肠梗阻

肠 梗 阻

　　肠梗阻是指肠腔内容物不能顺利通过肠道．以腹痛、腹胀．呕吐，停止排便、排气为临床特征的…种常见的急腹症，具有病因复杂、病情多变、发展迅速等特点。在中医学文献中，对肠梗阻的记载很多，大致可以包拈在。腹满”、“寒疝”、“宿食”、“关格”、“肠结”、“结胸”等病证之中。新中国成立以来，在继承 前人宝贵经验的基础上，采用中西医结合的方法治疗急性肠梗阻取得了很大成绩．仪70%左右病人避免了手术而治愈，死亡率也下降到3％左右。
　　[临床表现]
　　各种不同原因所引起的肠梗阻，各有其特殊的临床表现，但是肠腔内容物不能顺利通过的临床表现则是一致存在的，这是各类肠梗阻的共同特征。它们以概括为四个字：痛，胀．呕、闭。
　　1．腹痛
　　机械性肠梗阻的典型腹痛为阵发性绞痛．是由于梗阻部位以上的肠管蠕动剧烈增强所引起。开始时较轻．逐渐加重至高峰，然后逐渐减轻．以至消失；经过一段时间后再度发作。绞痛部位多在脐周围。发作时伴有肠音，并可能见到肠型和肠蠕动波．听诊时，肠蠕动音亢进，呈高调的金属音或气过水声。绞痛发／乍时，患者除感腹内疼痛外，往往感觉有气体在腹中进行，到达某一部位后受阻，疼痛最为强烈。若感觉气体通过或有气体自肛门排出．则疼痛立即减轻或消失。这种腹痛见于单纯性肠梗阻，慢性部分性梗阻和慢性梗阻急性发作时。绞窄性肠梗阻为持续性腹痛伴有阵发性加刷。绞痛发作剧烈，消失也快，但在阵发性绞痛过后．常有持续性钝痛，甚者为剧烈的持续性腹痛，见于绞窄性肠梗阻的早期(如肠扭转、肠套叠等)。麻痹性肠梗阻，则为持续性胀痛，听诊时肠音消失。
　　2。呕吐
　　梗阻早期为反射性呕吐、吐出食物或胃液。小肠高位梗阻， 呕吐频繁；小肠低位梗阻，呕吐发作较晚，可能吐出呈。粪”样物质．如呕吐物为血性或咖啡色．提示肠管有血循环障碍，常为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻呕吐物常为溢出样。
　　3．腹胀
　　腹胀是肠梗阻较迟出现的症状。高位空肠梗阻由于呕吐频繁，可以无明显腹胀；低位梗阻则表现为全腹膨胀，叩诊呈鼓音：有时能看到膨胀的。肠型”。闭袢性肠梗阻中，在腹部出现不对称的局部膨胀。
　　4。停止排气、排便
　　急性完全性肠梗阻者无排便排气。但在不．完全牲肠梗阻或早期高位性肠梗阻．梗阻以下有残存之粪便和气体，故仍可能有小量的排便或排气。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠，肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。
　　5。舌苔与脉象
　　早期舌质淡红、舌苔多为薄白．晚期舌苔呈厚腻黄燥．或焦黑而干．舌质红绛。脉象早期滑数有力，晚期细弱无力或细数。
　　6．体温
　　单纯性肠梗阻的早期，一般体温正常或有低热；晚期或绞窄性肠梗阻由于毒素吸收，体温常升高，在伴有严重休克时体温可低于正常．
　　7．全身情况
　　在单纯性肠梗阻早期，全身情况无明显变化，梗阻后期则出现脱水，电解质，酸硷平衡紊乱．绞窄性肠梗阻则情况严重．可出现神志萎靡，淡漠，并有腹膜炎及全身感染中毒现象．
　　单纯性肠梗阻腹部可轻度压痛．但无反跳痛及腹肌紧张。绞窄性肠梗阻时，腹部可有固定时压痛和反跳痛，腹肌紧张，并可叩到移动性浊音，腹穿可抽到血性腹水。因肠扭转引起梗阻者．常可在腹部扪及痛性包块．蛔虫性梗阻时，在腹部可触及条索状团块．肠套叠在回盲部时．在右中上腹或上腹中部触及光滑、比较活动的。腊肠形”肿块．
　　[诊断要点]
　　①发病后有腹痛、呕吐、便闭．腹胀，腹部有压痛，肠蠕动波和蠕动音亢进等。
　　②X线腹部透视或摄片检查、实验室检查。直肠检查，腹腔穿刺．超声波等有利于确定诊断．
　　[病机分析]
　　肠梗阻是由于饮食不节．劳累过度，寒邪凝滞、热邪郁闭，湿邪中阻．瘀血留滞．燥屎内结或虫团集聚等因素．使肠管功能紊乱、通降失常、滞塞不通而发病。
　　肠逍气血瘀结， 肠腔梗阻不通，不通则痛．初期为阵发性腹痛．感觉有气体在腹中窜行为气痛：后期持续性腹痛，腹部压痛固定不移，为瘀血痛。肠管闭塞，胃肠之气上逆则呕吐；气滞于中，精气不升．浊气不降，肠内积聚气体和液体则腹胀；肠道不通、传化失司，大便。矢气不通则闭．故临床上出现痛、胀、呕．闭四大症状．当病情进一步发展．可因呕吐频繁，不能进食，加之肠道传化失司，不能分清泌浊，水液大量积于肠道，则严重耗伤津液．而出现倦怠乏力、精神萎顿、二眼凹陷，皮肤松弛．口干舌燥，舌苔厚腻，舌质红绛，脉弦细或沉细等伤阴损阳的症候．若气滞血瘀，脉络阻塞．以致血不循经而外溢，则呕出或自肛门排出血性液体。气滞血瘀，郁久化热，热盛肉腐致肠坏死．故有发热，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激症状。若热毒炽盛，邪实正虚．正不胜邪．阴阳两伤，则发生烦燥，自汗，四肢厥冷．脉沉细而数等中毒性休克的严重现象．
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　根据肠梗阻的主要临床表现，中医认为由六腑痞塞不通所致。六腑以通为用，以降为顺．故在治疗时采取积极主动的”通里攻下。方法，使梗阻缓解。常用方；炒莱菔子30克，厚朴15克、枳实10克，大黄10一30克(后下)、芒硝10--20克(冲服)，甘草6克。煎成200毫升，分二次服。一日1--2剂。
　　加减：高位性肠梗阻恶心呕吐频繁可酌加姜半夏．竹茹．代赭石。亦可针刺取上脘、中脘．足三里、曲池、内关透外关。手法：强刺激，留针20—30分钟。低位性肠梗阻腹胀明显者，可加广木香、香附。针刺取穴：关元．气海。患者有吐蛔、便蛔史，腹部可扪到索条样肿块，肿块可随肠管收缩而改变其形态者，可加使君子，苦楝根皮、槟榔．亦可选用驱蛔承气汤{大黄、玄明粉，槟榔、川楝子、乌梅、木香，苦参、川椒)。肠梗阻后期时，腹部有移动性浊音或积液较多者，可加黑白丑3克、甘遂末0．3克．冲服厂体质较弱，或年老体弱慎用)。亦可选用甘遂通结汤(甘遂末、桃仁，赤芍、牛膝。川朴、木香。大黄)。 患者腹部右手术或感染历史，或反复发作急性肠梗阻历史，多属粘连性肠梗阻，可加制香附、乌药、青陈皮、桃仁、 郁李仁， 亦可选用肠粘连松解汤(炒莱菔子、厚朴．木香。乌药、桃仁，赤芍、番泻叶、芒硝)。口干舌燥、腹部皮肤松弛等伤阴津亏者。加生地、石斛，沙参、麦冬。年老体伤者，可加党参、当归，黄芪。有食积者，可加焦山楂、焦六曲． 、
　　肠梗阻中期．由于气滞血瘀，瘀久化热．表现以阳明实热和湿热蕴结的症状为主，证见腹痛剧烈，发热，腹部中度膨胀，可见明显肠型．有轻度腹部压痛、反跳痛和肌紧张。小便黄赤．舌质红、苔黄腻，脉弦数或洪数，治宜宣通壅塞，清热解毒，常用复方大承气汤；炒莱菔子．厚朴，枳实、木香、大黄、芒硝，黄芩．黄柏、板兰根，生地．丹皮。
　　肠梗阻后期，热毒炽盛，正不胜邪，阴损及阳而出现烦躁．自汗、四肢厥冷，脉沉细无力等中毒性休克现象时．可选用温脾汤，扶正攻邪同施，常用药如人参。附子、干姜、大黄、甘草。一般在服药4小时后梗阻未能缓解者，可再服同等剂量方药1—2次．在服药期间严密观察病情变化，及时组织抢救。
　　肠梗阻在诊断治疗过程中要区别单纯性与绞窄性．这一点极其重要，绞窄性肠梗阻因肠壁有血运障碍，若不及时处理，其发展结果是肠坏死，腹膜炎而至感染性休克。若呕吐物有血性或咖啡包，或肛门排出血性液或果酱样便时说明血瘀重，可用桃仁承气汤加减，药如：桃仁．当归，赤芍，红花．川朴、大黄(后下)。芒硝(冲服)．三七粉(冲服)．在用药过程中．当严密观察病情变化．随时采用有效措施进行处理。 ．
　　肠腑寒凝内结，证见发病急骤． 腹痛剧烈，脘腹怕冷，面色青晦，舌质淡，苔薄白，脉沉紧或沉迟，治宜温里通下：常用方剂有三物备急丸，巴豆散及大黄附子汤加减。三物备急丸：生大黄、生巴豆(去皮膜)、干姜各等分、研细末．装入胶囊，每囊含生药300毫克，每次口服2—3粒。适用于寒邪内结的里实证。巴豆散：巴豆去外壳内皮，研成细末。加乳糖适量混匀，装入胶囊，每囊含纯巴豆粉40毫克。每次服2个胶囊(儿童体弱者减半)，一般服后2—4小时内可大便4—6次．在3—5小时后根据效果及反应确定是否再服．适用于肠腑寒凝，正气较盛者。由于巴豆力猛．如服后泻下过度，可用黄连lO克，煎汤冷服；或食凉绿豆稀饭一碗即可解毒。正气弱者．可改用大黄附子汤；大黄10克(后下)，附子lO克，细辛3克．煎成200毫升．分两次服，每日l一2剂。适用于脏腑寒凝之证．
　　体虚便结，小儿早期肠套迭，粘连性肠梗阻，也可用生大豆油、生菜子油或石蜡油：成人用200A-300毫升，加温至20。C．抽空胃液后由胃管注入．夹管1小时。
　　大麻叶注射液“200％大麻叶注射液10毫升加入于等渗葡萄糖或等渗盐水20毫升内静脉缓注，每3—4小时重复一次，至达疗效为止，但每日量不超过100毫升，儿童减半。梗阻解除后再继续用药1天以巩固疗效．锦州医学院用于单纯性肠梗阻50例．治愈率达82%．对低位肠梗阻，尤其是对口服困难或呕吐频繁者，可采用肛门滴入作保留灌肠．将枳实15克，川朴15克，生大黄15克(后下)．芒硝12克(冲)煎成200毫升，病人右侧卧位，以细肛管插入乙状结肠(自肛门插入15厘米)，每分钟约60滴． 6小时后无效可再滴1剂。针刺泊Z-,疗肠梗阻能调整胃肠道的运动功能，增强胃肠分泌功能及改善肠壁血液循环．①腹痛取穴中脘、天枢，天关、合谷．足三里、大肠俞．脾俞、次缪．②呕吐；取上脘．中脘、足三里、曲池．内关透外关．③腹胀：取关元、气海．手法：强刺激，每次留针20~30分钟。此外．还可采用新针，电针、耳针、水针(穴位注射)等．韶山人民医院以针刺大横穴治疗急性肠梗阻185例，治愈率82．1％。颠簸疗法：病人取膝肘位，使上下肢距离加大，充分暴露腰部，施术者空跨于病人之上或站于病人一侧．让病人放松腹肌，术者两手轻置于病人腹部阴侧，由上而下或左右震荡，震度由小渐大，以病人能忍受为度，每次可进行5—10分钟，根据情况反复使用。它是早期肠扭转的主要治疗方法，治愈率约72．2％一92％。
　　急性肠梗阻的治疗结果与梗阻的原因，梗阻的部位和程度、患者的年龄、全身情况．以 及诊断是否及时．治疗方法是否得当等因素有着密切的关系．本病的治疗，近年来虽然取得很大成绩，但仍然是急腹症当中死亡率较高的一个病种。单纯性肠极阻的死亡率在3 9b左右，而绞窄性肠梗阻在1090左右。常见的死亡原因为腹膜炎，感染性休克．肠瘘及全身衰竭等。研究肠梗阻的有效的预防方法及改进治疗措施，仍然是一项迫切的任务，尚须今后步一步努力．