名老中医经验集-郭谦亨(7)

（一）气郁邪结型主症：右上腹轻度或间歇性隐痛，有时出现阵发性绞痛或窜痛，并多在情志不畅或过食油腻之后而发作或痛甚，病者多急躁易怒，常恶心口苦、纳差或食后脘闷不适，寒热不显，无黄疸，右上腹有轻度压痛。舌红、苔薄白或微黄腻，脉沉弦。或Ｂ超显示有结石存在。

 

治法：利胆解郁、化石通结。

 

方药：解郁通结汤。

 

柴胡９克、郁金９克、川楝子９克、枳壳９克、木香９克、白芍９克、黄芩９克、滑石９克、金第三卷２５３钱草３０克、甘草３克、元明粉９克（分冲）。

 

加减法：有黄疸者，加茵陈１５～３０克；大便秘结者，加大黄９～１５克；大便次数多者，去元明粉，加火硝２．４克；小便不利者，加木通６克；绞痛甚者，加元胡９克、青皮６克；呕吐甚者，加法夏９克、竹茹９克；血瘀者，加丹参１５克、桃仁６克；气虚体弱者，加太子参１５克。

 

本方有疏肝利胆、理气解郁、通结排石的作用。“六腑以通为用”，“不通则痛”，故所用的药主在理气通降、导之下行。方中木香、枳壳、川楝理气；柴胡、白芍疏肝；芩、茵清热利胆；甘草配芍药以缓挛急；更以金钱草、滑石、郁金开郁散结排石，并借元明粉软坚消结而通降，或佐以大黄荡涤下行，导石从大便而出，以达石去病除的目的。

 

新订消石散：火硝、郁金、滑石、三棱、乳香、没药、明矾、熊胆、甘草。

 

上药共为细末，贮瓶内，每服３～６克，日服２～３次，用金钱草１５～３０克煎汤调服。

 

本方有行气散结、清热胜湿、消瘀化石的作用：方中以硝、矾二药，一入血分消坚，一入气分胜湿。主以郁金、熊胆，一行气消瘀，一清胆化石。更助以三棱、乳、没可增强其行气消瘀、散结止痛的作用。用甘草以缓急，滑石、金钱草以清热利胆，导浊下行，共达郁解结消的目的。

 

（二）湿热蕴结型主症：轻者，中右上腹隐痛，并有压痛。可见轻度黄疸，纳呆、口苦、嗳气、发热、怕冷、便秘、尿黄、舌红、苔黄腻。重者，持续胀痛，或伴有绞痛而阵发性加重，多在饮食不节或过食油腻后诱发，压痛明显，中右上腹局部肌肉挛急，并可扪到肿大的胆囊。高热、畏寒、胸腹闷胀、口苦呕恶、厌食、大便秘结、小便短赤。或见黄疸，舌红、苔黄腻，或舌质深红、苔黄糙，脉弦而滑数。

 

治法：清胆利湿、行气泄结。

 

方药：茵陈利胆汤。

 

茵陈３０克、黄芩１２克、山栀１２克、龙胆草９克、板蓝根３０克、木香９克、金钱草３０克、大黄９～１５克（后下）、元明粉９克。

 

加减法：热甚者，加黄柏９克、蒲公英３０克；胆囊肿大显著者，加丹皮９克、赤芍９克；痛剧者，加元胡９克、乳香６克、没药６克；小便短赤不利者，加滑石１８克、木通９克。

 

本方以茵、栀、芩、板蓝根、胆草清胆热；以木香、枳实、郁金理气解郁；金钱草协同茵、栀、芩有增强清胆利湿的作用；硝、黄软坚通下、荡涤热浊。诸药协同，可收清热利湿、理气泄结的功效。

 

（三）热毒蓄积型主症：寒战高热，黄疸，腹胁绞痛，并有压痛而拒按，肌肉挛急，口干唇燥，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数或细数，甚或谵妄、神昏，或精神委顿，肤冷自汗、血压下降。

 

治法：泻火解毒、利胆养阴。

 

方药：清热解毒汤。

 

茵陈３０克、山栀１２克、黄芩１２克、大青叶１５～３０克、龙胆草１５克、生地３０克、丹皮１２克、败酱草１５～３０克、柴胡９～１５克、郁金９克、川朴９克、大黄９～１５克、元明粉１２克（分冲）、西黄丸３克（分服）。

 

加减法：出现神昏、谵语，为热毒传心，方中去西黄丸加安宫牛黄丸二丸分服；口干渴甚，舌第三卷２５４质深绛，为热极伤阴，加元参１２克、麦冬１２克、芦根３０克，以加强生津养阴的作用；如见肢冷、脉沉细，为热深厥深（但必有舌绛而干，腹热如焚，脉重按至骨而有劲急之象），方中加石膏３０克、知母９克、甘草６克，另用人参９克单独煎服。

 

若体温下降，汗多而凉，脉象微弱，为正虚邪陷，阴损及阳的危象（相当于现代医学之休克），速以参附龙骨牡蛎汤煎服，待阳回脉复，再按证立法，或继以调阴养阳。

 

本证为湿热与郁火相合，毒热蓄积，热腐化脓的危重证候，故以大青、芩、栀、败酱等泻火解毒，更用西黄丸以强化其解热毒之作用。热盛必灼营阴，故以生地养阴滋液，丹皮清营凉血。

 

热毒蓄积于胆，则以茵陈、胆草利胆清热，柴胡、郁金、川朴理气解郁，佐以硝、黄涤邪荡热。合而成为泻火解毒、利胆理气、清热养阴之剂。

 

从上列三个证型可以看出：气郁邪结证，属于单纯性的胆石症或合并有胆囊轻度炎症；湿热蕴结证，是属于胆道重度炎症，或合并有胆道结石。而热毒蓄积证，则是胆石症急性梗阻，感染合并有胆道蓄脓、积水、坏疽，甚至穿孔等危急证候，这三者的发展变化是互为因果，相互转化的。即气郁邪结，郁久化火，阻塞胆道，则可形成湿热蕴结证。如湿热蕴结不解，则进而可形成热毒证。因此，在治疗上必须谨守病机，因势利导。对湿热和热毒证，治疗上首先是以清热利湿或清热解毒为急。但当湿热清、火毒除而转入气郁邪结，病情稳定，则应根据正气强弱，适当地以解郁排石为主。此间缓急先后，务必严加注意。

 

治疗中还应注意以下几个问题：１．本病临床表现多为肝胆实证，一般不宜用参、芪、姜、枣等甘温药物，至于甘腻酒肉辛辣等食物，即使在病愈后，亦须忌用或少用以免复发。

 

２．本病以肝、胆为主，但治疗时，应注意到脾胃。一方面因本病多湿热郁阻，所以疏肝利胆，必须清化脾胃湿浊。另一方面，过多使用苦寒药物，也易损伤脾胃，妨碍其运化，以致留湿不去。所以，在苦寒清泄药中，须稍助以醒脾开胃之品。

 

３．通利二便，是治疗中的关键之一。祛邪必须有出路。邪出之路，不外汗、吐、尿、便。而二便乃是本病病邪外出之路。况且在病程中，多有二便不利，所以通下之药在所必用，但以经常保持二便通利为度。

 

４．胆石的不同类型及分布与治疗也有一定的关系。临床体会是：从分布部位来说，肝管内结石，以中药排石为优。在胆管的结石，较之在胆囊的容易排出。从结石类型来说，凡泥沙样结石，较之其他结石易于排出。从体积来说，凡横径在一厘米左右者较易排出。如果结石过大，位于胆囊，尤其是胆囊收缩功能不良者，药物排石就较难成功。

 

５．泥沙样结石，用药虽易排出，但由于与肝的化生“精汁”的功能失常有关，所以在治疗中一般持续时间反较长。于排石后，还应积极调理肝的化汁功能，才可避免反复而彻底治愈。

 

６．临床实践证明，单独使用“解郁通结汤”，以疏肝利胆，通结排石，疗效常不尽满意。如配合消石散，以行气散结，消瘀化石，二者协同，则不但加强排石作用，而且大大减轻排石时的疼痛。

 

７．本病属于急腹症，特别是重病例，要从时间上抢生命！所以诊断必须谨慎、准确、迅速，绝不能掉以轻心。治疗也不能固执一法。如长期用药无效而病情危重者，严重梗阻，中毒性休克，结石过大，肠道瘢痕化、狭窄，结石与胆囊壁粘连，以及胆囊积脓、积水、坏疽，甚至穿孔等等，必须中西医结合治疗，或先行手术，脱险后，再根据病情予以治疗。

 

第三卷２５５经验方

 

一、消水鱼

 

组成：鲤鱼一条（去鳞、鳃、鳍及腹内杂物，洗净，约重０．５～１．０千克）、赤小豆６０克、蝼蛄２个（去足翅，微火焙微黄）、鲜生姜９克（切片）。

 

功用：健脾醒胃，利水消肿。

 

主治：水臌、水肿，经久不消，或消而复又肿胀，正气已虚者。

 

用法：将豆、姜、蝼蛄纳入鱼腹内，加水煮熟，连汤分２～３次服。

 

注意事项：（１）煎煮时切勿加盐。（２）服此方时同时配合服用活血、行气、利水之药，效果更好。

 

二、乳癖消解汤

 

组成：瓜蒌２１克、夏枯草２１克、土贝母１２克、丹参１５克、鲜橘叶９克、牛蒡子９克、青皮９克、柴胡５克、炮山甲５克、川郁金７克（酒炒）、炒乳香５克、炒没药５克、红花３克。