胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案

    冠状动脉粥样硬化性心脏病是心肌耗氧量和冠状动脉供血供氧量间不平衡，出现心肌供血不足所致的心肌损害性心脏病。最常见的病因是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄和闭塞，故简称冠心病。粥样硬化病变使管腔狭窄或闭塞，为逐渐发展过程。血管痉挛、斑块出现裂纹、破溃、出血、血栓形成导致管腔的急性狭窄或完全闭塞，则为急性过程。本病属中医“心痛”、“胸痹”等范畴，严重者亦可表现为“真心痛”。本病的发生与年龄、嗜食膏粱厚味、劳累过度或者缺乏体力活动、嗜好烟酒、七情内伤等有密切关系。主要病机是本虚标实，心脉失养或心脉不通，本虚是气血阴阳亏虚，标实是痰浊、寒凝、淤血阻滞。

    一、诊断

    (一) 疾病诊断

     1 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

    1.1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。<呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。)

    1.2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。(严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

    1.3 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

    1.4查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

    1.5必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

    2 西医诊断 参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

    3 心绞痛分级标准 参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

    (二)证候诊断

    1 心痛发作期

    1.1寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

    1.2气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

    2 心痛缓解期

    2.1气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

    2.2气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

    2.3痰阻血瘀证：胸脘痞闷如室而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

    2.4气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

    2.5热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

    二、中医诊疗思路

    我科充分梳理了国内中医治疗该病的经验，遵循国家中医药管理局制定的胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案，结合自己长期的临床观察和实践，认为本病是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪引起的痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。无论虚实，血脉瘀滞总是冠心病心绞痛的一个基本病理环节，活血化瘀是治疗基本大法。

    三、中医治疗方案

    （一）辨证治疗

    1 心痛发作期治疗

    1.1寒凝血脉证

    治法：辛温通阳，开痹散寒

    方药：瓜蒌薤白汤加味

    瓜蒌15g、薤白10g、桂枝10g、细辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳壳10g、炙甘草10g。

    临证加减：若短气、面白、背冷等，可加用仙灵脾10g、附片10g，大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。

    此类药物多属芳香温通之品，辛香走窜，可耗伤气阴，冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

    1.2气滞血瘀证

    治法：活血化瘀，通络止痛

    方药：血府逐瘀汤加减

    当归12g、熟地12g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、白芍15g、柴胡10g、桔梗10g、川芎15g、川牛膝15g、元胡10g、桂枝10g、甘草10g。

    临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆，加竹茹15g，炒麦芽15g；胁痛明显，加川楝子9g；食欲不振，纳差，加焦三仙各15g，陈皮10g，鸡内金10g。兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

    2 心痛缓解期治疗

    2.1 气虚血瘀证

    治法：益气健脾，活血养心

    方药：保元汤合桃红四物汤加减

    人参10g、黄芪30g、白术15g、当归12g、茯苓10g、阿胶10g、远志12g、酸枣仁15g、木香10g、红花10g、丹参15g、元胡10g、郁金10g、生姜3片、大枣4枚、甘草10g。

    临证加减：失眠，多梦，加夜交藤15g、合欢皮15 g；闷痛明显，胸痛彻背，加栝楼薤白桂枝汤温通胸阳；头晕耳鸣，加菊花10，桑叶10 g，夏枯草15 g。兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

    2.2 气阴两虚证

    治法：益气养阴，活血通脉

    方药：生脉散、当归黄芪补血汤合丹参饮加减

    党参15g、麦冬15g、五味子15g、黄芪30g、当归10g、丹参15g、红花10g、鸡血藤15g、元胡10g、郁金10g。

    临证加减：口干欲饮，阴虚明显者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黄腻，大便秘结，痰热较盛者可加大黄6g，枳实10g；头晕耳鸣，头痛头胀，肝阳上亢者可加菊花10g，珍珠母20g。失眠多梦，心烦急噪，心神不宁者加炒枣仁15g，合欢皮15g，夜交藤15g，生龙牡15g。

    2.3 心阴亏虚证

    治法：滋阴清热，养心安神

    方药：天王补心丹加减

    人参10g、玄参15g、丹参15g、茯苓15g、远志15g、桔梗15g，生地15g，当归15g、五味15g、天门冬15g、麦门冬15g、柏子仁15g、酸枣仁15g、砂仁6g、元胡10g、郁金10g。

    临证加减：若口干，心烦内热著者，加地骨皮15g、知母15g；若胁下痞块者，加三棱6g、莪术6g、土鳖虫10g；阴阳两虚，证见畏寒、肢冷，脉结代者可合用炙甘草汤加减；失眠多梦者加夜交藤15g、合欢皮15g；若兼尿少浮肿者加泽泻15g、茯苓皮15g、炒葶苈子15g。

    2.4痰阻血瘀证

    治法：通阳泄浊，豁痰活血

    方药：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减

    栝蒌15g、薤白10g、半夏10g、桂枝10g、陈皮10g、茯苓15g、枳壳10g、丹参15g、川芎15g、红花10g、桃仁10g、茯苓15g、白术15g、神曲10g、甘草6g。

    临证加减：咳嗽痰多，胸闷气短者，加炒杏仁9g，紫菀10g，冬花10g；腹胀便溏纳差者，加焦白术10g，炒山药30g，焦三仙各15g；舌苔黄，心烦，内有热者，加黄连，即黄连温胆汤；乏力，气短，脉沉细，舌质淡，加黄芪30g，党参12g，生山药30g。

    2.5 心阳不振证

    治法：补益阳气，温振心阳。

    方药：参附汤合桂枝甘草汤加减

    人参10g、附片10g、桂枝10g、细辛3g、瓜蒌15g、薤白10g、枳壳10g、檀香6g、红花10g、川芎15g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、炙甘草10g。

    临证加减：胸痛明显，且多在夜间发作，手足欠温，上方去半夏加制附子6g，干姜10g；舌苔厚腻，有痰 者，加石菖蒲10g，炒远志10g，陈皮10g；出汗较多，口干，可合用黄芪、生脉饮等。

    3 兼证治疗

    3.1兼心悸（心律失常） 合用炙甘草汤加减或甘草10g、生姜3片、人参10g、生地15g、桂枝10g、阿胶10g、麦冬15g、麻仁15g、大枣4枚等。

    3.2兼喘证（心衰）

    心肺气虚，瘀血内阻：合用生脉饮合血府逐瘀汤。若下肢水肿，苔薄腻或白腻者，可加桂枝10g、茯苓15g；若见气喘者，加用葶苈大枣泻肺汤。

脾肾阳虚，水湿不化：合用真武汤合防己黄芪汤加减。若水湿内蕴，腹部膨胀，纳少脘闷，恶心呕吐，苔白，脉缓者，宜合实脾饮加减；若气虚，神疲乏力，甚则喘促汗出、心阳欲脱者，加人参10g，重用黄芪30g、制附子10g。

    3.3 兼真心痛（急性心肌梗死） 合用四逆汤加减。

    （二）辨证使用院内制剂和中成药

    根据患者临床证型不同，辩证选择使用以下院内制剂和中成药：

    苏心胶囊（院内制剂）：3粒 3次/日。

    降脂导滞胶囊（院内制剂）：3粒 3次/日。

    芪参益气滴丸：1袋/次，3次/日。

    复方丹参滴丸：10粒 3次/日。

    通心络：3粒 3次/日。

    麝香保心丸：3粒 3次/日。

    疏血通注射液：6-8ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日。

    丹参粉针剂：800m克以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日。

    红花注射液：20ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用， 1次/日。

    丹红注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日。

    血塞通注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日。

    （三）外治法

    1 针刺：“开瘀通痹”针法治疗冠心病

    主穴：心俞、膈俞、巨阙、膻中、郄门、阴郄、内关

    本方采用以“俞募配穴”为主的配穴原则，取心的俞穴心俞与其募穴巨阙相配以宁心通络、安神定悸；取气会膻中与血会膈俞以行气活血开瘀；取手少阴心经及手厥阴心包经郄穴以活血止痛；内关为心包经络穴，通于奇经八脉之阴维脉，可宽胸理气，活血通痹。

    辨证加减：

    （1）心痛发作期：寒凝血脉证加气海、关元，散寒止痛；气滞血瘀证加合谷、太冲，行气活血。

    （2）心痛缓解期：气虚血瘀证加百会、气海，益气活血、通脉止痛；气阴两虚证加三阴交、气海，益气养阴、活血通脉；心阴亏虚证加三阴交、太溪，养心安神；痰阻血瘀证加丰隆、血海，健脾化痰、活血通脉；心阳不振证加命门、厥阴俞，温振心阳。

    （3）兼心悸：加攒竹、间使，安神定悸。

    （4）兼喘证：心肺气虚，瘀血内阻证加尺泽、列缺，益气活血、宣肺平喘；脾肾阳虚，水湿不化证加阴陵泉、足三里，温补脾肾、利水消肿。

    （5）兼真心痛：加水沟、涌泉，回阳救逆。

刺法：双手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫针直刺，得气后留针片刻即起针，其余诸穴依据补虚泻实原则手法操作，留针30分钟，每日一次。

    2 拔罐

    取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞，留罐5-10分钟。

    3 耳针

    取心、神门、交感、皮质下、肾上腺、胸、耳背心，王不留行籽贴压，每次按压约5分钟，每日按压5-10次，以耳廓潮红为度。

    4 艾灸

    （1）心痛发作期：寒凝血脉证灸神阙、关元。

    （2）心痛缓解期：气虚血瘀证灸百会、气海；痰阻血瘀证灸足三里、丰隆；心阳不振证灸命门、肾俞。

    （3）兼真心痛：灸神阙。

    灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用温灸器，百会使用艾条温和灸，灸30分钟；神阙使用大艾柱隔盐灸，连续施灸，不拘壮数，以期脉起、肢温、证候改善。

    5 穴位注射

    取双侧①肾俞、足三里；②脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。

    6 刮痧

    胸部沿任脉以膻中为中心刮痧，背部取厥阴俞、心俞、膈俞刮痧。使皮肤发红，出现青紫的瘀斑或瘀点(出痧)。

    7 中药足浴

    红花30g、鸡血藤30g、 伸筋草15g、透骨草30g、艾叶15g、川乌10g.浓煎500ml。加入全自动足浴器泡足， 每次20分钟，每日一次，七天为一疗程。

    8 真气运行法

    （五）冠心病中医诊疗设备

    1 全自动足浴器

    2 足底反射治疗仪

    3 温灸器

    （六）护理

    1一般护理

    1.1按中医内科一般护理常规进行。

    1.2床边监测，配备必要的抢救设备和用物。

    1.3卧床休息，协助日常生活，适量运动，限制探视，防止情绪波动。

    1.4保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

    2 病情观察，做好护理记录

    2.1密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。

    2.2观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

    2.4观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师并配合处理。

    2.5观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

    3 给药护理 中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。

    4 饮食护理

    4.1少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。

    4.2心衰者宜低盐饮食。

    5 情志护理

    避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

    （七）内科基础治疗

    稳定性心绞痛常规服用抗血小板药、降血脂药、β- 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或硝酸酯类药；急性冠脉综合症根据病情选择以上药物治疗或溶栓、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术等治疗。