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鼻 衄
鼻衄，就是鼻出血，是血证中最常见的一种。本篇讨论鼻衄只是…个症状，而不是一个独立的病，很多原因都可引起。现代医学将鼻衄的原因分为两大类：一类是局部原因，包括外伤、鼻中膈疾患、鼻腔炎症、鼻腔异物、鼻部肿瘤等：一类是全身性疾电，包括血液病、循环系统疾病、传染病、维生素C、K缺乏症、肝功能不全、风湿热、物理及化学因素等疾病。上述原因造成的鼻出血，除外伤及鼻异物外，均可参照本篇进行治疗。
[临床表现]
鼻衄的主要表现是鼻出血。但由于引起出血的原因不同，所以出血量、出血次数以及伴随症状、治疗、预后等，有着很大差别。鼻衄临床表现，大致可分为虚实两大类：实证的鼻衄，包括外邪、热邪、瘀血，气逆等；虚证的包括气虚、阳虚、阴虚等。
1．实证
外邪致衄：除鼻出血外，初起必有外感表证，如发热、恶寒、头身痛、鼻塞济涕、咳嗽咽痛、苔薄白、脉浮等。当然， 由于引起表证的外邪不同，治疗时尚须近一步分辨。
热邪致衄：热邪的来源，主要是六淫之邪入里化热，其次是气，血、痰、食、湿郁久化热。只要已经化热，一般可见身热。烦躁、面赤、目赤、口干喜饮、溲赤便干、舌红苔黄、脉数等共同表现。当然，由于热邪的轻重程度不同，病位有别，正气盛衰及兼邪之殊，临床表现亦各有差异，还须仔细区分。
气逆致衄：伤于七情，则气机逆乱，气逆
则血逆而为衄。《证治要诀》云：。喜怒忧思诸气，皆能动血致衄”。气逆则胸胁胀痛。头晕目眩、不欲饮食、烦躁易怒、脉弦。若气郁化火，则除上症外，尚可见面红目赤、口苦咽干、溲赤便结、舌红脉数等症。 ．
瘀血致衄：头血阻滞，则被阻部位产生疼痛，且痛处不移，刺痛，夜剧，唇紫舌黯或有瘀斑，脉涩。
2．虚证
气虚致衄：头昏气短、倦怠无力、精神不振、大便溏薄、面色不华、脉虚无力。
阳虚致衄：畏寒肢冷，精神萎靡、蜷卧欲寐、面包咣白、舌淡苔白、脉微细。
阴虚致衄：骨蒸潮热、五心烦热、两颧潮红、虚烦不寐、舌红绛而光、脉细数。
实证可因大量反复出血而导致衰竭，出现阴血虚或阳气虚的病理改变。虚证又可因过于温补而生热，出现虚实错杂的证候．
[病机分析]
鼻衄的病机，主要有热、逆、瘀、虚四类。
热；热则迫血妄行伤于阳络，血溢脉外，血从鼻出而为鼻衄。除热迫血妄行这个因素外，热盛者还可煎熬阴血，使血行滞涩而形成瘀血。瘀血阻塞脉道，血不循经而衄，这是血热造成出血的伴随因素。
逆：气帅血行，气逆则血逆，血溢脉道，自鼻而出而为衄。
瘀：瘀血阻于经脉，血不循经，自鼻而溢则为鼻衄。
虚：气虚不能摄血，阳虚不能固阴，阴虚阳浮，虚火伤于阳络，皆可致鼻衄。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
由于鼻衄不是一个独立病，只是许多疾病的一个伴随症状，所以鼻衄的治疗，主要取决原发病的治疗。
1。实证
1．外邪致衄：
外感风寒：恶寒发热无汗，头身痛，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。由于风寒外束，卫阳被遏而化热，热灼阳络而致衄。可予麻黄汤(麻黄、桂枝，杏仁，甘草)或荆防败毒散(荆芥、防风，茯苓，枳壳、桔梗、柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、薄荷．甘草．生姜)，随表解而衄止．
风热外感：发热微恶风寒， 自汗出，咽痛咳嗽，舌尖红，脉浮数．由于温邪犯肺，肺气被郁，郁热上灼肺窍而鼻衄。可予升降散(僵蚕、蝉退、姜黄，大黄)或银翘散(银花、连翘．桔梗，荆芥穗．牛蒡子、薄荷，豆豉、芦根、甘草)．风热除而衄自止。若燥邪伤肺，口鼻咽干，干咳少痰者，可予上方加石斛、花粉、白茅根、麦冬等。少量鼻衄者，可用凉水局部冷敷，即可止血．鼻腔干燥者，可涂用甘油、软膏或者香油，以滋润局部粘膜，防止再次出血。
(2)热邪致衄：
外邪化热：外邪入里化热，可由气入营，入血，逐步深传。气分热盛而鼻衄者，壮热泞出，烦躁口渴、舌红苔黄、脉洪数，予化斑汤(石膏．知母、甘草．粳米、犀角、玄参)，便秘者，加大黄。气营两燔者，灼热烦躁， 瞻浯发斑，舌绛、苔黄、脉数，可选用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方(石膏、知母、元参、细生地，麦冬)，或清瘟败毒饮(石膏，生地、犀角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、丹皮、甘草、竹叶)。热入血分者，除灼热肢厥，躁扰谵狂．舌深绛，脉沉数疾外，尚可见衄血吐血，溲血便血、黄斑等出血症状，可予犀角地黄汤(犀角，生地、芍药。丹皮)．
上述各方中，均可重用桑白皮止鼻衄。因肺开窍于鼻，气逆则血逆，气有余便是火，桑白皮泻肺气，气降则血降，气顺则火消。笔者在卅年临证中，凡实证鼻衄，皆重用桑白皮至30克，效果甚佳。
上述各方不仅对外感急性热病适用，对一些血液病伴有鼻衄者，如血小板减少，再障等，只要脉数大有力，皆可用之。加王氏以清热养阴活血止血法(黄芩、栀子．蒲黄、五味，元参、生地、麦冬、三七、地榆炭、白芍、石韦，红枣)治疗血小板减少伴鼻衄者40例，痊愈32例，好转6例，无效2例(王健中经验)。
肝火上逆：气郁化火者，头晕目眩，面赤目赤，烦燥易怒，胸胁胀痛，舌红脉弦数，可子丹栀逍遥散。肝火重者，可加胆草，生地，生石决明等。鼻衄重者可加羚羊角、白茅根、藕节炭等。
(3)血瘀致衄：瘀血是病理产物，又可转化成致病因素而造成鼻衄。所以瘀血的治疗，往往要结合原发病的辨证治疗。如热入血分造成的瘀血，当于清热凉血的基础上加活血化瘀的药物，代表方如犀角地黄汤，以丹皮、赤芍活血化瘀。例如弥漫性血管内凝血(DIC)伴有广泛出血症状，以血府逐瘀汤结合辨证施治，36例中痊愈26例．好转1例，无效9例(王今达经验)。
2。虚证
气虚：头昏无力，气短心悸，纳呆便溏，面色不华，脉虚无力，可于归脾汤(人参、黄芪、白术、茯苓、当归，炒枣仁、桂圆肉、远志．木香，炙草．生姜、大枣)益气摄血．鼻衄重者，可加仙鹤草、三七、棕榈炭等止血．叶氏以党参、茯苓、白术、山药、生地，牛膝、藕节炭、焦三仙。白茅根，甘草为基本方，治疗小儿鼻衄120例，结果3月+以上未再衄血者96例， 占80％，总有效率92．59b(叶明经验)若气随血脱者，予独参汤浓煎频服，或参麦针(人参、麦冬)每次4—10毫升，加509b葡萄糖20％毫升静脉注射。
阳虚：畏寒肢冷，精神萎靡，蜷卧欲寐、面色恍白、舌淡苔白，脉微细。予理中汤(人参、干姜、白术、炙草)加血余炭、三七粉、棕榈炭以止血。若亡阳者。见四肢厥逆，冷汗淋漓，面色苍白，脉微欲绝，可用参附汤(人参、附子)或四逆汤(附子、干姜、炙草)，或用参附针(人参、附子)，每次40--100毫升加入10%葡萄糖250-500毫升中静脉点滴。出血重者，可用复方五倍子液(五倍子、诃子、明矾、甘油)喷于出血部，以紧急止血。共治74例，1次喷晒止血者68例，其余6例经2—3次喷晒后止血，成功率100 %(王清莲经验)．阴虚：骨蒸潮热，五心烦热，两颧潮红，虚烦不寐，心悸盗汗，舌红绛少苔，脉细数。、可予知柏地黄汤加味，药如知母，黄柏、生地、山萸肉，山药、茯苓、泽泻、丹皮、阿胶、仙鹤草、茜草、侧柏叶等。若阴竭阳越者，可予山萸肉40—60克浓煎频服，或予三甲复脉汤(牡蛎、鳖甲、龟板、干地黄、生白芍，麦冬、阿胶、麻仁、炙草)。
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