名老中医经验集-郭谦亨(3)

３．病机之热与津、湿与气：温病病机虽千变万化，但温热病无非是热与津、湿热病无非是湿与气的消长变化。热盛必伤津、湿郁即阻气，这是病机的关键。若能把握住这一机理，临证自可机圆法活，得心应手。上述“热与津、湿与气”病机特点的提出，准确、简洁地概括了两类温病的病机特点，既便于理解记忆，临床诊治也便于分析应用。

 

（四）治疗与防护１．治早防变、扶正祛邪说：对于温病治疗，必须谨遵“治于早期、防于变前”的原则。温病发病迅速，变化多端，病情险恶，治疗慎勿怠误，以免丧失时机。在审因测机、辨证论治理论指导下，正确运用扶正祛邪的法则，至关重要。主张“早期祛邪宜力，后期扶正当紧”。总之，应将辨证与审因合为一体，灵活掌握，因势利导。故治外感热病虽不外疏表清里，开气活血，通脏安腑之法，但治温热更重视清热解毒、护液养阴；治湿热更重视祛湿清热，宣化分消。至于选方用药，强调一准二狠三精四专；治温热要敢于在宣透中重用清热解毒药，治湿热要敢于在宣化逐第三卷２４３湿中加用清解浊热药；做到除恶务尽，不留后患。

 

２．注意预防、强调护理：“无病先防”，对于温病尤为重要，若能从调气养精，锻炼身体，内清外洁，适应寒温，饮食有度，劳逸得当，因季调卫，御病防邪等诸方面严格注意，多可防止或减少发病。特别是用中药口服预防温病，有独特的见解和建树。郭氏运用《内经》预防学思想和温病学理论，对出血热的病因病理进行了长期深入的研究分析，认为出血热的发生是由于素体肾阴不足，感受疫毒之邪，邪毒炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，脉络不利，热瘀交结，毒伤营阴。提出了“扶正养阴”预防该病的原则，创制了预防出血热的中药制剂———“出血热预防片”。

 

对于已病，以往温病学家于护理强调不够。温病证情重笃，易于传播，加强护理不仅有利于病者康复，而且可免除未病者罹患，实乃温病临证工作中之重要一环。郭氏提出了有关一般护理（包括环境、生活、饮食、精神等）及高热、多汗、昏谵、痉厥等的具体护理措施。

 

二、研伤寒、验临床寒温纵横论少阳郭氏据自己体会评论了数百年寒温之争的是非曲直。认为伤寒、温病两种学说，总的来说，都是以外感病为研究对象，但具体研究的又是两类不同性质的疾病，各具特性。温病学说是受伤寒学说影响而发展起来的，并补充了《伤寒论》对外感热病认识和辨治的不足。因此，二者的共同性和特殊性，是相互联结的，可谓祖国医学中的一双奇葩。应摒弃自宋以来的各持己见的片面性争论，求得整体上的统一，创立新的中医外感病学。

 

学习温病学，首先要探求本源，从《内经》和《伤寒论》中有关温病的论述学起。温病学不仅继承了《伤寒论》辨证论治的理法，还继承了不少的方药。《温病条辨》中沿用了白虎汤、三承气汤、黄连阿胶汤等２８个伤寒方，化裁了１５个伤寒方，引用条文２３条。《风温论》第１０条与《伤寒论》第６条叙证也十分相似。郭氏在精研温病的同时，对《伤寒论》的研究验证亦十分重视。

 

近来著有《少阳病辨证一得》，以伤寒少阳病篇的内容为基础，融汇历代医家对少阳病之认识及温病学家对少阳病理论的补充、发展，阐述了他对少阳病的见解和数十年辨治少阳病的经验。

 

指出少阳病的病因不限于风寒，故凡有少阳病特征之疾病，皆可命之曰“少阳病”。少阳病除柴胡证的主证、兼证外，还包括其他类证；在病机方面，研究少阳病证要明确手、足少阳经，经与腑、脏与腑，以及胆、三焦与脾胃的关系；临证除分别掌握必有脉症与或有脉症外，关键是要遵从仲景先师“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的古训。《伤寒论》对少阳病的治疗是以和解为大法，以小柴胡汤为主方。但“伤寒和解法”与后世医家所谓的“和法”不同，它是少阳病治法的专用词，通常只用于与少阳经腑有关的病证，具有和解少阳，畅通气机，疏导三焦，开达膜原，清胆和胃，舒肝和脾等作用。小柴胡汤的组方，紧扣病机，法度谨严，重点在于解邪；少阳病的类证变方大量见于《伤寒论》中，然而后世的发展，亦不容忽视。文章最后列举了他自己在长期临床工作中运用少阳病理论，辨治时行感冒、温疟、湿疟、湿热痢、结胸证、肝咳、肝痈、胃痈、产褥热、癔证等十余种病，均收到良好效果，证明和解法在临床运用中的广泛性和重要性。从其融伤寒温病于一炉、全面地阐发少阳病之意，也可见立意于统一寒温学派弘愿之一斑。

 

第三卷２４４三、辨阴阳、求标本健脾益气治杂病对于内伤杂病的治疗，郭氏崇尚东垣、景岳之学，并能兼收二家之长，又不囿于斯说。他常说：“形为神之基，神为形之能，形以脾肾为根本，神以精气为化源，治病必求于本，本即脾肾，本即阴阳。本强则形能生而壮，本衰则形弱而夭。故治脾病以虚为本，以湿为标；治肾病以阴阳偏虚为本，偏亢为标，全在灵活辨证耳。”１．治脾以虚为本、以湿为标：脾为五脏之根本，气血生化之源，脾虚则清阳下陷，阴血失统，甚至由于运化失司，难以开清散精，致诸脏失约失养；脾失健运，可致水湿停聚，泛滥横溢内外，故治脾当以虚为本。临证经常化裁应用补中益气汤、升阳益胃汤、参苓白术散、当归补血汤、归脾汤、理中平胃散及三参五苓汤等，治一切因阳气下陷、阴血失统所致之痿证、脏器下垂、脱肛、虚寒泄泻、脾虚水肿、气虚发热、血脱不统及疮口不敛不收等病证。对于他脏虚损，尤其如痨伤肺虚，他更重视扶脾益气。认为：肺主诸气，肺为痨伤，气阴久亏，制化失职，不能助脾以输布精微，反而耗伤母气，病损及脾。脾虚又无力输精于肺，津气无源，肺脏更失濡养致使肺金气阴愈亏。此类病证，他常用其祖传验方益土育金丹加减治疗，疗效称著。

 

脾喜燥亦恶燥，运湿亦恶湿，燥由火郁阴伤，以甘淡微寒之品如山药、太子参、黄精、苡仁、麦冬、蔗糖等药清润滋濡即安。湿从内生，源于虚而为病之标，且湿之为患，往往阻遏气机，留滞难化，变生他证。治之缠绵难愈，不能速已。郭氏认为：痰、虫、湿热，多出现怪证，其原因都与湿之久郁有关。脾为湿土之脏，主运化水谷而散精微。脾虚失运，水湿停聚，郁久化热，必影响三焦气化而变生诸病，故内科临床湿热病最多。“脾为生痰之源”，脾虚饮停，湿热酿痰上贮于肺，或阻滞经络，故顽痰怪病，亦由湿起。湿停热蒸，为虫之孵化、孳生、聚集的最佳条件，故脾弱者虫病多。治湿热病时，常于燥湿清热之中，益以健脾运湿；治痰饮也纳调脾利湿于化痰逐饮之中；治虫积于驱虫后必予补脾健运以免去而复生，反复难已，常用参苓白术散，加木香、使君子仁、榧子仁等。

 

２．治肾以阴阳之偏虚为本、偏亢为标：肾藏阴精、阳气，二者平秘相济，神形健旺。若有所伤，则见偏虚偏亢。而虚为病之本，是绝对的，亢乃病之际，是相对的。在治疗方面，强调“只求其虚，毋责其实，养阴勿损阳，扶阳勿抑阴，以平为期”。常以左归饮、右归饮、六味地黄丸、八味地黄丸等方化裁。亦善于用六味地黄汤加黑附子或紫油桂以引火归原，治上窍诸痛，均取得满意效果。

 

四、重气郁、明脏腑分别上下疗妇疾郭氏根据自己数十年的临床观察总结，认为妇女血病常由气来，气病血即失和。“气为血帅，血为气母”。气郁则血滞，气虚则血脱，气逆则血乱行，气陷则血下崩。当然，血瘀气亦受阻，血弱气也失固，或失于开提。因此，他主张妇女病应重调气，理血必须调气，调气也须顾血。

 

滞者宜疏，自不必说。即使虚者当补，也必须以补气为先，而调气又须明脏腑、别上下。

 

脏腑之气血化生，运行之本，肝、脾、肾三脏尤为重要。妇人在不同时期，病之主脏不同，不可不明。“天癸未行之前，乃属少阴”。少阴属肾，治当滋补肾气，肾气旺则化精血，强生殖，生第三卷２４５髓壮骨。常以左归饮加首乌、女贞子、当归以滋补肾阴；或加菟丝子、巴戟天、杜仲、续断以温养肾阳，总以培固先天之本为务。“天癸既行，皆属厥阴”。厥阴属肝，肝血亏损则冲任失充，肝气郁结则经行受阻。故妇女经病主责于肝，治当以疏肝养肝为主，常以四逆散化裁，使肝气畅，肝血盛，则冲任充盈，月事如期。“天癸已断，乃属太阴”。太阴属脾，统血而司中气。妇人天癸竭后，精气已衰，脾之运化强弱就至关重要。况脾虚失统，则崩漏见，脾湿下注则带下生。常以健脾益气、升清、化湿为主，以安老汤、二天汤、傅氏完带汤或归脾汤随证化裁，以调理后天之本。