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病毒性甲型肝炎
病毒性甲型肝炎简称甲肝(下同)，是由甲肝病毒引起的流行较广的一种传染病．起病急骤，有畏寒发热及消化道反应等前驱症状．病程中大多有黄疸出现．有关甲肝的症状、韬疗的论述见于中医学．黄疸。、。瘟疫。、。急黄。，．瘟黄”等病证中．
一、普通型甲肝
普通型甲肝是指起病较缓、病情较轻．有明显前驱症状、消化道反应和肝功损害，巩膜皮肤黄染，无明显合并症的甲肝患者．甲肝大多数属普通型．
[临床表现]
典型甲肝．其病程可分为三期，即黄疸前期、黄疸期、恢复期．
1．黄疸前期
从自觉症状开始到黄疸出现前的阶段为黄疸前期。此期临床表现极为复杂．一般起病缓慢，少数起病急骤，有恶寒发热．极少数患者见高热寒战。最常见的症状是食欲不振、恶心呕吐，上腹部不适，腹胀，全身疲倦，肝区疼痛。有的有关节痛，有的有上呼吸道感染症状，还有少数患者急剧腹痛．此后可见尿呈浓茶色，转氨酶升高和肝脾肿大。部分患昔有肝脏触痛及叩击痛。本期持续时间1—21天，平均…周左右。根据起病时突出症：次．分以下几型。
(1)消化不良型：主要表现消化道症状。如食欲明显减退，恶心呕吐，厌油腻食物。上腹部不适，肝区痛等．
(2)流感型：以畏寒、发热、头痛、喷嚏、咳嗽等上呼吸道感染症状起病，消化道症状不突出。
(3)胆道疾患型：上腹部剧痛， 伴有高热、寒战、尿色加深，白细胞增多等，常被误诊为胆囊炎或胆石症。
C4)少见类型：包括风湿型，败血症型，疟疾型及脑炎型等。风湿型有明显的肌肉关节疼痛；败血症型有高热寒战，黄疸迅速出出现且色深；疟疾型力高热寒战、出汗等反复发作；脑炎型为剧烈头痛、呕吐，禹热、仲确脑膜刺激征。此期中，尚有少数患者出现荨麻疹、丘疹及红斑样皮疹。
2．黄疸期
从黄疸出现至黄疸消失为黄疸期。此时患者自觉症状减轻．恶心消失，食欲稍改善．发热消退．而黄疸日益加深．约1—2周内达到高峰．部分患者皮肤搔痒．心跳减慢，大便颜色变浅。如仍持续发热，频繁呕吐， 食欲很差等，提示病情加重．此期肝脏多肿大，质软或中等硬，有触痛或叩击痛，部分患者脾脏轻度肿大．肝功明显异常．白细胞计数升高或稍低。轻型者，黄疸在2周内消退；重型或胆汁郁积型患者， 黄疸可持续1"--2月以上。 本期约2—6周．
3．恢复期
从黄疽消退，症状减轻至消失为恢复期。该期患者食欲好转或渐正常．肝脾逐渐回缩，肝区疼痛消失，肝功渐复．本期约2-'--4周．
[诊断要点]
①有与甲肝患者接触或食用不洁食物史。
②同时同地有甲肝暴发流行或散在发病情况。
⑦有发热及消化道等反应。
④巩膜．皮肤、尿色深黄．
⑤肝大，有触痛。
⑥血清胆红质及转氨酶升高，肝功损害．
⑦抗HAV—I gm阳性。
[病机分析]
甲肝大多属阳黄范畴．病位主要在肝，涉及胆、脾、胃等多个脏器．究其成因，是由外感疫毒与机体内在因素相合而成。其发病机理，由湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并．上不得越．下不得泄．薰蒸遏郁，故身目俱黄．
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
甲肝是由外感疫毒侵袭而致，治当注重祛邪。表闭者发汗．热盛者清热，尿少者利尿．便秘者通腑．旨在使邪有出路。
1．黄疸前期
(1)消化不良型。胃肠道症状突出。可见脘痞、恶心．纳呆腹胀、腹痛腹泻、尿色深黄．或有形寒发热，苔白腻，脉濡。
证属疫毒侵袭，阻遏脾胃，纳运失常。治宜驱毒化湿．调脾和胃，
常用藿香正气散加减；
藿香，偑兰、防风、苏叶，苍术， 白芷、车前子。
表湿较重，加羌活、独活：中焦湿著．加半夏，厚朴、白蔻仁后下)；
腹胀嗳气， 有伤食味．加保和丸；
呕吐频频．加玉枢丹；
下焦湿盛．加茯苓，泽泻。
(2)流感型：症状类似流感，消化遭反应不突出。证见畏寒发热，头痛身困．周身不适．鼻塞流涕．或伴n因痛．食减，尿赤．苔白。脉浮。
证属疫毒侵袭，表气郁遏。治宜疏表陈郁，发汗驱邪。
常用麻黄连翘赤小豆汤加味：
麻黄、连翘、赤小豆、藿香、苡仁、泽兰、泽泻、白花蛇舌草、防风。
表热较著，加银花、蒲公英、虎杖；
热甚．加蚤休、黄芩：
咽痛明显，加蝉衣、白僵蚕；
脘痞食少加杏仁、全瓜蒌、鸡内金：
便秘加生军，草央明。
若毒邪困遏肌表，表寒明显， 宜辛温解袭，发汗驱邪．常用药如荆芥、防风、苏叶、白芷．杏仁。泽兰：
表寒甚者，加入小剂量麻黄、桂枝；
表寒夹湿．加羌活、苍术、苡仁；
伤食者加焦山楂、神曲。
(3)胆道疾患型：证见右上腹痛较剧，痛引后背，胸闷恶心，或伴寒热，尿色深黄．大便欠畅，苔黄或黄腻，脉弦，
证属疫毒侵袭，肝胆郁滞。治宜疏肝利胆．解毒驱邪。
常闲：柴胡陷胸合二丁半汤加减；
柴胡、黄芩、半夏、穿心莲、瓜蒌仁、枳实、紫花地丁、蒲公荚、半边莲。
加减：恶寒等表证明显加荆芥、防风；
呕吐．加黄连、竹茹；
疼痛剧烈加郁金，九香虫；
大便秘结，加生军、芒硝(化冲)；
寒热往来．用大柴胡汤。
2．黄疸期
本病黄疸，属于阳黄．系湿热疫毒困阻，影响肝胆疏泄．脾胃运化失常．胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，从而表现为目黄，肤黄、尿黄之症．
因病体有偏阳与偏阴之分，脾胃有积热和湿阻之异，疫毒有夹热夹湿入侵之殊，在临床表现及病理上则有热重于湿、湿重于热之分．
(1)热重于湿：证见目肤俱黄，黄色鲜明．发热口渴，或见腹胀，心中懊侬， 口干苦，小便黄赤，大便秘结．舌苔黄腻而厚或黄糙，脉弦数。
。 治宜清热解毒，化湿退黄．常用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减：
茵陈，生大黄，生山栀、黄柏、垂盆草、蒲公英，泽兰，泽泻、车前子(包)。
加减；
热毒内盛．心烦侬懊．加黄连，龙胆草；
湿阻中焦，呕恶纳呆，加橘皮、半夏；
腹胀加木香、砂仁(后下)；
寒热往来加柴胡、黄芩：
阳明腑实，大便不迩，加枳实，玄明粉(化冲)。
(2)湿重于热。证见身目俱黄．头重肢困，胸脘痞满，恶心呕吐，腹胀或大便溏泄，口粘，舌苔厚腻，微黄或白，脉濡缓。
治宜除湿泄热，常用茵陈胃苓汤加减：
茵陈，苍术、川厚朴，苡仁，猪苓、茯苓、泽泻，车前子。
加减：
表湿较重，加苏叶、羌活，防风：
中焦湿著，加藿香、草蔻仁、半夏、陈皮；
下焦湿盛，加滑石、茯苓皮、冬瓜皮；
寒热往来加柴胡。青嵩；
素体脾阳虚弱，肠鸣便溏，酌加附子。干姜，桂枝等。
黄疸期表症尚突出者．仍当发汗退黄．可参黄疸前期流感型处理。
3．恢复期 ．
甲肝黄疸退后，即进入恢复期，食欲转为正常．肝功能逐渐恢复，但亦可见湿热留恋．肝脾下调，肝脾肿大等情况．
(1)湿热留恋，余毒未净：证见脘痞，胁痛．腹胀纳少，口苦．尿赤，苔白或厚黄．脉数。
治宜调中化湿，淡渗分利。可用茵陈胃苓汤出入，但小其制：
茵陈、苍术，猪苓、茯苓、泽泻．川朴，陈皮，鸡内金、苡仁、甘草．
(2)肝脾不调，疏运失职：证见脘腹胀满，肢倦无力胁肋隐痛．嗳气频频，常因情志刺激发病或加剧，纳谷不香，大便溏，苔白，脉细弦。
泊宜调和肝脾，偏肝郁者，躏柴胡疏肝散；
兼阴血不足或女性患者，用逍遥散加减．
常用药如柴胡。枳壳、白芍。香附，延胡索，丹参、川芍．当归，甘草．
加减：
口苦尿黄、便秘．加丹皮．炒山栀，薄荷(后下)；
肝木乘脾，腹痛即泻．加白术，防风，木香、陈皮；
痛处固定，状若针刺，舌紫，加郁金、桃仁、九香虫：
脾气虚弱较重．肝郁未已者。可用归芍六君子汤加减。
(3)肝脾肿大：证见肝脾肿大．胁肋隐隐不舒．或胀或痛如针刺，脘部不舒，食欲不佳，疲劳后加重。苔白，舌质紫，脉弦。
治宜疏肝利气，活血化瘀。
常用逍遥散，旋复花汤台．鳖甲煎丸加减。
常用药如当归。赤白芍。柴胡、泽兰．降香、柏子仁、旋复花、生牡蛎(先煎)、 (先煎)、炙广虫、丹参、炙鳖甲(先煎)．
加减。
气虚脾弱者．加党参，黄芪、白术：
阴血不足者，加首乌、北沙参、女贞子、早莲草；
阳虚怯寒者，加桂枝、鹿角霜；
肝脾肿大明显者加莪术、三棱．
临床见少数患者，早已进入恢复期，多次检查肝功正常，体检无特殊发现，有的作肝活体组织检查亦属正常．但自诉症状甚多，疲乏无力，食欲不振．肝区不适或疼痛，胃肠充气，不耐受脂肪食物，体重减轻，情绪不宁，临床称作。肝炎后综合征”，多属肝郁不舒，肝逆犯脾，治宜疏肝运脾。
常用逍遥散、香砂六君子汤加减。
二、无黄疸型甲肝
甲肝中无黄疸者，约占10"-'2096左右，该型患者，病情甚轻，病程较短．恢复较快，在临床表现与诊断要点上除无黄疸，血清胆红素不高，症状较轻外，余与普通型甲肝基本相同，治疗上可参普通型甲肝处理。本型病员在流行病学上有一定价值，因临床上无黄疸出现，病情又轻，极易误诊与漏诊，应予警惕与重视。
三、胆汁郁积型甲肝
甲肝中部分病例，黄疸持续不退，而肝损害不重，又无其它肝内肝外因素梗阻症征者，．临床上称郁胆型肝炎．据资料分析。甲肝中本型约占2％左右，个别报道达60／o或8％以上。
[临床表现]
深度黄疸持续6—8周以上．或黄疸消退后再度回升．临床有一年内3次出现黄疸高峰的病例．本型发热时间较长，皮肤搔痒，大便色浅，腹胀．肝脏明显肿大。实验室检查，血清胆红素在10--20mg／dl以上，直接胆红素占40-609L以上，血清谷丙转氨酶初起较高，随着病程进展逐渐下降，而胆红质却持续在高水平甚至更高，有时可误诊为重症肝炎。患者肝内胆小管和胆小管周围炎的病变显著，而肝细胞变性轻微，故除深度黄疸外．肝坏死与肝损害不重，一般情况良好。
[诊断要点]
①血清HAV-igm阳性。
②深度黄疸持续6—8周以上，血清胆红素显著增高，大于10mg／dl。
③有皮肤瘙痒．且粪色变浅。
④排除其他原因的肝内或肝外胆汁郁积。
⑤可能时作肝细胞活组织检查。
[病机分析]
疫毒入侵，阻遏气机，肝胆郁滞．胆汁不能循行常道．外溢肌肤，下渗膀胱，故目黄．肤黄、尿黄。或因机体肝胆疏泄乖常．或夹痰瘀，与疫毒相搏，郁而难达．故黄疸日深，历久不退。
［辨证论治]
胆汁郁积型肝炎，病属阳黄．证见深度黄疸，持续不退，黄色鲜明，口干欲饮，肝大胁痛，大便干结．或虽泻不爽，苔黄而腻，舌红，或有瘀斑，脉弦数。治宜疏肝利胆，活血解毒。常用大剂茵陈蒿汤加味。常用药如茵陈、生山栀、生大黄，丹皮，大青叶，蒲公英、生甘草等。方中大黄常用量10一15g，茵陈30---45克。热盛者，加连翘、银花．或加青黛l一2克(冲服)：腑实便干者，加芒硝化冲；瘀著者重加赤芍、郁金；黄疸深昔，加水蛭粉，每服2克．日二次；寒热往来者．合重剂大柴胡汤。
验方：
①明矾3克，青黛]．5克，胶囊装，一日三次分服．连服一周；
②甜瓜蒂焙脆研极细末，每包0．15—0．3克，日内吹鼻腔2—3次，如有黄涎流出，可连用一周，至黄涎基本流净为止。凡吹后无黄涎流出．或发现鼻腔有溃疡、出血等病变时，立即停用。
针灸治疗：取胆俞、太冲、合谷、 阳陵泉、内庭，用泻法。胁痛重加肝俞、内关、足三里：失眠加神门、三阴交。
对胆汁郁积型顽固病例，可配合西药皮质激素；少数病例中西医渚法均无效果，有条件者可采用血浆置换术．
四、重症甲型肝炎
重症肝炎以乙型和非甲非乙型肝炎发生率为高，但甲肝中出现重症者已非罕见．近年还有增多趋势．其发病暴急．来势凶猛，症情重笃，危象叠现，传变迅速，预后险恶。《诸病源候论．急黄候》云；“脾胃有热，谷气郁蒸．因为毒邪所加，故卒然发黄．心满气急．命在顷刻．故云急黄也。”《沈氏尊生书．诸疽源候论》云：。有天行疫疠以致发黄者， 俗称之瘟黄，杀人最急．”从这些记述看来． 古谓。急黄”、“瘟黄”，很似现代医学所称重症肝炎。其致病因素，为疫疠毒邪侵入。由于湿热疫毒壅盛，弥漫三焦．迅即从火化毒，内陷心营，临床见症以黄疸深重，胸满腹胀，出血耗血，神昏谵语为特征，表现为气血两燔，阴阳俱实，三焦弥漫，表里壅闭等一派正胜邪交争之候。如治不及时．则病情急转直下． 由实转虚。终至正不胜邪，阴竭阳脱而致不救o
［临床表现］
起病急骤，病情日益加重； 黄疸迅速加深，腹水及出血，神经系统症状出现，随着病情发展可发生肝性脑病；肝脏迅速缩小；肾功能衰竭，严重的代谢障碍，可见高血氨，低血糖：电解质和酸碱平衡紊乱；继发感染；肝功能明显损害等。 ‘
[诊断要点] 。
以甲肝病程中较快或迅速出现深度黄疸、昏迷和广泛出血为主要特点，病势有急性、亚急性之分．病机有热毒炽盛与热毒内陷之别。
1。热毒炽盛
症见黄疸急起，迅即加深，高热烦渴，呕吐频作。脘腹胀满．疼痛拒按．大便秘结，、小便短少，烦躁不安，苔黄燥，舌边尖红，脉弦数或洪大。
治宜清热解毒，泻火退黄。
方用茵陈蒿汤，黄连解毒汤合五味消毒饮化裁。
常用药如茵陈，山栀，生大黄(后下)、黄连，黄苓，黄柏，紫花地丁、赤芍，蒲公荚。
加减；
口渴欲饮加花粉，石斛、芦根，
呕逆加姜半夏、竹茹，甚者服用玉枢丹，
痰湿重加石菖蒲．苍术，若热毒深重，气血两燔。
见大热烦燥。皮肤发斑。齿龈出血，可参用清瘟败毒饮清热，解毒，凉血之法。
2．热毒内陷
热毒内陷起病急骤。变化迅速，证见身黄如金．高热尿闭，衄血便血，皮下斑疹，或躁动不安，甚则狂乱抽搐，或神志恍惚，甚则神昏谵语。舌苔秽浊，舌质红绛，脉弦数。
证属毒热炽盛，亟宜清热解毒，凉血救阴。
方用犀角散加味。犀角(磨冲)、黄连、山栀、茵陈、鲜生地，玄参，石斛，丹皮。
若毒热动血，迫血妄行．吐衄发斑，加参三七粉、大黄、 白芨，
便血加侧柏炭，槐花炭。
若舌光红无苔者，配合鲜生地绞汁频饮；
若神志不清．用安宫牛黄丸或至宝丹，每次一丸，曰2—3次．凉开水化服；气阴不足者以西洋参6—10克煎汤送服；
惊厥动风．加紫雪散．曰2支．分次冲服或羚羊角粉．每次1克．日三次．
若痰浊重或喉际痰阻，加猴枣散，每次2支．曰2—3次冲服，
若呕吐不己，加玉枢丹；
若肚腹胀大腹水明显．加大腹皮1 5克，楮实子30克，益母草120克(煎汤代水)。
重症肝炎病急势骤．救治成败的关键。在于发现黄疸加深时能及时采取措施．阻断疾病的进展，一俟昏迷失血诸象蜂起． 则极难奏效。黄疸急骤加深．最易发生昏迷失血变之及早投予大剂清热解毒之剂，配合药物吹鼻退黄，黛矾散口服，尤其重用通腑泄浊之品．对控制病情进展实为紧要。通腑之法．有釜底抽薪、急下存阴，利胆退黄，排除毒素等综合作用，可借此疏通表里三焦郁阻之气机。如临床见黄疸迅速加深，脾胃症状明显。伴见精神萎顿或心烦少寐．苔黄厚腻．脉滑数者，以生大黄为主，每用15--45克，随证配清热解毒、利湿泄浊之药。多能遏止病情发展。若黄疸急骤加深。出血尚不严重时。辩证方中．加水蛭粉．每服2克，日三次。有化瘀退黄之功， 非一般药物所能及。 (晚期有广泛出血者忌用)。
重症肝炎在病情骤变之前。常见频频呕吐。或呃逆不止。或便意频繁。呕吐，呃逆之因．是疫毒阻遏．秽浊上逆所致．降气通腑．多可缓解。即见便意频频．甚日数十次，而大便胶粘不爽．欲便不得者，亦属疫邪阻遏气机。毒素内停，下迫大肠．清浊胶结。欲下不得。斯时亦应当机立断，适时攻下， 通因通用。如得大便畅行．毒素外泄。便次反减。患者服药困难时。可予鼻饲，有条件时．配合中药针剂注射或中药煎剂灌肠．
救治重症肝炎。还当注意扶正．以．留人治病。，西药的支持疗法，如输鲜血或血浆。矫正酸中毒及水电解质紊乱等措施．都属必要。
五，关子合并症及肝外损害
1．妊娠合并甲肝
在甲肝流行中．一些孕妇患有此疾，临床表现方面有其特点．黄疸与皮肤搔痒比例较非孕者显著增高；晚期妊娠甲肝．腹胀明显．且持续时间较长，发生重症肝炎比例相对为高．从临床看，普通型甲肝孕妇。病程也较顺利，未见更多的其他并发症，预后良好。在治疗上当根据“有故无殒”的原则，大胆用药．但应注意密切观察病情，及时治疗．加强对各种并发症的识别和正确处理。从现有资料看，甲肝感染并无母婴传播情况。甲肝产妇所生新~JL24／J',时内检查，血清中尚未有发：ldAv—IgM．故一般不必中止妊娠。
2．甲乙肝合并或继发感染
我国是乙型肝炎(以下简称乙肝)高发地区，根据资料分析，甲肝流行时，甲乙肝双重感染的情况相当普遍，估计可能占甲肝人数的209b以上．如原为无症状的HBsAg携带，患甲肝后，临床表现和病程与单纯性甲肝无明显差异，仅有少数患者恢复较慢。如原为慢性活动性乙肝或慢性乙肝肝硬化，患甲肝后往往病情明显加重．病程延长，可出现腹水和肝功衰 竭而死亡．一些专家认为，甲乙肝病毒之间可能存在互为干扰因素，不利于肝病的恢复。甲乙双重肝炎病变，引起混合性肝损害者不少．如何处理，还是亟待研究的课题。对慢性活动性乙肝患者、结核患者、孕妇、幼儿及高龄合并甲肝时．都要考虑到矛盾的特殊性，既要适时果断，大胆用药，又耍注意。清热不可太寒．攻下不可太猛，疏泄不可太过，祛湿不宜太燥，补脾不宜太壅，养阴不可太腻”．务在顾护正气，促进机体较快康复．
3。关于肝外损害
1986年．InMan等报道甲肝有肝外表现，现证实甲肝可伴有肝外系统的各种致病性损害。已报道的就有急性感染性多发性神经根炎、急性横贯性脊髓炎、视神经炎、化脓性胆道感染，败血症、皮疹、关节炎、心脏病、肾功能哀竭、上消化道出血、子宫出血、溶血性贫血、单纯性红细胞再生障碍性贫血等．这些肝外合并症，或因甲肝病毒的直接作用．或因病中抗原抗体免疫复合物所致．大多病情重笃，变化甚速．应注意及早明确诊断，根据当时突出矛盾．参照本节有关章节内容．中西结合，采取针对措施，改善预后．
甲肝传染性很强，发现患者后，应采取以下措施：
①及时将病人隔离治疗．从早期起．不少于30天；
②对患者餐具、排泄物及可能污染环境认真消毒；
③接触及易感人员应服预防药．可用卤陈30克．生甘草10克；或决明子15克，贯众15克，生甘草10克；或茵陈15克，板蓝根30克，荆芥防风各10克。任选以上一组药物，煎汤口服。每日一剂，连服5—7日．
对年幼、体弱或患有严重慢性病变者，应采取特别保护措施．避免与流行患者接触，忌眼可能带毒或不洁食物，必要时服中药预防或注射免疫球蛋白等．
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