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今日是正月十八，是医圣张仲景先生生日，让我们也纪念一下他老人家，寻他的路重走一遭，“勤求古训，博采众方”，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全，以养其身”。
张仲景，河南南阳人，医学家。生于公元150年3月4日（农历150年正月十八日），于公元219年去逝，享年69岁。他从小嗜好医学，“博通群书，潜乐道术。”他的同乡何颙赏识他的才智和特长，曾经对他说：“君用思精而韵不高，后将为良医”，见于《何颙别传》。张仲景热爱医药，“勤求古训，博采众方”，最终成为一代宗师。张仲景年轻时跟同郡张伯祖学医。当时处在动乱的东汉末年，连年混战，各地连续爆发瘟疫，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；”张仲景的家族也不例外。对这种悲痛的惨景，张仲景目击心伤。张仲景“感往昔之论丧，伤横夭之莫救”，于是，张仲景加倍努力。“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”。很快张仲景的医术就超越了他的师父，何颙在《襄阳府志》一书中曾赞叹说：“仲景之术，精于伯祖”。仲景作医术高超，宅心仁厚，被后人称为医圣。 金匮方证 第三十九讲 麦门冬汤证 麦门冬汤是张仲景《金匮要略》中一张极其重要的方剂，原文： 大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 麦门冬汤方 麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》，麦门冬汤证条文排在咳嗽上气中，紧随“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”之后，可见麦门冬汤是用来治疗咳嗽上气的。什么叫上气？我觉得就是气喘哮喘。《证治准绳·杂病》有一句话这么讲：“上气者，盖气上而不下，升而不降，痞满膈中，气道奔迫，喘息有音音是也”。
麦门冬汤所治的上气因“大逆”引起，这个“大逆”啊，有人认为是“火逆”。我查了查文献，发现大概有两种说法。
第一种观点就认为是“大逆”，原因是麦门冬汤证是胃气虚在先，脾不能生肺，气不能归原，所以出现大气上逆而气喘喉鸣。
第二种观点是“火逆”，主要依据是喻嘉言的一段话，他讲:“此方（指麦门冬汤）治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，徒知与火热相争，弗知补正气以生津液，不惟无益而反害之矣。凡肺病，有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。《本草》有知母之名，谓肺藉其清凉，知清凉为肺之母也。又有贝母之名，谓肺藉其豁痰，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应者，名不称矣。孰知仲景妙法，于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津液队中，又增入半夏辛温之味，以开胃行津而润肺，岂特用其利咽下气哉! 顾其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功也。”这段话写得非常精彩，喻嘉言的文采的确了得，与王堉不相上下。
那么，“火逆”有时怎么来的呢？所谓“火逆”是指误用火攻的方法治病，这种治疗手段在汉代很流行，比如烧针、艾灸、火熏、熨背等。这种方法治疗会引起的多种变证。《伤寒论》里头讲过很多了。
“火逆上气”就是指因误用火攻而导致的气喘。火逆逼汗，耗气伤津，气阴两虚，肺气上逆，而致气喘不休。阴虚火盛，津凝成痰，壅阻气道，故咽喉不利。
《中医内科学》里头有麦门冬汤，是用来治疗虚热肺痿。而我们来看《金匮要略》，《金匮》的肺痿是指肺脏功能痿弱不用。或因汗、吐、利、下导致亡失津液；或由肺中冷所致；临床以咳吐浊唾涎沫为主症，用甘草干姜汤治疗虚寒肺痿：但是对于虚热肺痿没有出方药。因为麦门冬汤具有补益气阴，泻火降逆之效，符合虚热肺痿的病机，所以如今我们把麦门冬汤用来治疗阴虚肺痿。
那么，麦门冬汤到底能不能治疗肺痿？答案是肯定的，对于肺胃气阴两虚型肺痿，可以用麦门冬汤治疗。比如《临证指南医案》记载：“徐，肺痿，频吐涎沫，食物不下，并不渴饮，岂是实火，津液荡尽，二便日少。宗仲景甘药理胃。乃虚则补母。仍佐宣通脘间之格。人参、麦冬、熟半夏、生甘草、白粳米、南枣肉。”从叶天士的医案我们还可以看出，他用麦门冬汤主要治疗咳嗽和吐血，病机主要是胃中津液枯竭、虚火上炎犯肺。
说到叶天士，在中医界那可是鼎鼎大名，清代的大牛。他是个祖传的中医，据说后来又先后拜了17个医生为师。小叶这个学生聪明过人，悟性极高，临床经验丰富，30岁的时候就名满天下。
有些人只认为叶天士主攻方向是温病，这是对的，但是也不对，太小看叶天士了。首先叶天士医生非常精通经方，有人统计过，《临证指南医案》有42张《伤寒论》的方子和27张《金匮要略》的方子。而且书中明确提出用张仲景方或者遵循张仲景心法以及虽未明确指出但印迹明显的病例在500例以上。可见，叶天士是师古而不泥古的典范啊。
回到麦门冬汤，此方证是本虚标实之证，病标在肺而病本在胃。这种时候不能用苦寒的药物，因为苦寒药物伤胃，只能用甘寒的药物，那么，在甘寒的药物之中，麦冬最恰当不过了。中医古书籍张山雷的《本草正义》这么描写麦冬：“其味大甘，得坤土之正而膏脂浓郁，... ...故专补胃阴，滋津液，... ... 本是甘药补益之上品。... ...凡胃火偏盛，阴液渐枯，及热病伤阴，病后虚羸，津液未复，或炎暑燥津，短气倦怠，秋燥逼人，肺胃液耗等证，麦冬寒润，补阴解渴，皆为必要之药”。
麦冬擅长于益胃生津，能养阴清胃润肺，肺胃同治。麦门冬汤取效的保证除了方证相应之外，还有一个剂量的问题。麦门冬汤麦冬用量最大，用了七升。陈世铎在《本草新编》这么讲：“世人不知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大，盖火伏于肺中，烁干内液，不用麦冬之多，则火不能制矣，热炽于胃中，熬尽其阴，不用麦冬之多，则火不能息矣”。这一段话正说明麦冬治疗阴虚燥热之证，非大剂量不行。张仲景把方子的名称命名为麦门冬汤，足见麦冬的重要性。
中医讲土生金，胃属土，肺属金，那么胃就是肺的妈妈了，胃气便成为肺之母气了，肺胃之间以经脉相通，肺之气津都是由胃来的了，所以前面那一段话喻嘉言说“凡肺病，有胃气则生，无胃气则死”，强调了胃气的有无对于疾病的预后具有重要的意义。
陈修园总结伤寒论的治疗原则是“保胃气存津液”。您看麦门冬汤的人参、大枣、粳米、甘草甘温润泽，温而不燥，补胃气。用补胃来养肺，帮助肺经气阴的恢复，这种方法中医叫虚则补其母的培土生金法。
麦门冬汤证病机是阴虚燥热，问题来了，半夏温燥在这里不是坏事的么？那么，张仲景在这里为什么要用半夏呢？我们看，她存在着气逆，大逆上气不是么。半夏味苦可以降阳明经脉之气逆，用于治疗胃中气火上逆。为了防止半夏温燥之性更伤胃阴，张仲景用了大剂麦冬制约半夏，麦冬与半夏的用量比例为 7:1。这样一来，在大剂量麦冬的制约下，半夏温燥之性被抑制了，但是降逆的能耐还保留，既降肺胃之逆气，又不致燥伤气阴。再说，半夏温散寒凝，开胃化痰，又可减弱麦冬寒凝之性，使麦冬滋而不腻，帮助脾胃的生发。古代学者费伯雄这么讲半夏：“半夏之性，用于温燥药中则燥，用于清润药中则下气而化痰，胃气开通，逆火自降，与用清寒者真有霄壤之别”。这就是麦冬半夏的配伍，寒温并用，相反相成，妙哉！
那么，对于麦门冬汤的临床运用，条文说了“止逆下气”，主要用于三方面的疾病：第一就是咳嗽气喘这种病；其次就是咽喉不利，出现咽干咽痒咽痛咽喉异物感；再者就是根据病机可以治疗胃阴不足所引起的病证，比如不知道饥饿，饮食减少。
有人从《临证指南医案》总结出叶天士使用麦门冬汤的指征有三个方面：
1，从形貌上看必须符合阴虚表现。包括“阴虚体质”、“形瘦色苍，体质偏热，而五液不充”、“形体日损”、“形痿”、“形色衰夺”、“六旬又三，形体虽充，而真气渐衰”、“木火易燃，营液久耗”。
2，脉象必须符合阴虚血少，表现为“脉数”、“脉左尺坚”、“脉耎”、“脉搏大”、“脉来虚芤”、“脉细数”、“脉象细涩”、“脉左坚右弱”、“诊脉左手平和，尺中微动，右手三部，关前动数，尺脉带数”等。
3，病机涉及胃阴不足，所以患者经常有吃不下，食欲差这种不饥不食的表现。《临证指南医案》描述为“食少餐”、“进食颇少”、“痰多食少”、“食减不饥”等。
陈修园进一步发挥，他想到麦门冬汤“止逆下气”的作用，用麦门冬汤来治疗倒经，非常了得。张锡纯所拟“加味麦门冬汤”也有所发挥，用山药代粳米，加入白芍、桃仁、丹参以开其下行之路，使冲中之血循其故道而不上逆。这都是善于运用麦门冬汤的高手啊，很值得我辈学习。 高源明老师作品最终版
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