肺结核

肺结核目前国内肺结核病的治疗，基本上是以西药抗痨为主；配合中医药，或滋养肺肾，或滋阴健脾．或在扶正固本的基础上针对主证辨证论治．

　　肺结核病是呼吸系统常见的一种慢性传染病。现代医学按免疫状态和机体的反应性，将其分作原发性，血源性和续发性三种。原发性结核多发生在儿童和青年；血源性结核属原发后早期者与原发性结核紧密联系，属原发后晚期者中年后较多见；续发性肺结核多发生在青年人或成人．这些结核r临床表现与防治措施大致相似。肺结核病以潮热．咳嗽。咯血．盗汗。胸痛、消瘦，食欲不振等为主要临床表现．与中医文献中的“肺痨”或。痨瘵”基本一致。
　　　　　　[临床表现]
　　肺结核早期或病变轻微者常无明显症状，有症状者均为病变活动性大和破坏重者。发热是肺结核最常见的症状之一．多数表现为午后发热，一般为低热(38。C以下)．或仪 自觉五心(手心、足心及前胸)灼热，两颧红赤，但也有高热者。发热时间多从下午四，五点钟开始．一直持续不退到晚上．至早晨则汗出热退。以其夜热早凉．发作有时．如潮汐之涨落有时，故中医术语中称作。潮热。；又因为其发热和外感的恶寒发热不同，患者自觉手足心烦热，好象从骨髓中蕴蒸而出，故又称。骨蒸”或。骨蒸劳热”。极少数肺结核患者晚上不热。晨起发热．与上述迥异．文献中称作。倒热”．肺结核患者多见咳嗽．一般多为于咳．即咳时痰少或竟无痰，咳声低微而短促，以午后。夜间为剧，常伴有胸痛，咯血。咯血有不同程度，或仅痰中带有血丝，血点，或为血痰，或者竟盈杯盈盏。 ，
　　大多数患者有盗汗，即入睡以后，汗出遍身。醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加明显．
　　患者饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削．晚期则形销骨立。男性患者多见遗精，女性患者多见月经不调或闭经。
　　　　　　‘C诊断要点]
　　①有上述症状，病史中有淋巴结炎、胸膜炎和不典型肺炎史特别是与开放性结核患者接触史者，有助于诊断．
　　②实验室检查：痰液检查发现结核杆菌者可肯定诊断，且表示病变为活动性。结核菌素试验阳性或强阳性，红细胞沉降率在病变活动期增快．
　　③胸部X线检查：胸部透视或荧光缩影片用以发现病例，拍片检查能明确病变性质、范围和部位。
　　　　　[病机分析]
　　肺结核病由结核杆菌入侵人体肺部而致。既病之后的病理变化，一是肺阴直接损伤，肺失清肃，故咳嗽、短气：肺络伤则咯血：瘀血或水饮阻络则胸痛：肺阴既虚，内热即起、故潮热不休；肺合皮毛，肺虚则皮毛不固：内热蒸腾，则见盗汗．肺病日久，脾肾兼受其累，脾虚则食少、消瘦；肾阴不足，则内热益盛，热愈盛．阴精愈亏，气亦随之不足，遂致全身虚弱之证。
　　　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　肺结核的早期，多为肺阴不足，阴虚内热；中晚期则脾肾兼受其累，出现更为复杂的病变．但其病毕竟由结核菌所致，若不着眼于消除结核菌，其治疗方法无非调整体质，控制症状，终属被动。古代医家在当时历史条件下．已认识到这一点．如唐代孙思邈《千金要方．卷九》提出。劳热生虫在肺。，明代李中梓《医宗必读》主张。补虚以补其元，杀虫以绝其根”，均可谓天才卓识．建国以来，不少学者在抗结核菌专方专药方面作了大量工作，值得推广运用并进一步加以总结研究。故本篇在写法上，先以专方专药冠于治疗之首．　
　　　　　　专方专药：
　　芩部丹(上海中医学院附属龙华医院方)：黄芩18克，百部、丹参各9克．用于空洞型结核、痰菌反复阳性者．可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂．
　　葎草合剂(《实用中医内科学》)：葎草1500克．百部、白芨各500克．夏枯草250克，白糖2000克．反复加水蒸馏浓缩至5000毫升，每天50毫升．分三次服。用于各型结核。
　　抗痨丸(《江苏中医杂志》1964年12期)：沙参，支冬、五味子，人中白、百部、白芨、胡黄连，生地，白术，甘草)。用于浸润型结核。
　　750水煎浓缩剂(《江西中医药》1981年2期)：柳叶、野菊花、白花蛇舌草．用于各型肺结核活动期．
　　壁虎粉胶囊： (《浙江中医杂志》1982年1期)：壁虎，又名守宫，天龙．放瓦上焙!：研细，装胶囊，每服3----4粒，一FI三次。别于肺，肺门淋巴结核以及胸椎、腰椎结陔。
　　铁破汤(《实用中医内科学》)：铁包金，穿破石各30"---60克，阿胶、白芨，瓜蒌，杏仁，紫菀，百部，枇杷叶各10克，用于各型结核。
　　白芨散(南京中医学院附院方)。白芨．百部．牡蛎、炮山甲．等分研细． 每服3一F克，一日三次。用于病情稳定者。
　　鱼百片(《实用中医内科临床手册》)：龟腥草、百部、穿心莲、干蟾皮．金养支。制片．每片0．35克，每次4"---6片。一日四次，适用于各型结核．
　　此外，用于结核病的专药(包括药理实验证实对结核杆菌有抑制、杀灭作用者)有大蒜，银杏、葎草、黄芩、黄连，地榆、石榴皮、猫爪草、连翘，苦参、玉竹、黄精、穿破石，百部、夏枯草 银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片等。这些方药，均有不同程度的抗痨作用，但总的说来，其作用强度不及西蓟链霉素、异菸肼、利福平等抗痨药。例如 。芩部丹”，在试管抑菌试验及豚鼠结核模型实验性治疗中，仅证实其具有中等度的抑菌和治疗作用，但对长期服用西药抗痨药效果差．或出现药物反应，或产生耐药性的患者．中药可有一定的优势．上海龙华医院邵长荣等曾观察连续抗痨一年以上，病灶呈纤维空洞，痰菌反复阳性者110例，服“芩部丹”片后，症状普遍好转，胸片病灶吸收30例．痰菌阴转率34．59b．其中三分之一的长期病休者恢复了工作．说明中药抗痨尚大有潜力可挖。
　　辨证论治方药，大率以滋阴为主．这是因为肺结核病长期发热盗汗，消耗阴液之故。滋阴有滋肺阴与滋肾阴之别．由于中医学理论认为肺与肾一在五行中属金．一在五行中属水，而金与水有互生的作用，故早期滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋肾阴为主，也兼用滋养肺阴，以取肺肾同治之效。脾为后天之本，主饮食物的运化，为气血生化之源，肺结核病是一消耗疾病，故无论哪一个阶段，均须重视脾的功能。历代治肺痨名方，无不以调补肺，脾，肾三脏为重点．

　　肺肾阴虚：证见干咳痰少，或痰中带血，潮热盗汗，口燥咽干，虚烦不眠。男子遗精，女子经闭，舌质红，苔少，脉象细数。
　　 治宜滋阴降火，润肺止咳，常用月华丸加减。
　　 药如沙参．麦冬．天冬、生地、熟地，百部，川贝。山药、茯苓、阿胶、霜桑叶。
　　 方中沙参、天麦冬、生地、熟地、阿胶滋肺肾之阴，山药、茯苓甘淡益脾，川贝、百部润肺止咳。
　　 加减：
　　　 痰中带血．可加白芨、仙鹤草，藕节．三七(原方中有三七．无痰血、胸痛不用)；
　　　 骨蒸潮热，五心烦热，加地骨皮、知母、黄柏、夏枯草、鳖甲；
　　　 盗汗多加牡蛎、龙骨、玉米茎心、功劳叶；
　　　 咳加马兜铃、甜杏仁，炙冬花：
　　　 胸痛加郁金、丝瓜络。

　　阴虚脾弱：证见午后潮热，手足心热，咳嗽．痰量较多而清稀，食少，．神疲乏力，便溏．舌质淡，舌边多见齿痕。脉象细弱，
　　 治宜益气养阴，脾肺同治．常用保真汤加减。
　　 药如太子参、炙黄芪、白术，茯苓，山药、莲子、天冬、麦冬．银柴胡、地骨皮．五味子、百合，百部，白芨、牡蛎、功劳叶，仙鹤草、大枣、炙甘草，
　　 加减：
　　　 咯血加蛤粉炒阿胶珠、白芨；
　　　 咳剧加甜杏仁，冬花、枇杷叶：
　　　 疲倦乏力加西洋参。
　　　　　 至于在肺结核病各阶段之中．以某一证候为突出表现者(主证)，则常从主证入手．辨证论治。

　　咳嗽：干咳无痰者，宜养阴润肺，
　　　 药如养阴清肺膏(成药)、二冬二母膏(成药)。
　　　 汤剂常用生地，天冬、麦冬、北沙参．百部、玄参，川贝、枇杷叶、甜杏仁，甘草。
　　　　 如有痰．但因痰粘难以咯出者，加桔梗，瓜蒌、紫菀．车前仁，苡仁，冬瓜仁；

　　　　 如咳嗽剧烈．痰稠量多，但不易咯出，胸痛，发热，舌质红、舌苔黄腻，脉象滑数，为痰热羁肺(肺部感染)．
　　　　　　 治宜清化热痰。
　　　　　 药如瓜蒌仁．川黄连、鱼腥草，苡仁，法半夏、海蛤壳，芦根、车前仁、葎草．浙贝．连翘、夏枯草、冬瓜仁，白花蛇舌草、桃仁、黄芩．
　　　　 用药切忌滋腻．以免恋邪。必待痰热平靖，再用常法调理．

　　潮热：证属阴虚火旺，法当滋阴降火，常用清骨散加味。
　　　 药如生地，地骨皮、知野，黄柏，秦艽、鳖甲，青蒿，银柴胡、胡黄连 ．
　　　 单用地骨皮90克。加猪瘦肉200克．炖汤，暍汤吃肉，隔日一次，效果也不错。

　　盗汗：亦阴虚火旺而致，
　　　 常用药如玉米茎心，牡蛎、龙骨，功劳叶、浮小麦、麻黄根、碧桃干等，
　　　 此类药有收敛止汗作用．
　　但其证根了阴虚火旺，故单用止汗常不理想．应加滋阴降火药，或用当归六黄汤(当归，生地，热地．黄芪，黄柏，黄连、黄芩)．

　　 胸痛：因咳嗽剧烈所致之胸痛，咳减则痛减。如痛处固定．疼痛剧烈，属肺络瘀滞者．
　　 则宜活血化瘀，
　　　 常用药如丹参，郁金，桃仁。赤芍、三七。乳香拌炒丝瓜络、延胡索。

　　　 或用血府逐瘀汤(桃仁、红花、柴胡，赤芍．枳壳、生地、当归．川芎，牛膝、桔梗、甘草)．

　　 如因渗出性胸膜炎所致，则须化痰通络，常用药如炒白芥子、醋炒芫花、旋覆花、茯苓，苡仁、苏子，杏仁。 枳壳、丹参，桃仁、制香附．葶苈子等。

　　咯血：痰中带血者．只须在对症方中加适量止血化瘀药即可，
　　 常用蓟如阿胶珠，仙鹤草、藕宵、侧柏炭、茜草、桃仁。
　　 出血量较大，可加用三七粉或云南白药。

　　 大咯血证见面赤，身热。烦躁、口苦、脉洪数、舌质红者．为木火刑金，亟宜清热泻火．止血活血．
　　 常用生大黄、炒栀子、赭石、花蕊石、黄芩，黄连，阿胶，白芨．藕节，生地、侧柏叶、三七等．

　　 如咯血量多，而面色惨白，自汗，心慌。烦躁．舌淡、脉弱者，则属气随血脱，急用独参汤(人参一味．用量10一15克煎汤内服．不拘次数)以扶正救脱．

　　食欲不振：多为脾胃虚弱所致．
　　 常用药如太子参，大枣、谷麦芽、鸡内金(冲吞)，山药，茯苓、白术等．
　　　 如兼泄泻者，可加服参苓白术散(成药)。
　　 如因饮食过饱，消化不良所致者．可暂用保和丸(成药)。

　遗精：
　　 轻者在对证方中加入金樱子，莲须，龙骨、牡蛎即可。或加吞金锁固精丸(成药)．
　　 重证则多属肝肾阴虚，相火妄动．常加知母、黄柏、胆草以清泄相火，远志，枣仁，石菖蒲、磁石安锁心神，

　闭经。一般月经不调者，司。在对证方中加丹参、制香附、益母草；闭经者，加大黄魔虫丸(成药)．

　失眠：对证方中加枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮即可；顽固失眠．可试用血府逐瘀汤． ’

　　肺结核病的化学药物疗法：常规疗法是在I 2--．-．i8C-月的疗程中每天用药．如前两个月每日联用异菸肼、链霉素和对氨水杨酸；后16个月联用异菸肼和对氨水杨酸。但目前一般多采用两阶段疗法和短程疗法。
　　两阶段疗法。初行化学药物疗法的l一3个月内， 每天用药(强化阶段)。 其后每周两次间歇用药(巩固阶段)。
短程疗法：即将初治的疗程缩短至6—9个月。方案如：2个月强化阶段联用异菸肼。利福平和乙胺丁醇，后7个月减去乙胺丁醇．或2个月强化阶段联用异菸肼．链霉素，利福子．后7个月每周2次联用异菸肼、利福平。
　　 日前还有用中西医结合短程疗法者．如萧福贵扒出的方案：每日用链霉素l克(肌注)，异菸肼：00毫克，利福平300毫克(共6个月，后三个月用量减半)； 中药党参、麦冬各150丸，丹参、黄芪各250克，茯苓10’0克，水丸，每次5克，一日二：次。经观察．无论初治组还是复治组，疗效均明显优于单用西药组(《中西医结合杂志》1987； 7(3)：158)．．
　　 目前国内肺结核病的治疗，基本上是以西药’抗痨为主；配合中医药，或滋养肺肾，或滋阴健脾．或在扶正固本的基础上针对主证辨证论治．对于西医称作。难治病例。的肺结核患者．如结核菌对多种抗痨药高度耐药，非典型性抗酸菌感染．因各种原因造成的药物中断或不能用药以及机体免疫机能缺陷等(据报道，此类不能用化学药物疗法达到治疗目的者，约占复治病例2095)，对这些患者，则多以中医药治疗为主．如北京结核病医院曾观察200例．改用中医药治疗后．有效125例，占62。599；无效46例．占23％；恶化者29例，占14．59sb。中医药对减轻甚至消除症状，提高机体抗病能力，改替全身状况等方面都具有不可忽视的，作用．前述上海尤华医院用。芩部丹”的经验还表明，在西医药抗痨治疗不理想时．中医药仍可发挥较好的抗痨作用．今后．一方面继续挖掘中医药抗痨药的潜力．努力寻求高效低毒甚至无毒的中药单昧药及复方，另一方面．进一步提高辨证论治水平，很有希望把结核病的治疗水平推进一步。
　　肺结核病要争取做到早期诊断．早期治疗，活动期患者应卧床休息，加强护理。饮食富于营养而易于消化。充足的阳光和新鲜的空气，对患者的重要性尤其不可忽视。