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冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，以心绞痛症状最为多见，与中医文献中的。胸痹”、。心痛”等病证相近似。本篇所论述的内容冲即冠心病心绞痛，其他方面可参阅本书 有关章节。 [临床表现] 大多数患者发病年纪在40岁以上，男性多于女性。有高血压、高血脂症、糖尿病及长期吸烟史者易于发病。常以饱餐，受寒、疲劳、精神刺激为发病病因。其主要表现为突然阵发性的前胸压榨感或疼痛，主要在胸骨后部(两乳之间， 中医称作。膻中”)等部位，但可能波及大部分心前区，并放射至左肩左上肢，并沿前臂内侧直达小指与无名指等部位，与中医学所记载的手少阴、手厥阴心包络经脉循行路线基本相同。发作时间一般为l一5分钟，偶可持续至15分钟。发作时面色苍白，表情焦虑或烦躁，心悸不宁．心慌，短气，疼痛剧烈时可伴见冷汗． [诊断要点] ①典型的发作性心绞痛症状，结合发病年龄，有关病史和体征，特别是发病后用硝酸甘油可迅速缓解者．易于确立诊断。 ②对不典型的发作，即疼痛出现在上肢颈、咽、下颌及背部，并伴有恶心呕吐等消化道症状者，应提高警惕． ③平时心电图大多正常。发作时或发作后短暂出现的急性缺血型sT—T改变，或见T波由倒置转为直立，或短暂出现小q波，倒U波，各种室内传导异常等，有助于本病的诊断。此外，运动、饱餐等负荷实验后出现缺血性心电图及心串失常，亦有助于诊断． ④耳垂折裂痕出现并加深，对本病诊断亦有参考价值。 [病机分析] 冠心病病位在心．但其整个病变过程与肝、脾、肾诸脏密切联系。例如，肝主疏泄的作用，即与气血的流通与否直接相关；脾主运化，脾运不健．则聚湿酿痰：肾主元阴元阳了心阳亦赖其鼓动，肾阳不足，则五脏阳气皆虚：肾阴不足，水不涵木，则心肝火旺．耗伤阴血等等． 冠心病的病机在于心脉不通，这一点中西医的认识颇为接近．如《灵枢。经脉篇》说：吁少阴(心)气绝则脉不通．脉不通则血不流。。现代医学则认为本病是由于冠状动脉因粥样硬化，而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌短暂的缺血、缺氧所致。中医学认为，心脉不通的原因，固然由于瘀血、痰浊、气滞，而瘀、痰、滞气的产生，又是长期以来脏腑功能失调的结果。故瘀血、痰浊、滞气为标，而脏腑虚损为本，因虚而致实，本虚而标实．当瘀血、痰浊、滞气交相为患，阻闭心脉，气血不能正常流通时，则疼痛猝然发作，这就是常说的。不通则痛。；而当疼痛缓解，或其发作的疼痛虽不剧烈，但悠缓不止，或发作频繁，而虚象毕呈，就娄考虑既存在不通的一面，又存在气虚失于充养，血虚失于营润的的一面。这是因为不惟标实与本虚攸关．而且久痛必伤气血的缘故． [辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。 在70年代以前，中医治疗冠心病的报道尚不多见。 1971年， 北京协作组率先报道：用冠心Ⅱ号方(丹参．赤芍，川芎．降香．红花)治疗冠心病心绞痛600例，有效率为83—86呖，心电图有效率为45。469s>。其后，有关此病的报导、论著渐多。认识不断深化．治疗途径和方法也日渐增多，受到国内外医学界的广泛重视。目前比较一致的认识是：活血化菸法是治疗心绞痛的主要方法，其疗效也是可以肯定的．但活血化瘀方药的运用，必须与辨证论治紧密结合，始能进一步提高疗效。心绞痛的治疗方案， 目前尚难以统一。例如：有以虚实分型的：有以标本辨证分型的；有以气血阴阳辨证分型的；也有以阴阳脏腑结合标本虚实分型的。近来全国胸痹心痛协作组则提出气阴虚证、心阳不振证、心血亏损证、 痰浊闭塞证：、心血瘀阻证，寒凝气滞证六种证型。这些分类，各有取义。分型或分类的方法，其目的在于便于观察总结疗效，对教学、科研有一定意义，但临床则不能受其拘泥，否则就会有胶柱鼓瑟之弊。笔者主张，根据临床实际所见，冠心病心绞痛可分作绞痛发作期和缓解期、稳定期，以反映其疾病的动态变化规律，然后再细辨标与本，虚与实．常与变，进行相应的治疗。 1。发作期 心绞痛突然发作，必须急救处理，此时以标实为主，应选用有速效止痛作用的针剂．气雾剂、丸散剂以迅速控制病情。①气雾剂：用于急救止痛较为迅速，使用也很方便，宽胸气雾剂(由荜茇、细辛、良姜、檀香之挥发油，加冰片、乙醇组成，另加二氟二氯甲烷作抛射剂)在缓解心绞痛方面的疗效与国产硝酸甘油相近，稍逊于进口硝酸甘油。但对用硝酸甘油有明显副作用者，用宽胸气雾剂仍可有效。后来在总结经验的基础上，更进一步突出中医辨证论治的特点，分寒证 热证选择用药．研制出寒证心痛气雾剂(主要成分为肉桂、香附等)和热证心痛气雾剂(主要成分为丹皮． 川芎等)。舌淡苔白用寒证心痛气雾剂。舌红苔黄用热证心痛气雾剂．这两种药与进门硝酸甘油哇效止痛及对心电图的改变疗效相仿。②舌下含剂；麝香酮片(成药)．每片含麝香酮30毫克，含于舌下， 每次半片；或冠心苏合丸每次服l丸，一日二次；或苏冰滴丸，每次2-4丸．一tJ2—3次(前者由苏合香脂、冰片、檀香油、青木香油、乳香油等组哎，后者为前者的精简方，仅用苏合香脂和冰片)。或速效救心丸，每次l一3丸含flf{(主要成分为川芎、冰片)。③注射剂：川芎嗪针；每支4O毫克每次40-120毫克加入5%葡萄搪500毫升静脉滴注，一日一次，或复方丹参注射液2—4-老升肌肉注时或10一20毫升加入10%葡萄糖500毫升静滴．每日一次或二次．亦可用冠心Ⅱ号注时液(成分与冠心．II号方相同)10克（1支)加入5一lo％葡萄塘200毫升静滴，或参麦针(主药为人参、麦冬)20~30_毫升七加人50%葡萄糖静脉滴注，每日2—4次或参麦针100毫升加入109b葡萄糖250毫升静脉滴注，每日一次。重庆中医研究所郑新报道，参麦针不仅对休克、心律失常，心衰有效．而且用于心绞痛也有效。以上方法均可根据具体情况选用。对重症病人可配合西药、吸氧，或其他中西结合的治疗方法。④计灸及按摩：针刺常用穴位有膻中(主穴)．配内关、巨阙、间使，足三里等穴。指压内关：有较强痪痛感时，令患者深呼吸，一般连续深呼吸三次，疼痛即可减轻．或取左侧厥阴俞与心俞之间压痛点，揉压l一2分钟，疼痛亦可明显缓解。 2．缓解期 冠心病心绞痛缓解期的病机为正虚邪实，治疗上总妁原则是需要二者兼顾，要求攻邪而不伤正，补虚而不恋邪，以期病情逐步稳定。(1)心气虚衰．夹瘀夹痰：除胸痛，胸闷外，兼见面色苍白，倦怠乏力，自汗．四肢发软，舌淡、有齿痕，脉弱。心阳虚者，伴见四肢有冷感，脉沉迟；夹痰者，多见胸闷， 咯痰，舌苔白腻，脉滑；夹瘀者舌上多见瘀斑，瘀点．或舌质淡暗，脉涩。以上皆常见于心绞痛反复发作及慢性、陈旧性心肌梗塞患者。治宜益气为主，兼顾瘀血、痰浊等实邪。常用保元汤(党参、黄芪、桂枝、炙甘草)为基础。食少、便溏者，加白术、茯苓、大枣、炮干姜，健脾益气；若乏力，短气者兼吞红人参粉3克，一日二次；四肢冷感加制附片、干姜，细辛；夹／J加当归，丹参、赤芍、川芎；夹痰加半夏、橘红、石菖蒲、远志；兼见心悸、失眠者加酸枣仁、柏子仁，，淮小麦，龙卤等。(2)阴虚阳亢，夹瘀夹痰：除心痛，胸闷外兼见头晕，头痛，颜面潮红，烦躁易怒，口干，两目干涩，恶心，五心烦热，失眠，四肢发麻，大便干结．脉眩数，舌质红，苔黄腻或薄黄，常见于合并高血压的患者。治宜滋阴潜阳为主，常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、瓜萎薤白半夏汤等合方加减，常用药如生地、赤白芍、女贞子、玄参、天麻、钩藤，石决明、草决明、菊花、桑寄生、全瓜蒌、法半夏，薤白、丹参、夏枯草，川芎、桑枝、夜交藤。心悸，失眠者吞天王补心丹，大便干结加吞麻仁润肠丸。(3)气阴两虚，夹瘀夹痰：证见胸痛绵绵， 既有短气，乏力，汗多，又有五心烦热，口干，脉象虚细或见结代脉．原则上以气阴两补为主，兼顾瘀浊。常闸生脉饮合炙甘草汤加减。药加：玉竹，炙甘草、阿胶、生姜、桂枝、红人参、生地、火麻仁、麦冬、五味子、瓜蒌，薤白、丹参。头目眩晕，腰膝瘗软，乏力者，加桑寄生、山荚肉、首乌、枸杞子；心悸失眠加酸枣仁或力口吞天王补心丹。 如缓解期再出现较重的，b绞痛，或心绞痛发作频繁而痰浊、瘀血、气滞表现又较为突出者，原则上仍须标本兼顾，但改从治标为主，兼顾正气．如见胸闷，恶心，咯痰，发作时饮食减少，腹胀，活动后疼痛加重，心慌心跳，唇紫，脉象缓滑，舌苔白腻或微黄腻者，即为痰浊阻滞，营卫失调。常用十味温胆汤加减：法半夏、 枳实、橘红、 远志、石菖蒲， 枣仁、川芎、丹参、柏子仁、大枣、生晒参、淮小麦、琥珀粉(冲吞)。如面红，气促，口干口苦，烦躁，咯黄痰或痰白而粘，舌苔黄腻，脉滑数者，则属痰热，治宜清化．常用温胆汤合小陷胸汤加减，药如：黄连、半夏，瓜蒌仁、茯苓、枳壳、竹茹、薤白、海蛤壳，川楝子等。如见痛如针刺，痛点固定，唇紫舌暗，即为瘀血阻络，常用血嗬逐瘀汤加减，药如：柴胡、枳壳、桔梗、桃仁、红花、当归．赤芍，川芎、桂枝、全瓜姜、薤白。气虚加人参、黄芪；阴虚加麦冬，生地。如见胸胁闷胀，嗳气频频，脉弦，则属肝胃气滞，治宜疏肝理气，常用丹参饮加味：丹参、檀香、砂仁、制香附、郁金、青陈皮、生麦芽， 川芎． 柴胡、 枳壳，川栋子、薤白、石菖蒲。若心绞痛以寒冷力明显发作诱因，如冬令严寒．外出冒寒，居处冷温．或因阴雨、刮风，气温突然下降等因素诱发，证见心绞痛猝发，面色苍白．舌瞠淡．脉沉弦迟者．除及时应用速效止痛剂外，汤剂应以温经散寒，宣痹通阳立法。常用当归四逆汤加减：桂枝、细辛、当归、赤芍、红花、制川乌、炙甘草、大枣、生姜。 3．稳定期 心绞痛水较K时间内不再发作，心电图也趋于好转，精神体力渐次恢复，即进入稳定期。一般患者，往往亦这个时期多忽视治疗，很多医生也多主张以休养为主。实际上病并没有彻底痊愈，故应坚持服药。由于冠心病心绞痛的病理本质是本虚标实，疼痛屡发，必伤气血阴阳，故其治疗原则．以右针对性的补益方药为主．当然这补不意味着滥用补药，如征见短气乏力、，心悸、欠眠、多梦，属心气心阴不足，可用生脉饮、天王补心廾：心脾两嘭，面色苍白，心悸，食少，可穠归脾丸(汤)；气血两虚．用八珍汤(丸、，或人参芥节汤(丸)。食少，便溏，们荚多者．可用六君子丸或香砂六君子丸。若煅膝痪软，耳鸣健：蕾，夜尿多者，为’跨虚，一般可用六味地黄丸、杞菊地黄丸，偏于肾阴虚用河车大造丸，偏刁：肾削虚川右归丸。特别值得一提的是：冠心病心绞痛．5勺好发年龄正是男女更年期．此际多肝肾亏虚，虚火上浮之证，多见性欲淡漠、腰膝痪软，烦躁、面赤、血压易波动。宜补肝肾．泻相火，常用二仙汤(仙茅、仙灵脾．巴戟、当归、黄柏、知母)为主方，心悸不宁，失眠、合生脉饮或酸枣仁汤，血压高者合降压合剂(青木香、草决明、汉防己)。除此之外．一般常配合使用有活血化瘀作用的中药制剂，如复方丹参片、毛冬青片、愈风宁心片、穿龙冠心片等，可选择一种与补益药同用，以补益为主，佐以活血，也是取虚痛治法须补中有通的意思。以上多系成药，u陡用较为方便，但处方呆板，因此对病情比较复杂者，应视具体情况灵活拟方，或用汤剂，或配成丸散膏丹，便于较长期地服用。在预防护理方面，冠心病心绞痛病人，首先应坚决地戒除香烟。不宜过劳。还应避免强烈的精神刺激。饮食上切忌暴饮暴食，以清淡饮食为宜。耍严格地限制每日食盐量(以3-'-,5九／日为宜)，尽可能不吃动物脂肪，多吃新鲜蔬莱瓜果。大便须保持畅通，血压…dL脂商者．应同时积极治疗之。 近20年来，中医药治疗冠心病取得了前所未有的成绩，为世所瞩目。 自以冠心Ⅱ号方为代表的活血化瘀方法问殴以后，对活血化瘀的研究及其广泛运用在临床上更属盛况空前。在一定意义上，是对继承发扬中医药的比较成功的探索，推动了中医学术学术的向前发展。随着时间的推移，又有了芳香温通．通阳宣痹，豁痰补肾宁心等新治疗方法的总结，为冠心病的治疗，开辟了更宽阔的道路。同时活血化瘀治法与益气温阳、滋阴、养血、补肾、化痰等治法的结合，既是对这一治疗本身的丰富，又进一步体现了中医学辨证论治的特色和优势。降脂、抗衰老方药的运用研究，更使人们眼界变宽，提示不仅仅着眼于既病之后的治疗，而且须着眼于未病的预防．此外，伴随对传统方药的挖掘运用与研究，大最新方药不断涌现，有许多过去文献中未记载有活血化瘀作用的中药，如石菖蒲、吴茱萸、葛根、羌活、木通以及人参、黄芪、党参、炙甘草等，均被证实具有广义的活血效应，这些方面都是很可喜的但是在冠心病的辨证治疗上， 目前也还存在许多问题，例如：①剂型问题：虽然已经有喷雾剂、针剂，对于中医学传统的治疗途径有所突破．但事实上都未能得到普遍的推广和运用。②各种止痛剂包括气雾剂、舌下含剂，针剂及汤刘等，虽然有“后劲”，即起效后维持时 间较长、安全．副作用小的优点，但起效仍然较慢，即使是最新研制的寒证、热证气雾剂，三分钟内止痛率50．55----54。02%，仍逊色于进口硝酸甘油，同时对轻度、中度病人效果尚好，对重度病人则欠佳。③在冠心病人用活血化瘀方药的问题上，一种意见是主张较长时间服用，其巩由是丹参等活血化瘀药有扩张冠脉，增加其流量，促进心肌代谢，改善心脏功能，促进心肌细胞再生，改善微循环及血液粘稠度，抑制血小板聚集，溶栓、抗凝．改善脂代谢等作用。而另一种意见是活血化瘀方药，即 使不是．破气、破血，也属通法范围。长期使用，有通无补，会有耗气耗血之弊。再一种比较持平的意见是正确处理通与补的关系，即缓解期在补益的基础上，加用活血化瘀药，通补兼施：心绞痛发作时，则以活血化瘀为主，以通为补。④大量有效方药的出现是件大好事，事实上现在差不多每个地方都有自己设计并用于临床观察的冠心病方药，不少方药述通过了省市级以上的鉴定并正式投放生产：从学术上来说，不应该也不可能强求一律、但对临床来说，何者疗效最佳．何者欠佳． 何者不佳，却是每个医生也是所有病人所关心的问题。因此全国性的分工合作，进一步地筛选出最优方案，进一步提高中医治疗冠心病的水平．将是我们今后为之努力的方向． |
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