【普外急症】急腹症之肠梗阻处置措施

肠梗阻是临床中比较常见的一种急腹症，主要指部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，可以是小肠或大肠机械性或功能性梗阻。肠梗阻常会导致腹痛、恶心、呕吐、便秘和腹胀等急性病变。

肠道解剖

1、小肠解剖结构

小肠位于腹腔中下部，上接幽门，下续盲肠。分为十二指肠、空肠、回肠，正常成人小肠全长约5. 5m。

十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠起自胃幽门，止于十二指肠空肠曲,长20—25cm，紧贴腹后壁。外形呈“C”形，包绕胰头，可分为上部、降部、水平部、升部。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部,被十二指肠悬韧带(Treitz韧带)所固定。

空肠上端接十二指肠，回肠下端连于盲肠，二者被肠系膜包被，故又称系膜小肠，空肠和回肠盘曲于横结肠系膜下区的腹腔内，呈游离的肠袢,仅通过小肠系膜附着于腹后壁。盘曲于腹腔中、下部，没有明显分界。

2、小肠的运动形式

主要有分节运动、蠕动和移行性复合运动。

分节运动是小肠的一种特有的运动形式，是环形肌收缩与舒张交替进行为主的运动。蠕动是以纵行肌运动为主的活动。它的主要作用是将食糜向前推进。

3、小肠的的主要作用

• 使食糜与消化液充分混合，促进化学性分解

• 使食糜与肠壁紧密接触，促进消化产物的吸收

• 挤压肠壁，促进血液回流

4、大肠解剖

大肠可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管五部分，结肠又分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。大肠主要作用是吸收水分和电解质，储存和排泄粪便。

• 盲肠：盲肠是大肠的始端，通常位于右髂窝内，呈囊袋状，是大肠中最短的一部分，有防止大肠内容物逆流的作用；

• 阑尾：阑尾是细长的盲管，位于回肠和盲肠之间，远端处于闭锁状态。可以分泌多种消化酶，帮助维持胃肠道菌群平衡；

• 结肠：结肠在右髂窝，接于盲肠，包含升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。横结肠和升结肠能够吸收水、钠、电解质等物质、分泌黏液，降结肠和乙状结肠贮存和排泄粪便；

• 直肠：直肠是肠管的末端，上接乙状结肠，下接肛门，可以帮助机体彻底清除残存在肛门管里的废物；

• 肛管：肛管是齿状线至肛缘的部分，非排便时，肛管处肛门括约肌收缩，防止粪便及内容物溢出，排便时肛门括约肌舒张，从而帮助粪便排出。

肛管部位易发生痔疮，平时应养成良好的排便习惯，定期排便，排便时不要看手机、看书，避免排便时间延长。

病因及高危因素

1、在以下情况可能引起肠梗阻：

➤肚子里面的疤痕和疝气会使你的肠子变窄，气体和粪便都无法通过。

➤生长在你肠子上的肿物如息肉或肿瘤，会导致肠子堵塞。

➤你的一部分肠道可能会扭曲，阻止肠内容物的正常流动。

➤你的一部分肠道可以像望远镜一样滑入另一部分（肠套叠），导致肠管狭窄。

➤肠管的供血血管受伤或堵塞，会导致肠子死亡。

2、如果你患有下列疾病，就属于肠梗阻的高危人群：

➤有疝和肠扭转，引起肠外源性压迫导致的梗阻。

➤源于肠壁本身病变，如肿瘤、狭窄和壁内血肿，或引起肠腔内梗阻的病变，胆石和异物等。

➤有肠道炎症:如克罗恩病、憩室病等。

➤腹部有手术疤痕：既往做过腹部或盆腔手术，尤其是有疤痕体质的人，是机械性小肠梗阻最常见的患病人群。如：接受过阑尾切除术、妇科手术、既往粘连松解术、腹部创伤探查术，尤其是脾脏切除术后的病人，还有既往恶性肿瘤切除术后的患者，容易发生粘连性肠梗阻。

➤其他部位的恶性肿瘤转移到腹部

肠梗阻的病生理改变

　肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。

（一）肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。

（二）体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡。

（三）感染和毒血症：梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循 环、呼吸功能衰竭而死亡

肠梗阻的分类

1、按照病因分类

1.1机械性肠梗阻：是机械性因素引起肠腔狭小或不通，导致肠内容物不能通过。是临床上最多见的类型。常见的原因包括：

肠外因素：粘连带压迫、肿瘤压迫、疝嵌顿。

肠壁因素：肠套叠、肠扭转。

肠腔内因素：粪块、异物堵塞。

1.2动力性肠梗阻：又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹部手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。

1.3血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，失去蠕动能力，肠腔无阻塞，但肠内容物停止运行。可迅速继发肠坏死。

2、按照肠壁有无血运障碍分类

2.1单纯性肠梗阻：仅肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。

2.2绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成，而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。

3、按照肠梗阻部位分类

3.1高位小肠（空肠）梗阻

3.2低位小肠（回肠）梗阻

3.3结肠梗阻又称为“闭袢性梗阻”

4、按照梗阻程度分类

4.1完全性

4.2不完全性

5、按照发病缓急分类

5.1慢性肠梗阻

5.2急性肠梗阻

肠梗阻的临床表现

1.腹痛：机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。如是腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。

2.腹胀：发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著。

3.呕吐：是机械性肠梗阻的主要症状之一，高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐较频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。低位梗阻的呕吐出现较晚。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。

4.肛门停止排气排便：在梗阻初期，尤其是高位，其下面积存的气体和粪便仍可排出，易误诊为无肠梗阻或为不完全性肠梗阻。

5、体征：

• 一般体征：早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。

• 视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
• 触诊：如闻及气过水声或金属音，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。

• 听诊：肠鸣音亢进，有气过水声。麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。

• 叩诊：绞窄性肠梗阻，腹腔有渗液，可有移动性浊音。

各类肠梗阻的鉴别要点

1. 机械性肠梗阻

机械性肠梗阻是常见的肠梗阻类型，具有典型的腹痛、呕吐、肠鸣音增强，呈气过水声或高调金属音、腹胀等临床症状，机械性肠梗阻常见肠型和蠕动波。

2、动力性肠梗阻

由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，无法正常蠕动，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻可见于外科手术后，腹膜受到刺激、交感神经系统反应使肠管蠕动消失长达72小时以上，大范围的手术或者后腹膜手术更易发生神经原性问题；另外低血钾、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性肠梗阻。主要表现为腹部持续腹胀且明显，但无腹痛，肠鸣音微弱或消失。

痉挛性肠梗阻比较少见，是由于肠壁肌肉异常收缩引起，可见于急性肠炎或慢性铅中毒。

3、高位性肠梗阻

高位肠梗阻呕吐出现早，呕吐较频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物，高位肠梗阻腹胀不明显。

4、低位性肠梗阻

低位肠梗阻呕吐出现晚，初为胃内容物，后期为粪样物。低位肠梗阻腹胀明显，遍及全腹。

5、绞窄性肠梗阻

绞窄性肠梗阻有血运障碍，可发生肠坏死、穿孔与腹膜炎，应及早确诊、手术，解除血运障碍，防止肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻发病急骤且迅速加重，早期的腹痛剧烈，无静止期，呕吐频繁发作，可有血液呕吐物，腹部有腹膜炎的体征，可有局部隆起或为可触及的孤立胀大的肠襻等均为其特征。腹腔穿刺可以有血性液体。如果确诊及早进行手术治疗。

6、不完全性肠梗阻

不完全性肠梗阻的患者仍然可以排气、排便，可能会出现轻微的腹痛，主要以腹胀为主。

7、完全性肠梗阻

完全性肠梗阻无法排气、排便，可出现较为剧烈的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，且临床易发生休克，以低血容量性休克和感染性休克为主，通常病程较长。

辅助检查

1．实验室检查

单纯性肠梗阻的早期，变化不明显。随着病情的发展，因缺水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。绞窄性肠梗阻时，可有明显的白细胞计数及中性粒细胞增加。并有电解质酸碱失衡时可有血钠、钾、氯及血气分析值的变化。

2．X线检查

一般在肠梗阻发生4～6小时，X线立位平片可见胀气的肠袢，以及多数阶梯状液平面；空肠胀气可见“鱼肋骨刺”状的环形粘膜纹。绞窄性肠梗阻，X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。

3．指肠指检

若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻；若触及肿块，可能为直肠肿瘤等。

治疗措施

肠梗阻患者一般需要到正规医院接受治疗，治疗措施包括非手术治疗和手术治疗。

1、非手术治疗：

• 禁食水、胃肠减压
  并通过静脉血管给你注射药物和液体。医生也可能通过你的鼻子和胃部插入一根细管。这根细管叫做鼻胃管，它可以排出液体和气体来缓解你的症状。
• 排气
  经过肛门进行灌肠也可以帮助清除堵塞。网格状肠道支架对于那些病得太重而无法接受手术的患者来说是一种安全的选择，它可以帮助暂时撑开狭窄的肠管。
• 纠正水电解质和酸碱失衡
  输液的量和种类根据呕吐及脱水情况、尿量并结合血液浓度、血清电解质值及血气分析结果决定。肠梗阻已存在数日、高位肠梗阻及呕吐频繁者，需补充钾。必要时输血浆、全血或血浆代用品，以补偿已丧失的血浆和血液。
• 防治感染
  使用针对肠道细菌的抗生素防治感染、减少毒素的产生。
• 对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。

2、手术治疗：

手术治疗，适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经手术治疗无效的肠梗阻病人。原则是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等。

14个关于肠梗阻的知识问答（航海消化）

1．肠梗阻发生后为什么要住院治疗？

肠梗阻发生后建议要住院治疗，如不正规或拖延治疗，可能较轻的肠梗阻会发展成为肠腔扩张、肠液大量积聚、继发感染、肠绞窄、肠穿孔等严重并发症，危及生命。反复发作的肠粘连梗阻，有经验的患者自己通过禁食、卧床休息、排便等措施后自然好转时可不住院，但病情加重时要随时住院治疗。

2．肠梗阻发生后为什么不能吃东西？

肠梗阻后进食和饮水会增加肠梗阻近端胃肠内压、吞下气体、食物发酵产生气体，加重腹痛和腹胀，加重肠梗阻。因此，一旦肠梗阻发生，无论在家还是在医院，首要的治疗措施是立即停止进食和饮水。当嘴巴干裂时可用潮湿的棉签或纱布湿润口唇和口腔。

3．为什么要从鼻腔内放一根管子？

经一侧鼻孔放一根管子到胃腔，将胃里的液体和气体引流出来，这个过程叫胃肠减压术，能明显有效减轻腹痛和腹胀，促进肠梗阻早日通畅，可谓是“救命管”。轻度腹痛、呕吐不明显时可以不放，发病时腹痛呕吐明显，越早放置效果越好。胃管置入后会引起鼻咽部不适，一般2-3天后就能适应。当腹痛腹胀好转、肛门排气、腹平片气液平消失后，即可去除胃肠减压管。

4．为什么引流管处还要加一个负压装置？

当腹痛胀较轻时，胃肠减压管可接一个引流袋引流就可以了，但肠梗阻较重，护士会将胃管接入一个自彭式负压吸引球，以增加负压引流的效果。注意当负压球压到底负压太大时，引流管会吸住胃壁黏膜，反而会影响吸引效果不好，如果将自彭式负压球压到一半时进行吸引的效果则最好。记住对每次吸满倒掉的胃液要进行记量。

5．肠梗阻发生后能不能活动？

肠梗阻发作期应卧床休息，可以在床上翻身、侧卧、环腿等活动，寻找能缓解腹痛、腹胀、诱发肛门排气的体位。当腹痛腹胀稍有缓解、病情有所稳定时，可下床在室内床边活动。

6．肠梗阻发生后为什么要灌肠清肠？

肠梗阻发生后清除梗阻下方结直肠内的粪便，有利于肛门排气、肠蠕动恢复腹痛的缓解，特别是对老年人由粪便所致肠梗阻则为重要的治疗手段。可采取自已主动上厕所排便，大便困难时可事先开塞露20ml挤入肛门刺激和润滑排便，也可用医用肥皂水和温生理盐水500-750ml低压灌肠促进排便。严重腹胀时还可从肛门插入有肛管排气。

7．为什么要静脉补水？

肠梗阻发生后不能进食饮水、胃肠减压吸出大量胃肠液都需要补水，梗阻以上的胃肠管内会潴留较多渗出液，肠管扩张越重潴留越多，重者会脱水、低血钾低血钠、酸中毒、低血压和休克，补液量每日需3-6千毫升，包括生理盐水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化钾等，禁食超过一周以上还需要补充复合维生素特别是维生素B1。协助记录尿量、胃液引流量等，供医生计算补液量。

8．哪些情况变化说明病情好转？

多数患者治疗1-2天后腹痛腹胀、恶心呕吐开始好转、肛门出现排气、有进食欲望、口腔不干等，说明病情好转，一般称为单纯性肠梗阻；少数腹痛虽无加重，但腹胀、肛门不排气会持续1-2周甚至更长时间，说明存在麻痹性肠梗阻；如短时间内腹痛持续并加重、出现背痛、腹胀不对称、腹部局部隆起、呕吐加重并有血性胃液、肛门排出血液粪液、出现体温上升、血压下降、血白细胞升高、低钠低钾酸中毒等，说明病情加重，出现绞窄性或闭襻性肠梗阻。

9．为什么要反复拍腹部X光片？

任何不明原因的腹痛，应常规腹部平片检查。腹痛后4-6小时出现气液平和明显肠管积气扩张时，即可诊断肠梗阻，同时，还可区别是小肠梗阻还是大肠梗阻、机械梗阻还是麻痹梗阻，动态观察可反映肠梗阻的病情变化，因此，肠梗阻发生后最好每1-3天拍一张腹部平片，直到气液平和肠积气消失。

10．肠梗阻可能的病因？

有过腹部手术、损伤或炎症史者多由肠粘连致梗阻；肠梗阻时应仔细腹部会阴部是否有疝的可能。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以结肠肿瘤及粪块堵塞为常见。通常先常规保守治疗，等待病情稳定或有条件时再进一步检查明确诊断，有些肠梗阻病因复杂，甚至只有通过开刀才能明确诊断。

11．肠梗阻能不能做胃肠镜检查？

原则上肠梗阻发作期间不做胃镜和肠镜检查。通常可先行腹部CT平扫或增强检查筛查有否明确的腹部占位病变，如怀疑十二指肠病变可行胃镜检查，如怀疑乙状结肠以下部位病变可通过清洁灌肠后做乙状结肠直肠局部的肠镜检查。一般肠梗阻缓解2-3周后可通过口服洗肠法进行全结肠的肠镜检查进一步明确诊断。

12．为什么要用生长抑素和抗生素治疗？

临床研究发现生长抑素能够抑制消化液的分泌，肠梗阻应用后梗阻近端内渗液减少，胃管引流液减少，腹痛腹胀好转，每日补液量也有所减少，一般要24小时连续使用3-5天。一般较轻的单纯性肠梗阻不用抗生素，当腹痛腹胀加重、肠腔明显扩张时，为防止肠腔继发细菌感染时可应用针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。

13．什么情况下需要手术治疗？

当腹痛腹胀加重出现绞窄性和闭襻性肠梗阻时、当明确是嵌顿性疝所致肠梗阻时，应急诊手术解除梗阻，为避免切除更多坏死的肠管，手术越快越好；腹部CT检查发现明确的占位病变保守治疗效果不明显时，可选择手术治疗；当发病时有明显腹痛，治疗后腹痛好转，但腹胀不好转、肛门不仍不排气，保守治疗1-2周以上，病因仍不明确时，也可考虑手术治疗。明确肠梗阻的病因后决定手术治疗方法，明确是麻痹性或动力性或假性肠梗阻一般不考虑手术治疗。

14．如何进行手术治疗？

针对病因进行粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等手术；根据肠管的血供决定是否肠管切除肠吻合术。肿瘤浸润或肠粘连成团不能解除又不能切除时，可作梗阻近端与远端肠拌短路吻合改道。病情严重或局部病变所限不能耐受一次性手术，可采用盲肠或横结肠腹壁造口解除梗阻，待病情稳定后再二次开刀解决。直肠乙状结肿瘤狭窄梗阻时，可用肠镜辅助先置入支架解除梗阻后一次性开刀切除病灶。小肠肠套叠可先采用钡和空气灌肠复位方法。

一张图读懂肠梗阻（来源：丁香园）