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病毒性肝炎因病毒类型不同而有甲、乙、丙、丁、戊等型，有急性、慢性之分，其发病原理、病理变化、临床经过和转归各不相同，病机复杂，治疗棘手。笔者跟随伤寒学家，著名肝病专家李昌源教授多年，根据李老的学术观点和治疗经验，运用仲最方辨证治疗急慢性肝炎，毎可得心应手，兹述于下。 ―、急性无黄疸型肝炎 本病多属急性乙型肝炎，临床表现常不够明显，或仅为乙肝病毒携带者，临证多见为肝胆郁热和肝郁睥虚两型。 (一）肝胆郁热型： 证见胸胁闷痛，腹胀不适，发热呕吐，心烦易怒，口苦咽干，尿黄 便秘。舌质稍红，苔黄少津，脉弦或滑.尤以左关或两关为著。多因肝胆疏泄失司，气郁化热所致，治宜和解少阳，解郁泄热，拟用小柴胡汤加白花蛇舌草、板蓝根、大青叶。 本型辨证要点在脉弦、胸胁闷痛，口苦咽干、呕而发热，或寒热往来。方中柴胡用量宜重于黄芩，否則疗效将受影响。 验案：张某，男，28岁?协痛一月，伴发热，呕恶腹胀，饮食不化，口苦咽干，心烦失眠。谷丙转氨酶200单位，黄疸指数5单位， HB-sAg、HBeAg抗HBc-IgM均为阳性?诊见舌质稍红，苔左半侧黄燥稍厚而右半侧淡黄稍薄，脉两关弦劲而左寸不足。肝肋下1.5cm，质中， 边稍钝，压痛明显。脾未扪及，证属肝胆郁热，予小柴胡汤加味： 柴胡15克，黄芩10克，蛇舌草20克，板蓝根15克，大青叶15克，法夏10克，党参15克，丹参20克，郁金15克，生山楂20克，生麦芽15克，生姜10克，大枣五枚，炙甘荜5克。 连服15剂而诸证尽除，肝脾均未能扪及，肝功能、两对半均正常。追访1年，未见复发。 (二）肝郁脾虚型 证见胁腹胀满，郁闷心烦，呕恶厌食，便溏不爽。舌胖淡或有齿痕，苔少，脉左关弦盛而右关不足。多因气郁不舒、肝木乘脾所致。治宜疏肝解郁，健脾和胄，拟四逆散与四君子汤合方，苒加板蓝根、山豆根。 本型辨证要点在左关弦而右关不足或弦细、胁腹胀满，郁闷心烦，便溏不爽。方中柴胡、枳实、白芍、炙甘草用量大致相当，若便溏而无下重坠胀，则枳实减半且用麸炒，或换用麸炒枳壳。 验案：吴某，女，32岁，右胁胀痛20天，伴纳谷不香，烦闷太息， 大便稀塘，常有解之不尽感，谷丙转氨酶150单位，黄疸指数8单位， HBsAg、HBeAg、坑HBc三项检査阳性。诊见舌胖质淡，苔薄，脉左关弦劲，右寸、关细弱。肝脾未扪及。证属肝郁陴虚，予四逆散合四君子汤加味： 柴胡10克，炒枳实5克，赤白芍各10克，郁金15克，丹參、党参各20克，白术12克，茯苓10克，板篮根20克，山豆根10克，谷、麦芽各12克，炙甘草5克。 连服5剂，诸证尽除，肝功能正常，乙肝抗原检査抗HBsAg（+),余皆阴转，4年来多次健康检査结果均正常。 请关注伤寒杂病论微信公众号：shanghan01 本人微信号：hsl706409699 二、急性黄疸型肝炎 此型多属急性甲型肝炎，学龄儿童多见。临床表现以湿热黄疸（阳黄）为主，根据湿与热各占比重的多寡，可分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三种类型。 （一）热重湿轻型 证见目、身鲜黄，发热烦燥，胁腹胀痛，小便短赤，口苦咽干。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁，肝胆失疏所致。治宜清热泄火，利湿退黄，拟用栀子柏皮汤加茵陈、板蓝根、天肯地白、车前草。 本型辨证要点在身黄胁捕、发热口苦、小便短赤，苔黄腻，脉弦数或滑数。方中天青地白为菊科植物日本鼠曲草的全草，甘淡微寒，入肝、脾、肺、小肠四经，清热解毒，利尿袪湿，与车前草均以鲜品为佳。 验案：张某，14岁。全身发黄、右胁胀痛1周，伴发热口苦。呕恶厌油，尿少如浓茶，谷丙转氨酶180单位，黄疸指数20单位，麝香草酚浊度16单位。诊见巩膜、皮肤黄如橘子色，舌红苔黄微膩，脉弦数有力。肝肋下2厘米，质尚软，边钝，有压痛，脾末扪及，证属湿热蕴蒸而以热偏重，予栀子柏皮汤加味： 栀子、黄柏各10克。茵陈、板蓝根各20克，鲜天青地白、鲜车前草各30克，生谷芽、生麦芽各10克，生甘草5克。 5剂而黄疸消退，胁痛解除，小便量多，饮食大增。肝肋下刚可触及，质软边锐，无压痛。遂以四逆散合四君子汤加茵陈，板蓝根各10克以善其后。服20剂后复査，精神、试食均佳，肝脾均未扪及，肝功能各项检验结果正常。随访3年，未见复发。 (二）湿重热轻型 证见身目微黄，小便不利，胁痛腹胀，呕恶厌食，倦怠乏力，口淡不渴。舌苔厚腻微黄，脉弦细濡。多因湿郁化热、困阻脾胃听致。治宜利湿清热，醒脾疏肝。当遵《金匮要略》“诸病黄家，但利其小便”之说，用茵陈五苓散（即五苓散加茵陈）加佩兰、白蔻、厚朴、陈皮。 本型辨证要点在身黄不甚、小便不利、胁痛腹胀，呕恶厌食、苔腻脉濡。方中择泻与白术、茯苓、猪芩以及桂枝二组药物用量之比以5:3:2为佳。桂枝虽有辛温助热之虞，但为通阳化气行水的关键药物，虽有热象亦不可轻易舍弃，佐黄芩以制之即可。 验案：李某，男，8岁。面目发黄、右胁胀痛10天，伴呕恶厌食， 小便黄少，大便溏泻。谷丙转氨酶160单位，黄疸指数18单位，麝香草酚浊度10单位，HBsAg ( + )。诊见巩膜黄染，舌淡有齿痕，苔腻微黄，脉细濡，两关有弦象。肝胁下1.5cm,质软，边稍钝，有轻压痛。证属湿热郁遏而以湿偏重，予菌陈五苓散加味： 茵陈15克，泽泻10克，苍术、白木、茯苓、猪苓、佩兰（后下）、厚朴、陈皮各6克，挂枝4克、生山楂、生谷芽、生麦芽各10克，炙甘草4克。 5剂而小便通畅，黄疸尽退，胁痛、呕恶解除，食欲旺盛，肝未能触及。遂以香砂六君子汤加茵陈、板蓝根、川楝子各6克以善其后。连服15剂后复查，肝功能各项检验结杲正常，HBsAg (—）。随访2年余，未见复发。 （三）湿热并重型 证见一身尽黄，其色鲜明，发热口渴，心烦懊侬，胁痛腹满，呕恶厌食，小便黄少，大便秘结，舌质红，苔黄厚膩，脉弦数或滑数。皆因湿遏热伏，蘊蒸肝胆所致。治宜泄热解毒，利湿通便，用茵陈蒿汤加鲜车前草、鲜酢浆萆，鲜天青地白、郁金。 本型辨证要点在身黄、发热均重，懊恼腹胀，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数，方屮茵陈、鲜车前草、鲜酢浆草、鲜天青地白均宜重用，以奏泄热解毒、利湿退黄之功，若热入血分、舌绛衄血者，可加丹皮、赤芍以凉血止血。值得注意的是：湿为阴邪，遇寒则凝，得热则化，最易损伤脾阳，阻遏气机；故一待热势减退，就要及时减用苦寒清泄药物，加用徤脾理气之品。若过用苦寒，再损脾阳，势必从阴化寒，衍成慢性迁延性病变，过莫大焉。 验案：周某，女，38岁。面目鲜黄、右胁胀痛5天，伴身热煩躁， 口苦咽干，腹胀便秘，闻食则欲呕，小便黄少，谷丙转氨酶380单位， 黄疸指数32单位，麝香草酚浊度20单位，HBsAg（-）。诊见舌质红，苔黄腻少律，脉弦数，尤以两关为盛。肝肋下3cm，质中，边钝，压痛明显。脾未扪及，证属湿热交蒸，肝胆失疏，予茵陈蒿汤加味： 茵陈、鲜车前草、鲜酢浆草、鲜天青地白各30克，栀子、大黄 (后下）、柴胡、枳实、竹茹各10克，郁金12克，滑石18克，生甘草3克。 3剂而大便通调，小便量多，黄疽渐退，胁痛、腹胀、呕恶减轻， 饮食增加。上方大黄、枳实减半，加白术、茯苓各10克，再进10剂而黄疸退尽，诸证皆除，肝大平复，惟谷丙转氨酶120单位，黄疸指数8单位，麋香草酚浊度10单位。改以四逆散合四君子汤加虎杖20克，茵陈、板蓝根各15克，生山楂20克，生谷芽、生麦芽各12克，连服10剂后复查，肝功能各项检验结果正常。随访5年，未见复发。 三、慢性肝炎 本病由乙型肝炎、丙型肝炎病毒引起，临床表现不一，复杂多变。 现代医学主要分之为馒性迁延性肝炎和馒性活动性肝炎，两者的相互鉴别，以及它们与早期肝硬化的相互鉴别，临床上有时相当困难，常须根据肝穿刺活组织检査才能确诊。中医临证常见者可分为瘀热留滞、肝肾亏虚、脾虚肝乘、睥肾阳虚、寒热错杂、气血瘀阻六种类型。 （一）瘀热留滞型 证见胁痛较重，持续不止，心烦失眠，口苦咽干，时有衄血，或长期低热，或日哺潮热，舌尖红赤，苔黄少津，脉弦细数。多因正虚邪恋， 菸热留滞所致。治宜清热解毒，凉血育阴，用黄连阿胶汤加青蒿、板蓝根、大青叶。 本型多属慢性活动性肝炎患者，病情持久不愈或反复发作。其辨证要点在于热象明显、心烦失眠、舌红苔黄、脉弦细数，黄连阿胶汤乃仲景专为少阴病阴虚火旺证而设，吴鞠通《温病条辨》谓之“真阴欲竭， 壮火复炽”，可见仍以瘀热内盛为主，正虚阴伤为次，凡邪少虚多者不宜采用，可于下述肝肾阴虚型中求之。 验案：黄某，男，32岁。胁痛时轻时重3年。心烦易怒，辗转难眠，口苦咽干，刷牙则齿衄。谷丙转氨酶250单位，黄疸指数12单位， 麝香草酚浊度18单位，硫酸锌浊度20单位，HBsAg、HBeAt、抗HBc 三项阳性。诊见舌尖红，舌底周边绛，红丝明显，苔黄少。脉两寸细滑， 两关、两尺弦细滑。肝胁下1.5cm，质中，边尚锐，有压痛。脾未扪及。 证属瘀热伤肝，心肾不交，予黄连阿晈汤加味： 黄连5克，阿胶4克（烊），黄芩10克，赤芍12克，白芍12 克， 鸡子黄（冲）一枚*。青蒿、板蓝拫、大青叶、郁金各20克，丹参30克， 丹皮10克。 服5剂后胁痛、心烦缓解，夜能安睡，咽干口苦减轻，齿衄停止。 上方去鸡子黄，加生三七粉吞服，每日5克，连进15剂后复査，谷丙转氨酶60单位，黄疸指数5单位，麝香草酚浊度6单位，硫酸锌浊度12单位，HBeAg转阴而抗HBe出现，HBsAg、抗HBc仍为阳性。肝、脾未及。至今仍在继续服药治疗。 (二）肝肾亏虛型 证见胁痛隐隐，郁郁寡欢，头晕目眩，夜卧不安，目涩耳鸣，腰膝虚软，多为新病，多属实证，治宜疏肝解郁佐以健脾；脾虚肝乘是因，睥气本虚，肝气相对偏旺而乘睥，即《素问.五运行大论》所谓“其不及，则己所不胜侮而乘之”；陴虚是因，肝乘是果，多为久病，多属虚证，治宜健脾益气佐以疏肝。其辨证要点在胁痛不甚、食少便溏、泛吐 淸涎、口淡不渴，舌胖淡、苔薄腻，脉左关弦细而右关细弱。方中柴胡配枳实，功能疏肝理脾、升清降浊，但枳实沉降破气，不利脾虚之本， 故当以麸炒枳壳5克代之，方可无虞。若有黄疸，可加茵陈；若水谷不化，可加生麦芽、生神曲、土山楂，既可健脾开胃，又能舒肝行气。 验案：李某，女，31岁，右胁隐痛不适2年余，每于心惰舒畅时缓解，郁闷不乐时加重，伴食欲不振，饮食不化，长期便溏，稍食油腻则腹泻腹痛，口淡，时泛淸涎，谷丙转氨酶120单位，黄痕指数6单位， 麝香草酚浊度10单位，硫酸锌浊度14单位。HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性，诊见面色萎黄，舌胖淡嫩，苔薄腻水滑，脉左关弦细而右关沉细无力，余脉细缓。肝脾均未扪及。证属聛阳不振，土虚木乘，予理中汤合四逆散加味： 党参20克，苍术、白木、茯苓各12克，干姜、柴胡、白芍各10克，炒枳壳5克，生三仙各12克，虎杖20克，炙甘草5克。 连服10剂后胁痛、泛恶解除，大便转实，饮食、精神好转。遂以上方加白花蛇舌草、板篮根、郁金、丹参、益智仁，蜜和为丸，续服1月后复査，面色红润，精力充沛，饮食、睡眠均佳，各项检验结果正常。追访1年余，未见复发。 (四）脾肾阳虚型 证见胁痈隐隐，喜温喜按，形寒肢冷，倦怠乏力，泛恶少食，腹胀便溏，或五更泄泻，小便清长，舌胖淡或淡紫，苔白腻，脉沉细缓，尤以右关尺为弱。多因病久不愈，穷必归肾，釜底无薪，阴寒内盛所致。 治宜扶阳抑阴，温肾健聛，用附子理中汤化裁。 本型辨证要点在胁痛喜温喜按，形寒肢冷，泛恶少食、便溏尿清， 舌胖淡、苔白腻，脉沉细缓。若阳虚不能温化，寒湿中阻而发黄者，其黄晦暗如烟薫（阴黄），苔厚腻或水滑，脉沉迟或濡缓，则当温阳化湿退黄。其中，睥肾皆虚而以脾阳虚为主者，用茵陈附子理中汤；以肾阳虚为主者，用四逆汤加茵陈、白术、肉桂。 验案：谢某，女，26岁，胁痛、发黄1年，伴纳谷不香，腹胀便溏，萎靡嗜睡，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿多。谷丙转氨酶280单位，黄疸指数30单位，麝香草酚浊度20单位，硫酸锌浊度32单位，白蛋白2.8克％，球蛋白5.2克％，白球倒置，HBsAg、HBeAg、坑HBc三项阳性。诊见面色晦暗转黄，舌淡紫暗，苔厚腻灰黄，脉沉细缓弱，右关尺尤为无力。证属脾肾阳虚，寒湿发黄，予菌陈附子理中汤加味: 菌陈、党参、茯苓各20克，制附片（先煎），干姜、乌药各1G克， 苍术、白术、陈皮、香橼片、佛手片、郁金各12克，炙甘草5克。 服10剂后，黄疸减退，胁痛、腹胀缓解，精神、食欲渐好，四肢转温，夜尿减少、上方加丹参、五味子、益智_仁、虎杖、焦山楂、焦麦芽、神曲，蜜和为丸，续服1月后复查，气色颇佳，精神饱满，食欲旺盛，二便正常，各项检验结果无异常。追访2年，未见复发。 （五）寒热错杂型 证见胃脘痞满连胁，口苦心烦，呕逆食少，甚则食入即吐，肠鸣腹泻或腹泻与便秘交替。舌质稍红，苔黄白相间，脉滑数。多因睥胃素虚、邪陷于屮，寒热错杂、升降失常所致。冶宜辛开苦降，温中清热，拟用半夏泻心汤类方加减。 本型以慢性迁延性肝炎所占比例较大，病情虽纷繁不一，却多以长期消化道功能紊乱为共同表现。其中，以脘胁胀满、呕逆肠鸣为主者， 可用半夏泻心汤化裁；以食入即吐、泻利不爽为主者，可用千姜黄芩黄连人参汤化裁；以食少腹胀，泻利粘液便或腹泻与便秘交替者，可用连理汤（即理中汤加黄连、茯芩）化裁。要在凭证以辨，审因而治，依其寒热虚实之轻重，定其溫清补泄之主次，方能随机应变，施治得宜。 验案：髙某，女，40岁，脘胀连胁、肠鸣腹痛2年，伴食难消化， 时欲呕恶，便溏不爽，时带粘液。谷丙转氨酶120单位，黄疸指数8单位，麝香草酚浊度12单位，硫酸锌浊度14单位，HBsAg、抗tlBe、抗 HBc三项阳性。诊见舌稍红，苔右半黄厚而左半白少，脉细滑稍数，左关微带弦象。肝睥均未扪及。证属睥虚邪陷，寒热夹杂，于连理汤合四逆散加味： 黄连5克，黄芩10克，干姜5克，党参15克，白术，茯苓、赤芍、 白芍各I2克，柴胡、炒枳壳各10克，郁金15克，生三仙各12克，炙甘萆5克。 连服10剂，腹胀、肠鸣、腹痛、呕恶明显缓解，饮食增加，大便转实，再以上方为基础，热偏重时加茵陈、板蓝根各20克，寒偏重时加干姜10克，或再加制附片5?10克（先煎），续服20剂后复査，诸证背除，精神、食欲旺盛，大便正常，肝功能各項指标正常，HBsAg转阴，吭HBs出现。随访1年，未见复发， (六）气血瘀阻型 证觅胁痛如剌，固定不移，昼轻夜重，心烦失眠，腹胀纳减，舌质紫暗，舌下红丝或舌边瘀斑，脉细涩，或沉细弦。多因久病入络，气血瘀滞所致。治宜疏通经络，运行气血。 本型辨证要点在胁痛不移、夜间加重，病程较长，舌有红丝或瘀斑， 脉细涩。治疗关键在理气以行血。同属气血瘀阻，其因气滞而血凝者， 多伴胀闷不适，时作太息，宜行气活血，用四逆散与桃红四物汤合方化裁；其因气虚而血停者，多伴倦怠乏力，少气懒言，宜补气行血，用旋覆花汤与当归补血汤合方化裁；其因血虚寒凝而致瘀者，多伴手足不温，脉细欲绝，宜养血溫经，用当归四逆汤化裁。 验案：刘某，男，43岁。胁下硬满剌痛5年，伴烦躁易怒，失眠多梦，食欲不振，腹胀时痛，不能坚持工作，半休已1年。谷丙转氨酶180单位，黄疽指数12单位，麝香草酚浊度20单位，硫酸锌浊度26单位，白蛋白3.2g%.球蛋白4.6g%，白球倒置，HfeAft、HBeAg,抗 HBc均为阳性。诊见形体消瘦，精神萎靡，面色晦暗，舌紫暗有瘀斑， 苔粘腻而不厚，脉沉细涩、两关有弦象。肝剑下3. 5cm,肋下2cm，质中，边稍純，有压痛，脾肋下有饱满紧张感。证属肝郁气滞， 瘀血内停，予四逆散合桃红四物汤加味： 柴胡、炒枳壳、赤芍、白芍、当归、桃仁、红花、旋覆花（包煎）各10克，丝瓜络、川芎各12克，郁金、生地各20克，丹参、生山楂各30克，炙甘草5克。 连进15剂后，胁痛、腹胀解除，饮食大增，睡眠安稳，心侑舒畅。 上方去桃仁、红花，加生三七粉5克：（吞服），鸡血藤、党参各20克， 白术、茯苓各15克，再进30剂后复査，精神、食欲旺盛，肝功能恢复正常。追访2年，未见复发. |
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