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模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
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单位（子单位）工程名称 |
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分部（子分部）工程名称 |
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验收部位 |
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施工单位 |
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项目经理 |
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施工执行标准名称及编号 |
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施工质量验收规范的规定 |
施工单位检查评定记录 |
监理(建设)单位验收记录 |
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主控项目 |
1 |
模板支撑、立柱位置和垫板 |
第4.2.1条 |
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2 |
避免隔离剂沾污 |
第4.2.2条 |
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一般项目 |
1 |
模板安装的一般要求 |
第4.2.3条 |
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2 |
用作模板地坪、胎膜质量 |
第4.2.4条 |
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3 |
模板起拱高度 |
第4.2.5条 |
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4 |
预埋件、预留孔允许偏差 |
预埋钢板中心线位置（mm） |
3 |
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预埋管、预留孔中心线位置（mm） |
3 |
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插筋 |
中心线位置（mm） |
5 |
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外露长度（mm） |
+10,0 |
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预埋螺栓 |
中心线位置（mm） |
2 |
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外露长度（mm） |
+10,0 |
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预留洞 |
中心线位置（mm） |
10 |
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尺寸（mm） |
+10,0 |
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5 |
模板安装允许偏差 |
轴线位置（mm） |
5 |
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底模上表面标高（mm） |
±5 |
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截面内部尺寸（mm） |
基础 |
±10 |
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柱、墙、梁 |
+4,-5 |
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层高垂直度（mm） |
不大于5m |
6 |
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大于5m |
8 |
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相邻两板表面高低差（mm） |
2 |
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表面平整度（mm） |
5 |
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施工单位检查评定结果 |
专业工长（施工员） |
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施工班组长 |
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项目专业质量检查员： 年 月 日 |
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监理（建设）单位验收结论
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专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 |
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