|
钩端螺旋体脑动脉炎
钩端螺旋体性脑动脉炎．亦称脑血管钩体病，是感染钩端螺旋体后较多见的继发病。其病发展有两种形式：一为急性钩端螺旋体病在恢复期时出现脑血管损害的临床征象；一为急性钩端螺旋体病后的继发病．临床以骤然发生偏瘫丫失语或伴有智力减退为主要表现，部分病例留有不同程度的后遗症．甚至终生残废或死亡．患者中以青少年发病率为高．
钩端螺旋体动脉炎在古代文献中殊少记载．现代中医学者多主张称作。疫瘫”．
[临床表现]
多数病人起病急骤，无前驱症状而突然发病．
多数病人神志清楚．部分有嗜睡，朦胧或昏睡，少数呈去大脑皮质状态及深昏迷．部分病例可出现不同程度的智力障碍，如表情呆板，反应迟钝．傻笑，强哭．幼稚，记忆力减退瓤：定向力及计算力的障碍等。个别病人可出现幻觉．妄想，兴奋，躁动等类似精神分裂症表现；
肢体中枢性痪瘫是本病的主要症状，多数为偏瘫．其次为双偏瘫，少数为三瘫．单瘫及双上肢瘫痪．还有一些病人，肢体出现短暂麻木、无力，每次发作短至数分钟，长达半小时，均可自动缓解，发作间隙照常玩耍、劳动及学习，此种状态可长达几年，均无固定性瘫痪．病变发生在优势半球则可出现运动性失语．少数为感觉性失语或混合性失语。
患者因颅神经损害，而致吞咽困难．呛咳，失音、舌瘫、流涎等假球脑麻痹症，少数出现真性球麻痹症。由于常有双侧锥体束不同程度受损，可表现为一侧偏瘫而对侧或双侧出现病理性反射；双偏瘫病患常出现阵发性强直性肌痉挛增高。少数病例肌张力异常增高．致使两下肢直伸不能翻身．呈强直木僵状．
部分病例在发病时及病程中可出现癫痫发作，包括大发作+局限性发作，阵发性肌强直性发作，间脑发作，癫痫持续状态等．有些病例一侧或双侧舞蹈样不自主动作．或有扭转化指样动作．少数仅表现为阵发性指、趾向屈侧牵动，个别为肌肉之：功．
本病在初期有部分病例出现头痛，呕吐、视乳头水肿及脑膜刺激征，并由此发生脑疝．呼吸衰竭而导致死亡．
[病因病机]
暑湿疫毒，伏郁化火，燔灼肝经。伤及营血，筋失其濡养．风气内动．气血夹痰夹火并逆于上，蒙蔽清窍，以致阴阳失调．气血逆乱．故猝然昏倒，不省人事．两目上吊，口眼歪斜，肢体瘫痪．强直性痉挛抽搐。或疫毒侵入机体，流窜经脉，气滞血凝．瘀血阻于脑络，气不能行、血不能濡，气虚血瘀．故见肢体瘫痪，舌强语蹇或失语．筋脉拘急．肢体屈曲．不能直伸，强力拉伸则疼痛。
暑湿疫毒之邪，留连不去，灼津为痰，遏阻脉络，也是常见病机之一．痰浊留滞于经脉之间，其性重浊腻滞．易于阻遏气机，闭阻脑络，证见半身瘫痪或渐致双偏瘫、失语．流涎。痰郁化热生风，风痰上扰，故有发作性抽搐，或怪叫、傻笑等表现．病久则气血双损，肝肾精亏．肝主筋，筋由血养，赖肝气疏泄以濡润；肾主骨，骨由髓充。赖肾精淖泽以荣利。精血俱损，血不养筋，髓不充骨。症见体废而不用．以致瘫痪．半身或双侧肢体强痉．屈伸不利，或手足震颤。抽搐痉挛，甚则身体尴羸．尻以代踵，脊以代头．
[诊断要点]
1。有钩端螺旋体疫水接触史，冬春季骤然起病，见肢体僵瘫，半身不遂、口眼歪斜，吞咽困难，语言蹇涩及神志障碍等特定的临床表现。
2．血或脑脊液钩体补体结合试验和显凝试验呈阳性反应。
3．脑血管造影：脑血管损害部位从颈内动脉末端(C：一，)及大脑前．中动脉逆攻(A1一2及M1一2)损害最多．动脉管壁显示粗细不匀呈蚕食样改变。有的狭窄．甚至完全闭塞，不少病人血管走行僵直。有侧枝循环表现。筛窦区、额叶、顶叶和颞叶分别表现为纤细血管密集成乱丝网样．有的状如烟雾，且以脑底部为最多。这种异常血管网作为代偿供血途径是血管闭塞部位的一种特殊代偿供血形式，与。烟雾病。(Moya moya)的放射学特征相符。
4。典型钩体脑动脉炎的病人不难确诊。非典型病人．由于其临床症状复杂多样，常与相类似的各种疾病相混淆，特别是散发地区首发病人。更加之基层医院检查条件不全，医者对本病印象不深，最易误诊为其他疾病．因此．必须与下列疾病鉴别．
①癫痫：癫痫是以突然仆倒，昏不知人，四肢抽搐．口中作猪，羊之声．口吐白沫，二目上视，醒如常人，呈阵发性发作．与本病不难区分。本病倒地时多数神志清楚，部分病人逐渐出现意识障碍．发病即可见口眼歪斜，半身不遂，瘫痪主要表现为僵硬性肢体挛急收引．有的则是无力酸麻，治疗后可见缓解．有的数日才能恢复。
②痿症；痿症一般起病缓慢，渐致肢体痿弱不用，或见手足麻木不仁，四肢肌肉萎缩。重点是筋脉弛缓．萎弱无力．与本症之僵瘫不难鉴别。
③痹证：感受风寒湿邪，痹阻于经络关节之间，导致关节活动障碍，肢体疼痛麻凉，部分病人痹着日久．瘀痰互结．可见关节畸形。痹证有明显的肌肉关节疼痛症状，而本病有半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩以及不同程度的意识障碍。
④中风后遗症：中风后遗症期，多见半身不遂，偏瘫，但其发病无明显季节性，且年龄多在40岁以上．本病多发生在冬春季，患者以青少年发病率较高．
⑤乙型脑炎后遗症：多发生在夏暑当今，起病以高热、汗出、头痛、呕吐，抽搐等热症为典型表现。其肢体偏废，多见于高热之后．伴神呆，或见失明，聋哑等病症，与本病起病即见半身不遂有别。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
钩端螺旋体脑动脉炎引起的脑部损害，临床上有出血性脑动脉炎和缺血性脑动脉炎两类。前者因蛛网膜下腔出血、硬膜下出血而引起脑组织的出血性改变；后者因脑动脉炎变致脑血管不完全性堵塞或完全性堵塞而引起脑组织的缺血性改变。辨证必须正确掌握动风、气滞、血瘀，痰凝、体质强弱等关键问题，动态地观察疾病的发展。适时给予恰当的治疗．
1．出血性钩体脑动脉炎
发病前可有不．同程度的头痛．可无明诱因情况下突然昏倒，不省人事，频发抽搐，出现病理反射和脑膜刺激征，体温可达39--40C．脑脊液呈血性。并、有呼吸气粗，口臭，躁动不安，舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑。符合疫毒引动肝风、气血痰火蒙闭清窍之证。
治宜：凉肝熄风，除痰开窍。
常用方药如羚羊角汤合犀角地黄汤加减：
羚羊角粉l。5克(冲服)，犀角粉2克(冲服)，生地12克，丹皮9克，白芍9克．胆南星9克，麝香0．3克(冲服)，大黄9克(后下)，玄明粉6克(先服)，苦参9克。
方中羚羊角，犀角清肝熄风．苦参祛湿解毒．生地、丹皮．白芍凉血清热，胆南星。玄明粉清化热痰，大黄导热下行且可止血．昏迷者可用鼻饲，每次50--100毫升，每隔4小时一次。
加减：
痰涎壅盛可加天竺黄、竹沥汁。
抽搐重加安宫牛黄丸，或全蝎、蜈蚣，白僵蚕等．
出血性钩体脑动脉炎发病急．来势凶．变化多，病情险恶，死亡率高．是钩体脑动脉炎中危急重证。临床必须采取中西医结合救治，降颅压，镇静．止血，激素等抢救手段亦属必要．待病情稳定后．参照闭塞性脑动脉炎及后遗期症候灵活施治。
2．闭塞性钩体脑动脉炎
闭塞性钩体脑动脉炎由于脑血管炎变的部位和闭塞程度不同，其临床表现亦有轻重。
以发作性半身麻木或偏瘫，或一侧肢体抽搐．筋强不能屈伸，疲乏无力或合并失语，视为轻症。轻症以血瘀气滞为主
治宜；化瘀涤痰。除风解毒。常用方药
轻症用乌龙方：当归10克，川芎10克，水蛭10克，白僵蚕9克，蜈蚣2条(冲服)．苦参9克．
方用当归。川芎养血活血调气，水蛭化血中之瘀滞．白僵蚕、蜈蚣除风化痰通络，苦参解毒
加减：
①面色无华，少动懒言加黄芪1 5克用以益气，对气虚血瘀者更佳。
②有微热恶寒者加连翘9克，葛根6克解肌清热。
③若头痛呕吐为湿痰上犯清阳，加泽泻9克，白术6克．
④流涎多，加服竹沥汁10毫升，日三次。
以半身僵瘫或双偏瘫．语言蹇涩流涎．或有癫痫样抽搐，痴呆等，视为重症。，重证则以痰瘀并重，形成痰遏瘀阻之势。
治宜；化瘀涤痰。除风解毒。常用方药。
重症用加味乌龙方：当归10克．川芎10克．水蛭i0克．白僵蚕9克．蜈蚣2条(冲服)，苦参9克，天竺黄9克．胆南星9克，制白附子6克。
方用当归。川芎养血活血调气，水蛭化血中之瘀滞．白僵蚕、蜈蚣除风化痰通络，苦参解毒．加用天竺黄，胆南星．白附子意在加重涤痰之功。
加减：
①面色无华，少动懒言加黄芪1 5克用以益气，对气虚血瘀者更佳。
②有微热恶寒者加连翘9克，葛根6克解肌清热。
③若头痛呕吐为湿痰上犯清阳，加泽泻9克，白术6克．
④流涎多，加服竹沥汁10毫升，日三次。
3。后遗症期
钩体脑动脉炎无论是出血性还是闭塞性．临床一旦进入后遗症期．病程漫长．而出现不同程度的偏瘫，三瘫或双偏瘫，身体尴赢，伴有失语．或痴呆．傻笑，或阵发小抽风，或手足震颠，面包萎黄，神疲乏力．脉沉细或细数等十分复杂的病情，总由正虚邪恋，肝肾两虚．气血两钝．痰瘀互结所致。
治宜培补肝肾．活血养血．化痰通络．
方药：在乌龙方（在上面）或加味乌龙方（在上面）基础上酌加生地、萸肉、黄芪、苁蓉等，阳虚重加用附子、内桂等，或加用人参再造丸．饮食可给动物脑，脊髓等血肉有情之物。
针灸治疗：采取调和气血，疏通经脉治法，主要用于足十二透穴。亦可采用头针疗法，并结合功能锻炼。
4．钩体脑动脉炎的一般治疗
(1)精神与营养；增强对治疗的信心，保证电解质平衡．特别是吞咽功能障碍的，病人，长期从静脉补充是有困难的．因此，必须及早安插鼻饲管供给营养。
(2)青霉素治疗：一般采用肌肉注射，每次40~-80万单位，每日2次，连用15天。病情严重者，可采用静脉滴注，儿童每日120"--140万单位．成人每日240----300万单位，连用一周后改为肌肉注射。
(3)激素治疗：激素对减毒。降温．减少组织坏死，降低血管通透性，减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛均有较好的作用。急性期一般口服强的松10mg， 每日三次． 7天为．．疗程．病情严重者可用氢化考的松100-300mg或地塞米松10--2．Omg加入10％葡萄糖溶液中静脉滴注．每天一次，对有脑水肿的病例．还可适当加大剂量，可以应用1—2个疗程，亦可延用4—6周。
(4)甘露醇的应用：脑缺血的急性期，均应考虑有不同程度的脑水肿存在．特别是对发病半个月以内的患者．应常规应用2095甘露醇．用量0．5,---2．og／kg／次．每天1---'2次。有明显颅内高压症状和体征者耍增加静脉给药次数．
(5)血管扩张剂的应用；血管扩张剂可改善侧枝循环，增加病灶区域的血流及氧的供应．一般在发病后5—7天开始应用为宜，且应注意：①有脑水肿者不宜用．②如血压下降．原有神经症状加重时应停用。③量不宜过大．④输入不能过速。个别病例可囚正常脑组织血管扩张．把病灶区血液引出，即所谓。脑内盗血”现象。
常用药物：碳酸氢钠，可使血中C0。浓度增高，反射性地引起脑血管扩张。常用4—59b碳酸氢钠250ml，每日一次静滴， 7天为一疗程．可用1—3个疗程。丹参能扩张脑和冠状动脉，同时能改善组织循环和增加脑血流量。丹参注射液16ml，加5％或1095葡萄糖溶液500ml静滴。每日一次， 7日为一疗程。低分子右旋糖酐有稀释血液，降低其粘稠度，减少血小板粘附和聚集作用．因此可改善脑组织的微循环。250--500ml静脉滴注．每日一次．7天为一疗程。
5．钩体脑动脉炎的其他治疗
(1)蛇参；具有降低血压，扩张脑血管的作用，5岁以下每日用蛇参注射液8ml， 6~12岁12mi，13岁以上用10ral。将全日量分两次进药：上午穴位封闭，分别取瘫痪肢体的肩朋，曲池，合谷，足三里、阴陵泉、三阴交及神经干注射；下午为肌肉注射。30天为一疗程．共用l一2个疗程．
(2)双氧水：双氧水能有效地提高血氧含量和氧分压 促进血液和组织问的氧气交换，改善胞组织缺氧状态．30%双氧水0．25
~o．5m1／kgl~，其总量的9倍即是应加入59b碳酸氢钠的量，混合静滴，每日一次． 7---,15天为一疗程．
(3)外科治疗：行带蒂大网膜颈内移植术及颞浅动脉与颓肌临表面贴附术．
6。预后及临床治疗的几个问题
(1)颅内压增高患者，要防止脑疝的发生：急性期特别对有双偏瘫、昏迷、呕吐等病人耍早期发现，及时处理，因急性期往往死于脑疝所致的呼吸衰竭。
(2)防止继发感染：主要是呼吸道，泌尿系，肠道感染及褥疮感染等．要引起临床工作者的重视．
(3)鼻饲：对有吞咽功能障碍的病人，供给营养，维持水，电解质平衡是重要措施。
(4)护理：护理当否可直接影响到重度瘫痪病人的恢复。
(5)预后：早期得当的治疗可以使大部份患者迅速痊愈，即使进入后遗症期的患者，通过积极治疗也可以使瘫痪肢体不同程度地改善，甚至于逐渐恢复。轻瘫痪病人中亦有小部分留下踝腕关节内翻成90度，丧失肢体的活动能力；部分则：大拇指内收，食指僵直，足趾功能障碍，上下肢远端功能恢复比较困难，影响综合运动功能。重瘫病人灼肢体恢复较困难，个别病人留下终生残废甚至死亡。对于肢体远端功能障碍的治疗，有待进一步研究．
|
