肺气肿

肺 气 肿

　　肺气肿多见于40岁以上的中老年人，以气短或呼吸困难为主要症状，为慢性支气管炎常见的并发症之一．支气管哮喘、慢性纤维空洞性肺结核、尘肺或广泛性支气管扩张等慢性肺部疾病延久失治．亦均可引起。
　　本病属中医文献中的“痰饮”。“喘证”范畴，现代学者多认为与《金匮要略》中的。肺胀。更为近似．

　　　[临床表现]
　　肺气肿的发生往往是在慢性支气管炎等病的基础上发展而来的，因此．既有气急、呼吸困难等肺气肿的临床表现．又有咳嗽、咯痰等症状，并每因外邪侵袭而诱发。在标有表证，痰浊、饮邪、瘀阻、气壅等区别．在本有肺虚、脾虚、肾虚等差异。现分述如下．
　　1．气急。呼吸困难
　　气急、呼吸困难是肺气肿的主症．肺气肿发生的初期，可有轻度的气急．随着病情发展，气急、呼吸困难可逐步加重。根据气急、呼吸困难的程度．大致可以分为4级。工级：劳动和上楼时气急；Ⅱ级：走平地时气急；Ⅲ级：穿衣．洗脸、说话时气急；Ⅵ级：休息、平静时气急，劳动力完全丧失．在气候变化时或寒冬季节触冒外邪，则症状明显加重。
　　2．胸闷、胸痛
　　胸闷是肺气肿的主症之一，这是由于缺氧，通气障碍，二氧化碳潴留所致；由于氧分压下降，亦可引起起心肌缺血、缺氧，加重胸闷；肺气肿基础上继发支气管肺部感染，可使已有阻塞和半阻塞的支气管痉挛，缺氧程度加重．产生胸痛的症状．感染控制．胸痛可以消失。
　　3。发热、恶寒
　　慢性支气管炎并发肺气肿的患者，常常容易在秋冬季节．气候骤变时发生上呼吸道感染．进而出现体温升高、形寒怕冷、咽痛鼻塞、头痛身痛等表卫症状．亦有些患者因年高体虚．机体反应性差，表症亦会显得不甚严重．
　　4。咳嗽，咯痰
　　上呼吸道感染之后．即可伴随咳嗽之症；感染逐渐向下深入，咳嗽，咯痰加甚。急性期痰黄粘稠、难以咯出．反复发作，常年不断，咳嗽可渐渐频繁，咯痰清稀量多呈泡沫状或呈透明胶汁状。及至肺气肿严重．由于支气管粘膜纤毛柱状上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，痰液积聚于细支管腔不易被排出．咳嗽、咯痰的症状反而减轻，但并不说明本病的好转．咳嗽常以清晨和夜间为主。这是因为夜间迷走神经兴奋、支气管分泌增多，管腔内狭窄加重。
　　5．体征
　　肺气肿形成之后，可见胸部呈桶状。前后径增大，肋间隙增宽、呼吸活动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈高清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊呼吸音普遍减弱．呼气延长，并发感染可闻及罗音。支气管痉挛寸可同时闻哮鸣音．缺氧明显时。可见口唇、指(趾)甲紫绀，时间长了可出现杵状指． ‘
　　[诊断要点]
　　①40岁以上的中老年人，有慢性支气管炎的病史，或者有支气管哮喘、慢性纤维空洞性肺结核，尘肺、广泛性支气管扩张等慢性肺病史．或可见于老年瘦弱者。
　　②气急、胸闷、呼吸困难。呼气延长逐渐发生．伴发上呼吸道感染寸病情可加重．
　　③有杵状指．唇甲紫绀及肺气肿的体征。
　　④X线透视、摄片，可见肺容积增大．肺透亮度增强，肋骨平行间隙增宽，横膈活动度减弱，位置低平．心影缩小．常呈垂直位．
　　⑤EKG检查：肺型P波，电轴右偏．直位心、顺钟向转位等等。
　　⑥肺功能检查．残气量增多，最大通气量降低；第一秒时间肺活量降低．气体分布不均．
　　⑦痰涂片或痰菌培养可见异常．
　　⑧继发性红细胞增多．或压积增加、动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高．继发感染可见血白细胞及中性粒细胞升高。
　　[病机分析]
　　肺气肿是逐渐发生的．好发于四十岁以上的有肺部疾患的人及老年体弱者．气候异常时常可出现上呼吸道感染或肺部感染，随之咳嗽、气急、胸闷、咯痰、紫绀等症状复作或出现．初病气结在经，久病血伤入络。故本病常与风，痰、瘀．气、血，虚等因素有关．
　　风：主要指的是外风．即所谓的。非时之气”．风邪侵袭肺卫，肺卫之气失于宣通．卫表可见恶寒发热的症状，肺系可出现咳嗽咯痰，气急胸闷的症状．风为百病之长．所以可与寒邪，热邪、燥邪等相兼为病．脉象常可兼浮．痰：即所谓。膈有胶固之痰、．也即所谓的痰饮，亦是肺气肿病的病根之一，常常容易被外邪所引动，上千于肺而引起起肺气宣肃异常，外邪袭肺，津失布敷，亦可成痰，饮痰相结。阻遏气道，又可引起肺气的升降出纳异常．以致呼多吸少、呼吸困难。气短．不能平卧．痰与气相搏则出现喉间的痰鸣漉漉声．听诊可闻哮鸣音、干湿罗音等等病理呼吸音，脉象可兼滑或弦。
　　气：即所谓。肺有壅滞之气。．常可因气壅而呼吸急促、气短，清气不易吸入，浊气不易呼出，严重的气促加甚．胸闷异常．张口抬肩．此病态之气不仅包括肺气，还包括脾气和肾气在内。因为痰浊胶固，困阻脾气．脾气失于健运．以致缓解期痰浊不尽，不断滋生．临床出现食欲不振、痰多乏力之征．由于肺气肿的起病缓慢．时间较长．病势由肺传肾，津液失于肾气蒸化，痰浊不断，肺气失于肾气的摄纳而上迫，临床则出现气短，动则益甚、痰浊清稀、形寒、腰酸，胸廓和肋骨出现病态变
异。
　　瘀：即朱丹溪所谓的宿根之一。发作期，在标期．可见瘀血的症状．缓解期，在本期亦可见瘀血阻络的症状。因为津、血同源于水谷精微，津血可以相互转化．津之为病成痰成饮，同样血之为病可郁滞成瘀，痰瘀两者为同源异流的病理性产物．痰饮之物阻于血络可致瘀血之病；血郁不畅，影响新血形成，津液无以变化而赤，终乃成为痰饮之属．故痰瘀可以相互致病．肺主气，朝百脉。肺气壅滞可影响百脉的运行畅达．久病肺气渐衰，以致气不帅血。寒邪可致血液凝聚，热邪可使营血煎熬固结。所以引起瘀血的原因无非是气滞．气虚，血寒、血热、痰饮，病因不除．瘀血不尽。临床常可见唇舌紫绀．舌下青筋紫。实验室检查．红血球压积增高，血液粘滞度异常，脉象细而涩．
　　虚：即本虚，也即肺气肿发生的根本之一．本虚包括脾虚、肾虚、肺虚。肺气肿的发．生年龄为中老年，全身的元气有所耗损；亦常继发于慢性支气管炎等肺部疾患，久病伤正。肺脏娇嫩 又称为气、阴之脏，疾病的影响。终可使肺气肺阴虚亏．根据在虚脏腑的区别．在脾可见纳呆、乏力、痰多白粘；在肾可见动则气急尤甚，甚至平静的情况下仍气急异常，不能平卧；在肺可见容易感冒．咳嗽、气短声怯之症，倘在发作期．气短、呼吸困难更严重．
　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1。实证　　
　　肺气肿发生初期．气急症状不甚明显．常可因为气候异常，或冬季风寒外袭而加重．可伴见咳嗽、痰多、色白清稀、胸闷，头痛，怕冷、发热等症，脉象浮紧．舌苔薄白而润．舌质淡红。此系风寒之邪．束于肺卫，肺气失于宣降之故。治疗当以辛温解表尸宣降肺气为宜。选方可以三拗汤为主。常用水炙麻黄、杏仁、甘草、炙苏子．有气急症，可加前胡，金沸草(包)；胸闷甚，加枳壳、桔梗，一升一降，调畅气机；表症明显可加桂枝．即麻黄汤之意。
　　肺气肿发生日久．慢性咳嗽持续不解，痰液甚多，气急症状加重．感受外邪之后呼吸益加困难，喉中常可闻及水鸣声．发则不能平卧，平时形寒肢冷、背冷，苔白腻、质淡红，脉弦，为饮邪留伏肺俞．外邪引动阻肺．气机升降失于常度。治当疏散外邪．化除痰饮，调节气机升降。常用小青龙汤：水炙麻黄、桂枝．细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、甘草。气急甚可加白果(打)，椒目；痰多可加射干．苏子、白芥子、莱菔子；胸闷甚，可加苏梗、薤白头：痰液由白转黄、由稀转稠、成块难咯．可酌加瓜蒌皮、海蛤壳、葶苈子。倘表证不甚明显．可选用苓甘五味姜辛汤加减。风寒之邪入里引动伏饮化热，可以小青龙加石膏汤或麻杏石甘汤加减。如属风热之邪犯肺而致气急加重，气粗息涌．兼见发热恶寒、咽痛而干、痰黄量多，胸高胁胀，咳呛阵作．咳痰黄或白，粘稠厚浊，排吐不利，口渴喜饮，苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑数．治拟清热宣肺、化痰定喘。方取定喘汤为主加减，蜜炙麻黄、桑白皮、杏仁、炙款冬，黄芩，半夏、银杏5枚(打)。痰多息涌，气急不已．加葶苈子，广地龙、平地木、泽漆；黄痰稠粘成块不畅，加海浮石、象贝母、鱼腥草；大便不畅痰涎壅盛加礞石滚痰丸．或汤剂中加青礞石，生大黄通腑降气。
　　如喘而胸满闷窒、痰多粘腻而色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆、口粘不渴、苔厚腻、色白．脉滑，为中阳不运，积湿成痰，肺气为痰浊壅阻，肃降无权。治宜和中化痰、降气平喘。代表方为二陈汤合三子养亲汤。基本方为：半夏．茯苓、陈皮、白芥子、莱菔子、苏子、桔梗、枳实、瓜蒌皮、杏仁、细辛、桂枝．痰郁化热，去细辛、桂枝，加黄芩、陈胆星．桑白皮；痰粘难以咯出加海蛤壳。

　　若病发于燥热偏盛的秋天．症见喘咳痰少．咯吐不易、胸膺疼痛，口干鼻干咽燥．苔薄黄而干、舌尖红、脉浮数．久病肺阴已亏．燥热之邪复伤肺阴．清肃之令不行．治宜清肺润燥、宣肺平喘之法．可取桑杏汤或清燥救肺汤化裁。基本方为；桑叶9克、杏仁9克，炙杷叶(去毛，包)9克、生石膏30克，甘草6克、太子参9克．麦门冬9克。随症加减。
　　　2．虚证
　　大病之后，或久喘不愈，常易导致形神虚怯，语音低微。气急喘促、绵绵不已、咯痰稀薄、无力咳吐．苔白滑或腻．舌质淡胖有齿痕，脉细滑。证属元气亏损，痰湿内生。治疗可予补益元气、敛肺平喘法．方可取补中益气汤合生脉散为主化裁．基本方为；党参、炙黄芪、白术、陈皮、五味子，当归．炙甘草、紫菀．如见痰稀呈泡沫状．形寒、口不渴者．酌加干姜．细辛，以温肺化痰．咳喘日久。痰多伤津．发作时反见痰少无力咯出．形瘦虚怯．苔剥或光．舌质嫩红，脉细而数，此系病久阴津损伤．无津作痰，当与痰郁化热及燥热伤肺相鉴别。治宜滋养肺阴，化痰降气平喘．代表方可取沙参麦门冬汤为主。基本方为：北沙参，麦冬。桑皮，杏仁，知母，前胡、五味子、川贝。
　　倘喘促日久．动则喘甚、呼多吸；b。气急不得续，此系金水相传，久病及肾．肾气亏损．宜补肾纳气平喘．如兼见形瘦神惫，浮肿，汗出肢冷，面青唇紫．舌质淡白或黑润．则属肾阳不足；喘咳而兼见面红烦躁、足冷汗出如油．舌红少津．脉细数则为肾阴亏损。肾阳虚而喘者．方宜金匮肾气丸或参蛤散加减。基本方可予；熟地，淮山药，山萸肉。茯苓、泽泻、丹皮，熟附块、桂枝、沉香。如气上冲胸．可酌加紫石英、龟版、磁石以镇纳之．肾阴虚而喘者，方宜七味都气丸合生脉散．基本方可予；党参、熟地、当归、甘草、天麦冬、淮山药、山萸肉。五味子．气急甚可酌加龟版、紫石英、胡桃肉纳气平喘。
　　如见。上实下虚。之候，痰多咳嗽、气促不已，苔腻．脉细缓．尺部极弱，治宜温肾以纳气、化痰以降气．方用苏子降气汤：炙苏子9克．沉香末(后下)6克，上肉桂(后下)3克，当归9克，前胡9克，半夏9克，川朴9克，陈皮6克、生姜三片、大枣七枚。阳虚水饮内停，上凌心肺，而见气喘、咳嗽，心悸、足肿、尿少、唇甲紫绀，舌质淡胖、脉象沉细．宜予温阳利水，以真武汤为主，常用熟附块，磁石。苍白术．赤白芍。干姜，炙黄芪，汉防己、桂枝、葶苈子、万年青根．丹参。
　　上海陈苏生医师治疗肺气肿．曾拟有二麻四仁汤一方。在此基础上，按照疾病的寒热虚实进行加减，药用炙麻黄4．5克、麻黄根4．5克，桃杏仁各9克、白果仁(打)9克、郁李仁9克。其中麻黄蜜炙．与麻黄根同用一升一降．桃仁，杏仁一气一血．白果，郁李仁一滑一涩。具有调节气机升降、和血祛瘀平喘之功。痰多色黄而喘者可加葶苈子(包)15---30克、土茯苓30克，忍冬藤30克、连翘9克、白薇9克．咳嗽可加车前草24克、百部9克．痰不多而咳者还可再加炙冬花9克，痉挛性咳嗽者可加玉蝴蝶．以利气止咳．咯痰不利成块可加蛤壳15克、桔梗6克．胸闷加郁金9克、菖蒲6克，气急甚，有心阳耗散上越之兆可加熟附块(先煎)9克。磁石(先煎)30克．不寐可加夜交藤15克、合欢皮24克，纳呆者可加川朴6克、苍术9克，有气阴两亏之象可加明党参9克，太子参9克、北沙参9克、麦门冬9克等．见有过敏可酌加地龙6克、僵蚕9克、蝉衣6克等．其效颇著．录之以供临床者参考．
　　一般说来，肺气肿初起．病情较轻，如及时治疗，措施得当，预后较好．但如果早期失治，肺气肿会逐渐加重．并向肺心病方向发展，预后就很难乐观。中医治法包括疏散外邪、化痰利气，活血祛瘀．扶正补虚．常可收到缓解症状，阻遏病势发展．提高机体抗病能力的效果．
　　患者须适寒暖，慎起居．调劳逸、节恼怒、忌吸烟。另外，可适当开展一些腹式呼吸锻炼．以加深横膈的活动度，增加肺部通气量。正常人在平静呼吸时横膈活动度仅1厘米左右，深呼吸时可达5---6厘米．甚至达l0厘米．而肺气肿的病人深呼吸仅2—3厘米。横膈活动度增加l厘米．可使肺通气量增加300毫升．随着腹肌张力的锻炼，患者气短的症状可得到一定的改善．一般操作时．可取坐位或站位．一手按腹．一手抚胸．叹时快而深．呼时慢而松．吸时气经鼻，呼时气从口出．这对于肺气肿病人无疑是一种有效的辅助疗法。