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急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，约占外科住院人数的10—1595．可发于任何年龄，尤以青壮年为多。据资料统计，10---40岁发病者占859b， 5岁以下及50岁以上发病者较少，20—30岁之间发病者占总发病人数的409b．男性是女性的两倍。
祖国医学文献中没有。急性阑尾炎”的病名，但从阑尾炎的发病部位与临床症状分析．本病可归属于中医。肠痈”的范畴。
[临床表现]
l。腹痛：腹痛是急性阑尾炎最常见的而且是最重要的症状，因此辨别腹痛痛势、性质、部位，对诊断急性阑尾炎有着重要意义。典型的腹痛多始于上腹部或脐周围，为阵发性疼痛，初起并不剧烈，而是逐渐加重，经过数小时乃至一日，腹痛转移至右下腹阑尾处，这种转移性腹痛是急性阑尾炎的特点，约70—8095的病人有此典型症状，为临床诊断提供了重要依据。早期的上腹及脐周围痛常表现为窜痛不定，多属于气滞作痛，病势进一步发展，腹痛固定于右下腹部，多属于瘀血作痛。结合现代医学分型，若为单纯性阑尾炎，其痛势多为持续性钝痛或胀痛；若为化脓性或坏死性阑尾炎，其痛势多为阵发性剧痛或跳窜；阵发性绞痛往往是阑尾腔确梗阻；在病变过程中．腹痛突然减轻，多为梗阻减轻或炎症消退，但也有因坏死或穿孔而痛势轻者．须结合其他体征综合分析。若腹痛已局限于右下腹，后又向周围扩散，多属阑尾穿孔，病程已发展到腹膜炎阶段。另外，有的医家依据腹痛的位置不同，又有不同的肠痈病名。如天枢穴附近痛的名大肠痛，关元穴附近作痛的名小肠痈。也有依据腹痛时出现的不同症状来命名的，如腹痛右腿屈而不能伸的名缩脚肠痈：绕脐生疮的名盘肠痈。
2．胃肠症状：除腹痛外，恶心、呕吐也为常见的症状，多出现在发病之初，为腑气不通，胃气上逆的结果。吐物多为食物，一般表现为恶心重，吐物并不多。其次有食欲减退．腹泻或便秘。食欲减退为脾胃气滞；腹泻为湿热下注：便秘属内热津伤或热结里实证．
3．全身症状：初期可见头晕、头痛、倦怠无力。病情发展可见发热、口干、尿黄、脉数。若为单纯性阑尾炎，体温可在37。一38。C之间。化脓性或坏死性阑尾炎可在38。一39。C之间：少数坏疽陆阑尾炎可有寒战高热，体温可高达40。C以上。
4．体征：
(1)脉象：初期脉弦或紧；郁而化热时脉数；成脓以后，脉洪数或滑数。
(2)舌苔：初期苔薄白或白腻，舌质淡红；化热后，舌苔转黄，舌质变红：热苌时．舌苔焦黄干燥．舌质红绛。
(3)压痛：这是急性阑尾炎最常见而且
最重要的体征．按压部位决定刁‘盲肠和阑尾的位置。一般位于右下腹髂前上棘的内侧附近。临床上常用的有麦氏点和兰兹氏点两种。麦氏点位于右髂前上棘与脐连线的中、外三分之一界处。兰兹氏点位于左右髂前上棘连线的右三分之一与中三分之一交界点。实际上压痛点的准确解剖位置在诊断上并不十分重要，更重要的是右下腹有一个范围局限的触痛点，即使患者自觉腹痛点在上腹部或脐周围时，体检时常可发现右下腹已有局限的压痛点。在炎症已扩散至阑尾以外时，右下腹触痛区范围也扩大，但阑尾部位的压痛仍最为明显。但是，由于阑尾的位置，炎症的轻重、人体耐受能力及体质的胖瘦不一一等因素，给触诊带来一定的困难。例如生理上阑尾的位置异于正常，或阑尾的位置较深，或体质过胖，腹部肌肉发达不易触及，或因老年人对压痛不敏感，皆影响压痛的诊断，在这种情况下．可采用以下几种方法，予以参照。
①反跳痛：吊手指在阑尾处渐次重压，然后迅速抬手放松．若病人感到该区腹内剧烈疼痛，即为反跳痛阳性．表明炎证已累及壁层腹膜受刺激的一种表现．
①腰大肌刺激征和腰大肌试验：、当阑尾炎症波及腰大肌时．常使右侧髋关节呈屈曲状态，即所谓缩脚肠痈：病员取左侧卧位．将其右下肢向后方过度伸展时，引起右下腹疼痛，多见于盲肠后位闸尾炎。
③闭孔肌试验：病人乎卧，右腿厢曲并内旋髋关节，如能引起腹痛加剧，表示盆腔位阑尾炎。
④直肠检查：当阑尾位置较低，位于盐腔时，直肠指诊可发现直肠前壁右侧有触痛。
⑤盲肠逆行充气法：用左手按压右下腹，右手逆行挤压结肠，呈现右下腹疼痛为试验阳性。提示阑尾有炎证。
(4)腹肌紧张：因壁层腹膜受到刺激则腹壁肌肉反射性收缩而致腹肌紧张。这是一种身体的防御反射．70 %的单纯性急性阑尾炎患者有腹肌紧张体征。但在炎证尚未达到阑尾浆膜表面时，多无腹肌紧张。明显的腹肌紧张多由于炎症已扩散到阑尾范围以外．多见于坏死或已穿孔的化脓性阑尾炎。老年人、多产妇、身体肥胖者，因腹壁肌肉松弛或薄弱，肌肉紧张不易发现。触觉过敏者多见广年轻妇女或小儿．容易出现假陆腹肌紧张．因此有时需要反复检查，才能确定诊断。
(5)经穴触诊：60一80％的病人．在足三里和阑尾穴上有压痛点，左右侧都可出现，但以右侧为多。
(6)皮肤感觉过敏：急性阑尾炎时，右下腹可出现皮肤感觉过敏区．该区位于10、11、12脊神经分布的范围内，是一种内脏躯干神经反射的表现。在阑尾穿孔或坏死后，过敏现象消失。
[诊断要点]
①转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热等症状；
②局限性显著触痛(右下腹反跳痛．压痛)：
③体温升高，白细胞总数增高．中性白细胞增多。约有70％患者白细胞计数在l一2万之间，约有10%患者白细胞在1万左右。故白细胞计数不高者，也不能轻易否定诊断。
[病机分析]
急件阑尾炎，是由于致病因素的作用，导致肠道传化失司．气机痞塞，瘀血停聚，糟粕积滞所致。初期为气机痞塞，胃肠结滞，气血凝聚，肠络不通，属肠腑瘀滞。继则瘀久化热，热蕴肠中，继而腐脓，为胃肠湿热或实热。甚则热毒炽盛．痈脓溃破，属肠痈热毒。病变过程中，气滞、血瘀、热毒又互相影响．互相转化。腹痛为气血结聚．不通则痛；呕吐恶心为腑气不降，胃气上逆：腹泻为湿热下注，迫于大肠；便秘为热盛津伤，肠燥津枯．总之，本病病位在肠腑，恢复期或转慢性期，可影响脾胃；早期多属里，热，实证；但在重症或转为慢性时，常呈虚实夹杂证。本病湿热期．热邪很容易化燥，进而伤阴，致病期缠绵．病程中，若邪盛正虚．常可导致种种变证：热毒蕴结，呈腑实证：瘀热相结，右少腹出现瘀块；湿热下注，形成内痈；邪热内陷．不能夕卜达，则现热厥证，甚则亡阴亡阳：偶因湿热相搏．而出现黄疸，肝痈者。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
急性阑尾炎的辨证，大抵分为三期．即瘀滞期(即初期，脓将成而未成)；蕴热期(即酿脓期，此期脓己成)：毒热期(痈脓已溃)。
1．瘀滞期
转移性右下腹痛，腹痛呈持续性或阵发性加剧，伴有脘腹胀闷、恶心、暖气、纳呆、便秘，小便清或黄。右下腹有压痛或反跳痛，阑尾穴压痛明显，腹皮微急．有时可们及局限，＼号肿块，体温38。C以下．血细胞计数正常或稍高。舌质正常，苔薄白或黄。脉迟紧或弦数．
此期热象不显著，主要表现为气滞血瘀的征象，在辨证中应分辨气滞或血瘀的轻重．方能作出正确的诊断。此期相当于现代医学的单纯性急性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎或阑尾周围脓肿炎证消散的后期。
治宜通里攻下，行气活血，辅以清热解毒。方用阑尾化瘀汤加减(南开医院方)：生大黄、川栋子、延胡、木香、桃仁、丹皮、银花、蒲公共、生甘草。气滞加乌药。陈皮：血瘀重加丹参、红藤。
2．蕴热期
腹痛及右下腹痛加剧，少腹硬满，按之内痛。或可扪及压痛的肿块。壮热不退，恶心呕吐、纳呆。便秘或腹泻，小溲短赤，舌苔黄厚腻，脉洪数。
此期是在气滞血瘀期的基础上内蕴郁热．热胜肉腐为脓。但应分清湿与热的轻重．不可将湿热与实热混淆。这一期相当于急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的早期．
治宜通里攻下，清热除湿．佐以行气活血。方用阑尾清化汤加减(南开医院方)：生大黄，丹皮、桃仁、银花。蒲公英、赤芍、生苡米、川楝子，生甘草。实热重加黄连，黄芩、黄柏。湿热重加藿香、佩兰、白蔻。
3。毒热期
腹痛剧烈．弥漫全腹(腹膜刺激征)。腹皮硬(腹肌紧张)，手不可近，心下硬满，腹胀，壮热自汗．大便秘结．小便涩滞若淋．脉弦数或滑数．舌苔焦黄或黄腻，舌质绛红或舌尖红。
此期为热邪炽盛期．痈脓虽溃．但壮热不减，化燥伤阴，常可引发肠结(肠梗阻)、热厥(感染性休克)，应予警惕。这一期相当于坏疽性阑尾炎及阑尾炎穿孔并发腹膜炎。
治宜通里攻下，清热解毒，佐以行气凉血。方用阑尾清解汤(南开医院方)加减：生大黄，银花、蒲公英、败酱草、冬瓜皮、丹皮、生苡米、川栋子、生甘草。热毒伤阴者，加鲜生地、玄参、天花粉：阴损及阳者，酌加熟附片，干姜；呕吐不食者加黄连、半夏；小便不利者加车前子：腹胀者加川朴。
对急性阑尾炎的治疗，自采用中西医结合治疗以来，不仅使患者缩短治疗期，少受痛苦，还积累了不少的治疗经验。总的讲，对急性阑尾炎的治疗分两种。一为手术治疗，一为非手术治疗。上述是非手术治疗，．适用于急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿、慢性阑尾炎急性发作等．
4。外治法
(1)如意金黄散(成药)；用酒、醋或麻油调敷，每日一次。本方清热力强，常用于症见红肿热痛的肠痈。
(2)大蒜芒硝大黄方：将捣就的蒜泥，作成厚2—3厘米、直径4—5厘米的药饼，外敷右少腹：外敷前局部皮肤先涂一层凡士林(或凡士林纱布)，以保护皮肤。一般在敷药后半小时至1小时后，病人感到局部灼热疼痛，逐步加重，腹中气体窜动，续有频频矢气。2小时后更换，外敷大黄醋糊剂8—12小时。一般至lO小时左右，症状明显减轻．本方通用于肠腑瘀滞证。 (朱仁康经验)
(3)针灸疗法：
体针：取足三里、阑)己穴，阿是穴。呕吐加内关：腹胀加大横、天枢；高热加曲池。耳针：取穴阑尾。交感、神门、大肠．选以上穴位2—3个．强刺激．留针30分钟，每日两次．
在非手术治疗的过程中，应注意以下几点：治疗中应严密观察病情，注意腹痛、腹胀，热象、二便、体征、舌苔， 脉象变化。一般在服药后，随着大便的通畅，腹痛应当减轻，表明病情好转；若腹痛加剧或范围扩大．说明病情在继续发展或恶化。右下腹的压痛、反跳痛及腹肌紧张的程度和范围，也是预测病情好转的重要方面。一般病情好转，则压痛 反跳痛、腹肌紧张等都应减轻，反之增重。他如体温。脉象，舌质、舌苔．二便，白细胞计数的改变也反映了病情的进退．在治疗也应密切注意观察．
另外，在治疗的过程中，或由于病人不配合，或因医生用药不及时．错过良机，或因病变过程中邪热炽盛，正气虚损，或因兼有其它疾病，或因其它因素，而致病情变化．变生他病。对于这些变证，应针对其体病情，采用相应的治疗措施。必须手术治疗的病人．也要及时作出判断，以免延误病机．
慢性阑尾炎
慢性阑尾炎，是在急性阑尾炎非手术治疗或自行痊愈后，阑尾急性炎症虽然消退．但可能留下一些变化，如阑尾壁纤组织增多、管腔部分狭窄或闭合，阑尾周围粘连等，使炎症未能完全消失．使急性转变为慢性，或可促使急性炎症的多次复发。中医学认为．急性阑尾炎病的后期，虽经治疗而病势消退，但因病程缠绵，正气损伤．余邪未尽，正虚邪恋，气滞血瘀而致。证见右下腹痛，多是轻度疼痛或持续性隐痛，常因剧烈运动、过久行走、担负重物或饮食不慎而引起或加重。常伴有上腹部不适，反酸、腹胀、便秘或排便次数增多等症状。追溯病史．有急性阑尾炎非手术治疗病史。
慢性阑尾炎的治疗，一般多在辨病用药的基础上结合辨证用药，辨病用药以调畅气血为主，佐以清热解毒，常用药如柴胡、枳壳、赤芍、白芍，当归、川芎、苡仁、醋炒延胡索、蒲公英、石菖蒲、炒灵脂、川楝子、甘草。辨证用药则多在此基础上兼顾其阴阳盛衰，寒热偏重．气虚者加黄芪，虚甚者加人参(或党参)，阳虚加制附片，肉桂，血虚者加熟地，饮食积滞加木香、焦三仙，大便干结加酒炒大黄，如此等等．务使攻不伤正，补不碍邪，而逐渐缓解．如治疗效果不佳，或反复发作者．可考虑手术治疗。
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