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上一节课讨论到治燥剂，第一节清宣外燥的两个方，杏苏散和桑杏汤。下面讨论清宣外燥第三个方，清燥救肺汤。 清燥救肺汤 一类方 《医门法律》重点方，一类方。治疗外感温燥，卫气同病，同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。出自《医门法律》，就我们前面提到对燥症，理论上、实践上贡献很大的医家。清初的喻昌，喻嘉言的方。清燥救肺汤往往也作为他对燥邪，燥证研究的一个代表性的成果。 主证分析温燥伤津，气阴两伤证。
清燥救肺汤是治疗温燥伤肺的重证。从病机分析来说，温燥伤肺前面桑杏汤证，温燥之邪较轻，仅仅伤及到卫分，卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤的燥邪较重。温燥伤及肺脏，不但伤到卫分，而且伤到气分。这是温燥重证燥邪的一个特点。卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液，要伤气。所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以`清燥救肺汤的病机特点是邪实正虚。 证候分析，温燥伤卫，有一定的表证，头痛身热这个明显。而且由于卫气同病，气分热邪形成，所以身热可以较高，临床上发热可以有38度以上。这个头痛身热，卫气同病。 温燥伤肺涉及到肺气被燥邪闭郁，所以肺气失于肃降，可以咳嗽，甚至于气逆而喘，肺气上逆严重有咳嗽，同时可以发作气喘，当然气机郁滞，气机不利，肺脏在胸中，可以胸满胁痛。这都是温燥伤肺的临床表现。 气阴两伤，燥邪伤阴，同时咳嗽也要耗气。所以从正虚角度来看，咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴，都是燥热引起阴伤的表现。从气喘，气逆而喘可以看出也伤气了。舌干少苔是阴伤，脉虚大而数是反映虚大，是气伤。兼有气虚。 因此清燥救肺汤从病机来看，是温燥伤肺以后气阴两伤证。从证候和前面的桑杏汤比较，
治法清燥润肺，养阴益气(气阴兼顾)。气阴双补，以养阴为主。毕竟事燥热。 方解
要清燥热之邪，要卫气兼顾，卫气两清了。清燥救肺汤以桑叶为君，大家觉得桑杏汤也是以桑叶为君药，清燥救肺汤，燥热重证，但以桑叶为君行吗？这里首先要说明，桑叶要重用。这是清燥救肺汤的一个特点。针对温燥的重证，桑叶重用。它既能清透，而且清肺力量也较强，重用。 石膏麦冬作臣药，石膏擅长清气分热，所以方里用石膏，体现针对卫气同病，针对燥热之邪引起的卫气同病，燥热重证。麦冬养阴生津润肺的一个常用药。和石膏经常相配的。比如说竹叶石膏汤这些方里，都是石膏、麦冬在清气分的热。养阴生津兼顾结合地一种基本结构。 佐药分两组，第一组，人参、胡麻仁、阿胶，人参补气，和麦冬相配，气阴兼顾，气阴双补，这也是在很多方里构成气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤、后面要讲的麦门冬汤，包括生脉散，这些气阴兼顾，都是人参、麦冬同用。胡麻仁养血润燥，同时还能润肠，润肠通便有助于肺气的肃降下行，肺和大肠相表里。阿胶一方面滋阴养血，另一方面燥邪造成卫气同病，燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络，引起严重的咳血，如果有出血，阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血，针对燥热伤阴。 佐药第二组，杏仁和枇杷叶，都能化痰止咳，肃降肺气，通过降肺气化痰止咳，针对咳嗽、咳喘。 甘草调和诸药是使药，还能益气和中，保护脾胃，防止石膏一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。 配伍特点配伍当中，清、宣、润、降四法并用。首先，这燥热之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑叶。大量桑叶加上石膏、麦冬，这类可以清卫分、气分热的药物，体现出宣和清相结合，清燥热。润，是润肺为主，滋阴润肺，因为燥热伤阴为主；降是降肺气，治疗咳喘。枇杷叶、杏仁都是降肺气，又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用。而且在扶正方面反映气阴双补。清燥救肺汤配伍考虑的方面比较多，它宣散不耗气，虽然大剂量桑叶向外宣散，它都有益气之品，宣散而不耗气，清热而不伤中。清热的药用石膏，石膏大辛大寒，但清热又有甘草相配，保护脾胃。清热而不伤中。中指的脾胃，中焦脾胃。方中有一定的滋腻之品，如阿胶、麦冬这一类滋阴养阴之品。但是它又可以不腻膈，补益但不过于滋腻，因为和这种宣散的桑叶同用，就不会过于滋腻。滋润不腻膈。因为如果过于滋润，也可以影响中焦脾胃的气机。 炮制特点要注意两点，(1)桑叶量大，和桑杏汤和桑菊饮用量都不同，清燥救肺汤桑叶量大，在全方用两较大，在它习惯用量范围内也较大。为什么呢？既要它宣透表邪，还要清肺。(2)石膏用煅石膏，很多方里用到石膏，煅石膏用得较少。煅石膏它可以又一定的收歛特点。所以认为和大剂量桑叶，这样宣透的同用，有一点收歛，是一个相辅相成。我们现在用清燥救肺汤石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相对来说少一点。 运用辨证要点（使用基本根据）身热，干咳无痰，气逆而喘，舌红少苔，脉虚大而数。 比桑杏汤证明显发热较高。它不是一般的咳，咳比较严重，甚至于可以兼喘，舌红少苔，脉虚大而数，反映出气阴两伤。舌红少苔，阴液不足，脉虚大而数，气虚。它用这来代表气阴两伤。 随证加减痰多，加川贝、瓜蒌；热重，加羚羊角、水牛角。 清燥救肺汤中虽有杏仁、枇杷叶，降肺气，止咳、平喘，但燥热伤津，可以炼液为痰，所以若要加强清化燥痰力量，一般这种燥痰都是黏稠，痰即使多，难以咳出。可加川贝母、瓜蒌，清化痰热；清化这个燥痰。川贝母、瓜蒌都是清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰，来能润肺，贝母除了化痰，还能宽胸理气，也可以解决这种喘咳形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高，发热较高，那适当的要加重清热，因为到气分以后，很容易走向营血分。所以加羚羊角、水牛角（思惟从犀角来的）这类，退热力量较快。防止燥热之邪由气分入营分，甚至是血分了。这是临床运用的一般情况。 清燥救肺汤临床上是个治疗温燥重证的一个常用方。在临床使用当中经常考虑，在初秋季节感冒以发热为主，咳喘为主，又有气阴不足明显的，这是一个很好的一张方剂。清燥救肺汤和桑杏汤这两个方，都是治疗温燥的。都是治疗外燥里面温燥证的常用方。这两个方比较，
上面三个方是轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的方。 第二节 滋阴润燥人体整体的阴液缺乏。反映可以侧重在某个局部。但本质是阴液缺乏引起的，失去津液濡润的现象，这是内燥。 适用病证脏腑津伤液耗之内造证。 脏腑津液耗伤一般要分，可以按三焦来分，从病位辨证的，也可以结合所属脏腑来分。三焦、上中下，上焦，上燥，多数指肺燥。肺脏的津液缺乏的肺燥证。中焦以脾胃，胃为水谷之海，饮入于胃是津液化生的，从本源。中焦津液不足都是胃阴不足。下焦呢，阴液不足都涉及到肾脏，以及大肠。所以在辨证方面，要结合具体的脏腑，具体的上中下病位来辨证。 增液汤 二类方 《温病条辨》基础方，增液汤。这三味药，其实历史上很多方里早就运用了。单独把它起名字，把它升华，抽出来组成一个基础方，这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。增液汤过去把它看作三类方，由于很多方里涉及到这张基础方，就不讲它了，作为自学内容。但这一次，我们本着要方剂的性质把它明确，重视很多基础方基本的配伍组合。重视基础方、代表方、常用方，这三类方剂性质的划分，所以大纲里把它列为二类方。学习增液汤的意义，我觉得有两个方面要注意： (1)这张方从《温病条辨》上，它治疗阴液不足造成的便秘，实际上通过这个方学习，我们可以理解大便秘结治疗的多种方法。尤其是增水行舟的方法。因为大便秘结，大家清热通腑的方法，一般使用比较习惯，也好理解。这种阴液不足，肠道失去濡润造成大便秘结，中医学上叫它无水舟停。肠道里面津液没有了，大便排不出来，就像河道里没有水了，船就搁浅了。无水舟停。所以加水，它自然可以，增水可以行舟，这是一种中医特色的一种治法。所以通过这个方学习，这样来认识它原方的主治特点。 (2)这三味药，是一种滋阴清热的基本结构。这是一张基础方，我们前面学习的很多方，里面都包含有增液汤，就像我们前面说的二陈汤，四君子汤，四物汤，这很多的基础方，是在很多复方里面常用，把它看成一个单元，看成一种基本的配伍组合。在方剂学学习当中，掌握这种配伍关系，基本组合，是非常重要的。 主证病机分析阳明温病，津亏便秘证。(原书)
实际上阳明指胃肠，足阳明胃，手阳明大肠，也就是说温热病邪影响到胃肠，特别是肠道。影响到大肠，阴液亏损，温邪伤阴了，所以阴亏液涸，阴液被温热病邪消耗，亏损，使大肠失润，导致大便的秘结。这叫无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话，往往可以不是攻而不下，有的光吃泻药反而泻不下来。因为你泻还要通过津液，人体自身的津液，它才能通便。如果猛然的一味的光是苦寒泻下，有的是伤及脾胃阳气，反而可以洞泻寒重，突然伤耗阳气了。增液汤这种津亏便秘证，它兼有口干，津液亏损的一个表现。舌干红，缺乏津液。脉细数，甚至于沉而无力，都是正气不足的象征。增液汤在治疗大便秘结方面，要注意这类热秘。因热导致秘结当中一定要区分两类情况，有的是属于热实互结为主，整体津液损伤不是太严重。有的以津亏为主的，无水舟停。这两类治法上要区别开来，不能误用。 当然便秘要辨证，除了热秘，还有寒秘。因寒可以造成便秘。气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证。针对辨证的结果，针对性采取一定治法，绝不能见到便秘就用苦寒。这在泻下剂前面我们也强调过，这里反映出来的是一个典型无水舟停这类证候。 治法增液润燥。增加补充阴液为主的。滋阴兼有清热。滋阴力量较强。 方解
重用玄参为君药，玄参在这地方有三大作用，(1)养阴增液，玄参咸寒，是滋阴增液力量较强的，补充阴液的不足。(2)针对阳明温病大便秘结，咸寒之品咸可软坚，玄参可以软坚，软坚可以增加润下的力量，所以软坚润下；(3)泻火散结，它也有解毒作用。当然这里主要是滋阴增液。 生地为臣药，生地能养阴润燥，养阴增液润燥，作用比较强的。麦冬为佐药，主要是补脾肺之阴，养阴清热。三位药联用，增液润燥力量很强。 增液汤是历代医家喜欢运用的，常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里，很多都有这样的结构。你看泻下剂的黄龙汤，后面有个新加黄龙汤，也是《温病条辨》上的。吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里，有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药。清营汤里也有这三个药，清营汤是温热病邪初入营分，要清营解毒，透热转气。清营分之热，营分之热要消耗营阴，那要通过滋阴增液，滋阴清热来补充阴液，玄参、生地、麦冬这三个药，清热滋阴力量较强，就配在轻营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤，百合固金汤，这些里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药，基础方，是一种清热滋阴润燥的一个基本组合。被广泛使用的基础方。 辨证要点便秘，口渴；舌干红，脉细数 从原书主治无水舟停，阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结，口渴；舌干红，脉细数，反映为津伤为主的便秘。这是使用的基本要点。作为基础方组合，在其他方剂里运用，它都有基本的阴伤有热的表现。用这个方来滋阴清热。作为基本组合。 配伍特点寓泻于补，以补药之体，作泻药之用。既可攻实，又可防虚。 重用，或者说纯用，养阴的药物来治疗便秘。这是寓泻于补，它起到通大便，泻下大便的目的，但是没有用泻药。也有人说它是以补药之体，作泻药之用。玄参、生地、麦冬这三个药都是养阴的，都有补益的作用。以补药之体作泻药之用。既可以攻实，通下大便，大便秘结了，攻实邪，又可防虚。防虚就是说它阴液，阳明温病，胃肠道阴液不足，又防止这种热邪继续伤阴。它可以养阴清热了。因为它纯用，重用养阴的药。 增液汤剂是基础方，也是代表方。现在增液汤的临床运用，从报导来看，现在运用越来越广。临床使用时，增液汤如果加上大黄、芒硝，那叫增液承气汤。如果光用润的方法，大便不下，当然还可以加一些大黄、芒硝，如果燥热较重。润和下结合。这是我们教材，增液汤后面的附方，增液承气汤。就反映了这个润和下结合。 另外在临床运用增液汤，因为过去讨论这个方较少，在这里提示一点它的运用方面。比如虚火，阴虚则阳亢，阴不足以后虚火上炎，这个方也可以用于因虚火上炎引起的牙痛。因为玄参可以滋阴降火。大剂量用玄参，它能滋阴降火。如果再加上像牛膝，川牛膝，丹皮。丹皮散瘀凉血，牛膝引血下行。结合起来可以治疗虚火上炎，灼伤血络，引起的牙痛。甚至于牙龈出血。这也是经常有报导的。 现代临床运用多用于习惯性便秘，还可以上病下治，治疗慢性咽喉炎。慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的，反覆发作，所以阴虚，虚火上炎这种类型的，还有反覆发作的口腔溃疡。阴虚虚火类型的。一定要说明证型，虚火类型，用它可以滋阴降火，以及慢性牙周炎也是反覆发作，属于阴虚类型的。现代报导里面，像这类的结构，放疗、化疗以后，口腔溃疡，牙周炎，这类的反应属于阴虚特点的，这个方作为基础方，经常在化疗治疗过程当中，配合运用，再结合辨证，它是主病，可以辨证论治，用这个作为一种基本组合。作为基础方，也是常用的。这方面报导的比较多。 麦门冬汤 一类方 《金匮要略》张仲景的经方，是一类方。在治疗内燥证的方中间，这张方是个重点方。在仲景的《金匮要略》里，用麦门冬汤可以治疗虚热肺痿，虚劳肺痿也阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚，虚热，阴虚引起了虚热，造成的肺痿。肺痿往往以口吐涎沫为特点。仲景用麦门冬汤是治疗肺阴不足，胃阴不足。主证病机分析虚热肺痿，胃阴不足证。 1. 虚热肺痿 肺阴不足 → 肃降乏力 → 咳逆上气 ↓ 2.胃阴不足 → 胃气失和 → 呕吐、呃逆、纳少。 我们教材里把麦门冬汤的主治，归为两条。这两条，虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证，第二个是胃阴不足，导致胃气失和，上逆的呕吐、呃逆，这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点根本来讲，都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足，它是胃为水谷之海，饮入于胃，那个阴液产生的来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足，肺阴不足可以影响到肺的肃降功能。肺肃降乏力，肃降障碍，可以咳唾涎沫，这里我们要说明，从这个证候分析来看，肺痿这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因，一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足，可以使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽。同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意的，另一个就是说，它有个肺脏肃降乏力以后，津液的布散障碍。肺不布津，虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因对于阴虚肺痿造成的一个综合原因。要这样认识。所以由胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚。那我们这个表上，虚热肺痿，除咳咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫。这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥。同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数。反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条，虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。 主治证的第二个方面，胃阴不足引起的呕吐、呃逆，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃为土，土生万物居于中央，土，古人看有高的有低的，高的呢，把它称作敦富，敦富就是高的，低的叫卑贱，所以高的地方胃叫阳土，阳土太阳光多，那就容易伤阴，容易阴不足，脾是阴土，低的。低的容易水湿流去，那就把它认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土。胃呢，相对位置较高，喜润恶燥。太阳多，容易干旱，高的地方的土，喜欢津液的润泽，怕燥。这样中焦脾胃呢，形成一种胃降脾升。胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了，胃气就会不和，不协调。产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺。不能正常和降下行，反过来胃气上逆，结果呕吐、呃逆，或者吃不下东西。不能向下，纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不合。 另外胃阴不足引起的胃气不和，也可以产生一般的阴虚见证，胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔，脉细数。和前面肺胃阴虚讲的一样。阴虚的基本表现。 从这个麦门冬汤你看起来主治好像很复杂，写成两条。在张仲景《金匮要略》里，有是从两个方面(胃阴不足，肺阴不足)来治疗，两个方面来运用的。但是比把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚。 通过刚才这个病机分析，虽然主治有两条，《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足，胃阴不足为主的。一个是肺痿，一个是胃气不和造成呕吐、呃逆，这样两个方面的一个治法。列坐两条，看起来复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可以继发到肺胃阴虚。虽然肺痿和呕吐、呃逆不同，但异病同治，病机相同，都涉及到肺胃的阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。 功用清养肺胃，降逆下气。 清养肺胃，肺胃有阴虚而虚热，降逆下气呢，针对肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。 方解
麦冬为君，这里要注意的，麦冬在这个方里用量很大。原书用七升，应该是张仲景用麦冬最大量的方。而且历代医家讨论都认为这个方麦冬用量少了，起不到作用。在这里大剂量麦冬，它既可养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治。而且胃阴充足以后，培土可以生金，从全方来说，作用肺胃是以胃为主的。所以全方配伍特点里，它有一个体现培土生金的特点。 臣药是人参，补脾胃之气，补气，跟后面粳米、大枣、甘草相配，明显的补脾胃的常用组合。因为脾胃是后天之本，培土可以生金，这样麦冬、人参相配，又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的，张仲景常用的配伍组合。既使气阴兼顾，又这方里着重点以胃为主培土生金。也可以兼顾到肺。 佐药有两组，半夏在这里是方义分析中是个重点。理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺，因为它又化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰。通过化痰止咳。它擅长于降胃气之上逆，和胃，我们说它和胃降逆止呕吐。使胃气和降下行也有助于肺气和降下行。这在前面解表剂时讨论过，肺胃的关系。手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通。所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降，这种相互影响关系。所以降肺胃之气是半夏第一个功用，第二方面，半夏和麦冬相配，一升半夏，七升麦冬，麦冬量很大，这类胃阴不足往往气也不足的病人，你大剂量的滋阴药，大剂量养阴药，往往容易腻膈，为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个，应该说非常被后世称道的地方。使全方滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏，和大剂量甘寒的麦冬，滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻。 这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法，它在这里这个作用，非半夏之功是善用半夏之功，这话说得很巧妙。麦门冬汤全方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后，产生的综合作用。 粳米和大枣是佐药的第二组，粳米可以养脾胃，化生津液，养胃生津，用大枣可以补脾胃。两个和人参相配，加后面用甘草就形成补脾胃，安定中焦的一个常用组合。甘草调和诸药。 所以麦门冬汤的一个方义分析重点，(1)半夏、麦冬相配的关系，(2)人参麦冬相配，这个常用组合，体现了气阴兼顾。(3)培土生金。治胃来养肺的这种方法。 临床运用下一节课接着讨论。 |
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
