的特点描述为“身体重，腰中冷，如坐水中”，注家皆以为腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根据临床观察和治疗经验，“如坐水中”一句注家认为应另有所指。即女子则见带下多，在男子则见阴部潮湿，不论带下或阴部潮湿，皆为水类，因其处在下身，而又特别多，非一般所能比，所以仲景以肖妙之语形容为“如坐水中”。这对于临床治病很有指导意义，临床所见肾着病以妇女为多见，但亦有见于男子。曾治一男子，腰膝酸软无力，阴囊潮湿如水渍，每日三换其内裤，因投以肾着汤而愈。     肾着病的病机是脾肾阳虚而寒湿下着于腰肾，其辨证关键要抓住二点：一是“腰以下冷痛”，如腰膝酸软，冷痛无力等；二是“如坐水中”，即妇女之带下或男子之阴湿甚重。参合舌质淡嫩，苔白，脉沉迟等特点，往往准确无误。    88.酸枣仁汤证     失眠案     刘渡舟医案：齐x x，男，18岁。二年前在学校与同学争吵之后，精神受到刺激，从而哭笑无常，打骂不分亲疏，被诊为精神分裂症而住院治疗二个多月。近半年来，自觉头晕昏沉，心烦不得眠，独居室内而恶见他人。脉弦细，舌质淡红苔白。证属肝郁血虚，肝失条达而燥热内生。酸枣仁30克 川芎12克 知母12克 茯苓15克 炙甘草10克 珍珠母30克 夜交藤15克。服药七剂后，头晕减，夜寐安。上方去珍珠母，夜交藤，又进十二剂，基本恢复正常，主动要求返校读书。   【解说】本案病证始于情志所伤，肝郁为患。肝有郁结，则气不调畅，气不行则郁而为火，火能耗血，所以日久肝血为其所伤。肝血不足，不能柔养肝体，则使肝气更郁。这就是所谓的肝郁能致血虚，血虚又能导致肝郁的病理过程。酸枣仁汤能养肝血，柔肝气，专门治疗肝郁血虚所致的神魂不安证，所以服用后效如俘鼓。     89.射干麻黄汤证     喘咳案     刘渡舟医案：王x x，男，47岁。久患喘促，冬季寒冷时发作尤为严重。每晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗，清稀如鸡子白，夜卧时则喉中漉漉作响，口干，两眼周围出现黑圈，舌质淡胖，苔白润，脉沉弦而滑。     射干10克 麻黄10克 紫苑10克 款冬花10克 半夏15克 生姜15克 干姜3克 五味子4.5克 细辛4.5克 炙甘草3克 大枣7枚      服一剂喘咳减轻，呕吐止。将方中干姜加至6克 又服二剂而安。     喘咳案     刘渡舟医案：周x x，男，47岁。咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。射干10克 麻黄10克 紫苑6克 款冬花6克 半夏12克 生姜12克 五味子3克 细辛6克 大枣7枚      服六剂，咳喘大减。改服小青龙汤三剂，药后周身微似汗出，气机畅调，诸症悉除。   【解说】射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳，是治疗寒饮郁肺，咳而上气，喉中水鸡声的主方。本方与小青龙汤，皆为治疗寒饮咳喘而设，用药同有麻黄，细辛，五味子，半夏，从临床上观察，这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧，咳唾清稀泡沫样痰，而有水斑，舌苔白润或水滑等。这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么，应如何区别这二个方证的不同之处呢？首先，从病机角度看，小青龙汤证是外寒内饮俱重，而射干麻黄汤则以内有寒饮为重；前者以水饮为主，故能随气机之升降而变动不居，后者以痰饮为主，故能郁闭肺气，阻塞气道。其次，从症候表现来看，小青龙汤证可有明显的风寒表证，如发热，恶寒，身疼痛等；而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。最后，从方药组成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒饮；后者用射干以开闭利气，加紫苑，款冬花以化痰利喉。尽管有如此种种不同，但在临床运用时还可互相取法，比如王氏案因寒饮内盛而加干姜；周氏案经治后喉中不响而改用小青龙汤。  大黄牡丹汤证     痛经案     刘渡舟医案：肖x x，女，20岁。右少腹疼痛，按之有块，每逢经期更甚。大便干，小便赤，脉滑数有力，舌苔黄白杂腻。     大黄12克 丹皮12克 桃仁9克 冬瓜仁30克 苡米9克 赤芍9克 枳实9克。服三剂，块消痛止。     肠痛案     刘渡舟医案：徐x x，男，44岁。先作痔疮手术，后又用药物灌肠，因而引发右少腹疼痛，痛势剧烈，上抵胁胃，摸之有一索状物。大便下利，每日五、六次，粪如烂肉挟有粘液，但泄而不爽，饮食日减，体疲乏力。舌质绛，苔黄，脉弦滑。     大黄12克 丹皮12克 桃仁12克 冬瓜仁30克 苡米30克 柴胡12克 青皮6克 陈皮6克 败酱草10克。三剂后，泻出秽物甚多，随之而疼痛大减。转用桂枝茯苓丸加柴胡，大黄等，前后二十余剂而安。     【解说】大黄牡丹汤是治疗肠痈的一张名方，仲景谓“脓未成，可下之，当有血”, “脓已成，不可下也”。但本方具有泻热逐瘀，凉血消肿，推陈致新的作用，所以，无论有脓无脓，凡肠痈热毒实者，都可以用本方加减治疗。     90.泽泻汤证(刘渡舟医案)     眩晕案一：刘渡舟医案：王x x，女，18岁。头晕眩冒，神疲不振，伴见带下极多。舌体胖大，脉沉而弦。心下有支饮，阻遏阳气不升。处方：泽泻24克 白术10克。服三剂而安。     眩晕案二：刘渡舟医案：魏x x，男，60岁。头目眩晕，耳鸣，舌体胖大，脉弦。饮气为病。处方：泽泻24克 白术10克。五剂后，眩鸣减去七、八，转服苓桂术甘汤而收功。     眩晕案三：刘渡舟医案：朱x x，男，52岁。患眩晕，两目懒睁，双手颤抖，终日昏昏若处云雾之中。其人舌体硕大异常，苔白滑根部腻，脉弦大无力。处方：泽泻24克 白术10克。煎药成，温分3次服。初服无反应，再服后不久，周身似有汗出，眩晕顿觉减轻，自觉两目有神。三服尽，续得小汗，从此头目清爽，后以五苓散，苓桂术甘汤配合服用十余剂而愈。     眩晕案四：刘渡舟医案：李x x，男，45岁。患眩晕数年，大凡平肝潜阳，滋阴降火，疏风散寒，补脾升清，安神定志等方药遍服而无效。询知眩晕甚时胸闷汪恶，四肢略颤，舌苔水滑，脉沉弦而滑，此病属饮家，泽泻汤主之。泽泻24克 白术10克。服二剂已颇见功效。因其恶心欲吐，而改用小半夏加茯苓汤化饮和中。又服二剂，眩晕基本已消。转服温胆汤善后。   头痛案：刘渡舟医案：董x x，女，32岁。头痛而沉重，如戴铁盔，舌体肥大，脉沉缓。泽泻18克 白术9克 天麻9克。服四剂头痛止。   胁痛案：刘渡舟医案：王x x，男，35岁。患慢性肝炎数年，右胁经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。泽泻24克 白术12克 川楝10克 延胡10克。三剂，服药后小便畅利，肿消晕止，胁痛亦安，   胁痛案：刘渡舟医案：常x x，女，48岁。证见胁痛，头晕而颜面浮肿，舌苔水滑，脉弦略沉。西医诊断为脂肪肝。泽泻15克 白术15克 川楝10克 延胡10克 守方服十余剂，肿消晕止，胁痛明显减轻。   【解说】泽泻汤见于《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》，治疗“心下有支饮，其人苦眩冒”，“支饮”证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除泽泻汤证外，还有木防已汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸瞒”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上犯头目而出现眩晕，临朱疗效的确很好，但是，《金匮要略》对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作如下补充。“苦眩冒”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之中，或头沉如戴铁盔等。其次，望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说，水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往是特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等。     清人林丰礼曾说：“心者阳中之阳，头者诸阳之会。人之有阳气，犹天之有日也，天以日而光明，犹人之阳气会于头，而目能明视也。夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病，……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气从下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者必筑堤防也”。这段话生动地反映了泽泻汤的病机与治疗意义。     既然水饮为病，为什么不用苓桂术甘汤温药以化饮？这是因为泽泻汤药少力专，能单刀直人而使饮去。如果用苓桂术甘汤，则嫌其甘缓而恋湿。但服泽泻汤后，水饮之邪已减，则苓桂术甘汤甘温之法，也不能全废。        梅核气案     刘渡舟医案：张x x，女，41岁。自觉咽喉部位有异物梗阻难忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋闷，或伴胸满，时时嗳气，诸症以午后为甚。左脉沉右脉弦滑。此属痰凝气郁，肺气不利之证。半夏15克 厚朴15克 生姜10克 茯苓15克 紫苏10克 桂枝9克。      服药五剂后，异物梗阻感减轻，因其舌质红绛而减去桂枝，加竹茹12克 竹叶6克。灯芯草1克，又服五剂而愈。   【解说】半夏厚朴汤主治妇女“咽中如有炙脔”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋闷，难以忍受，又称为“梅核气”。本方解郁化痰，理气开结，确为治疗本病的良方。案中加用桂枝，有下气降逆散结的作用。据《神农本草经》记载，桂枝有三气之功，一、能补中益气；二、能降逆下气；三、能散结行气。具体地说，例如：桂枝甘草汤，炙甘草汤中桂枝能温补心气；桂枝汤，小建中汤中的桂枝能和脾胃以健中气；而桂枝加桂汤，苓桂术甘汤等方中桂枝又能降逆下气平冲；而桃核承气汤中桂枝则能散结行气以治蓄血，临床实践证明，用半夏厚朴汤治疗痰气交郁的梅核气，如不能取效时，加上桂枝每每能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散结气，降逆气之功。      91. 桂枝茯苓丸证     月经淋漓案     刘渡舟医案：宋x x, 女，30岁。患月经淋漓不断，少腹胀痛不堪，妇科诊断为“功能性子宫出血”。脉沉滑，舌苔薄白。此瘀血积在胞宫，阻闭经脉，新血不得归经。桂枝6克  茯苓12克  桃仁6克  红花6克  川芎6克  当归10克  赤芍10克  生地10克 三剂.     嘱告病家，服药后当下血块，血来反多，此乃瘀血去而新血方能归经之佳象。不几日，果然经血自止。     痛经案     刘渡舟医案：思x x，女，27岁。月经前后不定期，每逢月经来潮，腹痛如锥刺，腰痛如折。舌质紫暗。此气血失和，宜通而忌补。     桂枝10克 茯苓24克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮10克.三剂而痛止。   【解说】桂枝茯苓丸是仲景治疗妇女妊娠而有瘀积的方剂，具有活血化瘀，散结消癥的作用，所以治妊娠癥积，要用蜜制为丸，每服一丸。如改为汤剂，用来治疗妇女经血失调，内有瘀血阻络，而以少腹刺痛为主证者，临床每获良效。若将本方与当归芍药散交替服用，治疗妇女子宫肌瘤，坚持服用，也能获得比较满意的效果。    92.当归芍药散证     腰痛案     刘渡舟医案：刘x x, 女，29岁。腰痛如折，带下来多，头晕而气短，月经衍期量少。脉弦滑按之无力，舌苔白。此肝脾失调，气血不利，内伤冲任之证。当归10克  白芍16克  川芎6克  泽泻10克  茯苓12克  白术20克.服药五剂后，腰痛减轻，仍守上方服用，共进十四剂而痛止，带下消失。     浮肿案     刘渡舟医案：高x x，女，42岁。身肿面浮，带下多，左侧少腹疼痛，经期更甚。自觉阴道内灼热，体倦乏力。脉沉滑而大，舌苔白腻。此乃脾湿太盛而肝不疏泄气血凝滞之证。当归10克 白芍18克 川芎15克 茯苓12克 泽泻12克 白术12克 川楝6克 延胡6克      服二剂肿消腹痛减，带下减少。上方加香附，郁金各6克 再服二剂，大便排出红色粘冻物不少，腹中顿觉宽松，又加桃仁6克 服三剂，适逢月经来潮而诸症不见发作，从此告愈。     不孕案     刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。经期腹痛，白带多。结婚8年未孕。舌苔黄。肝脾失和，湿阻冲任。     处方：当归12克 白芍20克 川芎9克 白术30克 茯苓20克 泽泻12克 黄柏3克。服药十二剂后，腹痛止，带下减。上方去黄柏，续十二剂。病人携药回家，半年后来信致谢，已怀身孕。   【解说】当归芍药散是仲景治疗妇人病的一张名方。方中芍药，当归，川芎养血和血以调肝；茯苓，泽泻，白术利水渗湿以健脾。具有调和肝脾，和血利湿之功。妇女以气血为本，所以病变往往以气血失调为主。脾为气血生化之源，肝为藏血调气之脏，肝脾一旦失调，则气血为病，由此而生。或肝气不柔，横犯脾土而致脾湿不运；或脾湿内盛。壅遏木气而使肝失条达。肝脾失和，气血逆乱，则使妇人患经带之证。所以，大凡妇人病变，或带下，或月经不调，或痛经，或不孕等，都可用此方为主进行治疗。血瘀加桃仁；气郁加郁金、香附；带下多则重用白术；腰腹疼痛严重则多用芍药；加柴胡疏肝已具消遥散之规模，但不能加熟地，因其呆滞而破坏全方之妙用。      肝寒呕恶案     刘渡舟医案：靳x x，女，28岁。患干呕恶心，时吐苦水，以晨起为甚已3年，月经前期，伴腰腹疼痛发凉，白带多。舌苔滑。     吴茱萸7克 当归10克 白芍15克 桂枝10克 川芎6克 丹皮6克 生姜12克 半夏12克 阿胶10克 党参9克 麦冬15克 炙甘草9克。服六剂后，除带下略多外，余症悉消。转用温胆汤化痰湿以止带下，又服六剂而安。     月经淋漓案     刘渡舟医案：卢x x，女，40岁。月经淋漓不绝，偶停而又复来，血中多挟瘀块。少腹冷痛，腰腿酸楚。或发寒热，两颧潮红，手心热，唇口干燥。脉沉弦无力，舌苔白而略腻。寒凝血海，冲任阴阳失调，先以温经汤暖胞宫，散寒邪，和气血。     吴茱萸6克 川芎15克 当归10克 白芍10克 党参10克 桂枝10克 半夏10克 生姜10克 丹皮10克 阿胶10克 麦冬18克 炙甘草15克      服六剂后，经淋己止，少腹冷痛减轻。但带下仍多。此脾湿下注，谷精流失，改服当归芍药散调养肝脾，六剂而带下止。     【解说】温经汤集温、润药物于一体，能阴阳兼顾，有二方面治疗作用：一是温经散寒，属气煦为阳的一面；二是滋阴养血，属血濡为阴的一面。能使寒者温而燥者润，瘀者行而下者断，务使气血温和，冲任得养，肝胆得润为制方之宗旨。所以，本方治疗妇女冲任虚损，月经不调，或经多不断，或崩中下血，以及半产漏下，瘀血停留，少腹急痛，手掌烦热，唇口干燥，久不受孕等证，都有较好的疗效。根据临床经验，凡用温经汤，必须重用麦冬以滋肺胃之津液，又能通心脉而养营血，同时，还能监制吴茱萸，桂枝等温燥而避免耗阴，可以减少服药后引起的头晕，咽干，心烦等副作用。        气胀案     刘渡舟医案：董××，女，49岁。周身皮肤肿胀，随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者，肚脐周围出现如栗子大小包块十余个，按之软，随按而没，抬手叉起。腹部皮肤发凉，间或嗳气上逆，面色黧黑不泽。脉沉无力，舌苔白。该证病名为“气分”，属寒邪内搏气机所致。桂枝9克  生姜15克  大枣10枚  炙甘草6克  麻黄6克  细辛4．5克  附子9克  川椒3克     服三剂后腹中气动有声，矢气甚频，肤胀随之消减，脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈，改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。     血痹     刘渡舟医案：融×x，男，6，岁。患头晕病史三年之久，近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状，左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力，舌苔薄白。生黄芪40克  桂枝12克  生姜12克  白芍12克  大枣7枚  六剂         服药后头晕咀显好转，太阳穴处虫蚁爬行感消失，肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为50克，另加当归10克，再进六剂后，诸症全部消失。三个月后追访，没见反复。   血痹        刘渡舟医案：李×，男，49岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经CT检查，发现C2—C6椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞，“血痹”之证。 生黄芪40克  桂枝10克  白芍10克  生姜15克  大枣l2枚     上方服二剂后，各种症状均有减轻。原方加大剂量，改黄芪为50克，桂枝12克，加牛膝10克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜lO克，另开泽泻15克，白术10克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。     【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄芪重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。其三．桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。  93.附一：苓挂杏苡汤证     苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，证见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚．头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明好转，转用异功散善后。  94. 附二：苓桂芥甘汤证   苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，暖气频作，心烦易怒。来月经时。小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，暖气不作，其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。   95.  附三：苓桂茜红汤证     苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。