名老中医经验集-周文泉(6)

三诊：上方连进３剂，心悸胸闷大减，咽中异物感亦减轻，心率８０次／分，律齐。６剂后，病情大为改善，唯痰少而粘，此为温阳育阴之药用量应适当调整之兆。遂于上方中略加育阴之品，以监制温阳之药的燥性，又进１２剂后，胸闷心悸、咽中异物感等均消失，心率７０次／分，心电图检查正常，痊愈出院。

 

［评析］《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”显然，麦门冬汤是针对肺胃津液亏损，虚火上炎，肺气上逆之咽喉不利而设，它的主要功效是止逆下气。方中人参、甘草、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充肺则虚火自敛，咳逆气喘、咽喉不利诸症亦随之而消。本案中运用麦门冬汤，即考虑病人平素心烦易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗伤肺气；另一方面，热邪煎烁津液而为痰，痰气互结，上逆咽喉而作梅核气，故仿麦门冬汤法，以西洋参、麦门冬、天门冬益气养阴；以半夏、川贝、桔梗、枇杷叶下气化痰散结，共奏养阴润肺、化痰散结之功。

 

在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景用麻黄之义在于温经宣肺，且有“咽喉干燥，不可以汗”之禁，故临床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黄。但是现代药理研究表明，麻黄具有兴奋心脏，增加心肌收缩，增快心率的作用。同时受麻黄附子细辛汤配伍方法的启示，阳虚外感可在附子温阳的基础上，用麻黄发散表寒，不拘于阳虚不宜用麻黄之禁。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋养津液的基础上用麻黄，不取其发汗，而用其温阳通脉，发挥肺主治节，协助心君通调血脉之作用，与附子、细辛一起共同振奋心阳。这样，既从理论上突破了原有的局限，又从临床上扩大了“经方”的运用范围。

 

二、尿崩症案患者王某某，男，５４岁，２年前无明显诱因出现口干渴多饮，尿量多，饮食大减，日渐消瘦，并伴有心慌，乏力，曾在北京某医院检查，诊断为“尿崩症”，经用氯磺丙脲治疗，因发生一次水中毒而停用，遂来我院求助于中医治疗。患者入院时症见面容憔悴，语音低微，身体消瘦，神疲第五卷４８４乏力，腰膝酸软，形寒肢冷，每天饮水量约达６０００ｍｌ，小便量约５５００ｍｌ。查体：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，ＢＰ：１１０／８０ｋＰａ。口唇干裂，全身皮肤干燥，心肺肝脾无异常。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。实验室检查：Ｋ＋３０８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ＋９３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ－９１ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋２０７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１００１，血Ｃｒ１４２μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖４８ｍｍｏｌ／Ｌ。禁水试验阳性，血、尿常规正常。

 

中医诊断：消渴，属肾元亏虚，气阴两伤。西医诊断：尿崩症。治以温补脾肾，气阴双补，方用青娥丸、肾气丸合缩泉丸化裁：补骨脂１５克、杜仲１５克、胡桃肉１０克、熟地１０克、山药１５克、山萸肉１０克、泽泻１０克、茯苓１０克、丹皮１０克、制附子（先煎）１２克、肉桂６克、乌药１０克、益智仁１５克、玉竹１０克、炙甘草６克。

 

再诊：上方连服１２剂，口渴、多饮、尿多、怕冷等症减轻，精神好转，每天饮水量约为３０００ｍｌ，小便量约为２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脉沉细。仍守上方继服。

 

三诊：上方服用３０剂，口已不渴，尿量基本恢复正常，每天饮水量约２０００ｍｌ，小便量每天约１７００ｍｌ，纳食欠佳，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。上方加炒白术１２克、陈皮１０克。继服１２剂，尿量正常，尿比重１０１５，临床基本治愈。

 

［评析］尿崩症是垂体后叶分泌抗利尿激素不足所致的疾病，临床以口渴、多尿为主要症状。目前虽有尿崩停、氯磺丙脲等药物治疗，但可发生水中毒或肝损害等副作用。尿崩症在中医中无特定的病名，《金匮要略》中有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的记载，与尿崩症之症状相近，故一向把尿崩症归属“消渴”的范畴。

 

本病症状以尿频、尿多为主，为肾开合之权失衡，关门不利，水液直趋于下所致。肾为阴阳水火之脏，肾阴肾阳互根互用。本案患者症见皮肤干燥，身体消瘦，口干喜饮，口唇干裂，舌苔少津，乃为无阳则阴无以生之故，且临床所见腰膝酸软，形寒肢冷，语音低微，皆为一派肾阳虚之象。方以青娥丸之补骨脂、胡桃肉，以补肾阳、壮命门之火，而以金匮肾气丸之“三补三泻”，阳中求阴，阴中求阳，辅以缩泉丸温阳收涩，共成补肾阳、止消渴之剂。火能生土，脾阳赖肾阳之温煦，若肾阳虚久，可致脾阳亦虚，运化失职，故出现纳食不佳，后加炒白术、陈皮，在温补肾阳的同时，温运脾阳，则诸症悉除。

 

三、血管性痴呆案患者万某某，男６２岁，工程师。５年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。遂由家人送至某医院就诊，查头颅ＣＴ示：右基底节区脑梗塞。经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。

 

曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳，遂来我院治疗。入院查体：ＢＰ：２２０１／１２０ｋＰａ。神志清楚，表情呆钝，记忆力差，计算力下降，长谷川痴呆量表（ＨＤＳ）得１８分，简易智力量表（ＭＭＳＥ）测定得１８分，情绪表现为孤僻，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇左偏，左下肢肌力约为Ⅲ级，肌张力正常，左膝腱反射活跃，未引出病理征。舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。

 

中医诊断：（１）中风后遗症，属气虚血瘀，痰浊阻窍。（２）痴呆，属气虚血瘀，痰浊阻窍。

 

第五卷４８５西医诊断：（１）脑梗塞后遗症期。（２）血管性痴呆。治以益气化瘀，涤痰开窍，方用补阳还五汤合菖蒲郁金汤化裁：黄芪２５克、赤芍１５克、川芎１５克、红花１０克、桃仁１０克、地龙１０克、川牛膝１０克、石菖蒲１５克、郁金１０克、远志１０克、丹参３０克、全蝎１０克、竹茹１０克、胆星１０克、炙甘草６克。

 

以上为基本方，随证加减，连服２月余，患者精神明显好转，逐渐有表情，主动与人交谈，喜欢散步、聊天，二便能自控，记忆力和计算力均有恢复，ＨＤＳ得２４分，ＭＭＳＥ得２３分，后出院巩固疗效。

 

［评析］血管性痴呆是指继发于中风之后而出现的以精神呆钝，遇事善忘，定向不清，计算不能，判断理解多误等为主要临床特征的智能障碍病，是老年期痴呆的一种常见类型。从中医发病学的观点来看，年迈之人，阴气至半，气血渐衰，若将息失宜，或情志所伤，肝阳化风，气血上逆，夹痰夹火，直冲于脑，蒙蔽清窍，遂成卒中。卒中之表现除中脏腑不省人事外，多为中经络，仅表现为肢体功能活动障碍，一般不会立即出现痴呆之证。若中风日久，病久入络，风痰瘀阻于清窍，阻碍神明，才会出现神情呆钝，精神抑郁，行为孤僻等痴呆表现。因此，痰瘀是血管性痴呆的主要病机，涤痰开窍是其主要治法。本病案患者系中风之后，肢体活动不利，为气虚血瘀所致。气虚日久，又可导致痰瘀同病，痰瘀阻滞脑窍，神明失用，则发为痴呆。故以补阳还五汤益气活血，用菖蒲郁金汤涤痰开窍，全蝎搜风逐络，远志益智健脑，共奏益气活血，化痰开窍之功。

 

四、老年慢性膀胱炎案患者陈某某，女，６１岁，８年前在夏末秋初之时，下到鱼塘中打捞水草后，即出现发热，下腹疼痛，伴有尿急，尿频，在当地乡卫生院就诊，诊断为“急性膀胱炎”，经给予庆大霉素、吡哌酸等药物治疗后，症状缓解出院。但从此以后，经常出现尿急、尿频、尿痛，腰酸痛，下腹阵发性疼痛，曾服用氟哌酸、环丙沙星和清热利湿中药，效果不明显，病情缠绵难愈，痛苦万状。入院时症见时有尿频、尿急、尿痛，下腹部隐隐作痛，口舌干燥，心慌易汗，纳呆乏力，精神倦怠，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。查体：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９２次／分，Ｒ：２０次／分，ＢＰ：１８０／９０ｋＰａ。精神倦怠，面色萎黄，表情焦虑，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，脐下有轻压痛，无反跳痛。舌红少苔，脉细数。实验室检查：血、便常规正常，尿检：白细胞＋＋，红细胞＋，蛋白＋，尿培养有大肠杆菌生长，膀胱镜检查诊断为膀胱炎。

 

中医诊断：淋证，属气阴两虚，湿热下注。西医诊断：慢性膀胱炎。治以益气养阴，清利湿热，方以清心莲子饮化裁：石莲子１５克、茯苓１０克、车前子（包）１５克、黄芩１０克、生地１０克、麦冬１０克、黄芪１０克、地骨皮１５克、滑石１０克、太子参１０克、生甘草６克。