[内科] 呕吐

[内科] 呕吐     久吐不止，寒热并见者多，虚实并见者亦不少，若病虚甚，非甘缓不能调其脾；水蓄不化者，但予辛散则水逆，非利水而不解。例如：李××，男，52岁。呕吐4年，前后经上海、北京、太原等医院检查治疗，未发现器质性病变，服中药1000剂及西药治疗不效。查其面色萎黄，舌苔白润，口渴喜饮，饮后则痞满呕吐，吐物如粘涎水沫，少则一痰盂，多则一脸盆，小便少而纳差，疲乏无力，脉见沉紧。细审前方多为止吐之剂。药证相比，诊为脾肾阳虚，水饮不化之水逆证。为拟温阳利水。理中、五苓合方治之。党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，陈皮10克，桂枝10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。药进2剂呕吐即减，再进20剂呕吐停止，尿量增多，痞满，乏力亦消失。潘××，女，20岁。呕吐频作4个多月。久进镇静、止吐之中西药物不效。消化道造影无异常发现。审其饮水即吐，口干，尿少，苔薄白，脉弦。证脉合参，诊为脾胃阳虚，水饮停蓄，胃气上逆之水逆证。为拟五苓散加昧：白术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，肉桂10克，干姜4．5克，附子4．5克，甘草4．5克。药进2剂，五日未吐，10剂后诸证均解。[按]水饮呕吐初起者，但以小半夏、小半夏加茯苓汤即可止吐。《金匮要略》说：“诸吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”但是邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱者，必须化气行水，故《伤寒论》说：“渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”及至真火不足，膻中之火不宣，邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱者，又必温阳利水，故二案均以温阳利水而解。赵××，男，19岁。胃脘疼痛，呕吐半年。数个医院检查均未确诊。中西药治疗一直不效。细询其吐发于食后，大便秘结数日不行，舌苔白，脉寸尤大于关尺，且上入鱼际。证脉相参，诊为脾胃气逆，为拟重镇降逆止吐。旋覆代赭石汤加减：旋覆花12克，代赭石30克，半夏12克，吴茱萸9克，黄连4．5克，陈皮12克，竹茹9克，生姜3片。药进2剂，呕、痛俱减。某医问：“可否用大黄甘草汤?”答曰：“《金匮要略》云：‘食已即吐者，大黄甘草汤主之。’云其治胃肠实热呕吐，此证大便秘结与胃肠实热者尤相类似，但胃肠实热脉象为沉实，此脉反见上人鱼际，显然不是胃肠实热，而是胃气上逆失降之便秘，故以代赭石之类降逆即可。”再进10剂，痛、呕俱失而愈。食已即吐，有胃肠实热，食滞不化，脾胃虚寒，肝胃气逆之别，其鉴别方法，除症状外，尤应注意脉象。范××，男，38岁。食后即吐四年多，北京、西安等医院诊治为神经性呕吐。久治不效。细审其证，其吐均发于食后，不恶心，不反酸，吐物为食物和粘液，舌苔白，脉弦滑重按无力。再审其原用诸方，多为止吐之剂，或辛或燥或苦无所不投，西药亦种类繁多。两相比较，诊为痰饮阻滞，久吐伤阴之证，若再予辛苦则必伤阴液，重用养阴必助痰饮。宜大半夏汤益气养阴化饮止呕：半夏12克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克。仅进2剂呕吐即止，再进10剂诸证痊愈。刘××，男，12岁。呕吐2年，近因感冒和吃驱蛔虫药而加重。某院诊为胃痉挛、胃炎。治疗两个多月无效。审其呕吐频作，不恶心，口干纳呆，便干不爽，舌苔薄白，脉象弦滑。云：阴虚痰郁，肝胃气逆之证，予旋覆花9克，代赭石15克，沙参6克，丹参9克，川贝9克，郁金6克，甘草3克，砂仁6克，荷叶6克，麦冬6克，元参15克，川军1．5克，黄芩3克。6剂后吃午饭已不吐，但饮水和吃稀饭时仍吐，食纳稍增，便秘量少，咽喉仍有异物感。综合脉证，诊为痰饮阻滞，乃改予化痰降逆和胃：半夏12克，陈皮9克，厚朴9克，草豆蔻9克，旋覆花9克，吴茱萸9克，黄柏6克，生姜9克，代赭石30克，神曲9克，苏叶6克。药进2剂，反见更甚。细思其证及前后治法，久久呕吐，正气已伤，虽有痰饮已成为正虚邪实，若再单予祛邪必然脾胃更虚而不能运纳水谷。再审其证，面呈皓白，舌尖红而少苔。乃予大半夏汤益气养阴，化饮止呕：半夏12克，人参6克，生姜9克，蜂蜜30克。1剂吐止，6剂而愈。孙××，男，成。溃疡病8年，近一月来症状日渐加重，疼痛不止，反复呕吐，开始仅吐食物，近来食物粘液一并吐出。先用西药治疗无效，后以中药温中和胃，苦辛通降，重镇止吐等法不但不减，反见加重。消化道造影：胃窦部、十二指肠溃疡、胃窦部溃疡恶性变。再察其面色憔悴无华，脉象虚大而弦滑。云：气阴俱伤，不能受纳，痰饮阻滞之候，为拟大半夏汤：半夏22克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克，麦冬12克。服药1剂呕吐即止，食纳稍进，再进4剂痛止纳增。乃转外科手术切除。《金匮要略》说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”林佩琴说：“胃虚谷气不行，呕而液伤，大半夏汤。”张景岳说：“凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者能胜毒药，故无论气味优劣者皆可容受，惟胃虚气弱者则有宜否之辨。而胃虚之甚者，则于气味之间关系尤重，盖气虚者最畏不堪之气，此不但腥臊耗散之气不能受，即微香微郁并饮食之气亦不能受，而其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦极劣之味不能受，即微咸微苦并水谷正味亦不能受而其他可知矣。此胃虚之呕最重气味，使或略有不投，则入胃便吐，终无益也。”范、刘、孙案均呕吐甚久，气阴俱伤，前用诸法，或宗半夏、陈皮、生姜为止呕圣药之说，或以苦辛徒伤胃气，呕吐不但不止，反而更甚。大半夏汤之半夏助燥气以消谷，人参补胃气以安胃，蜂蜜甘而入脾，并抑半夏之辛散，致脾虚得复，呕吐可止。正如李升玺所说：“呕家不宜甘味，此用白蜜何也?不知此胃反自属脾经，经所谓甘味入脾，归其所喜是也；况君以半夏味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自可止矣。”姜××，男，38岁。半年来胃脘痞满，隐隐作痛，食后即吐。某院诊为慢性胃炎、神经性呕吐。中西医久治未效。细察其证，除胃脘疼痛，呕吐外，食纳日减，每日仅能吃50～l0()克左右，消瘦乏力，面色萎黄，舌苔黄白而腻，脉弦滑。证脉合参，诊为脾虚不运，寒热交结，胃气上逆之证。为拟苦辛通降之干姜黄芩黄连人参汤：干姜9克，黄芩9克，黄连9克，党参9克。1剂止，10剂竟诸证俱失。耿××，男，55岁。溃疡病5年，近一年多来发生反复呕吐。入院诊为十二指肠球部、胃窦部溃疡，慢性胃炎，幽门不全梗阻。曾用中、西药治疗无效，因拒绝手术而邀余治疗。审其证见，胃脘疼痛不止，嘈杂、胃脘满胀，纳呆，食久方吐或朝食暮吐，暮食朝吐，消瘦乏力，口苦口干，面色萎黄、舌苔薄白，脉弦涩不调。证脉合参，正仲景所谓：“胸中有热，胃中有邪气”之寒热夹杂证也。为拟黄连汤加减：黄连9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，甘荦：6克，大枣5个。4剂后呕吐停止，疼痛好转，30剂后诸证全部消失。寒热夹杂的呕吐甚多，其寒多热少，热多寒少的区别在于脉象．即弦涩者为寒多于热，滑者为热多于寒，故姜案以干姜黄连黄芩人参汤，耿案用黄连汤。