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第十二讲 西医的无奈 第一方：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。无效。 第二个中药方：我喜欢的全真一气汤加减。依然无效。 第三个中药方：黄芪30 白参10 白术10 云苓10 砂仁5 淮山药12 薏米30 巴戟天10 仙茅10 陈皮6 炙甘草5 苏梗10。有效。 所以中医无规律可行，不科学。 呵呵～但他是学西医的，全然没否定此病人的全套规范的西药治疗，病情依旧是日复一日的加重，只是指责中医的不可重复性，当然在病的重复上是没办法可以进行循证的，但在证的基础上，中药的重复性会非常好。他不懂中医，也就不需深责他了，我给他回了一段话是这么写的： 道不同不相为谋，又一个不懂中医的人，西医好啊，这病人请的是全国的名家，西医的，肯定比你水平不会差，但效果依旧不好，病情继续恶化。不过那名家可比你歉虚多了，他现在的博士后都在做中医药抗心衰治疗研究，为什么啊，就是因为我们常请他会诊重度心衰的患者，他看到了中医的优势!呵呵，你以为如何啊？!批评一门学科必须先对那一们学科有精深的研究。西医怎么了，抗生素、激素两***宝 ，临床使用抗生素也常是一个无效换另一个，再无效再换一个，很多病人最后感染不能控制死去了，这样的事西医院发生的不少吧？但不能因此否定抗生素的巨大作用啊，还有非典使用激素，肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊，使用西药的死亡率是多少啊？中医药参予治疗，肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊，死亡率是多少啊？钟南山捡了个便宜，但不能说激素就要否定啊？ 举此案仅为和学中医的人讨论学术而矣，非为说西医不是，中西医各有所长，取其善者而用之。为医者的目的，乃使病人恢复健康。 当今中医界有一种看法，说中医治疗感染性疾病的水平不如西医，不可否认的说，抗生素的发明确实拯救了无数人的生命，但学中医的人也不要自卑，中医学中有很多有效的方法治疗感染性疾病，而且疗效并不比西医差，在"勿把炎症当热证"一文中我和大家说过几个例子，今天，闲在家中，再和大家说几个，然后和大家说几点认识。 1.化脓性扁桃体炎 大家一看，这是个小病，很易得治疗，而且西药的抗炎效果非常好，呵呵～别急，先让我把病人的情况说完，看看你有什么办法？ 这病人是长沙市师范附中的一个学生，其家长根本不信中医。***曾在这个学校读书，到长沙来，长师千万别忘了去一趟。那学生一十四岁，患扁桃体炎5天，一直服用口服抗生素。诸位可能会问为什么不给肌注或静注抗生素，是啊，为什么不呢？当然有其原因，这孩子从8岁开始只要一注射药物不管是肌注还是静滴，就发生晕厥。小孩扁桃体发炎了，发热，家长很急，送到南协和的湘雅医院，急诊科的医生没办法，不敢注时间用药，开了点口服的抗生素、退热药物，在病历上写上随诊就让病人回了，为什么啊？现在的医患关系紧张，做医生的都在"不求有功，但求无过啊"。病人第5天晚上高热40度，又到湘雅急诊，医生也没什么办法，处理一个样。于是病人就到了某市级医院，想多看一个医生能找点好办法，呵呵，这下病人走运了，这家市级医院急诊医生不敢处理，却给他指了一条明路，找中医看去!晚上11点我接到电话到急诊科。查小孩的体温39.8度，扁桃体Ⅲ肿大，上面有很多脓点，咽喉充血的很厉害。病人口干、舌红、苔薄黄，脉数。血常规：WBC25×109，N91％。疏一方如下： 银花50 连翘15 薄荷6 牛蒡子10 土牛膝10 玄参10 白僵蚕10 桔梗15 生甘草10 12时小孩服第一剂，次日凌晨4时汗出热退。咽痛大减，继进四剂病痊。此后，这孩子的家人生病，常来看中医。 工作繁忙，便只能抽空给大家一点一点的写，写点就发点，欢迎大家参与讨论。 接着未完的十二讲继续： 2.泰能抗炎带来的难题-一个拒绝再接受抗炎的病例 这个病例是一个慢性喘息性支气管炎病人，男性，70岁，发病的时候病情很重，肺部感染很厉害，先在某医科大学的呼吸内科治疗，什么青霉素、半合成青霉素、头孢三代、四代，以及大环内脂类药物用尽，一个月感染没有控制好，最后，只好上泰能了，联用大扶康防止霉菌感染，病人的肺部感染有了明显的控制，咳嗽咯痰明显减轻，于是那医院就让病人出院了，呵呵～不快出不行，这样的病人很难了难! 一周后病人病情再度加重，为什么，感染没能彻度控制，中医说叫做"死灰复燃"了，病人没再到西医院去治疗了，来到我们的中医院。 病人入院后，管床的医生看完病人就找我说："主任，这病人，最好转出去!"我问为什么，她说这病人肺部感染很重，胸闷气促，不能平卧，还拒绝使用抗生素，这到是个难题，于是我去看了那病人。 病人告诉我说，自使用泰能后，就感到胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，1周都没进多少食了，人感到极度疲倦! 于是我就细细的检查这病人，病人气促不能平卧，口唇轻度紫绀，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，颈静脉不充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双中下肺可闻及大量的干湿罗音，心界叩诊不大，心率90次／分，律齐，未闻及明显的瓣膜杂音。腹软，胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿，脉细数。 再问病人，病人告诉我说咳嗽痰白，质稠难以咯出。 看完病情，我接着和病人交流，告诉患者，肺部感染很重，必须使用抗生素治疗。患者不干了，说我就是受了抗生素的苦，弄的现在胃痛、不能吃、还拉肚子、口腔溃疡才到你们这儿来的，来了就是要吃中药的，否则我到你们医院干嘛？! 很显然，这病人是个慢支、肺气肿病人，不仅有肺部感染重，而且有由于抗生素导致的菌群失调、霉菌感染。这么重的病情，用纯中药治疗行吗？那管床的医生向我提出要换个医生管这病人，为什么啊，年青的一辈，不了解中药的确切疗效!呵呵～ 这病人是转院，还是留下来治疗，确实是个难题，弄不好很打医疗官司，不怪这年青的医师，病人是不能转的，毕竟我们不能让病人失望，失望的病人多了，我们中医就更没市场了。 于是我鼓励那医师，你别怕，我们一起管! 现在我们来归纳一下四诊获得的资料要点： 倦怠乏力，气促不能平卧，咳嗽痰白，质稠难以咯出，胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，脉细数。 这病人是个较典型的肺脾气阴两亏的病人，胃阴也虚，呵呵～如何解释病机，我想把这个留给看贴的朋友!希望看过的朋友能把想法发出来，大家一起讨论! 于是我就开方这么一个方： 党参 15 黄芪20 怀山药15 白术10 芡实 20 石莲子10 沙参10 麦冬10 石斛10 天花粉15 苏子10 瓜蒌仁10 乌梅6 炙甘草10 病人进食少，我就给那管床的医生说，每天就输点能量、氨基酸，作支持疗法吧。 这病人我把调脾胃，放在了第一位，为什么啊，中医治人，西医治病，中医说啊"有胃气则生，无胃气则死"，脾胃为后天之本，脾胃健康了，正气足了，就能却邪! 这病人服方3剂，胃口开了，思食了，也不腹泻了，痰易咯出了，气促就明显好转，口腔溃疡也有明显好转! 这病人就说，还是中医好!治本，是治本吗？是在调整人体的内稳态! 再进3剂，病人饮食基本恢复正常，大便日一次，口腔溃疡痊愈，病人可以平卧了，听诊肺部的罗音明显好转。 这病人的疗效确实连我自己也没想到，有人说中医是经验医学，理论不可靠，我可告诉大家，我就是在中医理论指导下用的方，离开了中医理论的指导，想取得好的临床效果几乎不可能，所以要扎好中医的基本功。 有人说中医的疗效不可靠，其实根本不是那会事，要是疗效不理想，便是辨证不真，中医的寒热温凉每一证都有严格的标准!但要确实把握好真的不易，这需要我们广泛阅读、大量实践才行! 其后这病人以参苓白术散加紫菀、冬花、芦根、蒌仁等味加加减减。20天后病人感染痊愈出院。 有人能帮我分析下中药组方的理论基础吗？每味药物在方中的作用吗？ 最后，我要告诉大家，西医学好学，为什么？就因为其是线性思维，易接受。中医难学，难成才，为什么？是因为其复杂的思维难以建立。请大家注意留心一下：看看临床西医药是不是通过针对局部的治疗常带来了全身的毒副反应，而真正的中医药是通过调整患者的整体内稳态以达到局部疾病的痊愈的？ 3.类天泡疮并喘息性支管炎---一个激素联用抗生素未能取效的患者 这病人是上个月在我科出院的病人，男性，78岁，来我院住院前曾在湖南某医科大学住院治疗20余天，临床诊断为慢性喘息性气管炎、类天疱疮。因为疗效欠佳，所以自动出院以求中西医结合治疗了。患者来我院治疗时，仍喘息气促、难以平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，纳食差，口腔有很多小溃疡，尤以下口唇内散在的白色小溃疡为多，灼痛。对于喘息性支气管炎做内科医生的很熟，但类天疱疮就有点生疏了。 来我院后，管床的医生依旧按照医科大学的治疗方案，使用强的松20mg／d，同时使用头孢3代、大环类酯类药物，并使用氨茶碱静滴，以及西药止咳化痰及雾化治疗等，治疗半月，这病人并无明显的好转，包括在医科大学治疗，病人静滴药物治疗前前后后有40天了，时间长了，疗效不好，病人就产生厌烦情绪了，拒绝再使用注射剂了，呵呵，这不能怪病人，治疗这么长时间，没有好疗效换了我们做医生的人自己也会的。 这病人拒绝使用静脉使用西药了，这算是给我们的医生出了个难题!感染还没控制，不用消炎药行吗？管床的医生没底了!呵呵，为什么啊，这是我们现在年青中医共同的弊病，从学中医开始就学西医，西医线性思维很快就占据了大脑，于是中医的复杂辨证思维就难以形成了。最后就认为西医科学，中医不科学，不科学，就很少认真去研究了，对中药的疗效就自然心中没底了，没信心了，当然这要归罪于现在中医药学院的教学模式，并非我们的年青人不具备学好中医的天赋。 管床的医生和我的关系很好，他对我说"头，××床病人，现在拒绝使用抗生素了、静脉用药，要求就吃中药治疗，这下看你的本事了"，呵呵～你说，我这朋友话说的漂亮吧!摆脱了难题，还给我戴了顶高帽。 谁叫我是头啊？! 那就看病人吧。 病人喘息气促，短气不足以息，动则尤甚，汗出，咳嗽咳白色稀痰，口腔内疼痛，口和不渴，唇内有多个散在的白色小溃疡，灼痛，大便秘结，苔质偏红，少苔，脉沉细。 看完病人我就开了这么个方子： 党参10 黄芪15 紫苑10 冬花10 当归30 肉苁蓉15 炙麻黄6 白果10 地龙10 怀牛膝25 玄参15 告诉管床的医生，除了强的松外，病人要求停的药物就停了吧. 大家从我的方子中可能已经看出我的辨证结论来了，这病人是肺气亏虚，兼有肾阴不足，肾不纳气。方用补肺汤合济川煎加减。药用党参、 黄芪益气补肺，炙麻黄、白果、地龙宣肺平喘，紫苑、冬花化痰止咳，当归、肉苁蓉、怀牛膝、玄参滋肾阴，润肠通便。重用牛膝一则通便，二则纳气归肾。不知大家掌握没有，用当归、怀牛膝通便，剂量一定要大～中医的不传之秘在于剂量，今天我又泄密了，呵呵～ 有实习的同学就说你这就是就治喘，那类天疱疮没用药啊，类天疱疮用强的松这么久都没好转，是不是在中药方中加点对症的药物？呵呵～治疗类天疱疮没有？治了，为什么会口腔溃疡啊？那就是因为肾阴虚，虚火上冲于口所致，阴份补足了，便通了，虚火自然就能下降了，中医重在整体调理，不可见一症用一药!另外我说了这么一句话 ----"肺与皮毛相表里"，有谁能理解我为什么说这么一句话啊，呵呵●～ 这病人服药5剂，喘平，气促明显好转了，大便就通畅了，咳痰就明显减少，但仍为白色泡沫痰，口腔的溃疡明显减少，口腔也就没那么痛了。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这病人精神头就来了，见了面就说这中药开的好。患者就要求撤激素。于是更方如下： 生黄芪15 紫苑10 冬花10 当归10 炙麻黄6 怀牛膝20 桂枝6 云苓15 薏米30 桔梗10 五味子10 看这个方子，大家可能会问，前方用滋阴药，怎么就改用桂枝温药了？呵呵～理由有三：一是通过前方治疗，病人的阴虚症状不显了，病咳白色泡沫痰，舌质淡红，苔薄白，脉沉细痰饮伏肺的症状突出了，《金匮》说了"病痰饮者，当以温药和之"， 桂枝、云苓、薏米其实为苓桂术甘汤之变方，叶天士常这么用。二是使用激素治疗已久的病，撤激素最易出现阳虚变证，此个人经验，治未病也。三是有怀膝为佐，能引火下行，用桂枝对口腔溃疡谅无大害，此系配伍技巧。 从第6剂开始，于是就2.5mg／周的向下减。服方5剂，病人口腔溃疡继有好转，咳痰明显减少，病人出现畏寒征象，撤激素出现的阳虚变证。 于是在上方的基础上加用仙茅、仙灵脾各10克温阳，守方再进。 为什么不选用附片、肉桂呢？仙茅、仙灵脾一则这二味药物可以温补下焦肾阳治疗阳虚，二则对于免疫性疾病可以起到激素类药物相近的效果，但并没有激素类药物的副作用，对于患有免疫系统疾患的病人，这二味是非常适合的温阳药物!但要注意的是使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导，如果单纯以西医的理论来指导中药的运用，那中药便不是中药了。 前面我说了一句话：肺与皮毛相表里，此方主要在治肺，肺气宣畅了，不仅可以喘平咳止，而且皮毛、粘膜气血输布就会正常，类天疱疮的症状自然就会得到缓解，此正所以治病必求于本也。 中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的，如不亲眼所见，有时很难相信，我想爱爱的朋友们只要敢于实践，也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证，不仅如此，还要对中药的性味归经谙熟于胸，只有那样才能选药精当，随手应效。 这几个病案，都是患者拒绝继续使用西药的时候，被逼出来的中药疗效，我为什么写这么几个病案，目的还是在于希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识，时下很多从事中医药的工作人员实际上是"挂狗头，卖羊肉"，几乎变成了西医的附庸，很时尚的托词是中西医结合治疗，但是使用中药的时候，他们认真辨证了吗，可能大部分的人只是随便的开上一个"大路方"，什么叫做"大路方"，就是按照西医的理论或者所谓的现代中药研究成果凑出几味药，全然没有中医的辨证思维，最后临床多年所得出的结果就是"中医不科学"，"疗效不可靠"!是中医药无效吗，如果真能认真的反思一下，或许得出的结论是没学好中医!也就会理解为什么了流行这么一句话---中医院就是西药治疗加上一副中药! 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