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伤寒与副伤寒

 学中医书馆 2013-01-20
伤寒与副伤寒
  伤寒是由伤寒杆菌经消化道传染而引起的全身性急性传染病.伤寒与副伤寒(甲,乙、丙)均属于沙门氏菌属所致的急性消化遗传染病.二者除病原体、免疫性各有特殊外,在流行病学,临床特点、病理变化和防治措施等方面均相近似.
  伤寒全年均可发病,但以夏秋季节为发病和流行的高峰、人体对伤寒普遍易感,但青壮年及儿童发病率较高,病后可获得持久性免疫力。据我国疾病监测网1989年的报告,我国传染病谱已表现出正从50年代以呼吸道传染病为主.转变为80年代以肠道传染病为主的发展趋势。因此.对该病的预防和诊治工作,应引起高度重视.
      [临床表现]
  其临床特点为;持续性发热、相对缓脉.特殊中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹或白痱,白细胞减少等。其病变部位主要在小肠,表现为肠道内淋巴组织的增生和坏死.伤寒杆菌菌体裂解时释放出的毒力很强的内毒素是致病的主要原因.病程一般为4—6周.
      [诊断要点]
  对该病的诊断.中医主要通过了解患者病史和诊察症状,体征进行辨病与辨证.由于本病系取西医病名.’因此.对本病的诊断还必须依据实验室检查及临床特征加以确诊.
   1.中医诊断要点 、
  ①发病在夏秋炎热雨湿季节.
  ②起病较慢,发病历时较长.热势缠绵不愈.
  ③发病前有进食生冷不洁饮食物史。
  ④周围环境有类似发病情况。
  ⑤患者发病前可为脾虚湿盛体质或有慢性脾胃病史。
   2。西医诊断和鉴别诊断要点
  ①根据流行病学资料。
  ②临床特征有持续高热.相对缓脉、玫瑰疹和脾脏肿大等.
  ③实验室检查细菌培养阳性者即可确诊.
   [病机分析]
  本病为湿热之邪经口自外而入,湿盛脾虚自内而应,正虚邪入,内外相合,遂成湿温,并具有明显的季节性和传染、流行性。本病总的特点是湿热蕴阻。但是,由于受实际气候,地理环境、病邪性质、体质、治疗等复杂因素的影响,其病位,有重在脾、重在胃之不同;其性质有湿重、热重之各异;病程初期多为表里同病,极期多呈现三焦湿热弥漫,后期多为正虚邪恋、气津两伤;由于湿热合邪,热居湿中,如油入面,病程缠绵,变症丛生.总之,其病理变化,较之单纯温热阳邪为病要复杂得多.
   [辨证论治]    使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

  1.初期证治
  临床表现:该病起病较慢,初期(约在病程第l周)多见有恶寒发热、身热不扬、午后热重,有汗或无汗,头昏闷而痛,周身关节肌肉沉困酸痛,全身倦怠,面色淡黄而滞,口中粘腻不爽.口干不思饮,纳呆不知饥,胸脘满闷.恶心呕吐,腹中不舒或腹痛,大便或溏泄或便秘,小便黄混短赤,舌苔白滑或腻,脉象濡。
   初期病机特点有二:
    其一.为起病较慢,热势不扬。该病为湿热合邪,热属阳邪.其性速;湿属阴邪,其性缓。湿热相合.故起病较单纯外感热邪为缓,热度高但无面红、大汗,脉洪数、口渴引饮等张扬于外的表现。
    其二,多见表里同病.湿热邪气自口鼻而入,与卫气相争..郁困肌表,故见恶寒发热、头身沉困酸楚等湿热郁于肌表的表现.
    同时.脾胃为里湿所困,故又见有口中粘腻不爽、胸脘满闷、不饥不渴,便溏便泄等里湿困脾的表现.故为内外相引、卫气同病.
   治宜芳香宣化、清热解毒,常用银翘香连汤
  鲜藿香(后下)6克 佩兰10克(后下)银花25克 连翘10克 杏仁10克 淡竹叶9克 黄豆卷19克 通草3克 荷叶10克 黄连
9克 厚朴6克。
  病情重者,可日服2剂.分4次服用。
   2.极期证治 .
  临床表现:约在病程第1周末至第2、 3周.疾病进入湿热壅盛的极期阶段。患者不恶寒而蒸蒸发热,身热灼手,且热势缠绵,汗出热不解。汗质粘而味溲,面垢,神呆,甚则烦躁或沉沉昏睡.全身困倦乏力,头晕头胀、骨节酸痛、胸背颈项常出现白瘩或红疹,重听.口干不欲饮、口气重、恶心呕吐、脘腹痞闷、胸胁胀痛、大便常见稀泸棕褐,一日数行,亦有便秘或大便不爽者。舌苔厚腻,或黄或白,热甚者舌质红泽。脉象濡缓或濡数。
   病情严重者还常合并出现或神昏谵语,或脉敞、肢冷、汗出、血压下降.或腹痛腹胀、大便下血及黑便.甚则气随血脱,儿童患者易出现肢体抽搐等闭,厥.脱、下血+痉等严重合并症.
  患者不恶寒,但是蒸蒸发热、汗出热不解或继而复热,说明湿热壅盛于里.无形之热与有形之湿相合,如油入面,难分难解。湿不去.热不孤,故热势缠绵流连于气分.虽汗不解。
   此期病理特点主要有:
   其一.在病位方面。表现为以湿热蕴阻脾胃为主,但常呈三焦弥漫。这是因为湿热主要干犯脾胃,导致脾胃升降气机受阻,但是也必然影响全身气机的条畅.致使三焦湿热弥漫.全身气机受阻。因此临床表现除见有恶心呕吐、脘腹痞闷、便溏便泄等湿热蕴阻中焦脾胃的症状以外,还常见有头晕头胀、关节沉困酸楚、外发白瘩红疹等湿热郁并上焦或外发肌表的症状:也还常见有小便黄短等下焦湿热症状。
   其二,在病机转化方面,由于受病邪、体质、治疗等因素的影响.常出现湿热或从阳明热化、或从太阴湿化的不
同病机转化。
   除考虑体质因素而外,还应考虑即使是同一伤寒病.由于发病的季节早晚、实际气候特点、地理环境不同,临床表现亦可有偏热重偏湿重的程度差异,故应因时、因地、因人制宜.予以辨证论治.又凡临床具有闭痉、厥脱,急性腹痛,下血等症征,均属病情重笃表现.必须采取应急措施,并密切注意病情变化.
  伤寒极期,应以祛湿清热,三焦分消为法.
   常用:①杏仁滑石汤(《温病条辨》方)加味;适用于脉濡稍数或滑数,舌苔黄滑腻.湿热两盛,阻于中焦患者。
  杏仁10克 滑石30克 黄连lo克 黄芩10克 厚朴10克 半夏10克 橘红6克 郁金6克 通草3克 炒栀子10克 白蔻仁l0克
玉枢丹1.5克(冲服)
  ②加减正气散(《温病条辨》方)加减:适用于脉象濡缓或沉缓,舌苔白厚腻,脾胃证状显著,湿热蕴阻中焦,偏于湿重者。
  藿香梗10克 厚朴10克 茯苓10克 陈皮l0克 茵陈10克 苡仁30克 大腹皮10克 滑石30克 通草3克 黄豆卷6克 黄连6克。
  ③三石汤《温病条辨》方)加减:适用于脉象滑数洪大,舌质红绛苔黄厚干,肌热如燔,面潮红、汗出,渴饮.湿热阻于中焦、偏于热重者。
  生石膏30克 寒水石30克 滑石30克 杏仁10克 竹茹10克 银花30克 连翘10克 通草3克 半夏10克 黄连6克
  ④葛根芩连汤(《伤寒论》方)加味;适用于脉象濡数或滑数,舌厚腻秽浊,腹痛、大便稀溏棕褐,次数较多,湿热阻于中焦,肠中热毒炽盛者.
  粉葛根12克 黄芩,黄连、黄柏、炒栀子,苦参各10克 银花30克 败酱10克 竹叶6克 佩兰10克 通草3克  甘草6克。
  ⑤蒿芩清胆汤(《通俗伤寒论》方):适用于脉象弦滑数,舌质红.苔淡黄滑腻,湿热阻于少阳.寒热如疟,热势弛张患者。
  青蒿28克黄芩15克 竹茹10克 半夏33克 枳壳10克 茯苓18克 滑石30克 青黛1.5克 甘草3克
   ⑥常见合并症的治疗,
  白痞。薏苡竹叶散(《温病条辨》)方;适用于身热,汗多,胸腹白痞,下利,关节疼痛等湿停热郁之症,宜辛凉甘淡以宣化湿热。
  苡仁30克 竹叶10克 滑石30克 白.蔻仁10克 连翘15克 茯苓15克 通草6克
  便血:犀角地黄汤合黄连阿胶汤加味:适用于热盛,腹痛.腹胀、肠鸣、大便下暗红色瘀血或黑便者.
  广角10克 生地30克 白芍15克 丹皮15克 黄连12克 炒黄芩12克 阿胶30克(烊化) 炒栀子10克 侧柏炭15克 炒槐花15克 小蓟炭15克 藕节15克 白茅根30克 鸡子黄一枚(搅冲)
  如患者便血后出现面白.汗出,肢冷.发热骤降、血压下降,为气随血脱.急用生晒参30克浓煎频服以益气固脱。如便血出现在热势渐降.正虚邪恋之缓解期,不宜采用上述清热凉血止血的方法.可采用益气温涩止血法治疗.方用黄土汤、桃花汤,桃花粥等.
  灶心黄土30克 炙甘草10克 生地18克白术12克 附片6克 阿胶lO克(烊化) 黄芩10克
  神昏谵语:凡脉象濡数,舌苔滑腻,时有谵语或时清时昧、神识昏蒙,届湿热蒙蔽心窍者,可选用菖蒲郁金汤,(《中国传染病学》方),苏合香丸,至宝丹亦可选用.
  石菖蒲10克 郁金4.5克 栀子lO克连翘10g 银花10克 竹叶6克 牛蒡子io克滑石10克 丹皮10克 竹沥15克 玉枢丹0.9克(冲)。
  凡脉象细数,舌红绛,苔黄干.神昏谵语,热陷心包者,可选用清营汤加味,安宫牛黄丸,紫雪丹及醒脑净、清开灵等针剂亦可应用。厥脱:用独参汤适用于面色苍白、冷汗出,四肢凉,体温骤降、血压下降等。人参30克浓煎频服。
   3.后期证治
  临床表现:该病在病程第3、4周后,热势渐降,热退神清,胸脘开畅,耳目清明.知饥索食.脉象缓和,舌上厚苔渐化或剥离。但往往出现全身衰弱无力,面色白,小动即汗出,或口干咽燥、舌质光绛,午后低热,脱发,遗精等一派正虚表现。如有饮食不当,或小劳,或外感,极易热升病复.部分患者可余有夜热早凉,暮热朝降.便溏等.少数患者则病情进一步恶化,出现昏睡不宁.舌大语謇,口唇颤动.手足痪疚,撮空理线、循衣摸床。齿垢唇燥.舌光泽,脉细数等.亦有热降神昏、冷汗出、呼吸气微、四肢厥逆,脉微细等,预后较差.
   该病后期.由于湿化热清,病情明显缓解.但是由于湿邪阻气伤阳,热邪伤阴,因此后期往往表现出邪退正虚或正虚邪恋.此期应以扶正为主,或予益气.或予养阴,兼清余邪。
   此期应切实注意食复、劳复或外感复热。对复热者,可参照前述方药小其制而处之。对夜热早凉,暮热朝凉患者,仍属正虚邪恋.应予清透阴分伏热合以养阴。对舌光绛、脉细数,舌謇神昏、手足疾疚者,属热病后期阴虚阴竭表现.应予育阴潜阳.对脉微肢厥.属气竭阳脱者.应予益气温阳固脱.不可固执温病养阴一法.
  常用处方:
  兰蒿香连汤:适用于体温已降或有余热,复热,大便稀溏者。 .
  佩兰l0克 藿香10克 青蒿10克 黄连6克 苦参lO克 银花15克 竹叶6克 甘草3克
  竹叶石膏汤(《伤寒论》方)适用于热退或有余热,气阴两虚患者.
  竹叶10克 生石膏20克 麦冬10克 半夏10克党参15克 甘草6克 大枣10克 粳米20克
  青蒿鳖甲汤(《温病条辨》方)加味.适用于夜热早凉,午后身热,表现为阴虚患者.
  青蒿12克 生鳖甲15克 生熟地各15克 知母10克 丹皮10克 青荷叶12克 黄柏6克 沙参12克 玉竹30克 麦冬1 2克 甘草3克
  三甲复脉汤(《温病条辨》方)加减。适用于舌红绛,苔少,脉细数属阴虚阴竭患者。
炙甘草6克 干生地20克 麦冬10克炒枣仁12克 白芍15克 生牡蛎30克 生鳖甲30克 生龟板30克 阿胶15克(烊化)九节莒蒲6克 广郁金10克 黄连6克 茯苓12克远志6克 竹叶6克 灯心6克 ‘
  如出现厥逆,汗出、脉散者,加人参10克分煎兑入。 .
  4.病后带菌者的治疗
  伤寒患者在体温降至正常或稍高.主要症状消失,实验室指标正常,但余有一项大便培养阳性者.作为病后带菌者.可以成为重要的传染源.不可忽视.应予清除余邪治疗,服用下方一至二周,直至大便培养连续转阴.
  银花25克 连翘10克 黄芩10克 黄柏6克 炒栀子6克 苦参10克 知母12克 胆草4克 甘草6克

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