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充血性心力衰竭
充血性心力衰竭简称心力衰竭或心衰．为临床上常见的急重症．属。三衰。之一．指心脏由于多种原因使工作能力减退，失去代偿能力．心输出量下降．不能将静脉同心血量充分排出，静脉回流受阻，使脏器动脉系统供血不足．而静脉系统郁血，从而引起功能减退出现一系列症状。大致可归属于中医文献中之。心悸。，。怔忡。，。咳喘”，。痰饮”，．水肿”，“癥瘕”，“瘀血”，“心专”等病证范畴。
[临床床表现]
按照心力衰竭发生发展及其临床表现，可分为左心衰竭及右心衰竭两大类但两者之间不是截然分开的，且有密切的关系．如左心衰竭引起肺瘀血．导致肺动脉高压，加重右心负担，发生右心衰竭．成为全心衰竭。故在临床时应注意两者的联系．
1．左心衰竭
多由高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏炎．主动脉办病变和三尖办关闭不全等引起．由于心排血量降低．疲劳乏力是常见的症状，且出现呼吸困难。开始在劳累后发生，休息后消失，随着左心功能贼退．肺瘀血加。呼吸困难逐渐加重．在轻度活动即可出现呼吸困难，严重时休息状态下亦发生呼吸困难，不能乎卧．被迫采取坐位式半卧位以减轻呼吸困难．称为端坐呼吸．心排血量锐减，则会出现阵发性夜间呼吸困难。常在夜间熟睡中． 因胸闷．憋气、呼吸困难而突然惊醒．端坐呼吸．咯出泡沬样痰．两肺可闻及干湿哕音与哮鸣音，与支气管哮喘症状类似．又称为心源性哮喘．严重时发展为急性肺水肿，预后严重．发生时旦高度呼吸困难，甚至窒息样感觉，极度烦躁．面邑灰白，大汗淋漓．四肢厥逆，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰．如不及时抢救．会发生心源性休克而危急生命。
左心衰竭时咳嗽为常见症状，有时且为心衰发作前的主要表现．常咯出白色泡沫样痰．尤在劳汕或夜间平卧时为显．在二尖办狭窄、急性肺水肿、肺梗塞时均可引起咯鲜红色血．紫绀为左心衰竭常见症状，紫绀出现在口唇．四肢末端．随病情加重而明显，这类病人常有心悸、怔忡、失眠、夜尿多．危重时则呈潮式呼吸．
左心衰竭病人体征除原有心脏病体征外尚有以左室扩大为主的心脏增大。有时出现舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心动过速，交替脉(脉拨节律正常而强弱交替出现)，肺底部有湿哕音，随病情加重可布及全肺．约1／4病例发生不同程度的胸水。
2．右心衰竭
多数右心衰竭病人是由左心衰竭发展而来，仅有少数病人(如肺心病、急性肺梗塞，先天性肺动脉狭窄，原发性肺动脉高压等)先开始右心衰竭。右心衰竭的临床症：状主要山体静脉压力增高，各脏器瘀血所引起。加胃肠道瘀血，引起食欲不振、腹胀、便秘．腹痛、恶心；肾瘀血引起肾功能减退．尿少(尤其白天尿少)或夜尿多；肝瘀血有肝区胀、痛，肝功能减退，及消化道症状。严重时引起心源性肝硬化。严重右心衰竭病人由于长期坐位缺氧．脑循环瘀血可见烦躁、头痛、头晕、精神恍惚．甚至谵妄．心衰病人因血流缓慢．散热慢，常可出现低热。
右心衰竭时除原有心脏病体征外．心脏全心增大．单纯右心衰竭常见右心室及／或右心房增大。心率加快，颈静脉充盈及搏动，肝脏肿大有压痛，皮下水肿多位于下垂性部分。严重寸全身性水肿．有时出现胸水。晚期病人可见腹水，心包积液。右心衰竭．紫绀也更明显。
[诊断要点]
1．原有心脏的诊断依据，如原有高血压，冠心病，在一般活动后即引起心慌气短．或夜间睡眠中有憋醒时，即耍注意心衰。
2．有心衰的临床表现．原有心脏病的患者出现咳喘、浮肿、呼吸困难 颈静脉搏动增强，紫绀、浮肿等心衰症状。
3辅助检查有助于心衰的诊断
①X线检查：可以测量心脏扩大部位、程度并可动态比较心脏增大情况。可观察有无肺瘀血 间质肺水肿、胸水等，对确定诊断、判断治疗效果有重要意义。
②超声心功图检查：可协助诊断引起心衰的原发病如心办膜病， 心肌病等； 测定心功，能观察心衰程度。
③心阻抗图及心机图：无创检测客观评价心功能．
④心导管检查：可明确地测定心输出量，对诊断心衰．判断心功能有重要价值．漂浮导管可在无X线透视条件下作床旁血流动力学监测肺毛细管压，尤其在急性心肌梗塞、心力衰竭时有重要意义。
⑤静脉压测定：包括颈外静脉、大静脉。手背静脉外侧，直接静脉穿刺测压、中心静脉压测定等，对心衰诊断与治疗、预后判断均有一定意义。
[病机分析]
心力衰竭的根本原因在于本虚．尤其与心肾阳虚有关，六淫外邪，思虑劳倦、房室不节为诱发的原因．心衰病机较为复杂，论述如下。
1．气血亏虚、心悸是本病常见症状，多因正虚复感外邪引起．《素间．痹论分说：“胸痹不已，复盛于邪，内含于心，仪心脉痹阻．营血运行不畅。”亦可囚阳气虚衰，不能温养心脉．心阳不振而心悸，也可因阳虚不能制水．饮邪上犯，使心悸不安。久病体弱。心血不足．心失所养，神不潜藏时亦可发生心悸．肾阳亏损．阴虚火旺．心火妄动．也会心悸。
2．心病及肺：心衰刚气喘为最常见的症状，轻者发生于劳累后．重则端坐呼吸，常伴有咳嗽，多泡沫痰或粉红色痰。《素问．咳论》说。心咳之状．咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。。内经认为五脏六腑皆令人咳，即为其他脏腑包括心脏均会影响到肺而出现咳嗽。气喘尚须区分虚实．或本虚标实．《景岳全书．喘促篇》认为；。实喘者，气长而有余；虚喘首．气短而不续，”在治疗上有重要意义。一般来说，实证多为起病急．病程短．虚喘起病缓．病程长。而心衰的气喘多为虚实夹杂．心 肺、肾俱病。
3．血瘀!心主血，心衰病人，心气不足使气血运行不畅．导致血瘀．出现面．舌，唇，严重时指甲紫绀。
4。水停：心衰病人水肿，多起病较缓慢，肿胀自下肢开始，凹陷而难起，多称为阴水．与心、肺、脾、肾渚脏虚损有关。由于心阳不振，心睥阳虚，气不化水，致下焦水湿泛滥，所以下肢肿胀甚，心悸。纳减便溏、脘腹胀满。而肾阳衰弱则水气内盛，水肿腰以下尤甚。肾气虚弱、肺失肃降，膀胱气化不利，小便量少，则为浮肿。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
中医对心衰治疗有丰富的临床经验．在心衰急性期以治标的方法为主。在慢性期则以标本兼治，或以治本为主．对预防心衰发作则以治本为主。虽然临床上心衰的症状复杂多变，但实际上仍有规律可循，今将临床常见证候归纳如下：
1．心阳虚
证见心慌、心悸，稍劳或遇寒则加剧，舌苔薄白，脉细数或结代。治疗宜益气温阳．用参附汤加味：太子参、制附片、黄芪、桂枝．白术、丹参、柏子仁。方中太子参．附片、黄芪益气温阳，桂枝通阳，白术健脾，丹参养血，柏子仁养心安神．
2。心脾阳虚
证见心悸气短，动则加剧．腹胀纳呆 恶心欲吐，下肢浮肿，苔白腻、脉细数结代。治疗宜健脾温阳。四君子汤合苓桂术甘汤加减：太子参、党参、茯苓、白术、炙甘草，车前草、苡米、丹参．桂枝．方中太子参、党参补气健脾、茯苓、苡米、白术健脾利水，桂枝温阳化气，车前草利水，丹参活血养心。水肿重加北五加皮．冬瓜皮．
3．心肾阳虚
证见心悸气短、畏寒肢冷，尿少浮肿，面色青紫、精神不振、唇青舌紫、苔白．脉沉细或弱，或结代。治疗宜温阳利水，真武汤合五苓散加减：太子参．炮附子，茯苓。白术。生姜，桂枝，泽泻、车前草．丹参．气虚重去太子参加生晒参，水肿重加北五加皮。肾阳虚衰重加吞金匮肾气丸．
4．气阴两虚
证见心悸怔忡、头晕目眩、气短乏力．口干舌燥、失眠盗汗、舌红苔少，脉细数或结代。治疗宜益气育阴．方用炙甘草汤合生脉散加减，人参 炙甘草．麦冬．五味子 生姜、生地、阿胶珠。
5气虚血瘀
证见心悸怔忡．胸胁作痛，腹胀痞满．咳嗽气短．两颧暗红．口唇紫绀，浮肿尿少，舌质暗紫，脉涩或弦、结代．治宜益气化瘀，用冠心Ⅱ号方合血府瘀逐汤加减．党参，丹参，川芎，赤芍．红花 延胡，黄芪，香附．枳壳、 桃仁、柴胡．
6痰饮阻肺：
证见心慌气短，咳嗽气喘，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，苔白腻或黄腻．脉滑数。治疗宜泻肺逐饮，用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤加减：葶苈子、大枣、炙甘草、半夏，五味子．麻黄、杏仁。沙参，厚朴。
7．阳气虚脱：证见心悸喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩、画色青灰，烦躁不安，大汗淋漓 四肢厥逆，严重者昏厥谵妄，舌质紫绀、脉沉细欲绝。治疗宜回阳救逆，参附龙牡汤加减：生晒参、炮附片、生龙骨、生牡蛎、麦冬、五味子。山萸肉、干姜。
心衰辨证较为复杂，
I度心衰在一般活动寸无症状，在较重的体力劳动寸发生呼吸困难，心悸等症状，心输出量稍降低，左心室舒张末压稍升高．多属于虚证(心阳虚，心脾阳虚或气阴两虚)少数病例有水肿。
II。度心衰在轻度体力劳动时即有呼吸困难．心悸、并有水肿、肝肿大，心输出量明显下降．左心室舒张末压明显增高，除有虚证外尚兼有血瘀、痰浊，属虚实夹杂．
Ⅲ度心衰在安静休息时即有呼吸困难，心悸。内脏瘀血及水肿明显，血液动力学改变，全血恶化。心、脾。肺、肾多脏俱虚，且有血瘀痰浊．水饮等多种标实证．病情复杂而重．
单验方药：
北五加皮：含有多种强心甙。具有强心利尿，祛风湿的作用，有类似毒毛旋花素G样作用，粗制品效价比毒G约低1／10，属迟效性强心甙。口服消化道吸收，副作用为恶心、呕吐、腹胀、心动过缓。常用量6—10克，入汤剂。提取物北五加皮粗甙每片10毫克．每日3—4次，每次20毫克．用药2—3天后根据病情改为维持量每日10----20毫克．
罗布麻根．含有多种强心甙，具有强心利尿作用，与毒毛旋花素K类似． 口服常用9—15克，水煎服用量可根据病情调整．副作用为恶心。腹泻、心动过缓及期前收缩。
万年青：含有多种万年青强心甙．作用与洋地黄相似，有增强心肌收缩力，利尿，减慢心率的作用。口服吸收较差，每日20----30克，水煎分二次服。亦可将煎剂灌肠给药。心衰控制后根据不同情况改为维持量。副作用为恶心呕吐．
附子：含有强心成份，每日用量6—12克水煎服，用于治疗心力衰竭时宜先煎30--60分钟，以破坏其毒性物质，减少副作用。毒性反应主要表现为口麻，恶心，呕吐、心律紊乱，血压下降等．
葶苈子：具有增强心肌收缩力．减慢心率作用。用量每日6—10克．入煎剂．如用粉剂，每日3次，每次1—2克水冲服，有下气行水作用，服后能使尿量增加、浮肿减轻．
蟾酥：有洋地黄样作用。曾分离出有强心作用化合物20种。有加强心肌收缩力，减慢传导，减慢心率的作用。临床用量每次10毫克，每日三次．见效后酌情减量，副作用主要为恶心、呕吐及洋地黄中毒反应。为减少其胃肠道刺激性，我院曾用茯苓9份．蟾酥1份的比例配制成强心散服用．亦可使用肠溶胶囊。
福寿草：含有福寿草甙等多种强心成份．具有强心利尿、镇静作用。作用快．蓄积性小。临床用酒浸或水浸汁内服，每曰1．5—3克，福寿草片每片相当于生药0．32克(约含福寿草总甙2毫克)，每日2次，每次l片。 3天后根据病情酌减。亦有静脉注射液，每次用总甙0．25—0．5毫克加入lO％葡萄糖20毫升中静脉注射。副作用为胃肠道反应，过量会发生心动过缓，房室传导阻滞等改变。
铃兰：强心作用特点与毒毛旋花素K相似。有增加心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用。口服吸收稳定性差．治疗心力衰竭临床用10％酊剂每次1毫升，每日4次。连服三天后改为维持量。静脉注射用铃兰毒甙注射液，每日1次。每次0．05-,0．1毫克，加25田葡萄糖20毫升静注。一般10分钟见效．1~2小时达最大效果。可维持l~2天．
玉竹：为百合科植物玉竹的根茎。煎剂、酊剂小量能使离体蛙心搏动增强，大剂量使心跳减弱，甚至停止。含有类似铃兰的强心甙，临床用于心力衰竭，每日15克水煎服．连用3—5天。见效后酌情减量。
夹竹桃：其花、果，叶、茎皮、木质均含有强心成份。I=I服吸收好，临床应用夹竹桃叶0．3"---1克水煎服，但多将叶片烘干．研粉过筛，装入胶囊或压成片使用。第一日用0．2—0.2克，分2－3次使用．以后根据症状、心率酌情使用，维持量每日0．05---0．1克。对胃肠道反应明显而影响治疗者，可用夹竹桃粉0．2克加水20毫升，于清洁灌肠后作保留灌肠，根据病情每日1—2次．
黄花夹竹桃提取物黄夹甙又名强心灵，每片0．25毫克，作用与地戈辛相似，用法每次0．25毫克，每日3次．用3天后酌情使用，维持量每日0．25毫克。亦有静脉注射制剂。
枳实：枳实酊剂及浸膏对蟾蜍离体心小量兴奋，大量抑制。有加强心肌收缩力，增加心输出量作用。临床用于心力衰竭，枳实注射液每次40--~60克(每毫升含生药4克)加入l0％葡萄糖液250毫升内静滴，能增加心输出量及利尿作用。
其他有强心作用的中药尚有黄芪、人参，瓜蒌、灵芝等。
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