《方剂学》学习笔记247

第十四章 治燥剂/内燥/麦门冬汤（清养肺胃，降逆下气）

麦门冬汤

（麦门冬汤《金匮要略》

【组成】麦门冬七升（42克） 半夏一升（6克） 人参三两（9克） 甘草二两（6克） 粳米三合（3克） 大枣十二枚（4枚）

【用法】上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服（现代用法：水煎服）。

【功用】清养肺胃，降逆下气。

【主治】1. 虚热肺痿。咳嗽气喘，咽喉不利，咯痰不爽，或咳唾涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数。

2. 胃阴不足证。呕吐，纳少，呃逆，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   麦门冬汤是张仲景的经方，在治疗内燥证的方中间，这张方是个重点方、一类方。

   在仲景的《金匮要略》里面，用麦门冬汤它可以治疗虚热肺萎，虚劳肺萎有阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚、虚热，阴虚引起的虚热了，造成的这个肺萎。肺萎往往以咳唾涎沫为特点。仲景用这个麦门冬汤，是治疗肺阴不足、胃阴不足。

   我们教材里把这个麦门冬汤是主治，归为两条。这两条：

* 一个是肺阴不足，虚热肺萎证。

* 第二是胃阴不足，导致胃气失和上逆的呕吐、呃逆，这一类也可以用麦门冬汤。

   但是这两条从根本来讲，都和胃阴不足有一定关系。

& 主治证的第一个方面（虚热肺痿）

   尽管你比如说肺阴不足，但是胃为水谷之海，饮入于胃，那是阴液产生的一个来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足，肺阴不足可以影响到肺的肃降功能，肺肃降乏力，肃降障碍可以咳唾涎沫。

   这里我们要说明从这个证候来分析来看，肺萎这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因：

 @ 一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足，使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆伤气咳嗽了。同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺萎以咳唾涎沫为特点。
 @ 当然这里还有一个要注意的，就是说它有一个肺脏肃降乏力之后，津液的布散障碍，肺不布津。

   虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因是造成阴虚肺萎的一个综合原因，要这样认识。

   所以胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚，看我们这个表上，

附表：

       

   虚热肺萎，

 @ 除了咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫。
 @ 这个肺萎证本身之外，伴随有咽干口燥，

 @ 同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数，反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。

   所以第一条，虚热肺萎要考虑到，虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。

& 主治证的第二个方面，

   胃阴不足引起的呕吐、呃逆呢，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃是土，土生万物居于中央了。这个土，古人看有高的，有低的。

 @ 高的把它称为敦富，敦富就是高的，所以高的地方胃叫阳土，阳土阳光太多，那就容易伤阴，容易阴不足。

 @ 那低的叫卑贱，卑贱的卑加上肉月旁那就是脾了。

   阴土，脾是阴土，低的，低的容易水湿流去，那就把他认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土。

   那胃相对较高，喜润恶燥，太阳多容易干旱，高的地方的土喜欢津液的润泽，怕燥，（脾则相反），这样中焦脾胃形成一种，胃降脾升，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。

   那现在胃阴不足了，脾胃就会不和，不协调，产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺了，不能正常和降下行，反过来

 @ 胃气上逆，结果呕吐、呃逆或者吃不下东西，不能向下了，纳少，这都是胃阴不足引起的胃气不和。

   另外胃阴不足以后也可以产生一般的阴虚见症，

 @ 胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔，脉细数，和前面肺胃阴虚讲的一样了，阴虚的基本表现。

   从这个麦门冬汤看起来它主治好象很复杂写成两条，在仲景《金匮要略》里，也是从两个方面来治疗，从胃阴不足，肺阴不足两个方面来治疗的，两个方面来运用的，但是你把它病机一整理就比较清楚了，关键是胃阴不足，导致的肺胃阴虚了。

   通过刚才这个病机分析呢，看来虽然说在主治里面有两条，《金匮要略》里面，张仲景的治疗肺阴不足，胃阴不足为主的，一个是肺萎，一个胃气不和，造成呕吐、呃逆，这两个方面的一个治法。

   我们列出来两条主治，看起来似乎复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可继发到肺胃阴虚，都有肺胃阴虚。因此虽然它呕吐、呃逆这种胃气上逆，和肺气上逆的肺萎不同，但异病同治，病机相同，都涉及到肺胃阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。

   我们看这个方治法或者说功用，是清养肺胃，降逆下气。

@ 清养肺胃，是针对了肺胃有阴虚而虚热，

@ 降逆下气，是针对了肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。

   这个方，

* 麦冬作为君药，

   这里要注意的是麦冬在这个方里用量很大，原书用七升，应该说是张仲景用麦冬最大量的方，而且历代医家讨论都认为这个方，如果麦冬用量少了呢，起不到作用，在这里大剂量麦冬它既可以养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治了，而且胃阴充足以后呢，培土可以生金。

   从全方来说，作用肺胃是以胃为主的，所以全方配伍特点里，它有体现一个培土生金的特点。

* 这个方的臣药是人参，

   人参在这里它有补脾胃之气，补气，而且跟后面粳米、大枣、甘草相配呢，明显的补脾胃的一个常用的组合。

   因为脾胃后天之本，培土可以生金，这样麦冬、人参相配，又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的，张仲景常用的配伍组合。既是气阴兼顾，又在这个方里着重点以补胃气为主，培土生金也可以兼顾到肺了，这是人参作为臣药。

* 佐药有两组：

 @ 半夏在方义分析当中是个重点，理解半夏的作用是个重点。

   第一方面，

 # 半夏可以作用于肺，因为它有化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰，通过化痰止咳了。

 # 它擅长于降胃气上逆，和胃，我们说它和胃降逆，止呕吐，这是常用的，所以胃气上逆呢，止住了，使胃气和降下行也有助于肺气和降下行，这在前面解表剂时候我们讨论过了。

   肺胃的关系，本身手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通，所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降，这种相互影响关系。所以半夏在这里对肺胃之气的降逆下气，这是它的一方面作用。

   第二方面，

   半夏在这里比如和麦冬相配，一升半夏、七升麦冬，麦冬的量很大，那这类胃阴不足往往气也不足的病人，你用大剂量的滋阴药，大剂量养阴要往往容易腻膈，为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能够使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个，应该说非常被后世称道的地方，使得全方滋而不腻。

   少量微辛的辛温的半夏，和大剂量的甘寒的、滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻，这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法，讲它在这里这个作用“非半夏之功是擅用半夏之功”，这话说的很巧妙。

   就是说，这个整个方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后，产生的综合作用。

 @ 粳米和大枣，是佐药的第二组。

 # 粳米，仲景用粳米可以养脾胃化生津液，养胃生津，化生津液。

 # 用大枣可以补脾胃。

   所以这两个药和人参相配合，后面还有甘草就形成了补脾胃安定中焦一个常用的组合。

 * 甘草在这里还能调和诸药。

   麦门冬汤的一个方义分析重点：

第一个，半夏、麦冬相配的关系是一个重点。

第二个，人参、麦冬相配这个常用组合，体现了气阴兼顾。

同时，在配伍特点里要考虑全方培土生金，治胃来养肺，这种方法，培土生金这个作用，这是方义分析的一些重点问题。

   这个方的临床运用，下节课讲。

下课。---------------------上课，

   上一次讨论到治燥剂里治疗内燥的方麦门冬汤。

   这个方里面的人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。

   这个方在使用当中要注意的！

   肺痿它有虚寒、虚热不同的证型。

* 虚寒性肺痿本质上是阳气不足导致津液不化、不布，所以象张仲景用甘草干姜汤这类治疗。

！所以遇到虚寒肺萎，不能用麦门冬汤，本方是不适宜的。