胆石症

胆 石 症

　　胆石症是指胆道系统(包括胆囊与胆管)的任何部位发生结石的疾病．发病年龄多在中午以上，女性多于男性。以右胁下疼痛为主耍临床表现。常仆发胆囊炎。其病理机制和辨证治疗，与胆囊炎基本相同。
　　[临床表现]
　　肌“症的临床表现取决于胆石的大小，性质、动态、所在部位和并发症。可因情绪波动，寒温不适，饮食不节(过食汕腻)而诱发。所以临床症状轻重不一，一般可分为急性发作期与静止期。
　　急性发作期：趄病急．右胁下剧痛，呈持续仆绞痛，阵发性加剧，，疼痛常放射至右肩胛处或右肩部，拒按，身有寒热或但热不寒．口苦、咽干，恶心、呕吐，或兼目黄肤黄．尿黄．大便不畅或秘结，舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。墨菲氏征阳性或兼右上腹肌紧张。临床上，相当于有梗阻与感染的肝胆管结石。
　　重者可见胁脘剧痛，痛引肩背，持续不解．腹肌强直．拒按或有包块，伴高热．口干唇燥．面目红赤或全身深黄，大便燥结，小便黄赤．甚则神昏谵语．皮肤．申斑，鼻衄齿衄；甚戒四肢厥冷，脉微欲绝。苔黄干，灰黑或无苔．舌红绛或紫，有瘀斑。
　　静止期：右胁下轻度或短暂的隐痛、钝痛。痛。及肩背，间歇期宛如常人。脘腹痞胀，不思饮食．口苦、咽干，无明显寒热，无黄疽．舌苔薄白或微黄，脉弦。临床上．相当于不伴有明显梗阻与感染的肝胆管及胆囊结石．
　　胆结石根据其化学成分分为胆固醇结石与胆色素结石两大类。胆固醇结石常与食用动物脂肪过多，血中胆固醇浓度高有关；胆色素结石多是胆道炎症而脱落的上皮、细菌、蛔虫虫体北虫卵而构成胆石的核心。尤其是胆道蛔虫症，是我国胆石症的主要原因，在胆总管结石；中．胆石核心由蛔虫虫体或虫卵构成者可高达70％。
　　[诊断要点]
　　①年龄以中年为多。有右胁下疼痛涉及肩背部等临床表现。
　　②胆囊区X线平片有时可见不透光的结石，或胆囊(道)造影(口服法或静脉注射法)可衬透出透光的结石阴影．
　　③B型超声波灰阶扫描是胆道非侵入性检查方法，能很好地显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石．是近年来普遍应用的检查方法。
　　④肝穿胆道造影术可清晰地显示各级胆
管，有助于判定梗阻性黄疽特别是肝外梗阻的
部位及原因，也是目前确诊肝内胆管结石的有
效方法。
　　[病机分析]
　　胆石症病位在肝胆．胆石为病，肝失疏泄，胆失通降．不通则痛，故右胁下剧痛，肝气窜络．而胁痛牵连肩背。肝郁气滞． 湿热壅阻．影响肝的疏泄和胆腑的地降功能．胆汁郁结则湿热内生．湿热互蒸， 日积月累．久经煎熬而成结石。结石阻滞肝胆，不通则痛．故有时可出现持续性绞痛，阵发性加剧。湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛溢，出现目黄、肤黄，而发为黄疸。胆热炽盛．故发热烦躁， 口苦咽干。胆胃不和．故恶心．：呕吐、纳呆。热结阳明，腑气不通，故腹满便秘。若肝郁气滞日久， 形成气血瘀阻． 瘀结不散， 则痛而拒按。若热毒炽盛，可致胁下剧痛拒按． 壮热神烦。热陷心肝，可致神昏痉厥之危重证候．静止期．常见右胁下轻度疼痛，是由肝郁气滞所致。肝气横逆，乘脾犯胃，可见脘腹胀，不思饮食。
　　胆石症如未经及时治疗．痛久不已，则常形成慢性过程，如再遇诱因(情志郁怒，寒温不适、过食油腻)，可引起急性发作，故平时当注意杜绝诱发因素。综观胆石病的病理机制．统括而言，乃肝胆失疏，湿热内蕴，气血瘀滞，蕴久成石所致。 。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　胆石症州临床表现可分为急性发作期与静
止期．其治疗大法，当根据疾病的不同阶段．
采取相应的辨证施治措施。
　　1。急性发作期
　　胆石症的急性发作期，临床主要有。痛。，“吐”、“热”、“黄”四大症。然而又以右胁下疼痛为突出表现．痛者。不通也。不通又因肝郁气滞．湿热内蕴，气血瘀滞．蕴久成石．阻滞胆道所致。治疗以疏、清、通为主要治疗大法。近十余年治疗胆石病状况．方法颇多，现就临床中常用的几种方法述之。
　　(1)疏通清泄：此法是治疗胆石症急陆发作期的主要治疗方法。所谓疏者．即疏肝利胆；通者．即通导腑气；清泄者．即清化湿热。然而．疏通中又包括疏通气血。该法是针对胆石病急性发作期诸症候的总括．但当视气滞，湿热，血瘀，结聚之偏重．而因证制宜．
　　常用基本方(胆道排石汤)：郁金10克．枳壳15克，广木香15克．茵陈15克．黄芩10克．虎杖15克，金钱草30克，海金砂20克，鸡内金．2O克，生大黄10克(后下)．生甘草6克．煎汤内服，一日一剂。
　　方中郁金、枳壳、木香疏肝利胆．理气止痛； 茵陈， 黄芩， 虎杖清化肝胆湿热， 且虎杖又有排石之功； 金钱草、 海金砂、 鸡内金既清利湿热．又利胆排石；生大黄清热解
毒，活血通经，泻下攻积，并能促进胆汁的分泌，缓解奥狄氏括约肌的痉挛，有利于胆道结石的排出和胆道梗阻的解除。况且郁金、虎杖又有活血化瘀通络之效。甘草调和诸药，防苦寒太过而伤正气。诸药相合，共奏疏肝利胆，清化湿热，行气活血，排石止痛之效。加减：右胁痛重加川楝子、延胡索；右胁下有包块拒按加三棱、莪术、赤芍；恶心呕吐加竹茹、姜半夏；热盛加银花、山栀、蒲公英；大便不过，可加重大黄用量，或加玄明粉，体质壮实者．当用不惑，若体质虚弱，不可孟浪轻投，须防过用伤正，产生变证；形体畏寒，不发热，舌淡苔白腻夹有寒湿者．予方中去茵陈、黄芩、虎杖，金钱草，酌加制附片、苍术、姜半夏，厚朴，陈皮．
　　临床中若遇右胁下重痛．持续不解，腹肌强直．拒按或有包块，伴高热，面目红赤或全身深黄，大便燥急，小便黄赤．甚则神昏谵语．皮肤瘀斑．鼻衄齿衄，或四肢厥冷，脉微欲绝，苔黄干．灰黑或无苔．舌红绛或紫有瘀斑的危重证候，多提示热毒炽盛．内陷营血．产生厥证。治疗当清营解毒。方用水牛角。生地、丹皮、丹参，玄参、赤芍、黄连，银花、连翘。生大黄，金钱草、茵陈。神昏加安宫牛黄丸；四肢厥冷，脉微欲绝或神志淡漠加人参，并中西医结合进行抢救治疗。虽然．在胆石病的急性发作期．以疏、清，通为主法治疗．但不能长期使用．、须中病即止．当防疏泄太过．而克伐脾胃，耗伤正气，对脾胃虚弱者。须适当顾及脾胃功能，不可一味攻逐。
　　(2)。总攻”疗法
　　此法是在疏肝利胆基础上，采用。以通为用。的治疗原则，根据机体排胆机能的特点．以及有关药物和治疗措施对泌胆、排胆活动的作用规律，将中西医药各种有效方法根据各自作用的最强时间进行有机组合，使其于同一时间集中发挥最大效果．促使结石排出，这种疗法．称之为。总攻”疗法。遵义医学院对肝胆管结石症采取中西医结合的。总攻”疗法是；于晨8时半给病人服。排石汤”(虎杖30克．木香15克．枳壳15克，大黄15克，金钱草30克，栀子12克．延胡索15克)…剂，以促进胆汁排泄： 9时半皮下注射吗啡5毫克，使奥狄氏括约肌收缩关闭，胆道内积蓄胆汁，压力不断上升；]0时皮下注射阿托品0。5毫克，以开放奥狄氏括约肌，发挥胆汁。内冲洗作用”，促使胆汁排出；10时10分再口服3396硫酸镁40毫升，继续开放奥狄氏括约肌并收缩胆囊，促使胆汁排泄(。排石汤”作用持久，但力量较弱，而硫酸镁力量较强)，更好地达到。内冲洗作用”，可明显地提高排石率．实践证明，。总攻”疗法较单纯服中药排石率高．但是在。总攻”前须弄清结石的部位，数量，大小，根据病情掌握时机地应用。总攻。疗法，对提高本法的排石率．减少盲目性．有着密切的关系。胆管下端狭窄，结石粘连、嵌顿，结石过大、过多是影响。总攻”未排石因素。
　　(3)针刺、耳压：近十余年来各地医者运用针刺与耳压法治疗胆石病，取得了一定的疗效。①体针：取穴：日月，期门、胆囊穴(阳陵泉下约2厘米处)，配穴：足三里、中脘，电针强刺激，对胆石病有止痛和促进排石作用。②耳针：在耳穴上进行电针治疗，取穴：胰、胆、肝、三焦．胃，十二指肠，食道。痛著加交感、神门，予单调密波。黄疽加肾上腺、内分泌，炎症期加内分泌、神门、耳炎，均予疏密波。排石困难加耳迷根、交感，子疏波．每日…次，每次选4个穴位．治疗lO分钟． 1个月为一疗程。辅助治疗：每晨服油煎鸡蛋2个，便秘服硫酸镁15克(张育西经验)．③耳压：耳压疗法治疗胆石症，是以0．25cm。方块胶布将王不留行籽压贴在耳穴上．主穴；肝，胆，胆管、三焦、肝。，胆，、胆管。，十二指肠。配穴：天枢，大横，腹哀、期门．凡胁痛、腹胀者配用之；胃、口．凡纳减、恶油者配用之；脾。、胃。，直肠下段．肛门，凡呕恶或便秘者配用之。每二日耳压一次，主穴全用，左右耳交换，配穴酌选，按一个月(耳压12至15次)为一疗程．以一到二个疗程判断疗效。耳压是药籽对耳穴持续刺激，且病人还可自行按压加强刺激，强化作用(南京耳压疗法治疗胆石症协作组经验)。
　　目前临床中，有单服中药．有运用。总攻”疗法，有采用针刺，耳压进行排石．均取得一定的疗效。我们认为在急性发作期用。总攻疗法或针刺、耳压并服排石中药较单纯服中蓟临床效果好。
　　2．静止期
　　胆石症不在急性发作期．一股症状较轻。仅见右胁下轻度或短暂的隐钝痛，间歇期人体与常人无异．或见脘腹痞胀，不思饮食，口苦咽干等。究其症候，多属肝郁气滞，胆失疏泄，脾失健运，胃失和降，结石内聚之故。治以疏旰利胆，健脾和胃，佐以排石。方用柴胡疏肝散或逍遥散加减。常用药如；柴胡、川楝子、延胡索、枳壳、虎杖、白芍．广木香、白术、茯苓、金钱草、鸡内金。若气郁甚者加广郁金、制香附；痛如针刺，病久屡发加赤芍、丹参；便秘加大黄；舌苔白腻去金钱草，加苍术、厚朴，陈皮。还有不少中成药在胆石病静止朔的治疗中对防止胆石症的急性发作亦起到一定的作用。如广东的胆石通胶囊(茵陈、黄芩，金钱草，大黄，溪黄草、柴胡．枳壳等)．上海的全胆片(金钱草．龙胆草，猪胆膏等)，都有较好的疗效。从药物组成来看，虽然药味苦寒较甚，但由于成药服用剂量小，发挥作用慢；所以常服副作用较小，确能防止胆石病的急性发作。胆石症与胆道蛔虫有一定的关系．因为胆石多含有蛔虫残体或虫卵为核心，因此积极治疗胆道蛔虫症对防治胆系感染、胆石症有一定的作用．
　　实践证明，胆石症的排石疗法，急性发作期较静止期排石率高；胆囊收缩功能好．结石在胆囊体(颈)部较胆囊收缩功能差、结石在胆囊底部效果明显；结石直径小于1．0厘米较大于1．0厘米者疗效显若。目前各地大多是对排石的研究，对中医药进行溶石这方面的研究不够，对提高排石率，防止结石再生还有待于进一步研究．