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通里攻下法在急症中的应用
郭世岳
通里攻下法属“八法”之一,若能把握病机,辨证准确,娴熟运用,每能愈顽疾起沉疴。本文介绍笔者运用通里攻下法治疗疑难危重症的体会如下。
关格(急性肾小球肾炎)
张某,男,23岁,1998年11月20日初诊。患者10天前受凉后出现恶寒发热,头晕咽痛,对症治疗后发热减轻,但出现颜面及全身浮肿,伴胸胁胀满,口苦咽干,恶心呕吐,大便不通,小便量少,舌红苔黄厚,脉浮滑数。西医诊为急性肾小球肾炎,中医诊为关格,水肿。证属水气内停,浊邪壅阻,腑气不通。急则治其标,予通里攻下,和解少阳,宣肺行水。方用大柴胡汤加味:柴胡15g、黄芩10g、白芍10g、枳实15g、竹茹15g、大黄(后下)10g、芒硝(冲)10g、桑白皮12g、益母草30g、车前子(包)30g,水煎取汁500ml,分次频服。1剂后大便通,小便增多,呕吐止,水肿减轻,可进少量流质饮食。继以益气活血宣肺行水之剂调理半月痊愈出院,随访3年未复发。
按:患者因感外邪而肺失通调,气化不行,壅阻三焦,外邪入里,结于阳明,腑气不通,升降失常,故见二便不通,呕吐恶心；邪在少阳则寒热往来,胸胁苦满,风水相搏,泛溢肌肤则为水肿。治以通泻阳明，和解少阳,宣肺行水。方用大柴胡汤泻阳明之热结,又可输转少阳气机,令少阳升降有序,肺气通调,治节有权,气化水行则诸证转愈。
中风(脑出血)
杨某,女,46岁,1995年5月10日初诊。患者有高血压病史5年余,2日来出现右侧肢体活动不利,伴言语障碍而来诊。症见神识不清,形态肥胖,烦躁便秘,舌质暗红,苔黄燥而厚,脉弦数有力。予常规对症及降颅压等治疗2天,症状无明显减轻,时有谵语,血压持续不降。辨证为肝阳化风,痰热腑实,风痰内扰,遂予通泻阳明腑实,清化痰热,熄风开窍之剂。方用大承气汤加味合安宫牛黄丸鼻饲:大黄(后下)15g、芒硝(冲)12g、枳实12g、厚朴12g、羚羊角粉(冲)4g、地龙30g,1剂水煎取汁400ml调服安宫牛黄丸,分2次鼻饲,服后泻下燥屎及秽便甚多。次日神识转清,脉静身和,血压下降。继用化痰活瘀,益气通络之剂及静脉滴注清开灵。20余日后基本痊愈。
按:患者形体肥胖,痰湿内蕴,郁而化热,情志失调,肝阳化风,挟痰内扰,横窜经络,阻滞中焦,气机逆乱,痰热腑实,清窍被蒙,而发中风。方用大承气合安宫牛黄丸急下阳明,通腑化痰,熄风开窍。令腑气通,痰热去,清阳升,浊阴降,气血畅行则症愈。
胸痹(急性心肌梗塞伴不完全性肠梗阻)
芦某,女,72岁,1996年9月20日初诊。患者有高血压史,3日前出现阵发性心前区疼痛来诊。经检查诊为心肌梗塞,予对症治疗,疼痛症状控制,但患者出现腹胀,大便不通,症见腹部胀满,呼吸气喘,精神萎靡,手足发凉,肠鸣减弱且可闻及气过水声,见有肠型,舌质淡,苔白稍厚,脉微细。诊为心肌梗塞伴不完全性肠梗阻。予胃肠减压及肛管排气,梗阻仍未解除。患者少阴心肾阳虚,中焦运化无权,腑气不通之病机已明,属正虚邪实之危候。急当回阳救逆,通里攻下。予大承气汤合四逆汤加味:人参15g、附子10g、干姜10g、甘草8g、大黄(后下)10g、芒硝(冲)10g、枳实15g、厚朴15g、山萸肉30g。急煎取汁300ml,分次鼻饲,同时予静脉滴注生脉饮及西药对症治疗。2剂后泻下秽便及矢气较多,肠梗阻解除,手足转温,后以益气健脾、活血化瘀之剂调理,症状逐渐好转而出院。
按:本患者年事已高,久病正气亏虚,心肾阳衰,精气不足,阴寒内盛,温运无权,谷食积滞肠胃,腑气不通,故见精神萎靡,脉微欲绝,腹胀满,大便不通。方用大承气汤通里攻下,四逆汤回阳救逆；人参、山萸肉益气固脱生津,方证合故获佳效。
体会
通里攻下法具有通腑泻热,畅行气血,荡涤积滞,醒脑开窍之功能,不仅可用于治疗阳明里、实、热证,且在内科病症中,只要掌握病机,辨证准确,治疗正虚邪实,寒热错杂的疑难危证,亦有佳效。临床应用如能谨察病机,治分标本缓急,扶正祛邪并施,可获事半功倍之效。
作者单位：河南省滑县中医医院,456400
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