老年人胃食管反流病

老年人胃食管反流病

全网发布：2011-06-23 19:52 发表者：郑松柏 (访问人次：1717)

 

老年人胃食管反流病在患病率方面有何特点

胃食管反流病（简称GERD）在欧美国家十分常见，人群患病率为7％～15％，而我国北京、上海的人群患病率仅为5.77％。胃食管反流病患病率随增龄而增加，老年人是胃食管反流病的高发人群，欧美国家老年人患病率高达20～35％，自然人群反流性食管炎(简称RE，胃食管反流病的一种类型，另外2种类型分别是内镜阴性的胃食管反流病---简称NERD和Barrett食管)现患率为2％，老年人为5％。上海华东医院报道：反流性食管炎总检出率为5.9％，男性为7．9％，女性为3.0％，老年人检出率为8.9％，中青年人为4.3％；日本人报道反流性食管炎检出率达15%。但是，老年人胃食管反流病临床症状常常较轻或不典型，而病变已较明显，因此实际患病率可能更高。此外，据国内文献报道我国胃食管反流病有明显的逐年增高之势，这可能与我国近10余年来饮食结构西化、人口老龄化、肥胖者增多以及我国消化病工作者对胃食管反流病认识和诊断水平提高有关。

老年人胃食管反流病的病因和发病机制有何特点

胃食管反流病的直接致病因素是反流至食管的胃或(和)肠内容物，尤其是其中的胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶等。胃食管反流病的发病机制包括食管抗反流屏障功能失调、下食管括约肌一过性松弛增加、反流物的质和量、食管内反流物清除障碍、食管局部黏膜防御能力下降、胃排空延迟及下食管括约肌压力下降等方面。在这些方面老年人与中青人比较有更显著的变化：(1)老年人下食管括约肌压力低于中青年人；(2)老年人因心脑血管及肺部疾病而常用的某些药物，如α-受体阻断剂、β-受体兴奋剂、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、硝酸盐类、左旋多巴、止痛剂、茶碱类药物等，可降低下食管括约肌压力；(3)老年人胃食管反流病常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，造成下食管括约肌移位、His角及膈食管韧带对下食管括约肌的外压作用减弱，造成下食管括约肌松弛；(4)食管内反流物的清除有赖于食管蠕动、唾液重力、唾液对反流物稀释与中和作用，但老年人食管蠕动减弱，蠕动幅度下降，无推动的自发性收缩增加以及唾液分泌明显减少，从而增加了食管粘膜在反流物中的暴露时间；有研究显示：老年胃食管反流病患者pH<4的时间百分比为32.5％，而中青年患者仅为12.9

％；(5)老年人胃排空能力下降，胃内压增高，超过下食管括约肌压力导致反流发生；(6)此外，老年人食管上皮再生修复能力降低，食管黏膜抵抗反流物损伤的能力减弱。

老年人胃食管反流病在临床上有哪些特点

反酸和烧心是老年人胃食管返流病患者典型症状，常发生在餐前、后半夜或清晨，也可发生于饱餐后、身体前倾时。烧心是指发生在剑突下或胸骨后的一种灼热、火辣辣的感觉；胸痛是指由反流物引起的食管痉挛性疼痛或食管溃疡所致的胸骨后疼痛，有时酷似心绞痛；吞咽困难常为问歇性、非进行性加重，系食管动力异常所致，少数为食管炎性狭窄引起。与中青年胃食管返流病患者比较，老年人患者有以下特点：

（1）反酸、烧心等典型症状较少见或缺如，常与内镜下的病变程度不一致，而纳差、呕吐、吞咽困难、贫血、体重减轻等非典型症状相对多见。进入老年以后，严重烧心症状的人数越来越少，而严重食管炎的病人数越来越多，形成一个交叉（见下图）。

    （2）伴出血(呕血或和黑便)的较多，老年人患者伴出血者占14.6％，而中青年RE只占6.9％(P＜0.05)，老年人常以急性上消化道出血入院。

（3）老年人老年胃食管反流病的相关伴发病以食管裂孔疝、慢性胃炎和残胃较多，而中青年胃食管反流病患者伴发十二指肠溃疡较多。

胃食管反流病的相关伴发病

年龄（岁） 伴发病变	18-49	50-69	70-84	85-101	P值
食管裂孔疝(%)	47.7	53.2	56.9	63.4	0.05
食管裂孔疝的 大小（cm）	2.6	3.0	3.4	3.8	0.001
胃窦萎缩（%）	7.9	7.5	16.8	11.5	0.049
胃体萎缩（%）	2.7	1.8	8.3	6.2	0.04
十二指肠溃疡（%）	22.9		14.3		0.01
残胃（%）	4.2		9.8		0.01

（4）老年人胃食管反流病伴发呼吸系统并发症的较多，反流物长期刺激损伤咽喉而致其慢性炎症甚至溃疡，表现为咽痛、咽下困难、异物感及声音嘶哑等，临床诊断为反流性咽喉炎；老年人食管反流病伴发的呼吸道症状为呛咳、一过性窒息感、慢性咳嗽、哮喘等，尤以夜间为甚，为反流物误入气道所致，临床上诊断为吸入性支气管炎、吸入性肺炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺间质纤维化等，发生率高达44％。

老年人胃食管反流病在内镜下有何特点

内镜阴性的胃食管反流病（NERD）顾名思义，在普通内镜下无异常。目前常用于反流性食管炎（RE）内镜诊断及分级的标准有Savary-Miller标准和洛杉矶标准。 国内外报道RE分级构成趋势相同，即Ⅰ级→Ⅳ级或A级→D级的百分比逐渐降低，但老年RE患者病变较重的百分比都显著高于中青年患者，老年人RE Ⅲ+Ⅳ级病例占13%-21％，而中青年病人占3.4％-4.4%，日本学者也有类似报道，这可能是老年人RE 患者易于伴发出血的原因所在。RE伴发Barrett食管及异型增生随增龄而增加，老年男性较多，在60～70岁，Barrett食管、异型增生、食管腺癌发生率达到高峰，因此老年Barrett食管要特别重视。RE伴出血(呕血或和黑便)较多，我院2067例RE临床表现统计结果显示，老年人RE伴出血者占14.6％，而中青年RE只占6.9％(P＜0.05)^[5]，这与老年人严重食管炎的比例较高有关。

 

老年人胃食管反流病诊断与鉴别诊断时要注意哪些问题

显然内镜检查是诊断RE的金标准。内镜检查不仅可以确诊膜破损、食管炎性狭窄，还可以通过活检确诊是否存在Barrett食管、异型增生及癌变。24小时pH值或胆汁监测对GERD有辅助诊断价值，食管吞钡摄片对RE是否伴有食管狭窄及食管裂孔疝具有确诊价值。老年人GERD诊断与鉴别诊断要注意以下几点：(1)由于老年人食管痛觉减退，尤其是RE伴柱状上皮化生(Barrett食管)时，食管对胃酸刺激的敏感性减退，不少老年RE患者症状不典型、较轻甚至缺失，但食管病变可能已经较重，因此要积极做胃镜检查；(2)部分老年人RE患者，食管症状不明显或缺失，而突出表现为长期咽痛、咽部溃疡、声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及反复发生的吸入性肺炎等食管外疾病，应考虑是否存在RE，并做相关检查；(3)当老年人出现吞咽困难、呕血或黑便、体重减轻等“警报症状”(warning symptoms)，必须做胃镜检查^[5]；(4)GERD之胸痛要通过内镜、食管吞钡摄片、24小时pH监测等检查与其他可能引起非心源性胸痛的疾病鉴别，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、消化性溃疡、胆石症等；(5)由于老年人也是冠心病的高危高发人群，因此老年人GERD之胸痛要特别注意与冠心病所致心源性胸痛鉴别。

老年人胃食管反流病治疗的目标是什么

老年人GERD治疗的目标是：缓解症状(食管症状及食管外症状)、愈合食管破损黏膜、预防和治疗并发症、防止复发。

老年胃食管反流病患者饮食起居要注意哪些问题

（1）少食油腻食物、果汁、咖啡、番茄制品及甜食，不饮酒。

（2）食不过饱，以七乘为宜，餐后不宜平卧、不弯腰，晚睡前2～3小时禁食、禁饮。

（3）戒烟。

（4）抬高床头10-15公分。

（5）肥胖者减肥、控制体重。

（6）不穿紧身衣裤。

老年人常用的哪些药物会诱发或加重胃食管反流病

（1）扩血管及降压药：如硝酸甘油、消心痛、长效心痛治、硝苯地平等。

（2）平喘药：如舒喘灵、氨茶碱、喘定等。

（3）镇静剂：如巴比妥类药物、安定、舒乐安定、佳静安定、氟安定等。

（4）抗炎镇痛药：如阿司匹林、布洛芬、芬必得、舒林酸、撒利痛等。

（5）其他药物：如双磷酸盐、四环素、铁剂等。

老年人缺乏胃酸吗？

长期以来一直认为老年人的胃泌酸等功能与机体的其它组织器官功能一样，是随增龄而减退的，因此，普遍认为老年人的胃酸是减少的或缺乏的。但近10余年的研究逐渐革新了这一观念。上世纪90年代，欧美国家的许多有关老年人胃分泌的研究显示：80%-90%的老年人胃泌酸能力与中青年人相当，具有良好的酸化胃内容物（to acidify gastric contents）的能力，10%-20%的老年人存在低胃酸症（hypochlorhydria，胃内pH≥3.5）,主要是由严重的萎缩性胃炎（A型胃炎）所致。1999年，国内吴本俨等对51例老年人（60-82岁）和29例青年人（18-25岁）的胃内pH值进行了24小时监测和对比分析，发现老年人基线pH、中位pH和算术均数pH与青年人没有区别；2003年，日本Shimatani 等测定了2位90岁以上老人的24小时胃内pH，发现80%以上的时间胃内pH在3以下；2006年，郑松柏等观察发现，老年人空腹胃内酸度与中青年人相近。这些研究似乎都提示“健康”老人的泌酸和胃液酸化能力与中青年人相当。

目前可用于老年人胃食管病的药物有哪几类，首选哪一类

2       抑酸剂

H₂ 受体拮抗剂

质子泵抑制剂

2       抗酸剂

2       黏膜保护剂

2       促动力剂

如前所述，老人的泌酸和胃液酸化能力与中青年人相当，因此，老年人胃食管反流病的治疗和中青病人一样，首选质子泵抑制剂，且疗程、剂量相当。

H₂ 受体拮抗剂治疗老年人胃食管反流病的疗效和安全性如何

    H⁺及其由H⁺激活的胃蛋白酶是RE的主要致病因子，因此抑制胃酸分泌是    治疗胃食管反流病的主要手段，老年人治疗也不例外。

    目前常用的H₂受体拮抗剂包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁 (nizatidine)。相当剂量的H₂受体拮抗剂治疗RE的疗效相近，均可抑制60％～70％的胃酸分泌，8周愈合率约60%，适合轻症病例，对中、重症病例效果较差，其优点是价格低廉。H₂受体拮抗剂对细胞色素P₄₅₀系统有抑制作用，因此可降低某些药物(如茶碱、华法令等)的代谢，对肾功能不全的病人要根据肾功能调节用量，所以老年人应用H₂受体拮抗剂要注意监测其潜在的不良反应及药物相互作用。

目前常用的质子泵抑制剂有哪些，标准剂量是多少

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是治疗GERD的一线首选药物。

目前常用PPIs包括奥美拉唑(Omeprazole)、兰索拉唑(Lansoprazole)、潘妥拉唑(Pantoprazole)、雷贝拉唑(Rabeprazole)和埃索美拉唑(Esomeprazole),标准剂量分别为20mg/粒，30mg/粒，40mg/粒，10mg/粒，40mg/粒。

治疗老年人胃食管反流病的抑酸要求及所需剂量、疗程及疗效

质子泵抑制剂(PPIs)特异地抑制壁细胞H+/K+一ATP酶，后者是调节胃酸分泌的最后共同通道。愈合RE 理想的抑酸要求是每天24小时中有18小时胃内pH值在4以上，一般每天口服标准剂量的PPI即可达到上述要求，疗程一般为8周。相当剂量的PPIs治疗RE的疗效类似。与其他治疗RE的药物相比，PPIs可以更快地缓解症状、更快地愈合破损的食管粘膜，治疗老年人RE 8周愈合率在80%-90%之间。Pilotto 等比较了4种PPIs治疗老年人RE的8周愈合率，结果按意向（ITT）和按方案（PP）分析，潘妥拉唑分别为90.1%和93.5%，雷贝拉唑分别为88.82%和94.6%，优于奥美拉唑和兰索拉唑。由于老年人泌酸功能并未减退，因此治疗老年人RE的PPIs剂量与中青年患者相同，甚至有学者经研究认为要完全愈合老年人RE需要更强的胃酸抑制。

老年人应用PPIs的安全性

PPIs均快速经肝脏代谢和肾脏排泄，血浆半衰期0.5-1小时，不会引起蓄积，因此, 一般老年病人应用PPIs具有良好的安全性，也无需调整剂量。当然大多数PPIs的廓清是随增龄而降低的，例如，老年人潘妥拉唑和兰索拉唑的AUC要增加50%-100%，但埃索美拉唑的血浆廓清似乎不受老龄影响^[28]。老年人肾功能损害则几乎不影响PPIs的清除。但严重的肝功能损害则可导致PPIs的ACU 增加7-9倍，半衰期延长至4-8小时，因此，这类病人应用PPIs时，必须降低剂量。虽然从理论讲持续的胃酸抑制产生高胃泌素血症，可能有致癌作用，但至今尚未见观察到这类病例。胃酸减少可能影响维生素B₁₂的吸收，导致维生素B₁₂缺乏，长期应用PPIs的患者要注意监测。5种PPIs的药代动力学和药物间相互作用归纳为下表，从现有的研究来看，5种PPIs的安全性比较可依次排列为：潘妥拉唑＞雷贝拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞奥美拉唑，但如同时考虑有效性则依次为雷贝拉唑＞埃索美拉唑＞潘妥拉唑＞兰索拉唑＞奥美拉唑。

      5种PPIs的药代动力学和药物间相互作用比较

	奥美拉唑	兰索拉唑	潘妥拉唑	埃索美拉唑	雷贝拉唑
起效速度	-	+++	-	+++	++++
对CYP2C19的依赖	++++	+++	++	++	±
曲线下面积（AUC）	++++	+++	++	+	-
潜在的药物间相互作用	++++	±	-	±	-
生物利用度（%）	30-40	80	77	64	52
半衰期（h）	0.5-1	1.5	1.9	1.2-1.5	0.7-1.5
蛋白结合率（5）	95	97	98	97	96.3

    注: - 表示慢或无, ± 表示很低或很少, + 表示低, ++表示中等, +++ 表示快、高或强, ++++ 表示 更快、更强。

    适用于老年人的PPIs的剂型

5种PPIs都有被制成含肠溶颗粒或多微粒胶丸的胶囊、片剂，其中兰索拉唑还有草莓味的颗粒剂，因此老年病人在服药前可将胶囊内容物、药片或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或流质饮食中服用。最近一种口含溶解的兰索拉唑片剂在美国上市，将药片放在舌头上就会溶解，不需饮水就能咽下去，而且药代动力学和疗效不变。这些剂型特别适用于身体虚弱的老年人，还可避免产生药丸性食管炎(pill-induced esophagitis)。

促动力剂能治疗老年人胃食管反流病吗

促动力剂包括氯贝胆碱(bethanecho1)、甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、莫沙比利(mosapride)、伊托比利（itopride）等。研究证明这些药物有增加LES（下食管括约肌）压力，促进食管蠕动，改善胃排空，减少食管酸暴露的时间等作用，但这类药物治疗GERD需要较大剂量，不良反应较多，单独应用疗效不理想，可与H₂受体拮抗剂或PPIs合用治疗老年人GERD。

黏膜保护剂治疗老年人胃食管反流病的效果如何

常用的黏膜保护剂有硫糖铝、铋剂、铝碳酸镁等，其主要作用是在食管糜烂或溃疡病灶表面形成一层保护膜，对胃酸、胃蛋白酶、胆盐等起屏障作用，可缓解症状、促进粘膜破损愈合，对轻症RE的疗效与H₂受体拮抗剂相似。其中的铝碳酸镁还有中和胃酸和胆盐作用，更适合于胆汁反流性食管炎。虽然这类药物吸收很少，但对肾功能不全及高龄老年人不宜长期应用，一般以每年2个月为限，以避免体内铝和铋蓄积，造成不良后果。

为什么老年人胃食管反流病更需要维持治疗，如何维持治疗

由于老年人发生GERD的危险因素（已如前述）随增龄而加重或增加，不可逆转，因此老年人GERD是一种慢性复发性疾病，因此，绝大多数老年人RE需要维持治疗，甚至终身治疗。郑松柏等曾观察到老年人RE经PPIs治疗愈合后，2月、6月、12月的累积复发率分别为60％、81％和91％^[15]，Pilotto 等也有类似的研究报道。在前述可用于治疗RE的药物中，PPIs是维持治疗的最佳选择。RE的维持治疗目前推荐采用递减疗法 (step down)策略，即先以8周足够剂量的PPIs控制RE症状、愈合破损的食管粘膜，然后逐渐减量，寻找能控制症状的最低PPIs剂量。不同的病人，维持治疗所需剂量不同，通常可采取全量维持、半量维持、隔日服药维持、按需服药维持等，但经验证明维持治疗的剂量不宜过低，否则症状反复，前功尽弃。

夜间酸突破(NAB)也是老年人GERD常见现象，控制措施是早、晚餐前服用标准剂量的PPIs 或早餐前服用标准剂量的PPIs、晚上睡前加用H₂受体拮抗剂或增加PPIs剂量或选用新一代PPIs（雷贝拉唑、埃索美拉唑）。

老年人胃食管反流病可采用外科手术和内镜治疗吗

开放性的抗反流外科手术已有数十年的历史，最常用的是Nissen(完全)和Toupet(部分)胃底折叠术，缓解症状和愈合食管炎的成功率在85%以上，与PPI的疗效相当。近几年开展的腹腔镜胃底折叠术，其疗效与开放性手术相近，但有安全性高、住院时间短、恢复快等优点，大有逐渐取代开放性胃底折叠术之势。经胃镜抗反流手术，已有2项经美国FDA批准，一项是胃食管交界处的射频能量传输治疗，另一项是经口内窥镜缝合术。前者是在胃镜下，经导管将射频能量传输到LES处进行治疗，后者是通过内窥镜的缝合装置在胃底形成一个“内部褶皱”来达到治疗目的。这两项技术的近期初步疗效令人满意，6个月时，70％～87％的RE病人能持续症状缓解，甚至停用PPIs，但其远期疗效仍需进一步观察，尤其是对老年患者。理论上讲上述手术都可用于老年RE患者，但腹腔镜及内镜微创手术显然更适合于老年患者，据报道老年人抗反流手术的并发症发生率与中青年病人类似。抗反流手术的主要目的是希望能够“根治”RE，但令人遗憾的是，许多经过手术的病人到后来仍需要通过抑酸治疗来达到最佳症状缓解，因此，目前对GERD的手术治疗仍持谨慎态度。