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方剂学 67 讲 治燥剂

2014-07-05  湘韵斋

上一节课讨论到治燥剂,第一节清宣外燥的两个方,杏苏散和桑杏汤。下面讨论清宣外燥第三个方,清燥救肺汤。

清燥救肺汤 一类方 《医门法律》

重点方,一类方。治疗外感温燥,卫气同病,同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。出自《医门法律》,就我们前面提到对燥症,理论上、实践上贡献很大的医家。清初的喻昌,喻嘉言的方。清燥救肺汤往往也作为他对燥邪,燥证研究的一个代表性的成果。

主证分析

温燥伤津,气阴两伤证。

温燥伤肺重证

温燥伤卫:头痛身热

温燥伤肺:干咳无痰、气逆而喘、胸满胁痛

气阴两伤:咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴

舌脉:舌干少苔,脉虚大而数

清燥救肺汤是治疗温燥伤肺的重证。从病机分析来说,温燥伤肺前面桑杏汤证,温燥之邪较轻,仅仅伤及到卫分,卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤的燥邪较重。温燥伤及肺脏,不但伤到卫分,而且伤到气分。这是温燥重证燥邪的一个特点。卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液,要伤气。所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以`清燥救肺汤的病机特点是邪实正虚。

证候分析,温燥伤卫,有一定的表证,头痛身热这个明显。而且由于卫气同病,气分热邪形成,所以身热可以较高,临床上发热可以有38度以上。这个头痛身热,卫气同病。

温燥伤肺涉及到肺气被燥邪闭郁,所以肺气失于肃降,可以咳嗽,甚至于气逆而喘,肺气上逆严重有咳嗽,同时可以发作气喘,当然气机郁滞,气机不利,肺脏在胸中,可以胸满胁痛。这都是温燥伤肺的临床表现。

气阴两伤,燥邪伤阴,同时咳嗽也要耗气。所以从正虚角度来看,咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴,都是燥热引起阴伤的表现。从气喘,气逆而喘可以看出也伤气了。舌干少苔是阴伤,脉虚大而数是反映虚大,是气伤。兼有气虚。

因此清燥救肺汤从病机来看,是温燥伤肺以后气阴两伤证。从证候和前面的桑杏汤比较,

 

清燥救肺汤

桑杏汤

燥邪

温燥伤肺的重证

温燥伤肺的轻证

病位

卫气同病

卫分

正虚

不仅有阴液损伤,是气阴两伤

伤阴液

治法

清燥润肺,养阴益气(气阴兼顾)。气阴双补,以养阴为主。毕竟事燥热。

方解

桑叶

清透清肺

石膏

清气方热

麦冬

养阴生津

佐1

人参

补气

胡麻仁

养血润燥,润肠通便

阿胶

滋阴养血,止血

佐2

杏仁

化痰止咳,肃降肺气

枇杷叶

化痰止咳,肃降肺气

佐使

甘草

调和诸药,益气和中(保护脾胃)

要清燥热之邪,要卫气兼顾,卫气两清了。清燥救肺汤以桑叶为君,大家觉得桑杏汤也是以桑叶为君药,清燥救肺汤,燥热重证,但以桑叶为君行吗?这里首先要说明,桑叶要重用。这是清燥救肺汤的一个特点。针对温燥的重证,桑叶重用。它既能清透,而且清肺力量也较强,重用。

石膏麦冬作臣药,石膏擅长清气分热,所以方里用石膏,体现针对卫气同病,针对燥热之邪引起的卫气同病,燥热重证。麦冬养阴生津润肺的一个常用药。和石膏经常相配的。比如说竹叶石膏汤这些方里,都是石膏、麦冬在清气分的热。养阴生津兼顾结合地一种基本结构。

佐药分两组,第一组,人参、胡麻仁、阿胶,人参补气,和麦冬相配,气阴兼顾,气阴双补,这也是在很多方里构成气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤、后面要讲的麦门冬汤,包括生脉散,这些气阴兼顾,都是人参、麦冬同用。胡麻仁养血润燥,同时还能润肠,润肠通便有助于肺气的肃降下行,肺和大肠相表里。阿胶一方面滋阴养血,另一方面燥邪造成卫气同病,燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络,引起严重的咳血,如果有出血,阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血,针对燥热伤阴。

佐药第二组,杏仁和枇杷叶,都能化痰止咳,肃降肺气,通过降肺气化痰止咳,针对咳嗽、咳喘。

甘草调和诸药是使药,还能益气和中,保护脾胃,防止石膏一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。

配伍特点

配伍当中,清、宣、润、降四法并用。首先,这燥热之邪是外邪,所以它有宣透表邪作用,用桑叶。大量桑叶加上石膏、麦冬,这类可以清卫分、气分热的药物,体现出宣和清相结合,清燥热。润,是润肺为主,滋阴润肺,因为燥热伤阴为主;降是降肺气,治疗咳喘。枇杷叶、杏仁都是降肺气,又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用。而且在扶正方面反映气阴双补。清燥救肺汤配伍考虑的方面比较多,它宣散不耗气,虽然大剂量桑叶向外宣散,它都有益气之品,宣散而不耗气,清热而不伤中。清热的药用石膏,石膏大辛大寒,但清热又有甘草相配,保护脾胃。清热而不伤中。中指的脾胃,中焦脾胃。方中有一定的滋腻之品,如阿胶、麦冬这一类滋阴养阴之品。但是它又可以不腻膈,补益但不过于滋腻,因为和这种宣散的桑叶同用,就不会过于滋腻。滋润不腻膈。因为如果过于滋润,也可以影响中焦脾胃的气机。

炮制特点

要注意两点,(1)桑叶量大,和桑杏汤和桑菊饮用量都不同,清燥救肺汤桑叶量大,在全方用两较大,在它习惯用量范围内也较大。为什么呢?既要它宣透表邪,还要清肺。(2)石膏用煅石膏,很多方里用到石膏,煅石膏用得较少。煅石膏它可以又一定的收歛特点。所以认为和大剂量桑叶,这样宣透的同用,有一点收歛,是一个相辅相成。我们现在用清燥救肺汤石膏一般用生石膏多了,生石膏先煎,用煅的相对来说少一点。

运用

辨证要点(使用基本根据)

身热,干咳无痰,气逆而喘,舌红少苔,脉虚大而数。

比桑杏汤证明显发热较高。它不是一般的咳,咳比较严重,甚至于可以兼喘,舌红少苔,脉虚大而数,反映出气阴两伤。舌红少苔,阴液不足,脉虚大而数,气虚。它用这来代表气阴两伤。

随证加减

痰多,加川贝、瓜蒌;热重,加羚羊角、水牛角。

清燥救肺汤中虽有杏仁、枇杷叶,降肺气,止咳、平喘,但燥热伤津,可以炼液为痰,所以若要加强清化燥痰力量,一般这种燥痰都是黏稠,痰即使多,难以咳出。可加川贝母、瓜蒌,清化痰热;清化这个燥痰。川贝母、瓜蒌都是清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰,来能润肺,贝母除了化痰,还能宽胸理气,也可以解决这种喘咳形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高,发热较高,那适当的要加重清热,因为到气分以后,很容易走向营血分。所以加羚羊角、水牛角(思惟从犀角来的)这类,退热力量较快。防止燥热之邪由气分入营分,甚至是血分了。这是临床运用的一般情况。

清燥救肺汤临床上是个治疗温燥重证的一个常用方。在临床使用当中经常考虑,在初秋季节感冒以发热为主,咳喘为主,又有气阴不足明显的,这是一个很好的一张方剂。清燥救肺汤和桑杏汤这两个方,都是治疗温燥的。都是治疗外燥里面温燥证的常用方。这两个方比较,

 

清燥救肺汤

桑杏汤

病邪轻重

温燥程度较重

温燥初起阶段,温燥程度较轻

病邪部位

卫气分同病
很大部分病邪已经进入气分

卫分(皮毛,表为主)

燥热之邪伤人体正气程度

伤阴程度重,而且又有伤气

较轻浅,燥热有一定伤耗肺脏阴液

治法

气阴双补

 

上面三个方是轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的方。


第二节 滋阴润燥

人体整体的阴液缺乏。反映可以侧重在某个局部。但本质是阴液缺乏引起的,失去津液濡润的现象,这是内燥。

适用病证

脏腑津伤液耗之内造证。

脏腑津液耗伤一般要分,可以按三焦来分,从病位辨证的,也可以结合所属脏腑来分。三焦、上中下,上焦,上燥,多数指肺燥。肺脏的津液缺乏的肺燥证。中焦以脾胃,胃为水谷之海,饮入于胃是津液化生的,从本源。中焦津液不足都是胃阴不足。下焦呢,阴液不足都涉及到肾脏,以及大肠。所以在辨证方面,要结合具体的脏腑,具体的上中下病位来辨证。

增液汤 二类方 《温病条辨》

基础方,增液汤。这三味药,其实历史上很多方里早就运用了。单独把它起名字,把它升华,抽出来组成一个基础方,这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。增液汤过去把它看作三类方,由于很多方里涉及到这张基础方,就不讲它了,作为自学内容。但这一次,我们本着要方剂的性质把它明确,重视很多基础方基本的配伍组合。重视基础方、代表方、常用方,这三类方剂性质的划分,所以大纲里把它列为二类方。学习增液汤的意义,我觉得有两个方面要注意:

(1)这张方从《温病条辨》上,它治疗阴液不足造成的便秘,实际上通过这个方学习,我们可以理解大便秘结治疗的多种方法。尤其是增水行舟的方法。因为大便秘结,大家清热通腑的方法,一般使用比较习惯,也好理解。这种阴液不足,肠道失去濡润造成大便秘结,中医学上叫它无水舟停。肠道里面津液没有了,大便排不出来,就像河道里没有水了,船就搁浅了。无水舟停。所以加水,它自然可以,增水可以行舟,这是一种中医特色的一种治法。所以通过这个方学习,这样来认识它原方的主治特点。

(2)这三味药,是一种滋阴清热的基本结构。这是一张基础方,我们前面学习的很多方,里面都包含有增液汤,就像我们前面说的二陈汤,四君子汤,四物汤,这很多的基础方,是在很多复方里面常用,把它看成一个单元,看成一种基本的配伍组合。在方剂学学习当中,掌握这种配伍关系,基本组合,是非常重要的。

主证病机分析

阳明温病,津亏便秘证。(原书)

阳明温病

→ 阴亏液涸 → 大肠失调 → 大便秘结

 


口渴,舌干红,脉细数或沉而无力

实际上阳明指胃肠,足阳明胃,手阳明大肠,也就是说温热病邪影响到胃肠,特别是肠道。影响到大肠,阴液亏损,温邪伤阴了,所以阴亏液涸,阴液被温热病邪消耗,亏损,使大肠失润,导致大便的秘结。这叫无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话,往往可以不是攻而不下,有的光吃泻药反而泻不下来。因为你泻还要通过津液,人体自身的津液,它才能通便。如果猛然的一味的光是苦寒泻下,有的是伤及脾胃阳气,反而可以洞泻寒重,突然伤耗阳气了。增液汤这种津亏便秘证,它兼有口干,津液亏损的一个表现。舌干红,缺乏津液。脉细数,甚至于沉而无力,都是正气不足的象征。增液汤在治疗大便秘结方面,要注意这类热秘。因热导致秘结当中一定要区分两类情况,有的是属于热实互结为主,整体津液损伤不是太严重。有的以津亏为主的,无水舟停。这两类治法上要区别开来,不能误用。

当然便秘要辨证,除了热秘,还有寒秘。因寒可以造成便秘。气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证。针对辨证的结果,针对性采取一定治法,绝不能见到便秘就用苦寒。这在泻下剂前面我们也强调过,这里反映出来的是一个典型无水舟停这类证候。

治法

增液润燥。增加补充阴液为主的。滋阴兼有清热。滋阴力量较强。

方解

玄参

养阴增液
软坚润下
泻火散结

生地

养阴润燥

麦冬

补脾肺之阴

重用玄参为君药,玄参在这地方有三大作用,(1)养阴增液,玄参咸寒,是滋阴增液力量较强的,补充阴液的不足。(2)针对阳明温病大便秘结,咸寒之品咸可软坚,玄参可以软坚,软坚可以增加润下的力量,所以软坚润下;(3)泻火散结,它也有解毒作用。当然这里主要是滋阴增液。

生地为臣药,生地能养阴润燥,养阴增液润燥,作用比较强的。麦冬为佐药,主要是补脾肺之阴,养阴清热。三位药联用,增液润燥力量很强。

增液汤是历代医家喜欢运用的,常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里,很多都有这样的结构。你看泻下剂的黄龙汤,后面有个新加黄龙汤,也是《温病条辨》上的。吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里,有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药。清营汤里也有这三个药,清营汤是温热病邪初入营分,要清营解毒,透热转气。清营分之热,营分之热要消耗营阴,那要通过滋阴增液,滋阴清热来补充阴液,玄参、生地、麦冬这三个药,清热滋阴力量较强,就配在轻营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤,百合固金汤,这些里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药,基础方,是一种清热滋阴润燥的一个基本组合。被广泛使用的基础方。

辨证要点

便秘,口渴;舌干红,脉细数

从原书主治无水舟停,阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结,口渴;舌干红,脉细数,反映为津伤为主的便秘。这是使用的基本要点。作为基础方组合,在其他方剂里运用,它都有基本的阴伤有热的表现。用这个方来滋阴清热。作为基本组合。

配伍特点

寓泻于补,以补药之体,作泻药之用。既可攻实,又可防虚。

重用,或者说纯用,养阴的药物来治疗便秘。这是寓泻于补,它起到通大便,泻下大便的目的,但是没有用泻药。也有人说它是以补药之体,作泻药之用。玄参、生地、麦冬这三个药都是养阴的,都有补益的作用。以补药之体作泻药之用。既可以攻实,通下大便,大便秘结了,攻实邪,又可防虚。防虚就是说它阴液,阳明温病,胃肠道阴液不足,又防止这种热邪继续伤阴。它可以养阴清热了。因为它纯用,重用养阴的药。

增液汤剂是基础方,也是代表方。现在增液汤的临床运用,从报导来看,现在运用越来越广。临床使用时,增液汤如果加上大黄、芒硝,那叫增液承气汤。如果光用润的方法,大便不下,当然还可以加一些大黄、芒硝,如果燥热较重。润和下结合。这是我们教材,增液汤后面的附方,增液承气汤。就反映了这个润和下结合。

另外在临床运用增液汤,因为过去讨论这个方较少,在这里提示一点它的运用方面。比如虚火,阴虚则阳亢,阴不足以后虚火上炎,这个方也可以用于因虚火上炎引起的牙痛。因为玄参可以滋阴降火。大剂量用玄参,它能滋阴降火。如果再加上像牛膝,川牛膝,丹皮。丹皮散瘀凉血,牛膝引血下行。结合起来可以治疗虚火上炎,灼伤血络,引起的牙痛。甚至于牙龈出血。这也是经常有报导的。

现代临床运用多用于习惯性便秘,还可以上病下治,治疗慢性咽喉炎。慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的,反覆发作,所以阴虚,虚火上炎这种类型的,还有反覆发作的口腔溃疡。阴虚虚火类型的。一定要说明证型,虚火类型,用它可以滋阴降火,以及慢性牙周炎也是反覆发作,属于阴虚类型的。现代报导里面,像这类的结构,放疗、化疗以后,口腔溃疡,牙周炎,这类的反应属于阴虚特点的,这个方作为基础方,经常在化疗治疗过程当中,配合运用,再结合辨证,它是主病,可以辨证论治,用这个作为一种基本组合。作为基础方,也是常用的。这方面报导的比较多。 

麦门冬汤 一类方 《金匮要略》

张仲景的经方,是一类方。在治疗内燥证的方中间,这张方是个重点方。在仲景的《金匮要略》里,用麦门冬汤可以治疗虚热肺痿,虚劳肺痿也阳虚、阴虚的不同,这是偏于阴虚,虚热,阴虚引起了虚热,造成的肺痿。肺痿往往以口吐涎沫为特点。仲景用麦门冬汤是治疗肺阴不足,胃阴不足。

主证病机分析

虚热肺痿,胃阴不足证。

1.     虚热肺痿

肺阴不足 肃降乏力 咳逆上气

气火上逆 虚火灼津 咳唾涎沫 肺痿


肺胃阴虚 → 口干咽燥 → 手足心热 → 舌红少苔,脉细数

2.胃阴不足 → 胃气失和 → 呕吐、呃逆、纳少。
└ 口渴咽干,舌红少苔,脉细数。

我们教材里把麦门冬汤的主治,归为两条。这两条,虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证,第二个是胃阴不足,导致胃气失和,上逆的呕吐、呃逆,这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点根本来讲,都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足,它是胃为水谷之海,饮入于胃,那个阴液产生的来源,如果胃阴不足,土不生金,肺阴得不到接济,那肺阴可以相继造成不足,肺阴不足可以影响到肺的肃降功能。肺肃降乏力,肃降障碍,可以咳唾涎沫,这里我们要说明,从这个证候分析来看,肺痿这个咳唾涎沫,应该说综合有两个原因,一个原因首先虚火灼伤津液,本身肺阴不足,可以使得肺肃降乏力,肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽。同时阴虚以后可以产生虚热,虚火灼伤津液可以咳唾涎沫,肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意的,另一个就是说,它有个肺脏肃降乏力以后,津液的布散障碍。肺不布津,虚火灼伤津液和肺不布津,两个原因对于阴虚肺痿造成的一个综合原因。要这样认识。所以由胃阴不足导致肺阴不足,最后肺胃阴虚。那我们这个表上,虚热肺痿,除咳咳逆上气咳嗽,咳喘,可以咳唾涎沫。这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥。同时这种虚热,手足心热,舌红少苔,脉细数。反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条,虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺,根本来说是肺胃阴虚。

主治证的第二个方面,胃阴不足引起的呕吐、呃逆,胃,胃为阳土,我们把中焦脾胃,古人把它比喻胃为土,土生万物居于中央,土,古人看有高的有低的,高的呢,把它称作敦富,敦富就是高的,低的叫卑贱,所以高的地方胃叫阳土,阳土太阳光多,那就容易伤阴,容易阴不足,脾是阴土,低的。低的容易水湿流去,那就把它认为阴土喜燥恶湿,喜欢干燥怕水湿,一有水湿,湿困脾土。胃呢,相对位置较高,喜润恶燥。太阳多,容易干旱,高的地方的土,喜欢津液的润泽,怕燥。这样中焦脾胃呢,形成一种胃降脾升。胃喜润恶燥,脾喜燥恶湿,又是燥湿相宜,升降协同,形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了,胃气就会不和,不协调。产生胃气不能和降,不能正常和降下行,胃气以和降下行为顺。不能正常和降下行,反过来胃气上逆,结果呕吐、呃逆,或者吃不下东西。不能向下,纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不合。

另外胃阴不足引起的胃气不和,也可以产生一般的阴虚见证,胃阴不足,口燥咽干,口渴,咽喉干燥,舌红少苔,脉细数。和前面肺胃阴虚讲的一样。阴虚的基本表现。

从这个麦门冬汤你看起来主治好像很复杂,写成两条。在张仲景《金匮要略》里,有是从两个方面(胃阴不足,肺阴不足)来治疗,两个方面来运用的。但是比把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚。

通过刚才这个病机分析,虽然主治有两条,《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足,胃阴不足为主的。一个是肺痿,一个是胃气不和造成呕吐、呃逆,这样两个方面的一个治法。列坐两条,看起来复杂,实际上根本的是胃阴不足,然后可以继发到肺胃阴虚。虽然肺痿和呕吐、呃逆不同,但异病同治,病机相同,都涉及到肺胃的阴伤,都可以用麦门冬汤来治疗。

功用

清养肺胃,降逆下气。

清养肺胃,肺胃有阴虚而虚热,降逆下气呢,针对肺气上逆和胃气上逆,共同起到降逆下气的作用。

方解

麦冬

养胃阴,补肺阴

人参

补脾胃之气

佐1

半夏

化痰降逆止咳,和胃降逆止呕
使补阴药滋而不腻

佐2

粳米

养脾胃,化生津液

大枣

补脾胃

佐使

甘草

调和诸药

麦冬为君,这里要注意的,麦冬在这个方里用量很大。原书用七升,应该是张仲景用麦冬最大量的方。而且历代医家讨论都认为这个方麦冬用量少了,起不到作用。在这里大剂量麦冬,它既可养胃阴,又可以补肺阴,肺胃同治。而且胃阴充足以后,培土可以生金,从全方来说,作用肺胃是以胃为主的。所以全方配伍特点里,它有一个体现培土生金的特点。

臣药是人参,补脾胃之气,补气,跟后面粳米、大枣、甘草相配,明显的补脾胃的常用组合。因为脾胃是后天之本,培土可以生金,这样麦冬、人参相配,又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的,张仲景常用的配伍组合。既使气阴兼顾,又这方里着重点以胃为主培土生金。也可以兼顾到肺。

佐药有两组,半夏在这里是方义分析中是个重点。理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺,因为它又化痰作用,它降逆可以降肺气之上逆止咳,化痰。通过化痰止咳。它擅长于降胃气之上逆,和胃,我们说它和胃降逆止呕吐。使胃气和降下行也有助于肺气和降下行。这在前面解表剂时讨论过,肺胃的关系。手太阴肺经出于肺,环循胃口下络大肠,它和胃相通。所以往往有一种气机逆则俱逆,降则俱降,这种相互影响关系。所以降肺胃之气是半夏第一个功用,第二方面,半夏和麦冬相配,一升半夏,七升麦冬,麦冬量很大,这类胃阴不足往往气也不足的病人,你大剂量的滋阴药,大剂量养阴药,往往容易腻膈,为使全方滋而不腻,有小量的辛温药半夏的话,能使这些补阴药滋而不腻,又是这个方里配伍的一个,应该说非常被后世称道的地方。使全方滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏,和大剂量甘寒的麦冬,滋阴增液的麦冬相配,使麦冬滋而不腻。

这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法,它在这里这个作用,非半夏之功是善用半夏之功,这话说得很巧妙。麦门冬汤全方作用并不单纯是半夏的作用,是擅长于用半夏、麦冬相配以后,产生的综合作用。

粳米和大枣是佐药的第二组,粳米可以养脾胃,化生津液,养胃生津,用大枣可以补脾胃。两个和人参相配,加后面用甘草就形成补脾胃,安定中焦的一个常用组合。甘草调和诸药。

所以麦门冬汤的一个方义分析重点,(1)半夏、麦冬相配的关系,(2)人参麦冬相配,这个常用组合,体现了气阴兼顾。(3)培土生金。治胃来养肺的这种方法。

临床运用下一节课接着讨论。

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