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1病证结合，作为分期分证依据 间质性肺病病情复杂，古代文献无本病之病名，但有关本病证治的描述可散见于“咳嗽”、“肺痿”、“肺痹”、“喘证”等门中，至今尚无全国统一的病证规范标准。本病按病因分类，可分特发性与继发性两大类，特发性原因不明，继发性大致可分为感染性、吸入性、肿瘤性、药物性、放射性、气管及支气管病变、结缔组织疾病的肺表现、全身疾病的肺损伤等八种；以病程分类分急性型与慢性型，而以慢性型为多见。无论何型，均以进行性呼吸困难即气短喘息，活动后加重为主要临床表现，并常伴有胸憋、咳嗽、咯痰、发热或咯血等症状及紫绀、杵状指、两肺干湿罗音或可闻及爆裂音（Velcro罗音）等体征。导师认为：因本病以喘息为主要临床表现，故从总体而言，本病当属中医喘证范畴，但中医的喘证还可见于西医的多种疾病，如慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及肺心病等，为从中医病名上体现出间质性肺病与哮喘、慢阻肺等病的区别，采用中医病、证名结合的方法来命名，如慢阻肺表现胸部膨满、喘咳上气，符合《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”的论述，故慢阻肺的喘证可命名为肺胀喘证。而本病全过程可分为夹感发作期、慢性迁延期与肺痿重证期，在发生肺间质纤维化之前1~2年可有反复呼吸系感染史，表现反复咳嗽、咳痰、喘憋胸闷、伴风寒或风热表证等证侯，称为夹感发作期，临床证侯符合《内经》中有关“肺痹”的论述，如《素问 玉机真脏论》：“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”及《素问 痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕”等，病机属本虚标实、肺气痹阻，故可命名为肺痹喘证。随着病情的进展，正邪交争，正不胜邪，肺脾肾亏虚，肺叶萎弱不用，出现进行性呼吸困难、喘憋动则加剧、咳吐浊唾涎沫、气短形寒、口干尿频等症状，此属慢性迁延期，其表现与《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病”及《金匮要略 脏腑经络先后病》篇：“息张口短气者，肺痿唾沫”描述相符，故此期可命名为肺痿喘证。晚期患者表现为咳喘无力，咯吐涎沫，心悸喘憋欲绝、水肿紫绀、厥冷脉微等，病机属肺脾肾阳虚水泛或阴阳两虚欲脱，符合中医“肺痿重证”的描述，故本期可命名为肺痿重证期。如此病证结合分期分候施治，便于总结经验，探索规律，提高疗效。 2阐释病机，以虚痰瘀立论 导师认为本病病因为禀赋不足，肺脾肾气虚或气阴两虚，复感风寒、风热或风燥之邪，风寒束肺则肺失宣降，风热或燥热犯肺则热灼肺津，痰热互结，痹阻肺络，皆可致肺金受损，邪滞气道，肺气失于宣降，临床表现为“发咳上气”、“气奔喘满”之肺痹喘证，。若病情迁延，则风寒痰浊之邪易损阳气，风热燥火之邪灼伤阴津，致使正虚难复，卫表不固，易受六淫邪气及饮食、情志、劳倦等诱因所干，反复感邪损伤正气，则肺脾肾三脏受累，肺不主气，通调失职；脾失健运，痰浊潴留；肾失摄纳，气不归根，如此三焦气化不利，痰热阻肺，津伤气耗，肺叶枯萎，成本虚标实夹杂之肺痿痰喘或肺痿虚喘候。病至晚期，肺脾肾阳虚水泛，水饮瘀血上凌心肺，或阴阳两虚寒热虚实错杂，成肺痿之重证。总之，本病病机当于本虚标实中求之，肺脾肾气虚或气阴两虚为本虚一方，痰浊（痰饮及痰热）、瘀血为标实一方，正虚与邪实相互影响，互为因果，形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病理特点。病机总以虚、痰、瘀为关键，而证候以上盛下虚、本虚标实之肺痿痰喘候、肺痿虚喘候为多见。 在本病的进展过程中，气虚较其他病理因素尤为重要，是贯穿于疾病始终的病机。在生理上气是人体生命活动的动力，激发推动五脏六腑的功能活动，宗气积于胸中司呼吸，贯心脉以行气血，卫气温分肉卫体表以御外邪；在病理上气虚则卫外不固易感外邪，肺肾气虚则呼吸摄纳失常而见喘息气短，肺脾气虚则水谷不化精反生痰，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若正气转盛则外邪难侵、呼吸调畅有力、痰饮得以运化、瘀血得以消散，则肺痿肺痹之疾易愈。 3临床治疗，分三期七候 武师在临床上将本病分为二病（肺痹、肺痿）、三期（夹感发作期、慢性迁延期、肺痿重证期）、六候（肺痹风寒犯肺候、肺痹燥热壅肺候、肺痿痰喘候、肺痿虚喘候、肺痿阳虚水泛候及肺痿阴阳两虚候）进行施治，现分述如下： 3.1夹感发作期（肺痹喘证）：肺痹风寒犯肺候：证见咳嗽喘息，咳声重浊，痰稀色白，咽痒鼻塞，胸膈满闷，伴恶寒发热，头痛流涕，苔薄白脉浮，病机为风寒束肺，肺失宣降，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合三拗汤加减。痰少咳重加炙杷叶、细辛；痰粘难咯，咽痛音哑，苔腻脉数，为风寒化热，可加黄芩、牛蒡子、双花、浙贝母。肺痹燥热壅肺候：证见咳嗽喘息，咳声高亢，痰粘色黄，咽燥声嘶，气短胸憋，伴发热口干，头痛胸痛，舌红苔黄而干，脉浮数，病机为肺燥津伤之体风热或燥热犯肺，津伤气耗，痰热互结，肺失宣降，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤合桑杏汤加减。高热汗出口渴，加黄芩、鱼腥草；痰少难咯或夹血丝，加川贝、白芨、三七粉；热伤气津，音哑口干，乏力气短，加玄参、百合、沙参；有瘀血征象见面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁。 3.2慢性迁延期（肺痿喘证）:肺痿痰喘候：证见喘息气短，胸闷咳嗽，咯吐白粘痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重，舌暗红苔白腻，脉细滑。病机为肺肾两虚，痰浊阻肺，治宜补肺益肾，化痰平喘，方用金水六君煎加苏子、桃仁、紫河车。气虚较显，神疲乏力，气短自汗，加党参、五味子、山萸肉；痰多质粘，加海蛤壳、浙贝母、皂角；瘀血征象明显，加川芎、地龙、水蛭；痰阻气滞，胸闷脘痞，加瓜蒌、枳壳、郁金、苏梗。肺痿虚喘候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，稍动则气短喘憋尤甚，神倦纳呆，腰膝酸软，咯吐少量白粘痰，难以咳出，面唇紫绀，舌紫暗有齿痕，苔白脉细涩或细滑。病机为肺脾肾气阴两虚，痰瘀阻络，治宜益气养阴，化痰活血，方用《丹台玉案》保肺汤（人参、麦冬、五味子、金佛草、茯苓、紫菀、阿胶、海蛤壳）加丹参、紫河车、地龙。气虚甚加黄芪、党参，阴虚重加北沙参、山萸肉，痰热之征较显加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母，瘀血重加三七、川芎。 3.3肺痿重证期:肺痿阳虚水泛候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐清稀涎沫，心悸胸闷，下肢浮肿，腰酸肢冷，面唇爪甲紫绀，舌暗淡边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。病机为肺脾肾阳虚，瘀血水泛。治以温补阳气，化瘀利水，方用补肺汤合甘草干姜汤加减。水肿明显加茯苓、泽兰、车前子，瘀血重加丹参、益母草，喘甚加麻黄、葶苈子，阳虚重加淫阳藿、熟附子。肺痿阴阳两虚候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢冷，五心烦热，咽干盗汗，面唇爪甲紫绀，舌暗红边有齿痕，苔白滑或少苔，脉细弱。证属肺脾肾阴阳两虚，寒热夹杂，治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以乌梅丸加冬虫夏草、人参、丹参。阴虚重加玄参、山萸肉，痰多加半夏、陈皮，喘甚加白果、苏子。 3结合理化检查，进行微观辨证 武师在宏观辨证的同时，将现代理化检查手段视为中医四诊的延伸，将其有机地同中医辨证施治结合起来，进行微观辨证。如X片CT片示片状影，则视为痰浊或热毒证，热毒证宜酌加清热解毒之漏芦、连翘、鱼腥草等，痰浊证加半夏、细辛、茯苓；若为毛玻璃样影则加汉防己、苡仁、旋覆花、泽兰等利湿化饮之品；若为索条状及结节状影，应加软坚散结之品，如夏枯草、牡蛎、皂刺、白蒺藜等。再如血气分析为低氧血症，宜加丹参、赤芍、川芎等以活血化瘀，若为二型呼衰，应酌加活血利水醒神之品，如石菖蒲、泽兰、郁金、防己等。缺氧日久，紫绀杵状指明显者，宜加补肾破瘀之品，如补骨脂、三七、鸡血藤、水蛭等。肺功能示严重换气功能障碍者，偏阴虚加山萸肉、紫河车、阿胶；偏阳虚加党参、黄芪补、骨脂。放射性肺炎宜加茜草、紫草、芦茅根。久用激素，已现柯兴氏综合症者，酌加养阴益肾清热活血之品，如赤芍、丹参、生熟地、黄柏、丹皮、山萸肉、补骨脂等。 综上所述，武维屏教授在诊治肺间质纤维化时，阐释病机，兼顾正邪，以虚、痰、瘀为病机关键；治疗上注重中医的病证结合，将其作为分期分证的依据，按两病三期六侯进行施治；又注意结合现代理化检查，将其作为四诊的延伸，进行微观辨证，衷中参西，推陈出新。以上经验为我们进一步研究本病奠定了基础。 |
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