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阳明燥金应肺与大肠，太阴湿土应脾胃。二者互为表里也即互为中见之气，在一定的条件下可以互相转化。而土金相生，土为母气，金为子气。在太阴篇里，母气当权，子气不敌母气，故说太阴主要是说湿化为病。而在阳明篇里，母气退位，子气当权，所谓“将来者进，成功者退”，故说阳明主要是说燥化为病。而阴阳表里寒热虚实，皆须在燥化病机中推求，处方用药也不限于《伤寒论》。
--------------益民老人
一、阳明病提纲
阳明之为病，胃家实是也。（180）
“胃家”，包括胃与大肠，“胃家实”即胃肠实热。实热的反面就是虚寒，所以在阳明篇里又有胃家虚寒的病证。而且，仅就热证而言，也有虚热，仅就寒证而言，也有实寒。
肺金属阳明气化。在《伤寒论》阳明篇里没有明显的肺金燥化病变，但肺金与大肠互为表里，大肠的病变与肺金有着密切的关系。而且肺金燥热的方证可以在温病学里找到。伤寒学与温病学都来源于《内经》，二者同根生，可以互补其不足。
二、阳明病的来路
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？
答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家实是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）
阳明实热是燥从火化，故阳明病的来路也就是从温病传化而来，整个的阳明篇的内容主要是讲温病的发展变化。
具体而言，其来路有三：
第一，从太阳病传来，称之为“太阳阳明”。太阳病从标化热化，则发生温病。温病之火热灼伤津液，胃肠燥实，大便秘结，故说“太阳阳明者，脾约是也”。“脾约”，即脾土湿化失去约束，湿从燥化火化的意思。
第二，温热邪气直接进入阳明气分，胃家实热燥结，故说“正阳阳明者，胃家实是也”。
第三，温热邪气合并少阳本化火化，误用辛温发汗，或淡渗利小便，以致阳明实热燥结，故说“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。
阳明病从太阳病传来者，病程要长一些，因为太阳病经过治疗不获痊愈者，才传入阳明。正阳阳明与体质有关，因为体质偏阳胜，温热邪气易从标化而为阳明病。而少阳阳明病，外内火化迅速，病情严重，多有瘟疫病变。这是三者来路的主要区别。
三、阳明温病的病因
阳明不仅与太阴有燥于湿的辨证关系，而且阳明与少阴有燥与火的辨证关系。阳明本燥标阳，凉燥顺从标志阳化热化，是为燥热邪气，为阳明温病的外因。少阴本热标阴，若为少阴本化热化体质，最易感染燥热温病，故为发病内因。
四、阳明温病的基本病机
阳明温病，燥热灼伤津液严重，故阳明温病的基本病机是耗津伤阴。
由于阳明温病，太阴湿土也顺从燥金变化，故燥金首先耗伤脾胃阴津，进一步耗伤肺与大肠阴津，后期耗伤心肝肾之阴津。其耗津伤阴之病机贯穿于燥热温病之始終。
湿热病的病位在太阴，由于湿热内蕴，津液被湿热遏阻而不能流通敷布，实际上阴津已经受了耗伤，而且湿温病后期，湿去热存，也能热灼真阴。
五、温病的基本治疗原则
《伤寒论》里，既有伤寒病，也有温病，是寒温统一的诊疗体系，其基本的治疗原则是保津养阴。如伤寒家陈修园说：“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠。”
一般医家诠释《伤寒论》的治疗原则，注重在“伤寒”二字，片面地认为扶阳抑阴是基本大法。而陈氏以“存津液”为大法，远见卓识，可谓“是真诠。”一者，人之伤于寒也，则为病热，寒邪可以化热灼津，所以要保津养阴；二者，伤寒病发汗，催吐，攻下失当，阴津耗伤，所以要保津养阴；三者，伤寒阳损阴竭，下利清谷无度，阴津先亡，则是伤寒亡阳的病理基础。遇此危候，当回阳救逆和保津养阴双顾才能生还，如通脉四逆加人参汤证即是。这说明陈氏说的“存津液，是真诠”，丝毫没有轻视扶阳抑阴的意思，是为了纠正偏见而提出来的。当然，在提法上，应该根据病情，三阳病应该以保津养阴为主，三阴病以扶阳抑阴为主而辅以救阴，方为完璧。
后世善治温病的医家，依据温病传变迅速的特点，特别注重“存津液”即保津养阴的法则。但在温病的病程中，具体治法有所变化。如叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”卫气营血，分步治疗，但都是为了保津养阴。只有及早保津养阴才能解除温病的阳亢阴虚的病理状态，才能迅速遏制温邪的传变，以免发生邪入心包或邪入营血的险证。既入营血，则保津养阴刻不容缓，如观舌“其虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也，急以阿胶，鸡子黄，地黄，天冬等救治之，缓则恐涸极而无救也。”如此说来，保津养阴法则的具体实施，首先要辨虚实，属实者，首先当祛实热，实热去才能保得津液；属虚热者，可以直接保津养阴。虚实错杂者，养阴与祛邪并举。
如湿温病耗伤阴津在《温热论》里论述甚详，如云：“至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也。”其治法也当养阴与祛秽浊并举。
湿温病本属太阴篇的内容，为何黄疸属于湿温者，反而出现在阳明篇里？因为湿温病也可以向燥热转化，如吴鞠通氏说“温病之兼湿者，忌柔喜刚。湿退热存之际，乌得不用柔哉！”这说明无论何种温病，其转归都有耗津伤阴的可能。所以吴氏总结《温病条辨》的宗旨说：“本论始终以救阴为主。”
六、阳明燥化病的方证
（一）太阳阳明方证
太阳阳明的方证就是阳明燥化兼太阳表证，简称阳明表证。以肺胃津伤，发热燥咳为主证。可分为两类，一是辛凉解表方证，通过辛凉解表以退热，从而保津养阴；一是清燥润肺，从而保津养阴。
1、辛凉解表的代表方证
阳明表证的特点，高热不恶寒，或初期微恶寒，一二日恶寒自罢，并且汗出不断。这是为什么呢？阳明篇以“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”来解释。意即太阳传至阳明，阳明胃腑与大肠失去了传化万物即水谷的功能，反而顺从阳明燥热病变，阴津耗伤，不能抑制亢阳，故很快但热不寒。说到这里，提请大家思考，脾胃皆属中土，胃土从燥热病变，脾土能不跟着燥热病变吗？又，为何说胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿呢？
比较而言，胃土比脾土更容易燥化。肺脏也属金气，故阳明表证的病位主要在肺胃。其主证除了发热不恶寒而汗出之外，一般还有咳喘，咽喉痛，咯黄稠痰，口渴尿黄，舌质红，脉浮滑数等。可用辛凉解表退热，从而保津养阴。轻者用麻杏甘石汤，重者用银翘散与白虎汤合方，也可以加麦冬，生地，玄参，知母，黄芩等甘苦合化阴气法。
2、清热润肺的代表方证
火克金，秋金气候反而炎热，多燥热伤肺而成温燥咳嗽。如果不兼太阳表证，可用麦门冬汤治疗。如果兼风燥表证，以《尚论》清燥救肺汤治疗，效果极好。其病位也主要在肺胃，但肺胃阴津耗伤比风热表证严重，虚多实少。故《尚论》引用病机十九条的“诸气憤郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上”，确定清燥救肺汤治疗“诸气膹郁，诸痿喘呕”，即主治肺胃燥热气逆所致的喘咳，胸闷，呕逆以及肺燥痿证。谓“此方命名清燥救肺汤，大约以胃气为主，胃土为肺金之母也。”
肺胃阴津耗伤则肺胃之气也伤，故用此方保津养阴之法忌用苦寒，“盖肺金自至于燥，所存阴气不过一线耳，倘更以苦寒下其气，伤其胃，其人尚有生理乎？”故本方用桑叶辛凉清宣肺热为君，以麦冬生石膏清燥热为臣，以胡麻阿胶滋阴养液，杏仁耙叶调气，人参甘草保真气，乃祛邪与保津养阴并举之方。
（二）正阳阳明方证
1、栀子豉汤证治
栀子豉汤证及加减方证，在太阳篇里有五条，还有一条是言禁忌，虚寒证不可以用栀子豉汤。而在阳明篇里，明确冠之以阳明病的有两条。这是因为栀子豉汤类方属温病上焦气分的方证。温邪入气分有早晏，凡未冠阳明病者，说明在太阳病七天之内发生的；而冠之以阳明病，是太阳病过经七天之后发生的。无论早晏，有是证即用是方，用是药。所以阳明篇的两条注重在辨证，并且只论述栀子豉汤证，不涉及其它加减类方。
栀子豉汤主治上焦气分燥热，心中懊侬即烦闷，失眠，而胃中（包括大肠）空虚无燥屎内结者。栀子苦寒清热，豆豉辛平轻展气分而祛邪热。及时用此方，热清烦除，保得津液无伤矣。
2、白虎汤证治
白虎汤能主治“三阳合病”，就是太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，三者归宗为温邪犯阳明气分，里热独盛之证。应四大主证：大热，大渴，大汗出，脉洪大，四者缺一不可。由于燥热伤气，渴饮大量水浆，以致气机不利，所以可能伴有腹满，身体沉重，难以转侧口不知味，面生油垢，大便秘结，小便短赤，或热扰神明而谵语遗尿。方中石膏辛甘大寒，知母苦甘寒，甘草粳米甘平，合之为辛甘苦寒之法，为清热泻火，保津养阴之准方。
3、白虎加人参汤证治
经曰：“温病虚甚者死”。所以运用白虎汤，要谨慎地详察虚实。吴鞠通说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；汗不出者，不可与也，常须识之，勿令误也。”此为虚寒脉证，辨证尚易。至若大热，大汗出，渴饮水浆数升，脉象浮大而芤或散大者，此燥热耗伤津液特甚，必须急以白虎汤加人参大补元气，生津止渴，方得保津养阴之旨。
4、调胃承气汤证治
调胃承气汤主治蒸蒸发热，心烦，腹胀满，其病机是阳明燥热邪实。邪热由里达外，故始则蒸蒸发热，心烦，汗多，继则燥热伤津而大便秘结成实，故腹胀满。但燥结初成，腹虽胀满而不甚，腹不痛，故但以调胃承气汤泻燥热实邪，从而保津养阴。方中大黄苦寒攻下，芒硝咸寒软坚泻下为主药，佐以炙甘草甘平守中，甘守津回，避免咸苦性寒攻下太过而伤胃气，故方名调胃承气汤。
若肺有燥痰，肠有燥屎，证见潮热便秘，痰涎喘促，舌黄，脉滑，以《温病条辨》宣白承气汤（生石膏，大黄，杏仁，瓜壳），才适中病机，实乃调胃承气汤之变法。
调胃承气汤加入玄参，麦冬，细生地，即是《温病条辨》增液承气汤，治津液亏损，“无水舟停”的大便不通，足见保津养阴与攻下并举之法门。
5、小承气汤
小承气汤乃大承气汤去芒硝，减枳实厚朴用量，为治实热燥结的轻剂。服药之后，腹中矢气频转，证明结实之气还不太甚，若更加脉微涩，断不可用承气方。
此方加入火麻仁，芍药，杏仁润肠之品，以蜂蜜和丸，即是阳明篇的麻子仁丸。主治“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相薄，其脾为约，麻子仁丸主之。”“约”者，脾湿减，不能为胃行其津液的意思。故主证为小便频数，大便秘结。此是保津养阴与缓下并举之法门。
6、大承气汤证治
阳明腑实，四五日不大便，燥实不太甚，宜小承气汤；阳明腑实，七天以上不大便，日晡潮热，谵语烦躁，绕脐痛或大腹满痛，身热汗多，小便频数，舌苔老黄焦燥，脉沉实有力，为痞满燥实热俱全者，主治以大承气汤急下存津。
阳明篇有三条“急下之”，一条是“目中不了了，睛不和”，是神昏谵语的写照；一条是“发热汗多”；一条是“腹满痛”。乃是总括阳明大承气汤证的要点，画龙点晴之笔，无非是实证燥热严重，若不急下存津则亡命矣。
在少阴篇里也有三条“急下之，宜承气汤”，是为了与少阴虚热相鉴别，所以冠之以少阴病。因为少阴本气是热化，若属虚热者，当直接滋阴以保津养阴，如猪肤汤，黄连阿胶汤。若属实热者，火克金，燥从火化，故少阴篇也有承气汤证。“少阴病，口燥咽干者”叙证太简，只有结合另一条“少阴病，六七日，腹胀不大便”，才能确诊而用大承气汤。还有一条“少阴病，下利清水，色纯青，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”，一般解释为“热结傍流”，即燥热逼迫津液从大肠内的燥屎傍边流下青黑色的臭水。是否这样呢？尚缺少临证案例。但这三条总的精神是说明少阴热化也有虚实，属实燥热者治法与阳明同。
从六气司天来解释，少阴司天则阳明在泉，阳明司天则少阴在泉，为燥热相临之岁气，故燥从火化是符合气化之变的规律的。所谓“水流湿，火就燥”，寒湿和燥热伤人都是严重的。
（三）少阳阳明方证
少阳阳明并病，有大柴胡汤证，有柴胡加芒硝汤证，有柴胡龙骨牡蛎汤证，这三方皆有大黄苦寒泻下，从而和解少阳兼请泻阳明，得以保津养阴。此方证的讲解，已在说少阳的专帖里，兹不赘。由于少阳相火易生湿热病，这里先谈谈猪苓汤证治。
猪苓汤与五零散皆有猪零，茯苓，泽泻。不同者，五零散有桂枝，白术；猪苓汤有阿胶，滑石。前者为散剂，发散和温化太阳寒水；后者用汤剂，滋养阳明燥金而利湿热。因湿热伤津，故发热渴饮，小便不利，主治以猪苓汤。如果已经没有湿热，则不可与猪苓汤。（请参考《伤寒论》223和224条）
另外，少阳相火发生湿热疫厉邪气，经空气和饮食即口鼻传播，舍于少阳半表半里的膜原，则为湿热瘟疫。无论男女老少强弱，触之皆可发病，互相转染。这比一般的湿热温病凶危。如《素问.六元正纪大论》说：“凡此阳明司天之政……二之气，厉大至，民善暴死”，“凡此太阴司天之政……二之气，其病温厉大行，远近咸若，湿蒸相薄，雨乃时降”。二之气的客气为君火或相火，加临主气君火，二火叠加，是瘟疫发生的原因。
比较而言，伤寒阳明病下之不延迟；瘟疫病下之不延早即不拘泥定有燥屎才可下。瘟疫初起，先恶寒而后但发热，与伤寒阳明病无异。但瘟疫初起病位在少阳膜原，湿热伤津液，昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌苔厚如积粉，口渴，可治以达原饮加大黄，去湿热而保津液。若由膜原传入阳明而体质不虚者，即当以承气汤，急症急攻，以达保津养阴之目的。
现代中医，治疗此等瘟疫病的机会已经很少。想当年，吴又可创立《瘟疫论》救人无数，效果那么好，而今这个阵地却被西医抢去了。现在医院里还有纯用中医治疗瘟疫么？
不过，据报道用中医治疗流行瘟疫仍卓有良效的，如乙脑，急性流行肝炎，非典等。
（四）阳明蓄血方证
火克金，阳明从少阴热气变化，不仅有大实燥热的三承气汤证，而且可能燥热伤心血而成阳明血证。
阳明血证有在中上焦，口鼻出血，咽干口燥者，所以阳明篇有衄血两条。推而论之，温病的大头瘟，头面红肿也属之。如《诸病源侯论》说：“肿之生也……使血涩不通，壅结皆成肿也。”可用普济消毒饮去升麻、柴胡加丹皮、紫草等凉血散血以消肿。
阳明血证在下焦者，为抵当汤证，用汤不用丸。抵当汤和丸见于太阳篇，乃太阳寒水顺从中气少阴热化，水从火化；而阳明顺从少阴燥热相临之化。二者金水皆从火化而血蓄，其理一贯也。只不过水火相争，寒水化火过程有快有缓，故太阳篇里有抵当汤也有抵挡丸。而阳明燥金从火化极速，故用汤不用丸。抵当汤丸方证，留待太阳篇里细述。
（五）阳明虚证的方证
属虚寒的阳明病，有中风与中寒之别。阳明病初起，汗出恶风，脉浮缓，饮食正常，为阳明中风的桂枝汤证。阳明病，不能进饮食，伴有手足汗出，并非阳明实热蒸出，乃寒气郁滞相火，火土虚弱不能消化水谷而“欲作痼瘕”，久病大便稀溏称为“痼瘕”，实为寒邪所致的阴火。所以伴有大便初鞕后溏，病机概之为“胃中冷，水谷不别故也”。若伴有苦头痛，呕吐，手足厥冷，肝胃虚寒之证，给吴茱萸汤治疗。此证当与阳明实寒的腹满疼痛，舌苔白腻脉紧，可以用五积散，厚朴温中汤之类者相鉴别。
纯属虚热的阳明病，在阳明篇里缺如，当参考《金匮要略》的麦门冬汤证和《伤寒论》少阴病篇的虚热方证，以及《温病条辨》的增液汤证，益胃汤证，五汁饮证，温病后期胃阴枯涸，乃至肝肾阴竭，虚风内动，舌绛干枯而萎，手足蠕动，又当以定风珠，三甲复脉汤等随证治之，保得一分津液，即保得一分命也。
七、小结
1、阳明燥金与太阴湿土互为中见气化，燥胜于湿则为阳明燥化病，其阴阳寒热虚实当仔细辨证论治。
2、燥从火化则为燥热温病。其耗津伤阴为基本病机，保津养阴为基本治法。
3、温病实证当祛邪以保津养阴；虚证当滋阴保津。
4、阳明从本气大凉之化，也有阳明寒化病，当分虚寒或实寒论治。
5、《伤寒论》是寒温统一的辨证论治体系。温病以阳明燥热为极期，伤寒以少阴虚寒为极期。阳明温病以保津养阴为宗旨，少阴虚寒以回阳救逆，佐救阴为宗旨。
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